【正文】 有嘔吐、腹瀉、便秘、腹脹、心律異常、水腫、硬腫等。用呼吸器后應(yīng)定期復(fù)查血?dú)?，根?jù)血?dú)庹{(diào)整呼吸器參數(shù)。治療成功的關(guān)鍵是早期應(yīng)用和保持正壓得持續(xù)性。d）。如患兒已排胎便，腸鳴音正常，一般情況穩(wěn)定，可給鼻飼喂奶，每次23小時(shí)1次。（）無泡沫。進(jìn)行性加重并伴有呼氣性呻吟，吸氣性三凹，青紫，嚴(yán)重者呼吸減慢，節(jié)律不整，呼吸暫停。有代謝性酸中毒時(shí)應(yīng)參照血?dú)饨Y(jié)果用碳酸氫鈉糾正。霧化吸入提高濕度后，有利于分泌物的排出。2．測血清IgM增高提示宮內(nèi)感染，應(yīng)進(jìn)一步檢測血清特異性IgG和IgM抗體。常常出現(xiàn)體溫異常，反應(yīng)低下，拒奶等一般感染癥狀。煩躁不安可用鎮(zhèn)靜劑。（二）氧療：清理呼吸道后立即供養(yǎng)，用鼻管、頭（面）罩給高濃度氧，到青紫消失為止，維持PaO2在6080mmHg。1次大量吸入可引起窒息，呼吸停止，待呼吸恢復(fù)后出現(xiàn)氣促，肺部啰音多。吸入量多則呼吸困難明顯，口吐白沫，肺部可聞粗濕啰音。兩肺濕羅音多時(shí)可用速尿1ml/kg，并注意糾正心衰。臨床表現(xiàn)：常有宮內(nèi)窘迫及窒息史。3．10%水合氯醛50mg/kg/次。一次12萬u肌注或加入510%葡萄糖稀釋后靜注。（二）潛伏期47天(218天)此期愈短、癥狀愈重。1．苯巴比妥鈉 為新生兒驚厥的首選藥物，對(duì)窒息和缺血引起的腦損傷有保護(hù)作用，可降低腦代謝和能量的消耗，減輕腦水腫。（二）輔助檢查 根據(jù)病情檢查血糖、鈣、磷、鎂、鉀、鈉、氯、膽紅素。必要時(shí)可間隔68小時(shí)再給1次。表現(xiàn)為煩燥呼吸快，淺表呼氣時(shí)發(fā)出呻吟，吸氣時(shí)出現(xiàn)三凹，呼吸困難與青紫呈進(jìn)行性加劇。糖尿病母親的嬰兒治療時(shí)間需要幾天到幾周。（二）輔助檢查1．監(jiān)測血糖和尿糖 對(duì)反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性低血糖測血胰島素、高血糖素、TTSH、生長激素和皮質(zhì)醇。六、控制感染。重度硬腫：逐漸復(fù)溫，室內(nèi)復(fù)溫2小時(shí)后，可放人暖箱中，從室溫開始，l小時(shí)提高1℃。三、小兒表現(xiàn)不吃不哭，體溫不升。③早期核黃疸癥狀者?！局委煛康谝惶旆乐关氀乃ィ?7天防高膽合并核黃疸，生后2個(gè)月內(nèi)的貧血。3．全身情況 輕的無改變，重的嗜睡、拒食、擁抱反射減退。（三）藥物興奮呼吸中樞 氨茶堿首次劑量46mg/kg，12小時(shí)后給維持量每次23mg/kg，每12h一次。（二）輔助檢查1．血常規(guī)、血小板。呼吸衰歇者可輔以機(jī)械呼吸。1．第一期 胎盤功能不全程度較輕，供氧仍充足，僅影響胎兒營養(yǎng)，呈現(xiàn)營養(yǎng)不良。二、胎盤功能不全綜合癥胎盤功能不全綜合癥是指因胎盤功能減退，致嬰兒營養(yǎng)受阻，從而產(chǎn)生一系列癥狀。2．血清抗體檢測 特異性IgM抗體陽性或雙份血清IgG≥4倍增高，提示感染存在。【診斷】（一）臨床表現(xiàn)1．病史 母孕期感染，如孕早期有呼吸道感染、風(fēng)疹或生殖道感染史；有貓狗接觸史；母孕期篩查先天性感染陽性。注意事項(xiàng)和檢測項(xiàng)目：1．監(jiān)測項(xiàng)目：面色、呼吸、心率、水腫、脫水、血?dú)?、電解質(zhì)等。