【正文】 （ 4） 二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)、換瓣術(shù)、外科分離術(shù)成功后 4～ 6 周仍持續(xù)房顫者。心室率快慢取決于阻滯和逸搏的部位， 房室結(jié)阻滯時 QRS 頻率為 40～ 60 次／分，而希氏束或分支以下阻滯時， QRS頻率 20～ 40次／分。 （ 5） 長期持續(xù)性心房顫動、心房撲動。 心室顫動和心室撲動 【 診斷要點(diǎn) 】 1．室顫室撲的臨床表現(xiàn)等同心搏停止。 【 治 療 】 1．去除病因。有效時，靜脈滴注維持， 2～ 4mg/min。 QRST 波特征同室性早搏。 （ 8）心律平 150～ 200mg，每日 4 次。 4．抗心律失常藥物：終止急性發(fā)作時應(yīng)靜脈注射藥物，可選如下藥物，但注意掌握藥物的適應(yīng)證、禁忌證及劑量個體化。 2．必要時作 Holter心臟電生理檢查。心律失常在臨床上可分為快速型心律失常和緩慢型心律失常。靜脈藥物成癮引發(fā)的 SBE 宜選用對金葡菌敏感的抗生素。 3．風(fēng)濕性心瓣膜病合并風(fēng)濕活動。 4．超聲心動圖檢查：凡懷疑 SBE 者應(yīng)在 24 小時內(nèi)完成此項檢查。 3．是否存在長期發(fā)熱、慢性貧血、栓塞史。晚期病例、全身情況差、不能手術(shù)者予對癥及支持治療。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)及病情相對穩(wěn)定者可出院。滲液量多，病情重者可用小劑量強(qiáng)的松。 4．如病因不明而持續(xù)時間較長的心包積液應(yīng)考慮心包活檢。 【 癥 狀 】 1．心前區(qū)痛（必須了解發(fā)生的時間、部位、性質(zhì)、是否呈放射狀，及其與呼吸和咳嗽的關(guān)系）。 （ 5）提高免疫功能藥物 : 左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子和丙種球蛋白。 【 鑒別診斷 】 1．急性心肌梗塞。 （ 2） 肺部體證 : 呼吸頻率、肺部羅音、性質(zhì)及范圍。應(yīng)堅持服藥，定期門診復(fù)查。 【 體格檢查 】 應(yīng)系統(tǒng)全面，著重心血管系統(tǒng)體征。 【 治 療 】 1．控制加重心衰的誘因：感染、過度疲勞、鈉水?dāng)z入、不必要的靜脈輸液，減輕心臟負(fù)荷； 2．抗心衰； 3．抗心律失常； 4．抗凝治療； 5．激素：對難治性心衰的重癥病人可試； 6．外科手術(shù)治療：包括替換心臟等手術(shù)。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡經(jīng)治療后達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)及病情穩(wěn)定者可出院。當(dāng)有明顯左心衰時 ,可按常規(guī)左心衰處理。 【 鑒別診斷 】 主要與肺動脈瓣舒張期雜音及其它 可增大脈壓差的疾病鑒別?？梢娮笫曳屎癫趽p，電軸左偏。主動脈區(qū)第二音減弱或消失。 主動脈瓣關(guān)閉不全 【 病史采集 】 病因包括風(fēng)濕熱、梅毒、長期高血壓伴主動脈擴(kuò)張、主動脈夾層動脈瘤及先天性，馬凡氏綜合征等。 2．外科治療：重度狹窄，一旦 出現(xiàn)癥狀，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。 【 治 療 】 1．內(nèi)科治療： （ 1）代償期治療：主要合理限制體力勞動，預(yù)防細(xì) 菌性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)。 