【正文】 至還會有呻吟聲。隨著情況好轉(zhuǎn)這些癥狀逐漸消失。假若呼吸次數(shù)無增無減并又出現(xiàn)呼吸困難，則要考慮有無氣胸的可能。早產(chǎn)低體重兒出生6～12小時出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，三凹征和呼吸暫停，要考慮呼吸窘迫綜合癥，若窒息兒呼吸已接近正常而2天后又加快者，常見繼發(fā)肺炎的征兆。近年來，對重度窒息的呼吸衰竭兒及早使用人工呼吸機進行CPAP、IPPV等治療?？杉霸缂m正缺氧和血氣異常，解除缺氧導致的心、腦缺氧缺血惡性循環(huán)，減輕缺氧導致的多臟器損害，降低重度窒息的病死率和后遺癥。3．心率和血壓常隨呼吸情況而改變。監(jiān)護中主要測心率，注意心音強弱、心律齊否。有心動電流圖、心臟超聲等設(shè)備者則可早期發(fā)現(xiàn)異常。目前國內(nèi)多數(shù)單位對血壓還缺少檢測能力。4．膚色 外觀紅潤，蒼白、全身性的或是末梢性的青紫、黃疸、唇色都要靠肉眼觀察，同時要注意神態(tài)、姿勢活動、囟門、抽搐等異常動作。5．大小便，由于窒息缺氧肛門括約肌松弛、胎糞可在生前已部分排出，而生后無糞便或因腸蠕動減少而少糞，也可因窒息缺氧血液重新分布而導致腸道缺血，于生后幾天出現(xiàn)腹脹和帶血性大便。小便也因缺氧缺血導致腎臟受損害，引起排尿減少，小便微紅，體重過度增加和低鈉。故大小便次數(shù)、量、色上的觀察記錄都有臨床意義。6．預防感染 通過復蘇氣管插管，加壓給氧搶救新生兒疑有感染可能者，應(yīng)給抗生素預防感染。7．保證營養(yǎng) 重度窒息兒復蘇恢復欠佳者，適當延遲開奶時間，防止嘔吐物吸入再次引起窒息。若無嘔吐上半身可稍抬高，使腹部內(nèi)臟下降，增加胸腔擴張機會，同時也減輕心臟負擔和顱內(nèi)壓。胃管喂養(yǎng)不能容受者靜脈計液50～60ml/，必要時可加細胞能量合劑加強支持。新生兒醫(yī)學名詞圍產(chǎn)兒：在圍產(chǎn)期時限范圍內(nèi)的胎兒與新生兒統(tǒng)稱為圍產(chǎn)兒，目前我國的標準是孕滿28W到出生后一周內(nèi)。新生兒：自孕滿28W出生到生后28天內(nèi)的嬰兒，均稱為新生兒，7天以內(nèi)的稱早期新生兒，7天以后者為晚期新生兒。足月兒：孕滿37周，而不足42周的新生兒。早產(chǎn)兒：孕滿28周到未滿37周（196～258天）的新生兒。過期產(chǎn)兒：孕滿42周及其以上的新生兒。低出生體重兒：孕28周及其以后出生的嬰兒，出生體重不足2500g的新生兒。極低出生體重兒：指出生體重不足1500g者。巨大兒：指出生體重4000g的新生兒。小于胎齡兒：指出生體重在該胎齡體重第10百分數(shù)以下者，或小于該胎齡應(yīng)有體重的25％以上者。足月小樣兒：指胎齡孕足月，但出生體重不足2500g者。適于胎齡兒：指出生體重在該月齡體重第10～90百分位數(shù)者。新生兒窒息復蘇流程圖大約時間　　　出生后快速評估● 羊水清？● 有呼吸或哭聲？● 肌張力？● 膚色紅潤？● 足月妊娠？常規(guī)護理● 保暖● 清理呼吸道● 擦干是 30秒　　　　　　　　　 　 否● 保持體溫● 擺正體位，清潔氣道*（必要時）● 擦干全身，給予刺激，重新擺正體位● 常壓給氧（必要時）支持護理● 評估呼吸、心率和膚色 呼吸正常 　　　　　　　 心率100且膚色粉紅呼吸暫停 或心率100● 進行正壓人工呼吸*繼續(xù)護理30秒 　　　　　　　　　　　　　　　 人工呼吸 心率100且膚色粉紅 心率60 心率60● 進行正壓人工呼吸*● 做胸外按壓30秒心率60● 使用腎上腺素* 心率60重新檢查以下步驟的有效性：● 人工呼吸● 胸外按壓● 氣管插管● 注入腎上腺素考慮是否可能有以下癥狀● 低血容量● 嚴重代謝性酸中毒心率60或持續(xù)紫紺考慮：● 氣道畸形● 肺部問題，如氣胸、膈疝● 先天性心臟病或人工呼吸無效 在這些步驟中可考慮使用氣管插管六、高危新生兒監(jiān)護高危新生兒均入高危新生兒室，以保證能得到及時合理的診治。