【正文】 （ 7） 血漿腎素活性（ PRA）測定。 （ 8） 分腎功能測定。 （ 9） 腎動脈造影。 （ 10） 數(shù)字減影血管造影術(shù)（ DSA）。 根據(jù)本病的臨床特點及輔助檢查，一般可確診為腎血管性高血壓。但必須強調(diào)指出，僅動脈造影見腎動脈狹窄，尚不能肯定是高血壓的病因，還必須看腎動脈狹窄是否引起腎臟缺血而導致腎素 —血管緊張素系統(tǒng)活性增高。分側(cè)腎靜脈腎素活性測定對腎血管性高血壓的診斷及估計預(yù)后很有價值。 【 治 療 】 1．外科治療。 2．經(jīng)皮穿刺腎動脈成形術(shù)。 3．藥物治療：對不適于手術(shù)或腎動脈成形術(shù)的患者，可服用降壓藥物治療。對治療腎血管性高血壓的降壓藥物的要求是： （ 1）有效地降低血壓。 （ 2）不損害腎臟的藥物。 【 療效標準 】 1．治愈：手術(shù)糾正血管病變后，血壓恢復(fù)至正常水平。 2．好轉(zhuǎn)：病情好轉(zhuǎn)，血壓下降，但未能達到正常標準。 3．未愈：未達到上述水準者。 【 出院標準 】 凡達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者可出院。 柯興氏綜合征 【 診 斷 】 1．臨床特點： （ 1） 多見于 20~40 歲，女多于男。起病緩慢。 （ 2） 特殊體態(tài)：典型的柯興氏綜合征患者具有特殊外貌，表現(xiàn)為向心性肥胖，滿月臉，水牛背，面色紅潤帶有痤瘡，皮膚變薄并有紫紋多毛，易出現(xiàn)瘀血斑，肌肉無力或萎縮，傷口愈合不良。 （ 3） 80%患者可有高血壓。 （ 4） 性腺功能障礙。 （ 5） 精神癥狀：如情緒不穩(wěn)定，注意力不集中，記憶力減退，失眠等。 （ 6） 代謝變化：可有糖耐量減低并伴有高胰島素血癥及糖尿病，骨質(zhì)疏松，尿 鈣增多或有腎結(jié)石。 2．有助于確診的特殊檢查： （ 1） 尿游離皮質(zhì)醇測定和過夜地塞米松試驗。測定 24小時尿游離皮質(zhì)醇含量是最可靠篩選試驗方法。 （ 2） 尿 17 羥類固醇測定和二天小劑量地塞米松抑制試驗。 （ 3） 血漿 ACTH 測定及大劑量地塞米松抑制試驗有助于柯興氏綜合征病因的鑒別診斷。 3．腫瘤定位： （ 1） 垂體腫瘤的定位：蝶鞍平片及斷層、 CT 掃描、 MRI 檢查及選擇性靜脈取血測定 ACTH有助于垂體腫瘤定位。 （ 2） 腎上腺瘤定位：腹部 B超、 CT 掃描、 MRI檢查有助于腎上腺瘤定位。 （ 3） 異位 ACTH 分泌腫瘤位置。根據(jù)其好發(fā)部位，如肺、胰、胸腺、甲狀腺等對相應(yīng)部分 進行影像學檢查，必要時進行支氣管鏡或針吸活檢。 【 治 療 】 在給予肯定治療前，柯興綜合征的高血壓可采用一般性高血壓藥物治療，首選利尿劑與醛固酮拮抗劑，也可選用 β 阻滯劑?？屡d綜合征得到有效根治后，高血壓通常有一定程度的降低。合理治療的選擇取決于柯興綜合征的病因。 1．柯興病的治療： （ 1） 垂體放療。 （ 2） 切除垂體腺瘤或部分垂體。 （ 3） 腎上腺切除。 （ 4） 藥物可選用溴隱亭或賽庚啶。高血壓癥狀性治療可應(yīng)用鈣拮抗劑、 ACEI、利尿劑等。 2．腎上腺腫瘤的治療：手術(shù)治療。 3．異源性 ACTH 綜合征：對癥治療包括補鉀，保鉀利尿劑， ACEI 及抑制腎上腺皮質(zhì)生物合成的藥物。 4．腎上腺腺癌：盡早手術(shù)切除，并加用化療。 【 療效標準 】 1．治愈：原發(fā)病治愈，血壓恢復(fù)至正常水平。 