3．心電圖：入院立即完成。乏力，活動后氣促，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸。 3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。 4）血管擴(kuò)張劑：可選用硝酸酯類及 ACEI類藥物。 【 治 療 】 1．內(nèi)科治療： （ 1）一般治療：無心臟擴(kuò)大 及心功能不全主要預(yù)防風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作及細(xì)菌性心內(nèi)膜炎?？梢娮蠓?、左室增大。腹脹、納差的發(fā)生時間。房顫控制心室律在 100次／分以下。 3）二尖瓣病變換瓣術(shù)后。 （ 2） 出現(xiàn)心功能不全時： 1）限制體力活動，重度心衰臥床休息 1～ 2 周。有無附壁血栓。 3．肺循環(huán)及體循環(huán)的衰竭表現(xiàn)：呼吸頻率增快，肺部濕性羅音，肝臟增大，觸痛，肝頸回流征陽性，腹水。 2．有無心律失常及栓塞的病史。 3．低血壓：出現(xiàn)低血壓（收縮壓＜ 80mmHg〉時，應(yīng)避免溶栓藥物劑量過大，速度過快，并補(bǔ)充血容量 ，予血管活性藥物治療。 【 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 】 1．冠脈造影顯示閉塞血管恢復(fù)前向血流（ TIMI Ⅱ～Ⅲ）級，判定為再通，溶栓成功。 4．查血常規(guī)、出凝血時間、激活的部分凝血酶元時間（ APTT）或激活的全血凝固時間（ ACT）查血型，備新鮮血。 【 適應(yīng)證 】 1．有典型缺血性胸痛癥狀，持續(xù)時間超過 30分鐘，含服硝酸甘油不緩解； 2．心電圖至少兩個相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或Ⅱ、Ⅲ、 avF導(dǎo)聯(lián)中的兩個導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高≥ mv(1mm)； 3．起病后 12小時內(nèi)到達(dá)醫(yī)院； 4．年齡＜ 70歲； 5．無使用溶栓藥物禁忌證者； 6．有以上適應(yīng)證，除年齡 ＞ 70 無其它禁忌證者，應(yīng)作為相對適應(yīng)證，權(quán)衡溶栓對病人的利弊后，決定是否溶栓。 8．抗凝治療，防止血栓形成和栓塞，可選用小劑量阿司匹林，力抗栓、華發(fā)令、肝素、低分子肝素等抗凝劑，有出血疾病、活動性胃潰瘍病、近期外傷及上述藥物過敏者都是禁忌證。 1．有條件病人應(yīng)住入 ICU病房，并做特護(hù)記錄，內(nèi)容包括 HR、 R、 BP和病情的變化，用藥的藥名、劑量、給藥的濃度及其他治療方法，絕對臥床休息 5～ 7 天，有并發(fā)癥可適當(dāng)延長，總之視病情而定。 凡未達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、病情相對穩(wěn)定者可出院。以自發(fā)性心絞痛表現(xiàn)者以硝酸脂類和鈣拮抗劑為主聯(lián)合用藥，同時注意掌握適應(yīng)證和禁忌證、用藥反應(yīng)，用藥劑量應(yīng)是個體化。 2．心絞痛持續(xù)發(fā)作 1 小時不愈者需查心肌酶譜和肌鈣蛋白，排除心肌梗塞。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：原發(fā)病治愈，血壓恢復(fù)至正常水平。 