【正文】 【治療】無特效藥物，對(duì)癥處理。（可參考麻疹）二、幼兒急診幼兒急診是嬰幼兒常見的發(fā)疹性疾病，病原體為皰疹病毒。（此非特異表現(xiàn)，但對(duì)本病早期診斷有參考價(jià)值）皮疹特征：發(fā)熱12天出皮疹，疹起迅速，24小時(shí)內(nèi)遍及全身，一般手掌、足趾無疹，疹色淺紅，稍隆起，似麻疹，分布均勻，35天消退，部分疹退見紫黑色斑，細(xì)小脫屑，淋巴結(jié)腫大，常為耳后、頸部及枕后部位。（四）、控制出血：Vitkl5mg每日一次，連用3天。(3)原始反射消失。(3)腰椎穿刺，腦脊液呈均勻一致的血性或黃色液體，可見到陳舊皺縮的紅細(xì)胞，靜置后不凝，此項(xiàng)檢查宜在病情稍穩(wěn)定后再做。(4)有神志改變，如激惹、嗜睡、半昏迷、昏迷。3．大腦、大靜脈損傷，使大腦底部積血。1．乳膠凝集試驗(yàn)，對(duì)流免疫電泳、免疫熒光技術(shù)（用已知插異抗體測(cè)腦脊液中的細(xì)胞抗原）。不表現(xiàn)嘔吐及前囟飽滿，但中毒癥狀重，表現(xiàn)吃奶少、哭聲弱、體溫異常、體重不增、青紫或蒼白、呼吸暫停、嗜睡甚至昏迷。如新生兒極少有肺炎鏈球菌敗血癥，但肺炎鏈球菌腦膜在新生兒并不少見。（三）抗感染 按敗血癥處理，桿菌感染使用氨芐青霉素或第三代頭孢菌素靜點(diǎn)，厭氧菌可用甲硝唑或林可霉素靜點(diǎn)。凡新生兒特別是早產(chǎn)、足月小于胎齡兒，圍生期內(nèi)有明顯缺氧史或其他誘因者，密切觀察，有精神面色改變，出現(xiàn)腹脹、輕度腹瀉時(shí)應(yīng)立即攝腹部平片，并做大便潛血試驗(yàn)，對(duì)早期診斷有助。2．血象 白細(xì)胞增多，有核左移現(xiàn)象，血小板多減少。2．如果脫水不重，又無嘔吐的病人可考慮給口服補(bǔ)液鹽。先給一半，一次早產(chǎn)兒＜4mmol，足月兒＜6mmol?！局委煛浚ㄒ唬﹪?yán)格消毒隔離制度。十七、新生兒腹瀉流行性腹瀉的病原菌以細(xì)菌和病毒為主，近年來非傷寒的沙門氏菌增多，還有綠膿、大腸。（二）對(duì)癥治療1．禁食 對(duì)診斷未明確，嘔吐又嚴(yán)重者，應(yīng)禁食，靜脈輸液維持入量及熱卡。（3）直腸指檢 對(duì)無胎糞排出者要做肛門指檢，以明確肛門直腸閉鎖。生后12天若吐物含血，應(yīng)用氫氧化鈉試驗(yàn)鑒別血的來源，是咽下母血還是新生兒血。嘔吐物可吸入氣道引起窒息或吸入性肺炎，也易引起電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)不良，不及時(shí)治療可危及生命。葡萄球菌：可選用新青Ⅱ。（3）血培養(yǎng)1份陽性，病原菌為非條件致病菌，如果為條件致病菌，如表皮葡萄球菌，有外周靜脈插管或臍血管插管也可確診。4．休克表現(xiàn) 面色蒼白，皮膚出現(xiàn)大理石樣花紋，脈細(xì)弱，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長，肌張力低下，尿少，血壓下降。呼吸器參數(shù)初調(diào)值：FiO260%80%，PIP2025cmH2O，PEEP46cmH2O，呼吸頻率4060次/分，吸/呼比1∶11∶。出生體重＞1500g，X線表現(xiàn)為ⅠⅡ級(jí)病變的患兒，可用鼻塞CPAP治療。生后第二天每日給鈉24ml/（kg2．營養(yǎng)及水電平衡 因患兒有缺氧，復(fù)蘇搶救的過程中為防止發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC），應(yīng)適當(dāng)延遲經(jīng)口喂養(yǎng)。