【正文】 波動 , 心界向左下擴大。仔細詢問起病年齡、癥狀的發(fā)生、 發(fā)展、嚴重程度、緩解方式、治療及反應。心絞痛發(fā)作明顯減少。 （ 1）瓣膜成形術。重度主動脈瓣狹窄禁用β 受體阻滯劑。每半年至一年復查一次，了解瓣口面積，跨瓣壓差及心功能的變化。 5．必要時可行左心導管檢查。可見左室肥厚并勞損，電軸左偏。 【 實驗室檢查 】 1．三大常規(guī)：肝腎功能，電介質等項目必須常規(guī)檢查，有關風濕活動的項目及血糖、血脂、血尿酸等根據(jù)病情選擇檢查。 【 體格檢查 】 入院要求全面體格檢查 ,重點檢查包括 : 1．心臟檢查：心尖呈抬舉性波動 , 心界向左下擴大。 【 癥 狀 】 1．腦供血不足表現(xiàn)：頭昏、暈厥、黑朦。 【 出院標準 】 凡經治療后達到臨床治愈或好轉及病情穩(wěn)定者可出院。 【 療效標準 】 1．治愈：心功能恢復到Ⅰ級，休息時房顫控制心室率在 80次／分以下。 （ 3）房顫：治療同二尖瓣狹窄。限鹽， 1～ 2 克 /日。拔牙或其它手術時常規(guī)使用抗生素。 【 診 斷 】 心尖部有粗糙響亮的三級以上全收縮期雜音，向左腋下傳導，可伴有震顫。 3．心電圖：入院立即完成 。肝臟增大觸痛，肝頸回流征陽性，腹水。 3．用藥情況，特別是二周內應用洋地黃制劑的情況。呼吸困難的發(fā)生時間，誘發(fā)因素，嚴重程度。 3．未愈：未達到上述標準。） （ 3）二尖瓣瓣膜置換術。 華 法令 2～ 3mg／日，檢測凝血酶原時間不超過對照 25%或用藥前 ～ 2 倍或力抗栓 250mg/日。 （ 3） 快速房顫：無論有無心衰均用洋地黃，二周內未用過洋地黃，地高辛 ／日，如足量洋地黃仍難以控制心律，可選用其他抗心律失常藥物，但須注意洋地黃中毒。限鹽， 1～ 2 克 /日。年輕患者有風濕活動應正規(guī)的抗風濕治療，同時用長效青霉素 120 萬ｕ /月 ,肌注。 【 診 斷 】 在有風濕熱病史的患者，心尖部聽到舒張期隆隆樣雜音伴第一心音亢進，有左房右室增大的證據(jù)則可診斷?？梢姸獍?P 波，右室增大，房顫及其它心律失常。 【 實驗室檢查 】 1．三大常規(guī)：肝腎功能，電介質等項目必須常規(guī)檢查，有關風濕活動的項目根據(jù)病情選擇檢查。竇性節(jié)律時 ,肺動脈區(qū)第二心音亢進 ,分裂。 3．體循環(huán)淤血的表現(xiàn)、納差、腹脹、下肢浮腫。 2．風濕熱及風濕活動病史。 4．再閉塞：溶栓再通后，如出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)，則相關冠脈再閉塞，可根據(jù)病情再次溶栓或緊急 PTCA： （ 1）再度發(fā)生胸痛，持續(xù)半小時以上，含服硝酸甘油不緩解； （ 2） ST段再度抬高＞ ，持續(xù)半小時以上； （ 3） CK 或 CK— MB再度升高。 【 溶栓并發(fā)癥的處理 】 1．出血：皮膚粘膜出血、鏡下血尿等輕度出血不需特殊治療。 2．臨床評價標準。靜脈應用肝素時應監(jiān)測 ACT或 APTT，根據(jù)測值調整劑量。 5．經常詢問胸痛變化情況，密切觀察記錄血壓變化、出血征象、心律失常情況及其它病情改變。 2．記錄 18導聯(lián)心電圖，并固定導聯(lián)位置。 【 禁忌證 】 1．