4．新生兒硬腫癥：按正常需要量補(bǔ)給，腎功能受損者需要量宜偏低。足月兒和早產(chǎn)兒熱能、水和電解質(zhì)維持量熱量kj/(kcal/)水(ml/)Na+(mmol/)K+(mmol/)早產(chǎn)兒（120）1201802312足月兒（120）1001601212電解質(zhì)補(bǔ)充原則：1．出生后第1天不需不給電解質(zhì)。3．高危兒的病歷管理每個(gè)入室高危兒應(yīng)建立兒科病例，病程紀(jì)錄在入室后即刻書寫，入院志24小時(shí)內(nèi)完成，病情變化隨時(shí)記錄，要求書寫規(guī)范、整潔、準(zhǔn)確、完整。1．臨床監(jiān)護(hù)：醫(yī)護(hù)人員必須密切觀察病情變化，做好各種數(shù)據(jù)的詳細(xì)記錄。每個(gè)搶救單位占地面積約需用1020平方米，室內(nèi)設(shè)有空調(diào)，保持室溫在2426℃，一切醫(yī)療用品包括注射器、穿刺針、消毒用品、常用搶救藥品都應(yīng)放在室內(nèi)固定位置，以提高搶救效果。適于胎齡兒：指出生體重在該月齡體重第10～90百分位數(shù)者。足月兒：孕滿37周，而不足42周的新生兒。小便也因缺氧缺血導(dǎo)致腎臟受損害，引起排尿減少，小便微紅，體重過度增加和低鈉。近年來，對(duì)重度窒息的呼吸衰竭兒及早使用人工呼吸機(jī)進(jìn)行CPAP、IPPV等治療。1．保暖 是保持體溫的基本措施，它對(duì)窒息兒的重要性前面已有闡述，具體做法可按各自實(shí)際情況而定，℃左右的中性溫度，對(duì)減少耗氧是有利的。由于腦對(duì)生命的重要性比腎更重要。對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響最常見的表現(xiàn)有呼吸困難、增快、減慢、暫停不規(guī)則、突發(fā)或陣發(fā)青紫。復(fù)蘇后處理窒息的缺氧缺血并非只限心肺。 4 40177。（2）先天性畸形，如心臟大血管畸形所致的動(dòng)靜脈血相混或膈疝所致的肺功能不足。（三）觸覺刺激誘發(fā)呼吸揩干羊水和吸粘液的本身就是一種觸覺刺激，多數(shù)能就此引出自主呼吸。每次吸引時(shí)問不宜超過10秒鐘。當(dāng)胎兒全身娩出仰臥于輕度頭低足高位的保暖臺(tái)上，揩干羊水后，隨手將兒頸適當(dāng)仰伸，使呼吸道減少彎度，若在枕部或肩下用布類墊高23厘米，則更有助于保持最佳復(fù)蘇體位。感染：注意有無感染征象，必要時(shí)使用預(yù)防性抗菌素。治療：體溫過低：至少每4小時(shí)測一次體溫。首先氨茶堿，先給予一次負(fù)荷量（5mg/kg），于20分鐘內(nèi)靜點(diǎn)，12小時(shí)后給維持量（每日5mg/kg，分23次靜注）。（7）免疫功能低下，易感染，并發(fā)敗血癥。（一）診斷要點(diǎn)1．病史：了解發(fā)生早產(chǎn)的原因2．臨床表現(xiàn)（1）外觀特點(diǎn)：皮膚鮮紅薄嫩、水腫發(fā)亮、毳毛多、皮下脂肪少、頭大、頭發(fā)纖細(xì)、乳腺觸不到結(jié)節(jié)、指甲軟、未達(dá)指端、足趾紋理少。5．對(duì)新生兒常規(guī)采足跟血做新生兒篩查。入母嬰同室后護(hù)士對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行宣教指導(dǎo)，按需哺乳。二、新生兒查體1．發(fā)現(xiàn)是否畸形。常并發(fā)肺不張，肺透明膜病、吸入性肺炎、肺出血等。3．