2．泡沫穩(wěn)定試驗(yàn) %酒精，用力振蕩15分鐘，靜立15分鐘后觀察試管內(nèi)泡沫多少。生后13小時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。d），輸液速度不宜過快過多，以防心力衰竭、肺水腫。（三）霧化吸入 用于分泌物粘稠，阻塞呼吸道的患兒。早發(fā)型B組鏈球菌性肺炎的X線改變顯示肺野透明度減低，伴支氣管充氣影，與呼吸窘迫綜合征不易去別。（二）臨床表現(xiàn) 宮內(nèi)感染多于生后3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀，產(chǎn)時(shí)及出生后感染，多于出生3天出現(xiàn)癥狀。4．合并氣胸、縱隔氣腫等氣漏者，輕癥可自然吸收，重癥應(yīng)立即穿刺抽氣或行插管閉式引流?！局委煛浚ㄒ唬┣謇砗粑溃涸诨純好涑龊罅⒓催M(jìn)行呼吸道內(nèi)吸引，可用吸管直接吸引，對(duì)生后胎糞粘稠或胎糞不粘稠而呼吸抑制者可通過喉鏡，氣管插管吸引。3．乳汁吸入性肺炎 患兒有吞咽障礙，食管畸形或食管功能不全，嚴(yán)重腭裂等，喂奶后發(fā)生嗆咳或窒息，表現(xiàn)為咳嗽、氣促、喘息。吸入量少時(shí)無癥狀或僅有輕度氣急。煩燥可用魯米納35mg/kg/次。由于肺內(nèi)液體積聚引起，是一種自限性疾病。2．魯米那1020mg/kg/次im或iv。（三）抗毒素的使用：用來中和未梢神經(jīng)終板相結(jié)合的游離毒素?！驹\斷要點(diǎn)】（一）消毒不嚴(yán)的接生史或舊法接生。（三）抗驚厥治療 原則上選用一種藥物，劑量要足，或兩種藥物交替使用，用藥期間經(jīng)常監(jiān)護(hù)藥物血濃度。常見的發(fā)作形式有輕微發(fā)作，表現(xiàn)為眼球斜視、眼球震顫、眨眼動(dòng)作、吸吮咀嚼、肢體踏板樣動(dòng)作以及呼吸暫停等；局限性陣攣性發(fā)作、多灶性陣攣性發(fā)作、強(qiáng)直性發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作等。（二）治療出現(xiàn)驚厥或明顯的神經(jīng)肌肉興奮癥狀時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)鈣，可用10%葡萄糖酸鈣每次2ml/kg，以5%葡萄糖稀釋一倍緩慢靜注，以免注入過快引起循環(huán)衰竭和嘔吐等毒性反應(yīng)。（二）臨床表現(xiàn)出生時(shí)多無癥狀，生后數(shù)小時(shí)開始出現(xiàn)癥狀。絕對(duì)不用高滲糖。3．在早產(chǎn)兒大部分為無癥狀性低血糖。五、糾正酸中毒，改善微循環(huán)：可給5%碳酸氫鈉35ml/kg/次或低分子右旋糖酐710ml/kg次靜點(diǎn)?！局委煛恳弧?fù)溫：輕度硬腫：可用熱水袋復(fù)溫。二、冬春季節(jié)發(fā)病率高。②血清膽紅素＞20mg%。4．母子交叉免疫確診。2．貧血 嚴(yán)重的溶血造成紅血球大量破壞而有貧血。（二）物理刺激 如采用托背、刺激皮膚（如彈足底）等，使小兒啼哭或清醒后呼吸暫?？上?。3．診斷標(biāo)準(zhǔn) 凡呼吸停止≥20秒，或呼吸停止＜20秒，但同時(shí)伴有心率減慢（＜100次/分）及/或青紫（蒼白）及/或肌張力低下者，每日發(fā)作3次以上或6小時(shí)內(nèi)連續(xù)發(fā)作2次者可確定診斷。