【正文】 升，易并發(fā)硬腫癥，但在高溫中又易引起高熱。（8）中樞神經(jīng)系統(tǒng)多處于抑制狀態(tài)，活動(dòng)少。呼吸暫停頻繁者，使用鼻塞持續(xù)正壓給氧（CPAP）。保溫：盡可能減少熱能散失。五、新生兒初步復(fù)蘇及復(fù)蘇后處理新生兒出生時(shí)首先應(yīng)揩干羊水、保暖、防止失熱，并擺好體位，吸凈口、咽、鼻中粘液，觸覺刺激使其開始呼吸和觀察心跳、呼吸、皮色，這對(duì)窒息新生兒來說這已是初步復(fù)蘇了。對(duì)于有大量粘液溢出者，則應(yīng)把兒頭轉(zhuǎn)向一側(cè)并盡快吸引，以免回流到咽部吸入氣道。因時(shí)間過長(zhǎng)或插入過深至咽后壁會(huì)引起嘔吐反射，刺激迷走神經(jīng)可致心率減慢及呼吸暫停。若新生兒對(duì)這兩種操作并無反應(yīng)，則可采用彈拍足底或摩擦兒背來促使呼吸。凡有正壓給氧指征不足的中樞性青紫均應(yīng)常壓給氧。復(fù)蘇時(shí)短期給氧可用氧氣簡(jiǎn)濕化瓶出來的皮管直接接在口鼻上方噴氧，氧流量以每分鐘5升為宜。它是全身多臟器受損，因此監(jiān)護(hù)觀察也要有整體觀念，發(fā)現(xiàn)某個(gè)體征就應(yīng)聯(lián)想到各種可能原因和并發(fā)癥，然后給予早期處理，防病于未然，例如：窒息缺氧時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響最常見的表現(xiàn)有抽搐、興奮、昏睡、活動(dòng)度下降，但這些癥狀并非只是重度窒息后的主要并發(fā)癥缺氧缺血性腦病才有，其它諸如低血糖、低血鈣、低血鈉等也可發(fā)生類似癥狀。除窒息、吸入、缺氧、酸中毒及中樞神經(jīng)抑制可引起上述癥狀外，氣胸、肺炎、顱內(nèi)出血、早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合癥也可引起。缺氧后血液重新分布時(shí)優(yōu)先保證腦部，因此腎臟缺氧缺血在先，癥狀體征也就表現(xiàn)較早。2．呼吸 是監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)，呼吸次數(shù)和評(píng)分對(duì)復(fù)蘇后的觀察有一定幫助。可及早糾正缺氧和血?dú)猱惓?，解除缺氧?dǎo)致的心、腦缺氧缺血惡性循環(huán)，減輕缺氧導(dǎo)致的多臟器損害，降低重度窒息的病死率和后遺癥。故大小便次數(shù)、量、色上的觀察記錄都有臨床意義。早產(chǎn)兒：孕滿28周到未滿37周（196～258天）的新生兒。新生兒窒息復(fù)蘇流程圖大約時(shí)間　　　出生后快速評(píng)估● 羊水清？● 有呼吸或哭聲？● 肌張力？● 膚色紅潤(rùn)？● 足月妊娠？常規(guī)護(hù)理● 保暖● 清理呼吸道● 擦干是 30秒　　　　　　　　　 　 否● 保持體溫● 擺正體位，清潔氣道*（必要時(shí)）● 擦干全身，給予刺激，重新擺正體位● 常壓給氧（必要時(shí)）支持護(hù)理● 評(píng)估呼吸、心率和膚色 呼吸正常 　　　　　　　 心率100且膚色粉紅呼吸暫停 或心率100● 進(jìn)行正壓人工呼吸*繼續(xù)護(hù)理30秒 　　　　　　　　　　　　　　　 人工呼吸 心率100且膚色粉紅 心率60 心率60● 進(jìn)行正壓人工呼吸*● 做胸外按壓30秒心率60● 使用腎上腺素* 心率60重新檢查以下步驟的有效性：● 人工呼吸● 胸外按壓● 氣管插管● 注入腎上腺素考慮是否可能有以下癥狀● 低血容量● 嚴(yán)重代謝性酸中毒心率60或持續(xù)紫紺考慮：● 氣道畸形● 肺部問題，如氣胸、膈疝● 先天性心臟病或人工呼吸無效 在這些步驟中可考慮使用氣管插管六、高危新生兒監(jiān)護(hù)高危新生兒均入高危新生兒室，以保證能得到及時(shí)合理的診治。