【正文】 （ 7） 血漿腎素活性（ PRA）測(cè)定。 （ 8） 分腎功能測(cè)定。 （ 9） 腎動(dòng)脈造影。 （ 10） 數(shù)字減影血管造影術(shù)（ DSA）。 根據(jù)本病的臨床特點(diǎn)及輔助檢查，一般可確診為腎血管性高血壓。但必須強(qiáng)調(diào)指出，僅動(dòng)脈造影見腎動(dòng)脈狹窄，尚不能肯定是高血壓的病因，還必須看腎動(dòng)脈狹窄是否引起腎臟缺血而導(dǎo)致腎素 —血管緊張素系統(tǒng)活性增高。分側(cè)腎靜脈腎素活性測(cè)定對(duì)腎血管性高血壓的診斷及估計(jì)預(yù)后很有價(jià)值。 【 治 療 】 1．外科治療。 2．經(jīng)皮穿刺腎動(dòng)脈成形術(shù)。 3．藥物治療：對(duì)不適于手術(shù)或腎動(dòng)脈成形術(shù)的患者，可服用降壓藥物治療。對(duì)治療腎血管性高血壓的降壓藥物的要求是： （ 1）有效地降低血壓。 （ 2）不損害腎臟的藥物。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：手術(shù)糾正血管病變后，血壓恢復(fù)至正常水平。 2．好轉(zhuǎn)：病情好轉(zhuǎn)，血壓下降，但未能達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)。 3．未愈：未達(dá)到上述水準(zhǔn)者。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。 柯興氏綜合征 【 診 斷 】 1．臨床特點(diǎn)： （ 1） 多見于 20~40 歲，女多于男。起病緩慢。 （ 2） 特殊體態(tài)：典型的柯興氏綜合征患者具有特殊外貌，表現(xiàn)為向心性肥胖，滿月臉，水牛背，面色紅潤帶有痤瘡，皮膚變薄并有紫紋多毛，易出現(xiàn)瘀血斑，肌肉無力或萎縮，傷口愈合不良。 （ 3） 80%患者可有高血壓。 （ 4） 性腺功能障礙。 （ 5） 精神癥狀：如情緒不穩(wěn)定，注意力不集中，記憶力減退，失眠等。 （ 6） 代謝變化：可有糖耐量減低并伴有高胰島素血癥及糖尿病，骨質(zhì)疏松，尿 鈣增多或有腎結(jié)石。 2．有助于確診的特殊檢查： （ 1） 尿游離皮質(zhì)醇測(cè)定和過夜地塞米松試驗(yàn)。測(cè)定 24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇含量是最可靠篩選試驗(yàn)方法。 （ 2） 尿 17 羥類固醇測(cè)定和二天小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)。 （ 3） 血漿 ACTH 測(cè)定及大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)有助于柯興氏綜合征病因的鑒別診斷。 3．腫瘤定位： （ 1） 垂體腫瘤的定位：蝶鞍平片及斷層、 CT 掃描、 MRI 檢查及選擇性靜脈取血測(cè)定 ACTH有助于垂體腫瘤定位。 （ 2） 腎上腺瘤定位：腹部 B超、 CT 掃描、 MRI檢查有助于腎上腺瘤定位。 （ 3） 異位 ACTH 分泌腫瘤位置。根據(jù)其好發(fā)部位，如肺、胰、胸腺、甲狀腺等對(duì)相應(yīng)部分 進(jìn)行影像學(xué)檢查，必要時(shí)進(jìn)行支氣管鏡或針吸活檢。 【 治 療 】 在給予肯定治療前，柯興綜合征的高血壓可采用一般性高血壓藥物治療，首選利尿劑與醛固酮拮抗劑，也可選用 β 阻滯劑?？屡d綜合征得到有效根治后，高血壓通常有一定程度的降低。合理治療的選擇取決于柯興綜合征的病因。 1．柯興病的治療： （ 1） 垂體放療。 （ 2） 切除垂體腺瘤或部分垂體。 （ 3） 腎上腺切除。 （ 4） 藥物可選用溴隱亭或賽庚啶。高血壓癥狀性治療可應(yīng)用鈣拮抗劑、 ACEI、利尿劑等。 2．腎上腺腫瘤的治療：手術(shù)治療。 3．異源性 ACTH 綜合征：對(duì)癥治療包括補(bǔ)鉀，保鉀利尿劑， ACEI 及抑制腎上腺皮質(zhì)生物合成的藥物。 4．腎上腺腺癌：盡早手術(shù)切除，并加用化療。