胎齡評(píng)估：多采用上海第一婦嬰保健院建立的簡易評(píng)估法簡易胎齡評(píng)估法體 征評(píng) 分01234足趾紋理無前半部紅痕不明顯紅痕＞前半部褶痕＜前1/3褶痕＞前2/3明顯深的褶痕＞前2/3乳頭形成無乳暈難認(rèn)乳暈淡而平直徑＜乳暈呈點(diǎn)狀直徑＜乳暈呈點(diǎn)狀直徑＞指 甲未達(dá)指端已達(dá)指端超過指端皮膚組織很薄明膠樣薄而光滑光滑中等厚度皮疹淺表剝脫稍厚表皮皺裂或剝脫手足明顯厚羊皮紙樣皺裂深淺不一胎齡周數(shù)=總分+27，評(píng)出胎齡如與預(yù)產(chǎn)期相差兩周以內(nèi)，仍按預(yù)產(chǎn)期計(jì)算胎齡，相差兩周以上，按胎齡評(píng)估計(jì)算胎齡。早喂養(yǎng)可防止低血糖、高膽紅素的發(fā)生。如無法喂奶，靜脈注射葡萄糖。在目前醫(yī)院中，產(chǎn)房、手術(shù)室能維持室溫2731℃，相對(duì)濕度5060%的并不多。其操作程序是先清除口內(nèi)粘液，后吸鼻孔粘液，以免喘息或哭叫時(shí)把粘液吸入肺部。一旦出現(xiàn)因吸引導(dǎo)致的干擾體征，應(yīng)即拔出吸管暫停吸引，待情況好轉(zhuǎn)后再吸，直至吸凈為止。已有呼吸企圖的新生兒給予輕輕的摩擦頭部、軀干和四肢也能起到強(qiáng)化呼吸的作用。它與缺氧無關(guān)，故不必給氧。距離越遠(yuǎn)，氧濃度越低。該藥除止痙作用外還能降低腦組織代謝，減少耗氧，有利于預(yù)防和減輕腦水腫及顱內(nèi)出血。對(duì)消化系統(tǒng)的影響最常見的表現(xiàn)有無糞、少糞、排空延遲、糞中帶血、腸鳴音消失、腹脹。對(duì)代謝系統(tǒng)的影響最常見的表現(xiàn)有低血糖、代謝性酸中毒，這些表現(xiàn)的發(fā)生，可以延續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天才解除，所以通過監(jiān)護(hù)就可早發(fā)現(xiàn)早處理。輕度窒息兒也可在連續(xù)兩次評(píng)到8分以上停止再評(píng)，而重度窒息兒兩天后應(yīng)該每幾小時(shí)評(píng)一次。監(jiān)護(hù)中主要測心率，注意心音強(qiáng)弱、心律齊否。7．保證營養(yǎng) 重度窒息兒復(fù)蘇恢復(fù)欠佳者，適當(dāng)延遲開奶時(shí)間，防止嘔吐物吸入再次引起窒息。低出生體重兒：孕28周及其以后出生的嬰兒，出生體重不足2500g的新生兒。4．中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喊ㄈ毖?、缺血性腦病、顱內(nèi)出血、驚厥等；5．新生兒黃疸：各種原因引起的病理性黃疸；6．感染性疾?。喊l(fā)熱、腹瀉伴脫水酸中毒、皮膚膿皰疹等；7．糖尿病母親的嬰兒（IDM）；8．先天畸形：先天性心臟病、唇腭裂、消化道畸形等；9．母嬰同室中嬰兒異常情況需要入室觀察者；10．母患嚴(yán)重疾病不能哺喂者。3．哺乳時(shí)為高危兒母親提供哺乳房間。（3）神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：對(duì)產(chǎn)傷、新生兒重度窒息、新生兒驚厥及極低出生體重兒等應(yīng)進(jìn)行頭顱B型超聲，以明確有無腦水腫、顱內(nèi)出血、出血部位及范圍，注意神態(tài)變化、嗜睡、昏迷、驚厥等。轉(zhuǎn)運(yùn)前對(duì)患兒做好必要的緊急處理，向家屬做病情及轉(zhuǎn)診必要性交待，征得家屬同意、簽字。4．臨床常用維持液為1/6張（GS:NS=5:1）液體。