（二）窒息者規(guī)范復(fù)蘇 娩出后及時(shí)吸盡口鼻、咽內(nèi)粘液，保持呼吸道暢通，并給氧，糾正酸中毒。（二）分期 根據(jù)出生后病情輕重，大致可分為三期。梅毒治療用青霉素。也可用聚合酶鏈反應(yīng)方法檢測(cè)。第二章 新生兒疾病診療常規(guī)一、新生兒感染新生兒TORCH感染包括一組圍生期慢性非細(xì)菌性感染，是對(duì)圍生期危害較重的一組感染，所謂TORCH感染是指弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒感染。4．代謝性酸中毒：根據(jù)血?dú)馇闆r補(bǔ)充5%NaHCO3,5%NaHCO3（ml）=BE3kg（體重）加等量葡萄糖液稀釋后滴入。3．心功能不全：總量可減至正常量的25%左右，用利尿和強(qiáng)心藥者，注意鈉、鉀的補(bǔ)充。八、新生兒液體療法新生兒和早產(chǎn)兒不同日齡的水維持量（ml/） 出 生 時(shí)體重出生后＜1000g10011500g15012500g＞2500g第1天701007010060806080第2天60100801208011080110第37天80120100120100120100120第4周100150120150110150110120臨床上需要根據(jù)不同情況對(duì)不顯性失水的影響有所增減。（3）體溫監(jiān)護(hù)：℃，每4小時(shí)測(cè)一次。床邊仔細(xì)觀察病情變化，是極其重要的監(jiān)護(hù)手段。（三）高危新生兒室安排1．搶救治療室：一張搶救床位配備一套基本設(shè)備，包括輻射式保暖床、各種監(jiān)護(hù)儀器氧療設(shè)備、吸引器、復(fù)蘇囊、輸液泵等。足月小樣兒：指胎齡孕足月，但出生體重不足2500g者。新生兒：自孕滿28W出生到生后28天內(nèi)的嬰兒，均稱為新生兒，7天以內(nèi)的稱早期新生兒，7天以后者為晚期新生兒。5．大小便，由于窒息缺氧肛門括約肌松弛、胎糞可在生前已部分排出，而生后無糞便或因腸蠕動(dòng)減少而少糞，也可因窒息缺氧血液重新分布而導(dǎo)致腸道缺血，于生后幾天出現(xiàn)腹脹和帶血性大便。早產(chǎn)低體重兒出生6～12小時(shí)出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，三凹征和呼吸暫停，要考慮呼吸窘迫綜合癥，若窒息兒呼吸已接近正常而2天后又加快者，常見繼發(fā)肺炎的征兆。廣大基層醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)到復(fù)蘇后處理的重要性，在尚未有先進(jìn)設(shè)備前，還是可以發(fā)揮很大作用。腎臟受損時(shí)可出現(xiàn)體重過度增加和低鈉。如果是酸中毒引起抑制心肌收縮力而減少搏出量者，就需糾正酸中毒。持續(xù)給氧要予熱并濕化以防失熱和氣道粘膜干燥，有條件者應(yīng)測(cè)血氧濃度。 2 60177。但臨床上確實(shí)存在新生兒在呼吸心率已改善的情況下而仍有所謂中樞性青紫(包括粘膜在內(nèi)的全身青紫)其原因有二： （1）由肺進(jìn)入血液的氧氣僅夠供應(yīng)正常心率而不夠全身組織需要。另一名負(fù)責(zé)復(fù)蘇者，應(yīng)立即用新生兒喉鏡暴露氣管，若在氣管口見有粘稠胎糞阻塞，可先用消毒長棉簽卷出或一次性吸管吸清口咽部羊水胎糞待吸凈氣道羊水胎糞后，解除胸膛緊箍行觸覺刺激使哭。吸管應(yīng)備幾種粗細(xì)規(guī)格，在可能情況下，用粗吸管容易吸凈。