1．柯興病的治療： （ 1） 垂體放療。 （ 3） 血漿 ACTH 測定及大劑量地塞米松抑制試驗有助于柯興氏綜合征病因的鑒別診斷。 （ 2） 特殊體態(tài)：典型的柯興氏綜合征患者具有特殊外貌，表現(xiàn)為向心性肥胖，滿月臉，水牛背，面色紅潤帶有痤瘡，皮膚變薄并有紫紋多毛，易出現(xiàn)瘀血斑，肌肉無力或萎縮，傷口愈合不良。對治療腎血管性高血壓的降壓藥物的要求是： （ 1）有效地降低血壓。 （ 9） 腎動脈造影。 2．有助于診斷的輔助檢查： （ 1） 尿常規(guī)、血清 K、 Na、 CL 檢查。 （ 4） 原為緩進(jìn)型原發(fā)型高血壓近期卻急劇惡化。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：去除原發(fā)病，血壓恢復(fù)至正常水平。 （ 3） 腹部 CT 及 MRI 檢查。 （ 2） 浮腫，面部浮腫為主。 2．藥物治療：雙側(cè)腎 上腺增生性病變時通常選用螺旋內(nèi)酯類藥物治療。 （ 3） 雙側(cè)腎上腺靜脈插管取血測定并比較醛固酮含量。 2．有助于診斷的輔助檢查： （ 1） 電解質(zhì)及酸堿平衡檢查有低血鉀、尿鉀多，血鈉一般正常或略升高，尿 PH 多呈中性或堿性，血 CO2 結(jié)合力正常高值或高于正常。 3．未愈；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。 【 治 療 】 1．首選外科手術(shù)切除腫瘤。 （ 5）常因精神刺激、劇烈運(yùn)動、體位改變、擠壓腫瘤等所誘發(fā)，可出現(xiàn)高血壓危象或休克。 3．血清尿素氮及肌酐含量。 5．皮膚多毛及毛細(xì)血管情況。 7．貧血及浮腫史。 3．血壓降到目標(biāo)水平后，無明顯臨床其它并發(fā)癥存在，病情相對穩(wěn)定者可出院。 2．凡舒張壓持續(xù)在 ～ (85～ 90mmHg)者 ,列為高血壓可疑。本病可能系多種發(fā)病因素和復(fù)雜的發(fā)病機(jī)理所致。 【 體格檢查 】 1．初次體檢病人應(yīng)休息十分鐘，按標(biāo)準(zhǔn)測血壓方法連續(xù)測上臂血壓三次； 2．發(fā)現(xiàn)兩側(cè)橈動脈搏動不一致需測兩側(cè)上臂血壓； 3．行心、肺、腹部檢查； 4．行頸、胸、腹部聽診，是否有血管雜音存在； 5．必要行神經(jīng)系統(tǒng)和眼底檢查。 藥物治療簡單的導(dǎo)向： 1．以舒張壓增高為主，收縮壓不高者 以血管擴(kuò)張劑為首選； 2．血壓高，伴有浮腫者 以利尿劑為主； 3．舒張壓與收縮壓均增高者 β 或 a 阻滯劑 +血管擴(kuò)張劑； 4．血壓增高伴有 心率增快者 β 阻滯劑為主； 5．難以控制的高血壓 采用二種或三種藥物聯(lián)合應(yīng)用。 4．夜尿增多及周期性麻痹史。 2．四肢血壓及血管搏動。 10．眼底檢查。 （ 2）陣發(fā)性高血壓或持續(xù)性高血壓陣發(fā)性加重，并伴兒茶酚胺釋放增多的臨床表現(xiàn)，如頭痛、出汗、心悸、面色蒼白、惡心、震顫、焦慮、腹部不適、視力模糊等。 （ 4）藥物試驗：當(dāng)激素測定不能確定診斷可考慮行下列試驗：組織胺試驗、胰升糖素試驗、可樂寧抑制試驗、酚妥拉明試驗及試驗性藥物治療。有些病人的軟組織癌用環(huán)磷酰胺、長春 新堿及氮烯唑胺聯(lián)合治療有效。 （ 4） 糖代謝紊亂。 3．根據(jù)高血壓、低血鉀、低血漿腎素活性和高醛固酮血癥可診斷原醛。 4）鹽水試驗。 3．未愈：未達(dá)到上述水準(zhǔn)者。 （ 7） 異常的眼底表現(xiàn)。根據(jù)病情選用利尿劑、 β 阻滯劑、 a阻滯劑、 ACEI、鈣拮抗劑、小動脈直接擴(kuò)張劑。 