（一）高危新生兒室收治對象：本院分娩的高危兒，包括：1．新生兒窒息：阿氏評分1分鐘、5分鐘≤7分鐘者；2．早產(chǎn)兒、低出生體重兒；3．需要進行呼吸管理的新生兒：如呼吸困難、呼吸暫停、呼吸衰歇，需要氧療、氣管插管等治療者。4．中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喊ㄈ毖?、缺血性腦病、顱內(nèi)出血、驚厥等；5．新生兒黃疸：各種原因引起的病理性黃疸；6．感染性疾?。喊l(fā)熱、腹瀉伴脫水酸中毒、皮膚膿皰疹等；7．糖尿病母親的嬰兒（IDM）；8．先天畸形：先天性心臟病、唇腭裂、消化道畸形等；9．母嬰同室中嬰兒異常情況需要入室觀察者；10．母患嚴重疾病不能哺喂者。（二）人員編制新生兒醫(yī)師均接受專業(yè)培訓，熟練掌握各種搶救治療的操作技術(shù)，包括氣管插管、窒息復蘇、心肺復蘇、氧療、各種監(jiān)護儀的應(yīng)用。護士也應(yīng)進行培訓。熟練掌握靜脈穿刺、鼻飼、氧療、高壓氧艙治療等操作。（三）高危新生兒室安排1．搶救治療室：一張搶救床位配備一套基本設(shè)備，包括輻射式保暖床、各種監(jiān)護儀器氧療設(shè)備、吸引器、復蘇囊、輸液泵等。每個搶救單位占地面積約需用1020平方米，室內(nèi)設(shè)有空調(diào)，保持室溫在2426℃，一切醫(yī)療用品包括注射器、穿刺針、消毒用品、常用搶救藥品都應(yīng)放在室內(nèi)固定位置，以提高搶救效果。設(shè)新生兒病床2張，配有藍光箱、封閉式暖箱等。2．隔離病房收治患有感染性疾病的患兒，采取隔離措施，避免院內(nèi)交叉感染。3．哺乳時為高危兒母親提供哺乳房間。4．輔助房間是存放各種藥品、醫(yī)療儀器的治療室，另有護士站、嬰兒洗澡間、醫(yī)生護士值班室等。（四）消毒與隔離嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，各種搶救儀器設(shè)備定期消毒；房間內(nèi)用品、家具、門窗等定期擦洗，保持清潔，室內(nèi)空氣清新；工作人員出入應(yīng)更衣、換鞋，非本室工作人員不得隨意進入。（五）高危兒的監(jiān)護項目包括臨床監(jiān)護、生化監(jiān)護、體溫監(jiān)護等。床邊仔細觀察病情變化，是極其重要的監(jiān)護手段。1．臨床監(jiān)護：醫(yī)護人員必須密切觀察病情變化，做好各種數(shù)據(jù)的詳細記錄。（1）呼吸監(jiān)護：觀察呼吸次數(shù)及特征，有無呼吸困難、呻吟樣呼吸、呼吸暫停及紫紺等。（2）循環(huán)監(jiān)護：觀察心率、心音、心律及雜音情況，注意有無發(fā)紺、面色發(fā)灰、四肢末梢發(fā)涼等末梢循環(huán)障礙的體征。（3）神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護：對產(chǎn)傷、新生兒重度窒息、新生兒驚厥及極低出生體重兒等應(yīng)進行頭顱B型超聲，以明確有無腦水腫、顱內(nèi)出血、出血部位及范圍，注意神態(tài)變化、嗜睡、昏迷、驚厥等。2．生化監(jiān)護（1）水及電解質(zhì)監(jiān)護：精確紀錄出入量，根據(jù)病情，必要時測出鈉、鉀、氯、鈣、鎂等電解質(zhì)。用輸液泵以精確控制輸液量及速度。（2）常規(guī)做微量血糖測定：經(jīng)皮測膽紅素值及血常規(guī)等。（3）體溫監(jiān)護：℃，每4小時測一次。3．