【正文】 至還會(huì)有呻吟聲。隨著情況好轉(zhuǎn)這些癥狀逐漸消失。假若呼吸次數(shù)無(wú)增無(wú)減并又出現(xiàn)呼吸困難，則要考慮有無(wú)氣胸的可能。早產(chǎn)低體重兒出生6～12小時(shí)出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，三凹征和呼吸暫停，要考慮呼吸窘迫綜合癥，若窒息兒呼吸已接近正常而2天后又加快者，常見繼發(fā)肺炎的征兆。近年來(lái)，對(duì)重度窒息的呼吸衰竭兒及早使用人工呼吸機(jī)進(jìn)行CPAP、IPPV等治療?？杉霸缂m正缺氧和血?dú)猱惓＃獬毖鯇?dǎo)致的心、腦缺氧缺血惡性循環(huán)，減輕缺氧導(dǎo)致的多臟器損害，降低重度窒息的病死率和后遺癥。3．心率和血壓常隨呼吸情況而改變。監(jiān)護(hù)中主要測(cè)心率，注意心音強(qiáng)弱、心律齊否。有心動(dòng)電流圖、心臟超聲等設(shè)備者則可早期發(fā)現(xiàn)異常。目前國(guó)內(nèi)多數(shù)單位對(duì)血壓還缺少檢測(cè)能力。4．膚色 外觀紅潤(rùn)，蒼白、全身性的或是末梢性的青紫、黃疸、唇色都要靠肉眼觀察，同時(shí)要注意神態(tài)、姿勢(shì)活動(dòng)、囟門、抽搐等異常動(dòng)作。5．大小便，由于窒息缺氧肛門括約肌松弛、胎糞可在生前已部分排出，而生后無(wú)糞便或因腸蠕動(dòng)減少而少糞，也可因窒息缺氧血液重新分布而導(dǎo)致腸道缺血，于生后幾天出現(xiàn)腹脹和帶血性大便。小便也因缺氧缺血導(dǎo)致腎臟受損害，引起排尿減少，小便微紅，體重過(guò)度增加和低鈉。故大小便次數(shù)、量、色上的觀察記錄都有臨床意義。6．預(yù)防感染 通過(guò)復(fù)蘇氣管插管，加壓給氧搶救新生兒疑有感染可能者，應(yīng)給抗生素預(yù)防感染。7．保證營(yíng)養(yǎng) 重度窒息兒復(fù)蘇恢復(fù)欠佳者，適當(dāng)延遲開奶時(shí)間，防止嘔吐物吸入再次引起窒息。若無(wú)嘔吐上半身可稍抬高，使腹部?jī)?nèi)臟下降，增加胸腔擴(kuò)張機(jī)會(huì)，同時(shí)也減輕心臟負(fù)擔(dān)和顱內(nèi)壓。胃管喂養(yǎng)不能容受者靜脈計(jì)液50～60ml/，必要時(shí)可加細(xì)胞能量合劑加強(qiáng)支持。新生兒醫(yī)學(xué)名詞圍產(chǎn)兒：在圍產(chǎn)期時(shí)限范圍內(nèi)的胎兒與新生兒統(tǒng)稱為圍產(chǎn)兒，目前我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)是孕滿28W到出生后一周內(nèi)。新生兒：自孕滿28W出生到生后28天內(nèi)的嬰兒，均稱為新生兒，7天以內(nèi)的稱早期新生兒，7天以后者為晚期新生兒。足月兒：孕滿37周，而不足42周的新生兒。早產(chǎn)兒：孕滿28周到未滿37周（196～258天）的新生兒。過(guò)期產(chǎn)兒：孕滿42周及其以上的新生兒。低出生體重兒：孕28周及其以后出生的嬰兒，出生體重不足2500g的新生兒。極低出生體重兒：指出生體重不足1500g者。巨大兒：指出生體重4000g的新生兒。小于胎齡兒：指出生體重在該胎齡體重第10百分?jǐn)?shù)以下者，或小于該胎齡應(yīng)有體重的25％以上者。足月小樣兒：指胎齡孕足月，但出生體重不足2500g者。適于胎齡兒：指出生體重在該月齡體重第10～90百分位數(shù)者。