6．腎功能衰竭：限制入量，每日液體量=不顯性失水+前一日尿量+異常丟失一內(nèi)生水（12ml/kcal）。（3）每天定時(shí)測量體重。有生后早期發(fā)熱等全身感染癥狀，如黃疸、肝脾大、貧血、血小板減少等?！局委煛浚ㄒ唬┮话阒委? 隔離患兒，給予支持療法。此外，因?qū)m內(nèi)缺氧，胎糞污染羊水，可見到胎盤、胎膜、臍帶、胎兒皮膚及指（趾）甲均染成黃綠色。除第一期體征外，胎心跳動(dòng)增速后變慢，最后呈不規(guī)則?！驹\斷】（一）臨床表現(xiàn)1．病因分類（1）早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停 早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸暫停，不伴有其他疾病者稱原發(fā)性呼吸暫停。4．疑有感染時(shí)作血培養(yǎng)、腰穿。（五）積極治療原發(fā)病 如糾正低血糖，酸中毒，低氧血癥等。間接（+）說明有抗體存在。3．尼可剎米100mg／kg／日分23次口服。8．一般治療護(hù)理：給氧供給足夠熱卡，維持水電介質(zhì)、酸、堿平衡、抗感染等。二、血?dú)夥治觯嚎杀憩F(xiàn)低氧血癥及代謝性酸中毒。三、預(yù)防肺出血及彌漫性血管內(nèi)凝血：重度硬腫：可試用肝素1mg/kgQ6h與1mg/kg分開些，已有出血時(shí)不宜用肝素，可用肝素化新鮮血25ml/次。（三）激素：目前對(duì)肝素的使用有爭論，有人主張重度硬腫或合并感染性休克可用：?！局委煛?．預(yù)防重于治療 對(duì)易發(fā)生低血糖的高危兒定時(shí)監(jiān)測血糖，從生后1小時(shí)即開始喂養(yǎng)。七、新生兒呼吸窘迫綜合征本綜合征是一個(gè)臨床診斷名稱。（三）治療：1．保溫2．給氧：間歇給氧至消除青紫為度，吸氧持續(xù)時(shí)間不易過長。若癥狀在短期內(nèi)不能緩解，應(yīng)同時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。min繼續(xù)靜注，使血糖保持在正常水平。3．水合氯醛 可作為抗驚厥治療的輔助劑。（四）恢復(fù)期；上述癥狀逐漸恢復(fù)。如有不潔接生史，可做預(yù)防1500u抗毒素肌注，臍炎嚴(yán)重者30005000u局部封閉。6．脫水藥：痙攣伴窒息者，有腦水腫可用20%()。癥狀較重者，青紫明顯，反應(yīng)弱，呻吟，不吃不哭，體溫正常，肺部呼吸音減低或有濕羅音。1．羊水吸入綜合癥 是指胎兒在宮內(nèi)或分娩過程中吸入較大量的羊水。氣管內(nèi)可吸出含糞便的羊水。（2）中型 肺部有密度增加的粗顆粒或片狀影，團(tuán)塊狀陰影，或有階段性肺不張及透亮區(qū)。2．保溫 ℃左右。【診斷】（一）病因與分類1．宮內(nèi)感染性肺炎 有孕母在妊娠后期受到病毒（如巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒）或原蟲（如弓形蟲）感染史以及羊膜早破史（羊膜早破12小時(shí)羊水即可能被污染）。嚴(yán)重病例可合并呼衰或心衰?！局委煛浚ㄒ唬┍Ｅ? 體溫不升者可放置在遠(yuǎn)紅外線輻射保溫床上進(jìn)行處理。生后感染性肺炎致病菌一時(shí)不易確定，因此多選用廣譜或兩種抗生素聯(lián)合應(yīng)用，如：青霉素和氨芐青霉素或丁胺卡那。十四、新生兒肺透明膜病（HMD）新生兒肺透明膜病原稱新生兒呼吸窘迫綜合征，是因缺乏肺表面活性物質(zhì)而引起，主要發(fā)生在早產(chǎn)兒，臨床以進(jìn)行性呼吸困難為主要表現(xiàn)。