設(shè)新生兒病床2張，配有藍(lán)光箱、封閉式暖箱等。（1）呼吸監(jiān)護(hù)：觀察呼吸次數(shù)及特征，有無呼吸困難、呻吟樣呼吸、呼吸暫停及紫紺等。七、高危新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)（一）由于病情危重，我院條件所限，需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治的危重兒，包括：1．窒息復(fù)蘇后出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、呼吸衰竭、反復(fù)呼吸暫停需機(jī)械呼吸者；2．神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重疾病（驚厥、顱內(nèi)出血等）嚴(yán)重代謝紊亂；3．先天性心臟病及其它嚴(yán)重畸形；4．產(chǎn)傷。2．第2天起每天按需要量補(bǔ)充鈉和氯（兩者需要量一樣）。可補(bǔ)充生理需要量的鈉鹽。2．注意事項(xiàng)：（1）根據(jù)病兒本身情況，精確計(jì)算每天入液量。2．一般表現(xiàn)（1）宮內(nèi)發(fā)育遲緩 低出生體重兒、早產(chǎn)兒、畸形兒。3．其他 病理學(xué)檢查如尿沉渣或皰疹液中找到包涵體，或組織中有病毒顆粒等也有助診斷?！驹\斷】（一）臨床表現(xiàn) 顯著特點(diǎn)是明顯體重輕、營(yíng)養(yǎng)不足、皮下脂肪少、身體細(xì)長(zhǎng)、皮膚松弛且多皺紋，狀如老人。四肢瘦長(zhǎng)，皮膚松弛，干燥脫皮，無黃疸，胎脂消失，皮下脂肪少，體重落后于身長(zhǎng)，神態(tài)“老練”。（三）積極治療并發(fā)癥。2．血?dú)狻Ｓ梅ǎ簩辈鑹A加入10%葡萄糖液1020ml中，緩慢靜點(diǎn)。4．核黃疸 嗜睡、肌張力低、抽搐、角弓反張、嚴(yán)重呼衰死亡，存活者留有后遺癥。1．蘭光 任何原因的黃疸，只要以間膽增高為主，即可照光。④早產(chǎn)兒及前一胎病情嚴(yán)重者，適當(dāng)放寬。四、皮膚表面有不同程度的硬腫(包括水腫)。直腸溫度＜32℃預(yù)后不好。七、其他治療：（一）Vitk：5mg/次一日一次。2．必要時(shí)測(cè)血、尿氨基酸及有機(jī)酸。3．經(jīng)補(bǔ)充葡萄糖治療3天低血糖不能糾正者，除進(jìn)一步查找病因外，可用氫化可的松靜點(diǎn)或強(qiáng)地松口服，以促進(jìn)糖原異生，提高血糖水平。嚴(yán)重者呼吸不規(guī)則、緩慢、且有暫停。在注射過程中，注意心率保持在80次以上，否則應(yīng)暫停。血培養(yǎng)、腦脊液、先天性氨基酸病篩查，以及眼底、顱骨透照、頭顱B超和CT檢查，腦電圖檢查對(duì)驚厥的診斷和預(yù)后尤為重要。2．地西泮（安定） 為治療新生兒驚厥持續(xù)狀態(tài)的首選藥物，效果好。（三）痙攣期發(fā)病緩慢，初為煩燥不安、哭聲低、下頜強(qiáng)直、張口吸氣困難，終至牙關(guān)緊閉。先做皮試，過敏者用脫敏療法肌注。4．，im或iv注意呼吸抑制問題，或510mg/次鼻飼給藥。