2．好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)，穩(wěn)定，血壓有所下降。 3．未愈：未達到上述水準者。 【 出院標 準 】 凡達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者可出院。 （ 朱 蕾 ） 第二節(jié) 冠 心 病 冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化和 （ 或）血管痙攣引起血管狹窄或阻塞造成心肌缺血、缺氧壞死的心臟病，臨床常表現(xiàn)為心絞痛、嚴重者心肌梗塞和猝死。 心 絞 痛 【 病史采集 】 1．住院病人必須在 24小時內(nèi)完成病歷記錄，門診病人必須建立病歷做簡要相關(guān)病情記錄。 2．病歷的采集內(nèi)容應(yīng)包括癥狀的發(fā)生、發(fā)展、誘因、特別胸痛的位置、性質(zhì)、放射部位、發(fā)作時間、治療反應(yīng)、有 無危險因素及合并癥。 【 體檢和實驗室檢查 】 1．入院后必須在 15分鐘內(nèi)完成體格檢查，并做 18導聯(lián)心電圖。 2．心絞痛持續(xù)發(fā)作 1 小時不愈者需查心肌酶譜和肌鈣蛋白，排除心肌梗塞。 【 診 斷 】 1．具有典型心絞痛，相應(yīng)心電圖缺血和 /或傳導系統(tǒng)的改變可做出明確診斷。 2．凡癥狀不典型、心電圖改變可疑或正常者或具有典型癥狀但心電圖無改變者都需進一步檢查，包括運動試驗、超聲心動圖、 X 光心臟攝片、必要同位素心肌掃描、大血管核磁共振檢查、與各種可能引起胸部疼痛的 疾病進行鑒別診斷。 【 治 療 】 凡診斷明確的或可疑心絞痛者都應(yīng)該按心絞痛進行治療，診斷不明確者一方面治療并觀察治療反應(yīng)，另一方面同時進行鑒別診斷有關(guān)檢查，避免貽誤病情。 【 治療原則 】 1．根據(jù)病況限制一定體力活動范圍，避免過度工作緊張，避免或消除一切誘發(fā)因素。 2．戒煙、避免大量飲酒和禁用烈性酒。 3．合并高血壓、糖尿病、高血脂、痛風等都需同時治療。 4．以勞力性心絞痛表現(xiàn)者用藥以硝酸脂類和 β 阻滯劑為主的藥物聯(lián)合治療，注意掌握適應(yīng)證、禁 忌證，如肺部阻塞性疾病、哮喘者都禁用 β 阻滯劑。以自發(fā)性心絞痛表現(xiàn)者以硝酸脂類和鈣拮抗劑為主聯(lián)合用藥，同時注意掌握適應(yīng)證和禁忌證、用藥反應(yīng)，用藥劑量應(yīng)是個體化。 5．對癥處理、中西醫(yī)結(jié)合。 6．抗凝治療：目的是防止血栓形成和栓塞，可選用小劑量阿司匹林、力抗栓、華發(fā)令、肝素、低分子肝素等抗凝劑。對有出血性疾病、活動性胃潰瘍、近期外傷、對上藥有過敏者都是禁忌證。 7．經(jīng)藥物正規(guī)治療無效者，必須行冠脈造影，在造影的基礎(chǔ)上必須采用 PTCA、支架或搭橋手術(shù)等，適應(yīng)證和禁忌證詳見介入性診療技術(shù)規(guī) 范。 【 療效標準 】 1．治愈：心絞痛的癥狀消失，心電圖缺血的改變恢復(fù)正常。 2．好轉(zhuǎn)：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少，發(fā)作的程度減輕，心電圖缺血狀態(tài)改善。 3．未愈：未達到上述標準者。 