高危兒的病歷管理每個入室高危兒應(yīng)建立兒科病例，病程紀錄在入室后即刻書寫，入院志24小時內(nèi)完成，病情變化隨時記錄，要求書寫規(guī)范、整潔、準確、完整。七、高危新生兒轉(zhuǎn)運（一）由于病情危重，我院條件所限，需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治的危重兒，包括：1．窒息復蘇后出現(xiàn)嚴重呼吸困難、呼吸衰竭、反復呼吸暫停需機械呼吸者；2．神經(jīng)系統(tǒng)嚴重疾病（驚厥、顱內(nèi)出血等）嚴重代謝紊亂；3．先天性心臟病及其它嚴重畸形；4．產(chǎn)傷。（二）轉(zhuǎn)運步驟及人員、設(shè)備由新生兒科醫(yī)師與本院總值班聯(lián)系，安排救護車，并與上級醫(yī)院電話聯(lián)系，將患兒病情做簡單介紹，同時書寫病情介紹。轉(zhuǎn)運前對患兒做好必要的緊急處理，向家屬做病情及轉(zhuǎn)診必要性交待，征得家屬同意、簽字。應(yīng)派一名兒科醫(yī)師及一名護士轉(zhuǎn)運患兒。轉(zhuǎn)運途中密切觀察患兒的病情變化，途中應(yīng)備氧氣、復蘇囊、輸液裝置、急救藥品，如腎上腺素、苯巴比妥、5%碳酸氫鈉、氨茶堿、葡萄糖酸鈣等。遇有變化，隨時進行必要的急救處理，以保證患兒安全到達NICU。八、新生兒液體療法新生兒和早產(chǎn)兒不同日齡的水維持量（ml/） 出 生 時體重出生后＜1000g10011500g15012500g＞2500g第1天701007010060806080第2天60100801208011080110第37天80120100120100120100120第4周100150120150110150110120臨床上需要根據(jù)不同情況對不顯性失水的影響有所增減。足月兒和早產(chǎn)兒熱能、水和電解質(zhì)維持量熱量kj/(kcal/)水(ml/)Na+(mmol/)K+(mmol/)早產(chǎn)兒（120）1201802312足月兒（120）1001601212電解質(zhì)補充原則：1．出生后第1天不需不給電解質(zhì)。2．第2天起每天按需要量補充鈉和氯（兩者需要量一樣）。3．出生前兩天不需要補充鉀鹽，第3天后按需要補給。4．臨床常用維持液為1/6張（GS:NS=5:1）液體。新生兒液體治療的臨床應(yīng)用：（一）無明顯體液丟失時1．新生兒窒息：每日液體量按正常需要量的低值補給寧少勿多，注意糾正酸中毒。2．HMD：輕癥：按正常需要量補給，呼吸快可相應(yīng)增加。重癥：糾酸、液體總量不宜過多，可按正常低值補給。3．心功能不全：總量可減至正常量的25%左右，用利尿和強心藥者，注意鈉、鉀的補充。4．新生兒硬腫癥：按正常需要量補給，腎功能受損者需要量宜偏低。可補充生理需要量的鈉鹽。5．顱內(nèi)出血、HIE：以正常需要量的低值補給，用脫水劑時，所用的液體不作為入量計算。6．腎功能衰竭：限制入量，每日液體量=不顯性失水+前一日尿量+異常丟失一內(nèi)生水（12ml/kcal）。（二）有明顯體液丟失時1．累積損失液生后第一周內(nèi)先按2550ml/kg補充，可酌增25ml/kg，液體張力用1/21/3張，812小時內(nèi)輸入。2．繼續(xù)損失液根據(jù)大便及嘔吐丟失量估計，用1/3張液體補充。3．生理維持液：按日齡計算，用1/6張液體，繼續(xù)損失和生理維持液的總量在1216小時內(nèi)均勻輸入，有尿后補鉀。4．代謝性酸中毒：根據(jù)血氣情況補充5%NaHCO3,5%NaHCO3（ml）=BE3kg（體重）加等量葡萄糖液稀釋后滴入。注意事項和檢測項目：1．監(jiān)測項目：面色、呼吸、心率、水腫、脫水、血氣、電解質(zhì)等。2．注意事項：（1）根據(jù)病兒本身情況，精確計算每天入液量。（2）紀錄出入量。（3）每天定時測量體重。（4）測尿比重：。（5）必要時測BUN，了解腎功能。