出生時(shí)呼吸大多正常，約25小時(shí)后出現(xiàn)呼吸急促。十二、吸入綜合癥吸入綜合癥是胎兒或新生兒吸入較大量羊水、胎糞或乳汁到肺部而致呼吸困難的一組疾病。2．胎糞吸入綜合癥 常見于足月兒或過期產(chǎn)兒，有宮內(nèi)窘迫及生后窒息史，羊水被胎糞污染呈黃或綠色。（三）輔助檢查（X線表現(xiàn)）1．羊水吸入綜合癥 吸入量少者僅肺紋理增粗，伴輕或中度肺氣腫；吸入量多者出現(xiàn)密度較淡的斑片狀陰影，分布廣泛，以兩肺內(nèi)側(cè)及肺底部明顯。（三）機(jī)械通氣：重癥病例吸入高濃度氧后仍有低氧血癥及高碳酸血癥者，血?dú)夥治鰌H＜、PaO2＞50mmHg、PaCO2＞6070mmHg時(shí)需予呼吸器治療。5．有感染時(shí)選用敏感的抗生素（劑量詳見感染性肺炎部分）。隨后出現(xiàn)呼吸急促，吐沫、嗆奶等癥狀。氣管內(nèi)分泌物和血培養(yǎng)等有助于病原學(xué)診斷。（四）抗生素治療 細(xì)菌性肺炎以早用抗生素為宜，靜脈給藥療效較佳，原則上選用敏感藥物。（六）對(duì)癥治療 合并心衰時(shí)按新生兒心力衰竭處理。由于嚴(yán)重缺氧和酸中毒，患兒可出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，肌張力低下，體溫不升，心功能衰竭，休克等，病情于2428小時(shí)達(dá)頂峰，死亡多發(fā)于生后3天內(nèi)，3天后病情可逐漸恢復(fù)。（+）試管液面周邊1/3有小泡沫。然后根據(jù)患兒耐受情況每天增加奶量，按每次增加25ml為宜。此外根據(jù)病情補(bǔ)充鈣、丙種球蛋白、白蛋白、堿性液等。CPAP的壓力58cmH2O,FiO2以維持PaO2在5080mmHg即可。6．肺泡表面活性物質(zhì)替代療法。（二）輔助檢查1．血培養(yǎng)。（2）中性桿狀核粒細(xì)胞＞10%20%。綠膿桿菌：可選用復(fù)達(dá)欣。2．嘔吐開始時(shí)間 開奶前即嘔吐可為咽下綜合征或食道閉鎖。6．生后排胎便情況 絕大多數(shù)新生兒生后24小時(shí)內(nèi)開始排便，23天內(nèi)排盡，消化道畸形的新生兒不能排出胎便，或僅排出少量粘液便。（二）輔助檢查1．X線檢查 包括腹部平片，胸腹立位片，及消化道鋇餐造影或鋇劑灌腸。密切觀察與嘔吐有關(guān)的所有情況。病毒以杵狀病毒為多。1．估計(jì)脫水程度：脫水輕、中、重分別為體重下降5%、510%、＞10%。（四）抗生素根據(jù)藥敏：沙門氏菌：SMECO，氯霉素，先鋒V，氨芐青霉素等。病理以小腸結(jié)腸廣泛或局限性壞死為主要特點(diǎn)。4．腹腔穿刺 疑有穿孔時(shí)可做腹腔穿刺液涂片與培養(yǎng)找病原菌?！局委煛咳粜律鷥撼霈F(xiàn)腹脹、胃潴留等不論有無X線體征均應(yīng)懷疑NEC，即應(yīng)開始治療。有貧血及血小板減少者輸新鮮血?！靖腥就緩健浚ㄒ唬┊a(chǎn)前感染：極為罕見。（二）因新生兒前后囟及顱縫未閉，因此嘔吐時(shí)前囟隆起或飽滿顱壓增高表現(xiàn)不明顯，而表現(xiàn)為煩燥、易激惹，有高亢尖聲哭叫，頸強(qiáng)直不明顯，被動(dòng)彎頸時(shí)有痛苦表現(xiàn)，劇哭、布氏征（+）?！局委煛浚ㄒ唬┛咕委煟罕M早采用最大劑量進(jìn)入腦脊液的殺菌藥，首次劑量加倍從靜脈推入或快速滴入。出血常在室管膜下，蛛網(wǎng)膜下腔，腦室內(nèi)或腦實(shí)質(zhì)中。（三）、有神經(jīng)系統(tǒng)體征(1)前囟凸或張力增加。