凡未達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、病情相對穩(wěn)定者可出院。 急性心肌梗死 【 病史采集 】 1．病人住院后 24小時內(nèi)必須完成病歷記錄，門診病人必須建立病歷簡要病情記載。 2．病歷采集的內(nèi)容應(yīng)該包括癥狀的發(fā)生、發(fā)展、誘因、危險因素、有無合并癥，治療的經(jīng)過和治療反應(yīng)。 【 體 格檢查和實驗室檢查 】 1．入院后 15分鐘內(nèi)必須完成體格檢查，并做 18導聯(lián)心電圖。 2．發(fā)病后 6 小時應(yīng)抽血查心肌酶譜和肌鈣蛋白等檢查。 【 診 斷 】 1．具有冠心病史，典型的心前區(qū)疼痛史，心電圖符合 AMI改變、心肌酶譜增高、肌鈣蛋白陽性者可做出診斷。 2．凡診斷不明確又懷疑 AMI者應(yīng)認真進行鑒別診斷，包括心絞痛、夾層動脈瘤、急性心包炎、肺部疾患等應(yīng)立即作相關(guān)檢查，特別 X 光胸片，必要胸腹部 CT 或 MRI等檢查。 【 治 療 】 確診或懷疑為 AMI 者首先按 AMI治療、觀察。 1．有條件病人應(yīng)住入 ICU病房，并做特護記錄，內(nèi)容包括 HR、 R、 BP和病情的變化，用藥的藥名、劑量、給藥的濃度及其他治療方法，絕對臥床休息 5～ 7 天，有并發(fā)癥可適當延長，總之視病情而定。 2．氧氣吸入 。 3．止痛，在硝酸甘油靜點的基礎(chǔ)上，按病況用止痛劑。注意掌握用藥的指征，用硝酸甘油需注意血壓、心率的改變，按病情不斷調(diào)整劑量，用鎮(zhèn)痛劑特別是嗎啡、度冷丁止痛劑，應(yīng)注意是否合并阻塞性肺部疾病，嚴格掌握禁忌證。 4．控制好血壓。 5．處理并發(fā)癥 ：如心律失常、心力衰竭、休克等。 6．對合并癥的處理：如糖尿病、高血壓、高血脂癥、痛風等。 7．有條件在發(fā)病 12 小時內(nèi)，可行冠造、 PTCA、支架術(shù)或溶栓等治療（必須掌握適應(yīng)證、禁忌證、見介入性治療章節(jié)）。 8．抗凝治療，防止血栓形成和栓塞，可選用小劑量阿司匹林，力抗栓、華發(fā)令、肝素、低分子肝素等抗凝劑，有出血疾病、活動性胃潰瘍病、近期外傷及上述藥物過敏者都是禁忌證。 【 療效標準 】 1．治愈：發(fā)病四周內(nèi)癥狀消失，心電圖上留下 Q 波， STT 基本恢復(fù)正常，各項并發(fā)癥均治愈。 2．好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、有的偶有心絞痛發(fā)作，各項并發(fā)癥好轉(zhuǎn)，心電圖 STT 持續(xù)有改變。 3．未愈：未達到上述水準者。 凡達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、病情相對穩(wěn)定者可出院。 （ 方衛(wèi)華 ） 急性心梗溶栓治療 急性心梗的溶栓治療是指對冠心病急性心梗的病人靜脈給予溶栓藥物，使阻塞冠狀動脈再通的治療方法。溶栓可縮小心梗范圍，保存或改善心梗病人的左室功能，降低心梗死亡率，但也可出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。因此應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證、禁忌證，及時處理溶栓中出現(xiàn)的問題。 【 適應(yīng)證 】 1．有典型缺血性胸痛癥狀，持續(xù)時間超過 30分鐘，含服硝酸甘油不緩解； 2．