新生兒窒息復(fù)蘇流程圖大約時(shí)間　　　出生后快速評(píng)估● 羊水清？● 有呼吸或哭聲？● 肌張力？● 膚色紅潤(rùn)？● 足月妊娠？常規(guī)護(hù)理● 保暖● 清理呼吸道● 擦干是 30秒　　　　　　　　　 　 否● 保持體溫● 擺正體位，清潔氣道*（必要時(shí)）● 擦干全身，給予刺激，重新擺正體位● 常壓給氧（必要時(shí)）支持護(hù)理● 評(píng)估呼吸、心率和膚色 呼吸正常 　　　　　　　 心率100且膚色粉紅呼吸暫停 或心率100● 進(jìn)行正壓人工呼吸*繼續(xù)護(hù)理30秒 　　　　　　　　　　　　　　　 人工呼吸 心率100且膚色粉紅 心率60 心率60● 進(jìn)行正壓人工呼吸*● 做胸外按壓30秒心率60● 使用腎上腺素* 心率60重新檢查以下步驟的有效性：● 人工呼吸● 胸外按壓● 氣管插管● 注入腎上腺素考慮是否可能有以下癥狀● 低血容量● 嚴(yán)重代謝性酸中毒心率60或持續(xù)紫紺考慮：● 氣道畸形● 肺部問(wèn)題，如氣胸、膈疝● 先天性心臟病或人工呼吸無(wú)效 在這些步驟中可考慮使用氣管插管六、高危新生兒監(jiān)護(hù)高危新生兒均入高危新生兒室，以保證能得到及時(shí)合理的診治。（一）高危新生兒室收治對(duì)象：本院分娩的高危兒，包括：1．新生兒窒息：阿氏評(píng)分1分鐘、5分鐘≤7分鐘者；2．早產(chǎn)兒、低出生體重兒；3．需要進(jìn)行呼吸管理的新生兒：如呼吸困難、呼吸暫停、呼吸衰歇，需要氧療、氣管插管等治療者。4．中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喊ㄈ毖?、缺血性腦病、顱內(nèi)出血、驚厥等；5．新生兒黃疸：各種原因引起的病理性黃疸；6．感染性疾?。喊l(fā)熱、腹瀉伴脫水酸中毒、皮膚膿皰疹等；7．糖尿病母親的嬰兒（IDM）；8．先天畸形：先天性心臟病、唇腭裂、消化道畸形等；9．母嬰同室中嬰兒異常情況需要入室觀察者；10．母患嚴(yán)重疾病不能哺喂者。（二）人員編制新生兒醫(yī)師均接受專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握各種搶救治療的操作技術(shù)，包括氣管插管、窒息復(fù)蘇、心肺復(fù)蘇、氧療、各種監(jiān)護(hù)儀的應(yīng)用。護(hù)士也應(yīng)進(jìn)行培訓(xùn)。熟練掌握靜脈穿刺、鼻飼、氧療、高壓氧艙治療等操作。（三）高危新生兒室安排1．搶救治療室：一張搶救床位配備一套基本設(shè)備，包括輻射式保暖床、各種監(jiān)護(hù)儀器氧療設(shè)備、吸引器、復(fù)蘇囊、輸液泵等。每個(gè)搶救單位占地面積約需用1020平方米，室內(nèi)設(shè)有空調(diào)，保持室溫在2426℃，一切醫(yī)療用品包括注射器、穿刺針、消毒用品、常用搶救藥品都應(yīng)放在室內(nèi)固定位置，以提高搶救效果。設(shè)新生兒病床2張，配有藍(lán)光箱、封閉式暖箱等。2．隔離病房收治患有感染性疾病的患兒，采取隔離措施，避免院內(nèi)交叉感染。3．哺乳時(shí)為高危兒母親提供哺乳房間。4．輔助房間是存放各種藥品、醫(yī)療儀器的治療室，另有護(hù)士站、嬰兒洗澡間、醫(yī)生護(hù)士值班室等。（四）消毒與隔離嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，各種搶救儀器設(shè)備定期消毒；房間內(nèi)用品、家具、門窗等定期擦洗，保持清潔，室內(nèi)空氣清新；工作人員出入應(yīng)更衣、換鞋，非本室工作人員不得隨意進(jìn)入。