（6）注意輸液速度，GS用量每分鐘不宜超過（68mg/kg）。第二章 新生兒疾病診療常規(guī)一、新生兒感染新生兒TORCH感染包括一組圍生期慢性非細菌性感染，是對圍生期危害較重的一組感染，所謂TORCH感染是指弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒、皰疹病毒感染。【診斷】（一）臨床表現(xiàn)1．病史 母孕期感染，如孕早期有呼吸道感染、風疹或生殖道感染史；有貓狗接觸史；母孕期篩查先天性感染陽性。2．一般表現(xiàn)（1）宮內(nèi)發(fā)育遲緩 低出生體重兒、早產(chǎn)兒、畸形兒。（2）出生后一般反應(yīng)差，哭聲弱，喂養(yǎng)困難。有生后早期發(fā)熱等全身感染癥狀，如黃疸、肝脾大、貧血、血小板減少等。（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有腦膜腦炎、小頭、腦積水、腦鈣化、智力低下、耳聾等。（4）其他癥狀如眼部表現(xiàn)（小眼球、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎）、淤斑、皮疹、皰疹、小下頜、先天性心臟病、肺炎等。（二）輔助檢查1．病原檢查 可取分泌物、體液、組織等進行病毒分離、組織培養(yǎng)或直接涂片檢查。也可用聚合酶鏈反應(yīng)方法檢測。2．血清抗體檢測 特異性IgM抗體陽性或雙份血清IgG≥4倍增高，提示感染存在。3．其他 病理學檢查如尿沉渣或皰疹液中找到包涵體，或組織中有病毒顆粒等也有助診斷。4．基因診斷?！局委煛浚ㄒ唬┮话阒委? 隔離患兒，給予支持療法。重癥者可用大劑量丙種球蛋白。（二）藥物治療 病毒感染可用無環(huán)鳥苷、丙氧鳥苷、干擾素等。弓形蟲感染可用乙胺嘧啶、螺旋霉素、阿奇霉素等。梅毒治療用青霉素。二、胎盤功能不全綜合癥胎盤功能不全綜合癥是指因胎盤功能減退，致嬰兒營養(yǎng)受阻，從而產(chǎn)生一系列癥狀?！驹\斷】（一）臨床表現(xiàn) 顯著特點是明顯體重輕、營養(yǎng)不足、皮下脂肪少、身體細長、皮膚松弛且多皺紋，狀如老人。常睜眼，貌似“老練”。此外，因?qū)m內(nèi)缺氧，胎糞污染羊水，可見到胎盤、胎膜、臍帶、胎兒皮膚及指（趾）甲均染成黃綠色。頭顱鈣化良好，指甲較長。出生時多有窒息。易發(fā)生低血糖、吸入性肺炎，顱內(nèi)出血常見。（二）分期 根據(jù)出生后病情輕重，大致可分為三期。1．第一期 胎盤功能不全程度較輕，供氧仍充足，僅影響胎兒營養(yǎng)，呈現(xiàn)營養(yǎng)不良。四肢瘦長，皮膚松弛，干燥脫皮，無黃疸，胎脂消失，皮下脂肪少，體重落后于身長，神態(tài)“老練”。2．第二期 胎盤功能衰退顯著，但胎兒無窘迫和缺氧。除第一期體征外，胎心跳動增速后變慢，最后呈不規(guī)則。因胎糞污染羊水、胎兒、胎膜及臍帶染綠或染黃。3．第三期 除上兩期體征外，胎兒出生時均呈窘迫，有呼吸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，因在污染羊水中浸泡過久，指甲、皮膚均染成深黃色，預后嚴重。【治療】（一）補充能量 多數(shù)無需處理，若有饑餓表現(xiàn)的，宜在出生后4小時喂飼糖水，繼以喂奶，情況較差者須靜脈輸入10%的葡萄糖液，以防低血糖。（二）窒息者規(guī)范復蘇 娩出后及時吸盡口鼻、咽內(nèi)粘液，保持呼吸道暢通，并給氧，糾正酸中毒。呼吸衰歇者可輔以機械呼吸。（三）積極治療并發(fā)癥。三、新生兒呼吸暫停新生兒呼吸暫停指呼吸停止時間超過20秒，多伴有心率減慢（＜100次/分）、發(fā)紺。【診斷】（一）臨床表現(xiàn)1．病因分類（1）早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停