Ⅰ級(jí)：兩肺細(xì)小顆粒網(wǎng)狀陰影，分布較均勻，心影清楚，支氣管充氣征不明顯。（+++）試管周邊有泡沫層。HMD患兒對(duì)液體的負(fù)荷量耐受差，液量過多可引起肺水腫，因此應(yīng)控制液量。d）以上，在生后23天就可用氨基酸液和脂肪乳劑，以保證足夠的熱量。（2）反復(fù)發(fā)作呼吸暫停?！驹\斷】（一）臨床表現(xiàn) 一般表現(xiàn)如精神差、納奶差，哭聲減弱，體溫不穩(wěn)定等癥狀常出現(xiàn)較早，且發(fā)展快，較重，不需很長時(shí)間即可進(jìn)入不吃、不動(dòng)、面色不好、精神萎靡、嗜睡，體壯兒常發(fā)熱，早產(chǎn)兒體溫不升，如出現(xiàn)以下特殊的表現(xiàn)，常提示敗血癥的可能。3．細(xì)菌抗原檢測。（4）C反應(yīng)蛋白（CRP）陽性。（二）支持療法 糾正缺氧、水電解質(zhì)紊亂或休克，重癥病人成分輸血及靜脈用丙種球蛋白等。生后2周嘔吐多見于幽門肥厚性狹窄。而顱內(nèi)壓增高者常伴興奮或抑制表現(xiàn)。2．胃管檢查 疑食管閉鎖時(shí)應(yīng)插胃管檢查，插管受阻返折時(shí)再攝X線片即可確立診斷及分型。3．體位喂養(yǎng) 如：胃食管反流，食管裂孔疝喂奶后要保持直立位，胃扭轉(zhuǎn)要采取抬高床頭，右側(cè)臥位喂養(yǎng)。【臨床表現(xiàn)】（一）發(fā)熱或體溫不升、惡心嘔吐、腹脹腹瀉，每日大便數(shù)次→數(shù)十次，性狀為黃色水樣便或綠色粘液樣，水份較多。鉀的補(bǔ)充：，23meq/d，3天內(nèi)不補(bǔ)鉀。慶大810mg/kg/d。應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期胃潴留、胃擴(kuò)張的特點(diǎn)，半數(shù)患兒有嘔吐，嘔吐物含膽汁或咖啡樣物。早期可見小腸輕度 中度脹氣，結(jié)腸少氣或無氣。先試喂糖水，再改喂母乳或1∶1稀釋奶，逐漸增量，如進(jìn)食后嘔吐或腹脹，再次禁食，有時(shí)禁食反復(fù)幾次才能恢復(fù)正常奶量。手術(shù)時(shí)盡量保存回盲瓣及回腸末端。（二）產(chǎn)時(shí)感染：患兒多有胎膜早破、產(chǎn)程延長、難道等因素有關(guān)。單側(cè)或雙側(cè)肢體強(qiáng)直或陣攣、呼吸暫停、屏氣，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)面癱。（２）免疫療法：靜脈注射兩種球蛋白?！驹\斷要點(diǎn)】（一）、有宮內(nèi)缺氧和產(chǎn)時(shí)窒息或異常分娩、產(chǎn)傷的歷史，發(fā)病在三天內(nèi)，絕大部分在生后24小時(shí)之內(nèi)發(fā)病。(3)原始反射的減弱或消失。部分患兒預(yù)后不良?？捎帽桨捅韧?10mg/kg/次肌注，10%水合氯醛口服或灌腸，緩慢靜注。第三章 兒科疾病診療常規(guī)一傳染性疾病一、風(fēng)疹風(fēng)疹是兒童時(shí)期較常見的急性傳染病，臨床經(jīng)過輕預(yù)后良好，其病原體為風(fēng)疹病毒，患兒于出疹后5天，在鼻咽部分泌物中可分離出病毒?！绢A(yù)防】自動(dòng)免疫：風(fēng)疹減毒活疫苗，皮下注射1次，95%易感兒可產(chǎn)生抗體，68周達(dá)高峰，維持達(dá)7年。皮疹：熱退疹出或疹出熱退是本病主要特點(diǎn)，皮疹不規(guī)則，小型玫瑰斑點(diǎn)或斑丘疹，可融合成片，壓