（五）高危兒的監(jiān)護(hù)項(xiàng)目包括臨床監(jiān)護(hù)、生化監(jiān)護(hù)、體溫監(jiān)護(hù)等。床邊仔細(xì)觀察病情變化，是極其重要的監(jiān)護(hù)手段。1．臨床監(jiān)護(hù)：醫(yī)護(hù)人員必須密切觀察病情變化，做好各種數(shù)據(jù)的詳細(xì)記錄。（1）呼吸監(jiān)護(hù)：觀察呼吸次數(shù)及特征，有無(wú)呼吸困難、呻吟樣呼吸、呼吸暫停及紫紺等。（2）循環(huán)監(jiān)護(hù)：觀察心率、心音、心律及雜音情況，注意有無(wú)發(fā)紺、面色發(fā)灰、四肢末梢發(fā)涼等末梢循環(huán)障礙的體征。（3）神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：對(duì)產(chǎn)傷、新生兒重度窒息、新生兒驚厥及極低出生體重兒等應(yīng)進(jìn)行頭顱B型超聲，以明確有無(wú)腦水腫、顱內(nèi)出血、出血部位及范圍，注意神態(tài)變化、嗜睡、昏迷、驚厥等。2．生化監(jiān)護(hù)（1）水及電解質(zhì)監(jiān)護(hù)：精確紀(jì)錄出入量，根據(jù)病情，必要時(shí)測(cè)出鈉、鉀、氯、鈣、鎂等電解質(zhì)。用輸液泵以精確控制輸液量及速度。（2）常規(guī)做微量血糖測(cè)定：經(jīng)皮測(cè)膽紅素值及血常規(guī)等。（3）體溫監(jiān)護(hù)：℃，每4小時(shí)測(cè)一次。3．高危兒的病歷管理每個(gè)入室高危兒應(yīng)建立兒科病例，病程紀(jì)錄在入室后即刻書寫，入院志24小時(shí)內(nèi)完成，病情變化隨時(shí)記錄，要求書寫規(guī)范、整潔、準(zhǔn)確、完整。七、高危新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)（一）由于病情危重，我院條件所限，需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治的危重兒，包括：1．窒息復(fù)蘇后出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、呼吸衰竭、反復(fù)呼吸暫停需機(jī)械呼吸者；2．神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。@厥、顱內(nèi)出血等）嚴(yán)重代謝紊亂；3．先天性心臟病及其它嚴(yán)重畸形；4．產(chǎn)傷。（二）轉(zhuǎn)運(yùn)步驟及人員、設(shè)備由新生兒科醫(yī)師與本院總值班聯(lián)系，安排救護(hù)車，并與上級(jí)醫(yī)院電話聯(lián)系，將患兒病情做簡(jiǎn)單介紹，同時(shí)書寫病情介紹。轉(zhuǎn)運(yùn)前對(duì)患兒做好必要的緊急處理，向家屬做病情及轉(zhuǎn)診必要性交待，征得家屬同意、簽字。應(yīng)派一名兒科醫(yī)師及一名護(hù)士轉(zhuǎn)運(yùn)患兒。轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切觀察患兒的病情變化，途中應(yīng)備氧氣、復(fù)蘇囊、輸液裝置、急救藥品，如腎上腺素、苯巴比妥、5%碳酸氫鈉、氨茶堿、葡萄糖酸鈣等。遇有變化，隨時(shí)進(jìn)行必要的急救處理，以保證患兒安全到達(dá)NICU。