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：原發(fā)病治愈，血壓恢復(fù)至正常水平。 2．好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)，穩(wěn)定，血壓有所下降。 3．未愈：未達(dá)到上述水準(zhǔn)者。 【 出院標(biāo) 準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。 （ 朱 蕾 ） 第二節(jié) 冠 心 病 冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和 （ 或）血管痙攣引起血管狹窄或阻塞造成心肌缺血、缺氧壞死的心臟病，臨床常表現(xiàn)為心絞痛、嚴(yán)重者心肌梗塞和猝死。 心 絞 痛 【 病史采集 】 1．住院病人必須在 24小時(shí)內(nèi)完成病歷記錄，門診病人必須建立病歷做簡(jiǎn)要相關(guān)病情記錄。 2．病歷的采集內(nèi)容應(yīng)包括癥狀的發(fā)生、發(fā)展、誘因、特別胸痛的位置、性質(zhì)、放射部位、發(fā)作時(shí)間、治療反應(yīng)、有 無危險(xiǎn)因素及合并癥。 【 體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．入院后必須在 15分鐘內(nèi)完成體格檢查，并做 18導(dǎo)聯(lián)心電圖。 2．心絞痛持續(xù)發(fā)作 1 小時(shí)不愈者需查心肌酶譜和肌鈣蛋白，排除心肌梗塞。 【 診 斷 】 1．具有典型心絞痛，相應(yīng)心電圖缺血和 /或傳導(dǎo)系統(tǒng)的改變可做出明確診斷。 2．凡癥狀不典型、心電圖改變可疑或正常者或具有典型癥狀但心電圖無改變者都需進(jìn)一步檢查，包括運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、 X 光心臟攝片、必要同位素心肌掃描、大血管核磁共振檢查、與各種可能引起胸部疼痛的 疾病進(jìn)行鑒別診斷。 【 治 療 】 凡診斷明確的或可疑心絞痛者都應(yīng)該按心絞痛進(jìn)行治療，診斷不明確者一方面治療并觀察治療反應(yīng)，另一方面同時(shí)進(jìn)行鑒別診斷有關(guān)檢查，避免貽誤病情。 【 治療原則 】 1．根據(jù)病況限制一定體力活動(dòng)范圍，避免過度工作緊張，避免或消除一切誘發(fā)因素。 2．戒煙、避免大量飲酒和禁用烈性酒。 3．合并高血壓、糖尿病、高血脂、痛風(fēng)等都需同時(shí)治療。 4．以勞力性心絞痛表現(xiàn)者用藥以硝酸脂類和 β 阻滯劑為主的藥物聯(lián)合治療，注意掌握適應(yīng)證、禁 忌證，如肺部阻塞性疾病、哮喘者都禁用 β 阻滯劑。以自發(fā)性心絞痛表現(xiàn)者以硝酸脂類和鈣拮抗劑為主聯(lián)合用藥，同時(shí)注意掌握適應(yīng)證和禁忌證、用藥反應(yīng)，用藥劑量應(yīng)是個(gè)體化。 5．對(duì)癥處理、中西醫(yī)結(jié)合。 6．抗凝治療：目的是防止血栓形成和栓塞，可選用小劑量阿司匹林、力抗栓、華發(fā)令、肝素、低分子肝素等抗凝劑。對(duì)有出血性疾病、活動(dòng)性胃潰瘍、近期外傷、對(duì)上藥有過敏者都是禁忌證。 7．經(jīng)藥物正規(guī)治療無效者，必須行冠脈造影，在造影的基礎(chǔ)上必須采用 PTCA、支架或搭橋手術(shù)等，適應(yīng)證和禁忌證詳見介入性診療技術(shù)規(guī) 范。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：心絞痛的癥狀消失，心電圖缺血的改變恢復(fù)正常。 2．好轉(zhuǎn)：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少，發(fā)作的程度減輕，心電圖缺血狀態(tài)改善。 3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。 凡未達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。 