有經(jīng)驗(yàn)的接生者對(duì)所有的活產(chǎn)兒頭娩出時(shí)，隨手在頭頸和鼻梁間適當(dāng)用力一把向口擠勒，口鼻內(nèi)的粘液就大部分被擠出，有人主張此時(shí)用吸管或手泵式吸球捏癟后伸入口鼻孔吸引，但效果不一定優(yōu)于手法擠勒。黃疸：及早開奶，確保水平衡，觀察黃疸變化，按需要給予光療。診斷：只要是出生體重＜2500g的新生兒，即可診斷。出現(xiàn)呼吸暫停時(shí)可先彈足底、拍背等刺激呼吸，無效時(shí)用藥物治療。（6）腎功能低下易致酸堿失衡。頭顱血腫與頭皮水腫鑒別頭顱血腫 頭皮水腫原因：顱骨骨膜下小血管破裂 頭皮受擠壓，局部組織水腫部位：頂骨或枕骨骨膜下 先露部皮下組織質(zhì)地：柔軟，有波動(dòng)感骨緣清晰 為可凹性水腫范圍：局限于骨縫之內(nèi) 不受骨縫限制出現(xiàn)：出生時(shí)小，以后逐漸明顯 出生時(shí)大，逐漸變小時(shí)間：24小時(shí)后更顯 消失：慢，先軟→硬→消失 快，23天消失三、早產(chǎn)兒主要特點(diǎn)是孕期不足，各器官形態(tài)和生理功能尚未成熟，生活能力低下，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，是重點(diǎn)監(jiān)護(hù)對(duì)象。4．護(hù)士隨時(shí)巡視病房，對(duì)異常情況及時(shí)通知兒科醫(yī)師處理。2．新生兒科醫(yī)師對(duì)初生新生兒完成詳細(xì)的體格檢查，填寫表格式新生兒出生紀(jì)錄，對(duì)有出生缺陷的嬰兒填寫“出生缺陷表”。2．注意臍帶出血或滲血。（4）消化功能差，吸吮、吞咽功能低下，喂養(yǎng)困難，易溢乳、嗆奶而引起窒息或吸入性肺炎。（二）護(hù)理和治療產(chǎn)前即應(yīng)做準(zhǔn)備工作，暖箱預(yù)熱，進(jìn)行體溫、心肺、血糖監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化，及時(shí)給予相應(yīng)處理、保暖、給氧，合理喂養(yǎng)和預(yù)防感染是互利的主要環(huán)節(jié)。生后1小時(shí)即開始喂養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)母乳喂養(yǎng)，吸吮、吞咽功能差者可用早產(chǎn)兒胃管鼻飼喂養(yǎng)，如有反復(fù)呼吸暫停或嚴(yán)重呼吸困難不能鼻飼者可采用胃腸道外營養(yǎng)。窒息：要在產(chǎn)房內(nèi)進(jìn)行正確的復(fù)蘇術(shù)。因此為了防止新生兒受寒增加耗氧和加重代謝性酸中毒必須創(chuàng)造一個(gè)保暖的小環(huán)境，在幾秒鐘內(nèi)立即使用濕熱紗布或小毛巾揩干新生兒全身羊水和血跡，以減少由蒸發(fā)、對(duì)流、輻射、傳導(dǎo)所引起的散熱，使新生兒出生后體溫下降最少，恢復(fù)最快。吸引的負(fù)壓和插入深度都要適度。操作結(jié)束，記錄吸出量、色和質(zhì)。對(duì)于觸覺刺激二次無效者，應(yīng)即改用氣囊面罩復(fù)蘇器人工呼吸。常壓給氧在開始時(shí)宜且＞80%的高濃度氧，待皮膚轉(zhuǎn)紅后，再逐漸降低氧濃度，直至呼吸空氣(含氧21%)，皮色仍紅潤后停氧。皮管出口端左右上下移動(dòng)可影響濃度。對(duì)心血管系統(tǒng)的影響最常見的表現(xiàn)有紫紺、心率快、心率慢、心音弱、心律不齊、心衰。這常與胎兒窘迫窒息缺氧程度有關(guān)或因繼發(fā)壞死性小腸結(jié)腸炎所致。