心電圖至少兩個相鄰胸前導聯(lián)或Ⅱ、Ⅲ、 avF導聯(lián)中的兩個導聯(lián) ST 段抬高≥ mv(1mm)； 3．起病后 12小時內(nèi)到達醫(yī)院； 4．年齡＜ 70歲； 5．無使用溶栓藥物禁忌證者； 6．有以上適應(yīng)證，除年齡 ＞ 70 無其它禁忌證者，應(yīng)作為相對適應(yīng)證，權(quán)衡溶栓對病人的利弊后，決定是否溶栓。 【 禁忌證 】 1．絕對禁忌證 : （ 1） 近期（ 1 4 日內(nèi)）有活動性出血（胃腸道潰瘍、 咯血、痔瘡出血等），做過手術(shù)、活體組織檢查、心肺復(fù)蘇術(shù)（體外心臟按壓、心內(nèi)注射、氣管插管），不能實施對穿刺血管的壓迫者，和有外傷史者； （ 2） 外傷和手術(shù)雖超過 2 周，但很可能再出血者； （ 3） 控制不滿意的高血壓（ ＞ 170/110mmHg)； （ 4） 不能排除主動脈夾層； （ 5） 有出血性腦卒中史或半年內(nèi)有缺血性腦卒中史（包括一過性腦缺血發(fā)作）； （ 6） 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變或其他出血性眼病； （ 7） 出血性疾病，或有出血傾向； （ 8） 感染性心內(nèi)膜 炎、二尖瓣病變并有心房顫動，且高度懷疑左房內(nèi)有血栓； （ 9） 妊娠； （ 10） 嚴重肝腎功能障礙； （ 11） 顱內(nèi)占位性病變，進展性疾病（如惡性腫瘤）； （ 12） 對擴容和升壓藥無反應(yīng)的休克。 2．相對禁忌證： （ 1） 血小板計數(shù)＜ 100179。 109 /L； （ 2） 手術(shù)或外傷＞ 2 周； （ 3） 活動性胃腸道潰瘍； （ 4） 患者已服用抗凝藥，但凝血酶原時間不超過正常值 3 秒； （ 5） 體質(zhì)過度衰弱； （ 6） 對 SK或 APSAC過敏或在 1 年內(nèi)曾使用過該兩藥者不宜再使用； （ 7） 非 Q 波梗塞者。 【 溶栓步驟 】 1． 在 CCU中按急性心梗治療常規(guī)給予各項治療。 2．記錄 18導聯(lián)心電圖，并固定導聯(lián)位置。從溶栓開始每半小時復(fù)查一次心電圖至溶栓后 4 小時，以后在發(fā)病的 1 1 24小時復(fù)查。 3．每 2 小時抽血測心肌酶譜至溶栓后 20小時。 4．查血常規(guī)、出凝血時間、激活的部分凝血酶元時間（ APTT）或激活的全血凝固時間（ ACT）查血型，備新鮮血。 5．經(jīng)常詢問胸痛變化情況，密切觀察記錄血壓變化、出血征象、心律失常情況及其它病情改變。 6． 溶栓藥物的應(yīng)用：一般可選用尿激酶 150萬單位 、或鏈激酶 150萬單位、或 rtPA50mg～100mg溶栓，注意用藥方法，及劑量的個體化。 7．肝素的應(yīng)用：在尿激酶溶栓后 2 小時、鏈激酶溶栓后 12小時，測 ACT或 APTT，如為正常的 ～ 2 倍，即開始應(yīng)用肝素。在 rtPA溶栓即刻就開始應(yīng)用肝素。靜脈應(yīng)用肝素時應(yīng)監(jiān)測 ACT或 APTT，根據(jù)測值調(diào)整劑量。肝素用量過大可增加出血并發(fā)癥，用藥中注意個體化原則。 8．阿司匹林的應(yīng)用：溶栓開始時口服阿司匹林 300mg， 300mg/日服 1 周后，改為 50mg/日長期服用。 【 療效判斷標準 】 1．冠脈造影顯示閉塞血管恢復(fù)前向血流