腎血管性高血壓 【 診 斷 】 1．臨床特點(diǎn)： （ 1） 患者一般較年輕，也可見于 55歲以上突然發(fā)病的惡性或頑固性高血壓患者。 （ 9） 血管雜音：約 80%的患者于臍上部肋脊角處可聞及高調(diào)的收縮期或收縮及舒張雙期雜音。 （ 6） 肌丙抗增壓素試驗。 【 治 療 】 1．外科治療。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者可出院。 2．有助于確診的特殊檢查： （ 1） 尿游離皮質(zhì)醇測定和過夜地塞米松試驗。 【 治 療 】 在給予肯定治療前，柯興綜合征的高血壓可采用一般性高血壓藥物治療，首選利尿劑與醛固酮拮抗劑，也可選用 β 阻滯劑。 2．腎上腺腫瘤的治療：手術(shù)治療。 心 絞 痛 【 病史采集 】 1．住院病人必須在 24小時內(nèi)完成病歷記錄，門診病人必須建立病歷做簡要相關(guān)病情記錄。 2．戒煙、避免大量飲酒和禁用烈性酒。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：心絞痛的癥狀消失，心電圖缺血的改變恢復(fù)正常。 【 診 斷 】 1．具有冠心病史，典型的心前區(qū)疼痛史，心電圖符合 AMI改變、心肌酶譜增高、肌鈣蛋白陽性者可做出診斷。 5．處理并發(fā)癥 ：如心律失常、心力衰竭、休克等。 （ 方衛(wèi)華 ） 急性心梗溶栓治療 急性心梗的溶栓治療是指對冠心病急性心梗的病人靜脈給予溶栓藥物，使阻塞冠狀動脈再通的治療方法。 2．記錄 18導(dǎo)聯(lián)心電圖，并固定導(dǎo)聯(lián)位置。靜脈應(yīng)用肝素時應(yīng)監(jiān)測 ACT或 APTT，根據(jù)測值調(diào)整劑量。 【 溶栓并發(fā)癥的處理 】 1．出血：皮膚粘膜出血、鏡下血尿等輕度出血不需特殊治療。 2．風(fēng)濕熱及風(fēng)濕活動病史。竇性節(jié)律時 ,肺動脈區(qū)第二心音亢進(jìn) ,分裂。可見二尖瓣 P 波，右室增大，房顫及其它心律失常。年輕患者有風(fēng)濕活動應(yīng)正規(guī)的抗風(fēng)濕治療，同時用長效青霉素 120 萬ｕ /月 ,肌注。 （ 3） 快速房顫：無論有無心衰均用洋地黃，二周內(nèi)未用過洋地黃，地高辛 ／日，如足量洋地黃仍難以控制心律，可選用其他抗心律失常藥物，但須注意洋地黃中毒。） （ 3）二尖瓣瓣膜置換術(shù)。呼吸困難的發(fā)生時間，誘發(fā)因素，嚴(yán)重程度。肝臟增大觸痛，肝頸回流征陽性，腹水。 【 診 斷 】 心尖部有粗糙響亮的三級以上全收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)，可伴有震顫。限鹽， 1～ 2 克 /日。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：心功能恢復(fù)到Ⅰ級，休息時房顫控制心室率在 80次／分以下。 【 癥 狀 】 1．腦供血不足表現(xiàn)：頭昏、暈厥、黑朦。 【 實驗室檢查 】 1．三大常規(guī)：肝腎功能，電介質(zhì)等項目必須常規(guī)檢查，有關(guān)風(fēng)濕活動的項目及血糖、血脂、血尿酸等根據(jù)病情選擇檢查。 5．必要時可行左心導(dǎo)管檢查。重度主動脈瓣狹窄禁用β 受體阻滯劑。心絞痛發(fā)作明顯減少。 【 體格檢查 】 入院要求全面體格檢查 ,重點(diǎn)檢查包括 : 1．心臟檢查：心尖呈抬舉性波動 , 心界向左下擴(kuò)大。 2．胸部 X 光片（正位＋左側(cè)吞鋇）：應(yīng)根