急性心肌梗死 【 病史采集 】 1．病人住院后 24小時(shí)內(nèi)必須完成病歷記錄，門診病人必須建立病歷簡(jiǎn)要病情記載。 2．病歷采集的內(nèi)容應(yīng)該包括癥狀的發(fā)生、發(fā)展、誘因、危險(xiǎn)因素、有無合并癥，治療的經(jīng)過和治療反應(yīng)。 【 體 格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．入院后 15分鐘內(nèi)必須完成體格檢查，并做 18導(dǎo)聯(lián)心電圖。 2．發(fā)病后 6 小時(shí)應(yīng)抽血查心肌酶譜和肌鈣蛋白等檢查。 【 診 斷 】 1．具有冠心病史，典型的心前區(qū)疼痛史，心電圖符合 AMI改變、心肌酶譜增高、肌鈣蛋白陽性者可做出診斷。 2．凡診斷不明確又懷疑 AMI者應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行鑒別診斷，包括心絞痛、夾層動(dòng)脈瘤、急性心包炎、肺部疾患等應(yīng)立即作相關(guān)檢查，特別 X 光胸片，必要胸腹部 CT 或 MRI等檢查。 【 治 療 】 確診或懷疑為 AMI 者首先按 AMI治療、觀察。 1．有條件病人應(yīng)住入 ICU病房，并做特護(hù)記錄，內(nèi)容包括 HR、 R、 BP和病情的變化，用藥的藥名、劑量、給藥的濃度及其他治療方法，絕對(duì)臥床休息 5～ 7 天，有并發(fā)癥可適當(dāng)延長(zhǎng)，總之視病情而定。 2．氧氣吸入 。 3．止痛，在硝酸甘油靜點(diǎn)的基礎(chǔ)上，按病況用止痛劑。注意掌握用藥的指征，用硝酸甘油需注意血壓、心率的改變，按病情不斷調(diào)整劑量，用鎮(zhèn)痛劑特別是嗎啡、度冷丁止痛劑，應(yīng)注意是否合并阻塞性肺部疾病，嚴(yán)格掌握禁忌證。 4．控制好血壓。 5．處理并發(fā)癥 ：如心律失常、心力衰竭、休克等。 6．對(duì)合并癥的處理：如糖尿病、高血壓、高血脂癥、痛風(fēng)等。 7．有條件在發(fā)病 12 小時(shí)內(nèi)，可行冠造、 PTCA、支架術(shù)或溶栓等治療（必須掌握適應(yīng)證、禁忌證、見介入性治療章節(jié)）。 8．抗凝治療，防止血栓形成和栓塞，可選用小劑量阿司匹林，力抗栓、華發(fā)令、肝素、低分子肝素等抗凝劑，有出血疾病、活動(dòng)性胃潰瘍病、近期外傷及上述藥物過敏者都是禁忌證。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：發(fā)病四周內(nèi)癥狀消失，心電圖上留下 Q 波， STT 基本恢復(fù)正常，各項(xiàng)并發(fā)癥均治愈。 2．好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、有的偶有心絞痛發(fā)作，各項(xiàng)并發(fā)癥好轉(zhuǎn)，心電圖 STT 持續(xù)有改變。 3．未愈：未達(dá)到上述水準(zhǔn)者。 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。 （ 方衛(wèi)華 ） 急性心梗溶栓治療 急性心梗的溶栓治療是指對(duì)冠心病急性心梗的病人靜脈給予溶栓藥物，使阻塞冠狀動(dòng)脈再通的治療方法。溶栓可縮小心梗范圍，保存或改善心梗病人的左室功能，降低心梗死亡率，但也可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。因此應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證，及時(shí)處理溶栓中出現(xiàn)的問題。 【 適應(yīng)證 】 1．有典型缺血性胸痛癥狀，持續(xù)時(shí)間超過 30分鐘，含服硝酸甘油不緩解； 2．心電圖至少兩個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或Ⅱ、Ⅲ、 avF導(dǎo)聯(lián)中的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高≥ mv(1mm)； 3．