八、新生兒液體療法新生兒和早產(chǎn)兒不同日齡的水維持量（ml/） 出 生 時(shí)體重出生后＜1000g10011500g15012500g＞2500g第1天701007010060806080第2天60100801208011080110第37天80120100120100120100120第4周100150120150110150110120臨床上需要根據(jù)不同情況對(duì)不顯性失水的影響有所增減。足月兒和早產(chǎn)兒熱能、水和電解質(zhì)維持量熱量kj/(kcal/)水(ml/)Na+(mmol/)K+(mmol/)早產(chǎn)兒（120）1201802312足月兒（120）1001601212電解質(zhì)補(bǔ)充原則：1．出生后第1天不需不給電解質(zhì)。2．第2天起每天按需要量補(bǔ)充鈉和氯（兩者需要量一樣）。3．出生前兩天不需要補(bǔ)充鉀鹽，第3天后按需要補(bǔ)給。4．臨床常用維持液為1/6張（GS:NS=5:1）液體。新生兒液體治療的臨床應(yīng)用：（一）無(wú)明顯體液丟失時(shí)1．新生兒窒息：每日液體量按正常需要量的低值補(bǔ)給寧少勿多，注意糾正酸中毒。2．HMD：輕癥：按正常需要量補(bǔ)給，呼吸快可相應(yīng)增加。重癥：糾酸、液體總量不宜過(guò)多，可按正常低值補(bǔ)給。3．心功能不全：總量可減至正常量的25%左右，用利尿和強(qiáng)心藥者，注意鈉、鉀的補(bǔ)充。4．新生兒硬腫癥：按正常需要量補(bǔ)給，腎功能受損者需要量宜偏低。可補(bǔ)充生理需要量的鈉鹽。5．顱內(nèi)出血、HIE：以正常需要量的低值補(bǔ)給，用脫水劑時(shí)，所用的液體不作為入量計(jì)算。6．腎功能衰竭：限制入量，每日液體量=不顯性失水+前一日尿量+異常丟失一內(nèi)生水（12ml/kcal）。（二）有明顯體液丟失時(shí)1．累積損失液生后第一周內(nèi)先按2550ml/kg補(bǔ)充，可酌增25ml/kg，液體張力用1/21/3張，812小時(shí)內(nèi)輸入。2．繼續(xù)損失液根據(jù)大便及嘔吐丟失量估計(jì)，用1/3張液體補(bǔ)充。3．生理維持液：按日齡計(jì)算，用1/6張液體，繼續(xù)損失和生理維持液的總量在1216小時(shí)內(nèi)均勻輸入，有尿后補(bǔ)鉀。4．代謝性酸中毒：根據(jù)血?dú)馇闆r補(bǔ)充5%NaHCO3,5%NaHCO3（ml）=BE3kg（體重）加等量葡萄糖液稀釋后滴入。注意事項(xiàng)和檢測(cè)項(xiàng)目：1．監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：面色、呼吸、心率、水腫、脫水、血?dú)?、電解質(zhì)等。2．注意事項(xiàng)：（1）根據(jù)病兒本身情況，精確計(jì)算每天入液量。（2）紀(jì)錄出入量。（3）每天定時(shí)測(cè)量體重。（4）測(cè)尿比重：。（5）必要時(shí)測(cè)BUN，了解腎功能。（6）注意輸液速度，GS用量每分鐘不宜超過(guò)（68mg/kg）。第二章 新生兒疾病診療常規(guī)一、新生兒感染新生兒TORCH感染包括一組圍生期慢性非細(xì)菌性感染，是對(duì)圍生期危害較重的一組感染，所謂TORCH感染是指弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒感染?！驹\斷】（一）臨床表現(xiàn)1．病史 母孕期感染，如孕早期有呼吸道感染、風(fēng)疹或生殖道感染史；有貓狗接觸史；母孕期篩查先天性感染陽(yáng)性。2．