【分型標(biāo)準(zhǔn)】（一）、輕型：以興奮為主，表現(xiàn)為激惹、覺醒時(shí)間長(zhǎng)，有眼神變化，哭聲尖直，肌張力減弱或增強(qiáng)，原始反射減弱或增強(qiáng)，有時(shí)可有12次小抽搐，癥狀大部在24小時(shí)左右消失，預(yù)后好，一般不留后遺癥?！局委煛浚ㄒ唬?、一般治療：①保持安靜，各項(xiàng)操作盡量集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔，避免過分搬動(dòng)；②保暖；③吸氧，保持呼吸道通暢；④保證入量及熱卡，可用鼻飼或輸液。（六）、住院期間，每周量一次頭圍。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查末梢血象白細(xì)胞總數(shù)正常或偏低，細(xì)胞分類淋巴細(xì)胞偏少，其后增加。（二）臨床表現(xiàn)發(fā)熱：起病急，病起即見高熱，達(dá)3941℃；持續(xù)35天，自然聚降?！驹\斷】（一）流行病學(xué)史 13周內(nèi)有麻疹接觸史或附近有流行情況。其他癥狀：可伴呼吸道、消化道癥狀，頸周淋巴結(jié)普遍增大，尤以耳后，枕后明顯，有診斷價(jià)值。隔離傳染源：患兒一般不需要隔離，必要時(shí)隔離至風(fēng)疹出現(xiàn)5天后為止，接觸者一般不檢疫。傳染病人為顯性感染的患者，也可為隱性感染的帶病毒者，多在冬春兩季發(fā)病，在集體（托幼）中可發(fā)生流行，潛伏期1021天。(高滲溶液有加重顱內(nèi)出血之危險(xiǎn)，不宜大量)②速尿12mg/kg/次，可與甘露醇交替使用。(1)半昏迷或昏迷。(1)頭顱B超，可見出血灶或腦室擴(kuò)大等。(2)眼神發(fā)直、斜視，凝視或上翻。二十、新生兒顱內(nèi)出血及缺氧缺血性腦病【病因】主要分二類（一）、損傷型：急產(chǎn)、臀位產(chǎn)、高位產(chǎn)鉗、負(fù)壓吸引等均可引起損傷性顱內(nèi)出血，足月兒多見，按出血部位可分為三類：1．大腦簾或小腦幕撕裂，常使矢狀竇橫竇或直竇等破裂出血。（一）可疑化腦，及早腰穿，送常規(guī)生化、培養(yǎng)、涂片找細(xì)菌，必要時(shí)重復(fù)。另外，中耳炎、感染性頭顱血腫、顱骨裂、脊柱裂、腦脊膜膨出、皮膚竇道的新生兒，病原菌多由此直接侵入腦膜而形成腦膜炎。而存活者又常留有后遺癥，故對(duì)本病應(yīng)高度警惕，一旦可疑，應(yīng)及早進(jìn)行診斷性腰穿，爭(zhēng)取早診早治。每日補(bǔ)給鈉26mmol/kg。典型改變?yōu)槟c管彌漫性擴(kuò)張，腸腔內(nèi)有階梯狀液面，腸壁囊樣積氣，門靜脈積氣（自肝門向肝內(nèi)，呈樹枝樣）如出現(xiàn)游離氣體，表示有腸穿孔或氣腹。迅速出現(xiàn)體溫不升、四肢涼、嗜睡、蒼白、呼吸暫停，心率緩慢等衰歇表現(xiàn)可并發(fā)DIC、腸穿孔而致死。輪狀病毒：用中藥不用抗菌素。（三）糾酸：5%NaHCO3：1．BE負(fù)值體重=NaHCO3mmol數(shù)。（三）便培養(yǎng)有致病性大腸桿菌或電鏡下找到病毒顆粒，恢復(fù)期血清抗體滴度升高4倍以上。5．胃腸減壓 嘔吐頻繁并伴嚴(yán)重腹脹者，可持續(xù)進(jìn)行胃腸減壓。腸道內(nèi)外感染，應(yīng)積極控制感染。8．體格檢查（1）全面檢查 除一般情況外要仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，如有無脫水，酸中毒體征，心肺和神經(jīng)系統(tǒng)異常以及肛門是否通暢。