起病后 12小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院； 4．年齡＜ 70歲； 5．無使用溶栓藥物禁忌證者； 6．有以上適應(yīng)證，除年齡 ＞ 70 無其它禁忌證者，應(yīng)作為相對(duì)適應(yīng)證，權(quán)衡溶栓對(duì)病人的利弊后，決定是否溶栓。 【 禁忌證 】 1．絕對(duì)禁忌證 : （ 1） 近期（ 1 4 日內(nèi)）有活動(dòng)性出血（胃腸道潰瘍、 咯血、痔瘡出血等），做過手術(shù)、活體組織檢查、心肺復(fù)蘇術(shù)（體外心臟按壓、心內(nèi)注射、氣管插管），不能實(shí)施對(duì)穿刺血管的壓迫者，和有外傷史者； （ 2） 外傷和手術(shù)雖超過 2 周，但很可能再出血者； （ 3） 控制不滿意的高血壓（ ＞ 170/110mmHg)； （ 4） 不能排除主動(dòng)脈夾層； （ 5） 有出血性腦卒中史或半年內(nèi)有缺血性腦卒中史（包括一過性腦缺血發(fā)作）； （ 6） 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變或其他出血性眼??； （ 7） 出血性疾病，或有出血傾向； （ 8） 感染性心內(nèi)膜 炎、二尖瓣病變并有心房顫動(dòng)，且高度懷疑左房?jī)?nèi)有血栓； （ 9） 妊娠； （ 10） 嚴(yán)重肝腎功能障礙； （ 11） 顱內(nèi)占位性病變，進(jìn)展性疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤）； （ 12） 對(duì)擴(kuò)容和升壓藥無反應(yīng)的休克。 2．相對(duì)禁忌證： （ 1） 血小板計(jì)數(shù)＜ 100179。 109 /L； （ 2） 手術(shù)或外傷＞ 2 周； （ 3） 活動(dòng)性胃腸道潰瘍； （ 4） 患者已服用抗凝藥，但凝血酶原時(shí)間不超過正常值 3 秒； （ 5） 體質(zhì)過度衰弱； （ 6） 對(duì) SK或 APSAC過敏或在 1 年內(nèi)曾使用過該兩藥者不宜再使用； （ 7） 非 Q 波梗塞者。 【 溶栓步驟 】 1． 在 CCU中按急性心梗治療常規(guī)給予各項(xiàng)治療。 2．記錄 18導(dǎo)聯(lián)心電圖，并固定導(dǎo)聯(lián)位置。從溶栓開始每半小時(shí)復(fù)查一次心電圖至溶栓后 4 小時(shí)，以后在發(fā)病的 1 1 24小時(shí)復(fù)查。 3．每 2 小時(shí)抽血測(cè)心肌酶譜至溶栓后 20小時(shí)。 4．查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、激活的部分凝血酶元時(shí)間（ APTT）或激活的全血凝固時(shí)間（ ACT）查血型，備新鮮血。 5．經(jīng)常詢問胸痛變化情況，密切觀察記錄血壓變化、出血征象、心律失常情況及其它病情改變。 6． 溶栓藥物的應(yīng)用：一般可選用尿激酶 150萬單位 、或鏈激酶 150萬單位、或 rtPA50mg～100mg溶栓，注意用藥方法，及劑量的個(gè)體化。 7．肝素的應(yīng)用：在尿激酶溶栓后 2 小時(shí)、鏈激酶溶栓后 12小時(shí)，測(cè) ACT或 APTT，如為正常的 ～ 2 倍，即開始應(yīng)用肝素。在 rtPA溶栓即刻就開始應(yīng)用肝素。靜脈應(yīng)用肝素時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè) ACT或 APTT，根據(jù)測(cè)值調(diào)整劑量。肝素用量過大可增加出血并發(fā)癥，用藥中注意個(gè)體化原則。 8．阿司匹林的應(yīng)用：溶栓開始時(shí)口服阿司匹林 300mg， 300mg/日服 1 周后，改為 50mg/日長(zhǎng)期服用。 【 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 】 1．冠脈造影顯示閉塞血管恢復(fù)前向血流