一般表現(xiàn)（1）宮內(nèi)發(fā)育遲緩 低出生體重兒、早產(chǎn)兒、畸形兒。（2）出生后一般反應(yīng)差，哭聲弱，喂養(yǎng)困難。有生后早期發(fā)熱等全身感染癥狀，如黃疸、肝脾大、貧血、血小板減少等。（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有腦膜腦炎、小頭、腦積水、腦鈣化、智力低下、耳聾等。（4）其他癥狀如眼部表現(xiàn)（小眼球、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎）、淤斑、皮疹、皰疹、小下頜、先天性心臟病、肺炎等。（二）輔助檢查1．病原檢查 可取分泌物、體液、組織等進(jìn)行病毒分離、組織培養(yǎng)或直接涂片檢查。也可用聚合酶鏈反應(yīng)方法檢測(cè)。2．血清抗體檢測(cè) 特異性IgM抗體陽(yáng)性或雙份血清IgG≥4倍增高，提示感染存在。3．其他 病理學(xué)檢查如尿沉渣或皰疹液中找到包涵體，或組織中有病毒顆粒等也有助診斷。4．基因診斷。【治療】（一）一般治療 隔離患兒，給予支持療法。重癥者可用大劑量丙種球蛋白。（二）藥物治療 病毒感染可用無(wú)環(huán)鳥苷、丙氧鳥苷、干擾素等。弓形蟲感染可用乙胺嘧啶、螺旋霉素、阿奇霉素等。梅毒治療用青霉素。二、胎盤功能不全綜合癥胎盤功能不全綜合癥是指因胎盤功能減退，致嬰兒營(yíng)養(yǎng)受阻，從而產(chǎn)生一系列癥狀?！驹\斷】（一）臨床表現(xiàn) 顯著特點(diǎn)是明顯體重輕、營(yíng)養(yǎng)不足、皮下脂肪少、身體細(xì)長(zhǎng)、皮膚松弛且多皺紋，狀如老人。常睜眼，貌似“老練”。此外，因?qū)m內(nèi)缺氧，胎糞污染羊水，可見到胎盤、胎膜、臍帶、胎兒皮膚及指（趾）甲均染成黃綠色。頭顱鈣化良好，指甲較長(zhǎng)。出生時(shí)多有窒息。易發(fā)生低血糖、吸入性肺炎，顱內(nèi)出血常見。（二）分期 根據(jù)出生后病情輕重，大致可分為三期。1．第一期 胎盤功能不全程度較輕，供氧仍充足，僅影響胎兒營(yíng)養(yǎng)，呈現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。四肢瘦長(zhǎng)，皮膚松弛，干燥脫皮，無(wú)黃疸，胎脂消失，皮下脂肪少，體重落后于身長(zhǎng)，神態(tài)“老練”。2．第二期 胎盤功能衰退顯著，但胎兒無(wú)窘迫和缺氧。除第一期體征外，胎心跳動(dòng)增速后變慢，最后呈不規(guī)則。因胎糞污染羊水、胎兒、胎膜及臍帶染綠或染黃。3．第三期 除上兩期體征外，胎兒出生時(shí)均呈窘迫，有呼吸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，因在污染羊水中浸泡過(guò)久，指甲、皮膚均染成深黃色，預(yù)后嚴(yán)重?！局委煛浚ㄒ唬┭a(bǔ)充能量 多數(shù)無(wú)需處理，若有饑餓表現(xiàn)的，宜在出生后4小時(shí)喂飼糖水，繼以喂奶，情況較差者須靜脈輸入10%的葡萄糖液，以防低血糖。（二）窒息者規(guī)范復(fù)蘇 娩出后及時(shí)吸盡口鼻、咽內(nèi)粘液，保持呼吸道暢通，并給氧，糾正酸中毒。呼吸衰歇者可輔以機(jī)械呼吸。（三）積極治療并發(fā)癥。三、新生兒呼吸暫停新生兒呼吸暫停指呼吸停止時(shí)間超過(guò)20秒，多伴有心率減慢（＜100次/分）、發(fā)紺?！驹\斷】（一）臨床表現(xiàn)1．病因分類（1）早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停