監(jiān)護(hù)的主要內(nèi)容監(jiān)護(hù)的主要內(nèi)容為體溫、呼吸、心率、血壓、膚色和由窒息復(fù)蘇帶來的抽搐、酸中毒、大小便異常、感染及喂養(yǎng)問題等。在復(fù)蘇好轉(zhuǎn)后的開始階段，往往通過呼吸次數(shù)增加來彌補(bǔ)以前的窒息缺氧，呼吸動(dòng)作因未恢復(fù)正常而表現(xiàn)為胸腹部呈反方向起伏，肋間和劍突下有呼吸凹陷，因肌張力松弛而呈張口呼吸，甚至還會(huì)有呻吟聲。有心動(dòng)電流圖、心臟超聲等設(shè)備者則可早期發(fā)現(xiàn)異常。若無嘔吐上半身可稍抬高，使腹部內(nèi)臟下降，增加胸腔擴(kuò)張機(jī)會(huì)，同時(shí)也減輕心臟負(fù)擔(dān)和顱內(nèi)壓。極低出生體重兒：指出生體重不足1500g者。（二）人員編制新生兒醫(yī)師均接受專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握各種搶救治療的操作技術(shù)，包括氣管插管、窒息復(fù)蘇、心肺復(fù)蘇、氧療、各種監(jiān)護(hù)儀的應(yīng)用。4．輔助房間是存放各種藥品、醫(yī)療儀器的治療室，另有護(hù)士站、嬰兒洗澡間、醫(yī)生護(hù)士值班室等。2．生化監(jiān)護(hù)（1）水及電解質(zhì)監(jiān)護(hù)：精確紀(jì)錄出入量，根據(jù)病情，必要時(shí)測(cè)出鈉、鉀、氯、鈣、鎂等電解質(zhì)。應(yīng)派一名兒科醫(yī)師及一名護(hù)士轉(zhuǎn)運(yùn)患兒。新生兒液體治療的臨床應(yīng)用：（一）無明顯體液丟失時(shí)1．新生兒窒息：每日液體量按正常需要量的低值補(bǔ)給寧少勿多，注意糾正酸中毒。（二）有明顯體液丟失時(shí)1．累積損失液生后第一周內(nèi)先按2550ml/kg補(bǔ)充，可酌增25ml/kg，液體張力用1/21/3張，812小時(shí)內(nèi)輸入。（4）測(cè)尿比重：。（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有腦膜腦炎、小頭、腦積水、腦鈣化、智力低下、耳聾等。重癥者可用大劑量丙種球蛋白。頭顱鈣化良好，指甲較長。因胎糞污染羊水、胎兒、胎膜及臍帶染綠或染黃。一般發(fā)生在生后210天，主要由于呼吸中樞發(fā)育不成熟以及對(duì)CO2升高的反應(yīng)性較差所致。5．情況允許時(shí)攝X線胸片。四、新生兒溶血癥主要指母子血型不合(ABO、RH)而引起同種免疫性溶血，當(dāng)胎兒由父親方面遺傳來的顯性抗原恰為母親所缺乏時(shí)，此抗原通過胎盤進(jìn)入母體，刺激母體產(chǎn)生的免疫抗體，此抗體可通過胎盤進(jìn)入胎兒血液循環(huán)而出現(xiàn)溶血，引起貧血水腫、肝脾大和短時(shí)間進(jìn)行性加重的黃疸甚至核黃疸等一系列癥狀?！驹\斷】1．既往分娩過不明原因高膽、貧血、死胎者應(yīng)高度懷疑。4．白蛋白lg／kg／次+10%GSl0mliv或血漿2530ml／次。五、新生兒硬腫癥新生兒硬腫癥主要表現(xiàn)為皮下脂肪硬化和水腫，主要由寒冷和感染引起。三、EKG：重度硬腫患兒心電圖不正常，呈低電壓，QT周期延長，T波平坦及ST段下降。四、保證熱量：（一）%葡萄糖靜點(diǎn)為宜，葡萄糖每日應(yīng)給30g左右。六、新生兒低血糖（30mg/dl），（40mg/dl）；（20mg/dl），（40mg/dl）