4．嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系 如：幽門肥厚性狹窄、胃扭轉(zhuǎn)等均在吃奶后20分鐘內(nèi)嘔吐，而食管閉鎖未進(jìn)奶也會(huì)反復(fù)自口鼻吐沫伴發(fā)憋。嘔吐是消化道及其他一些有關(guān)的臟器、器官一系列復(fù)雜的神經(jīng)反射而完成的?！局委煛浚ㄒ唬┛股刂委? 致病菌未明者選用兩種抗生素，一般選用青霉素、氨芐青霉素。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)1．確診敗血癥 臨床表現(xiàn)如下列之一：（1）血培養(yǎng)2份陽性，或與其他部位為同一細(xì)菌。2．肝脾腫大 出現(xiàn)較晚。（4）X線胸片ⅡⅢ級(jí)以上病變。4．抗生素 因?qū)m內(nèi)肺炎易與HMD混淆，且機(jī)械通氣又增加了感染的機(jī)會(huì)，因此應(yīng)給抗生素治療，以后應(yīng)定期做痰培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏選擇適當(dāng)?shù)目股?。d）；3天后可逐漸增至100120ml/（kg【治療】（一）支持治療及護(hù)理 應(yīng)按早產(chǎn)兒加強(qiáng)護(hù)理。Ⅲ級(jí)：全肺透光度喪失，呈毛玻璃樣，橫膈及心界模糊，支氣管充氣征明顯。發(fā)病率與胎齡成反比。（五）供給足夠的營(yíng)養(yǎng)和液體 喂奶以少量多次為宜，以免發(fā)生嘔吐和誤吸。環(huán)境濕度在50%左右為宜。邊緣模糊，兩肺中下段內(nèi)帶斑片狀陰影，病灶融合時(shí)可呈毛玻璃密度影。3．生后感染性肺炎 多為密切接觸者有呼吸道感染史。重癥不能哺乳可靜脈輸入10%葡萄糖維持液（去鉀）等，液量6080ml/（kg（3）重型 兩肺廣泛粗顆?；虬咂瑺铌幱?，及肺氣腫，常并發(fā)氣胸或縱隔氣腫。胸部飽滿，肺內(nèi)滿布啰音。3．乳汁吸入性肺炎 生后吸入大量乳汁到肺部稱乳汁吸入性肺炎。治療：主要加強(qiáng)護(hù)理及對(duì)癥治療，呼吸急促和青紫時(shí)供氧，如不吃奶可靜點(diǎn)10%葡萄糖6080ml/kg/日，有代謝性酸中毒時(shí)可用5%S8．血清反應(yīng)處理：用抗毒素后714天，出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、喉痙攣者可用l0%葡萄糖酸鈣10ml/次，iv qd連用3天；，每日三次口服；氫化可的松5l0mg/kg/日iv；。臍部用3%H2O2水處理，涂碘酒，保持臍部清潔。（二）保證充分熱卡和液體，注意水電平衡。十、新生兒破傷風(fēng)新生兒破傷風(fēng)是破傷風(fēng)桿菌所致的急性傳染病，以身體各部分的骨骼肌發(fā)生強(qiáng)直性痙攣，尤以牙關(guān)緊閉為主要特征。此外，對(duì)缺氧缺血性腦病，或其他原因引起的驚厥治療參照有關(guān)章節(jié)。九、新生兒驚厥新生兒驚厥是多種原因引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂所致的一種表現(xiàn)，癥狀常不典型，反復(fù)發(fā)作可造成腦損傷而留有后遺癥。新生兒抽搐發(fā)作時(shí)常伴有不同程度的呼吸改變，心率增快和紫紺或嘔吐，便血等。（一）病史多見早產(chǎn)兒、剖宮產(chǎn)兒、有窒息史者；母有糖尿病