絕對禁忌證 : （ 1） 近期（ 1 4 日內）有活動性出血（胃腸道潰瘍、 咯血、痔瘡出血等），做過手術、活體組織檢查、心肺復蘇術（體外心臟按壓、心內注射、氣管插管），不能實施對穿刺血管的壓迫者，和有外傷史者； （ 2） 外傷和手術雖超過 2 周，但很可能再出血者； （ 3） 控制不滿意的高血壓（ ＞ 170/110mmHg)； （ 4） 不能排除主動脈夾層； （ 5） 有出血性腦卒中史或半年內有缺血性腦卒中史（包括一過性腦缺血發(fā)作）； （ 6） 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變或其他出血性眼??； （ 7） 出血性疾病，或有出血傾向； （ 8） 感染性心內膜 炎、二尖瓣病變并有心房顫動，且高度懷疑左房內有血栓； （ 9） 妊娠； （ 10） 嚴重肝腎功能障礙； （ 11） 顱內占位性病變，進展性疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤）； （ 12） 對擴容和升壓藥無反應的休克。 （ 方衛(wèi)華 ） 急性心梗溶栓治療 急性心梗的溶栓治療是指對冠心病急性心梗的病人靜脈給予溶栓藥物，使阻塞冠狀動脈再通的治療方法。 【 療效標準 】 1．治愈：發(fā)病四周內癥狀消失，心電圖上留下 Q 波， STT 基本恢復正常，各項并發(fā)癥均治愈。 5．處理并發(fā)癥 ：如心律失常、心力衰竭、休克等。 2．氧氣吸入 。 【 診 斷 】 1．具有冠心病史，典型的心前區(qū)疼痛史，心電圖符合 AMI改變、心肌酶譜增高、肌鈣蛋白陽性者可做出診斷。 急性心肌梗死 【 病史采集 】 1．病人住院后 24小時內必須完成病歷記錄，門診病人必須建立病歷簡要病情記載。 【 療效標準 】 1．治愈：心絞痛的癥狀消失，心電圖缺血的改變恢復正常。 5．對癥處理、中西醫(yī)結合。 2．戒煙、避免大量飲酒和禁用烈性酒。 【 診 斷 】 1．具有典型心絞痛，相應心電圖缺血和 /或傳導系統(tǒng)的改變可做出明確診斷。 心 絞 痛 【 病史采集 】 1．住院病人必須在 24小時內完成病歷記錄，門診病人必須建立病歷做簡要相關病情記錄。 2．好轉：病情明顯好轉，穩(wěn)定，血壓有所下降。 2．腎上腺腫瘤的治療：手術治療。 （ 2） 切除垂體腺瘤或部分垂體。 【 治 療 】 在給予肯定治療前，柯興綜合征的高血壓可采用一般性高血壓藥物治療，首選利尿劑與醛固酮拮抗劑，也可選用 β 阻滯劑。 3．腫瘤定位： （ 1） 垂體腫瘤的定位：蝶鞍平片及斷層、 CT 掃描、 MRI 檢查及選擇性靜脈取血測定 ACTH有助于垂體腫瘤定位。 2．有助于確診的特殊檢查： （ 1） 尿游離皮質醇測定和過夜地塞米松試驗。 （ 3） 80%患者可有高血壓。 【 出院標準 】 凡達到臨床治愈或好轉，病情相對穩(wěn)定者可出院。 （ 2）不損害腎臟的藥物。 【 治 療 】 1．外科治療。 （ 10） 數(shù)字減影血管造影術（ DSA）。 （ 6） 肌丙抗增壓素試驗。 （ 2） X 線平片。 （ 9） 血管雜音：約 80%的患者于臍上部肋脊角處可聞及高調的收縮期或收縮及舒張雙期雜音。 （ 5） 上腹部正中或左右上腹部發(fā)生疼痛后，血壓突然急劇升高。 腎血管性高血壓 【 診 斷 】 1．臨床特點： （ 1） 患者一般較年輕，也可見于 55歲以上突然發(fā)病的惡性或頑固性高血壓患者。如腎臟腫瘤引起的高血壓，切除腫瘤后，血壓恢復正常；腎盂積水所致高血壓，去除梗阻后，血壓恢復正常。根據(jù)病情選用利尿劑、 β 阻滯劑、 a阻滯劑、 ACEI、鈣拮抗劑、小動脈直接擴張劑。 （ 4） 放射性核素腎功能顯像。 （ 7） 異常的眼底表現(xiàn)。 （ 3） 高血壓，對一般降壓藥反應差。 3．未愈：未達到上述水準者。單一用藥血壓降低不明顯，可以合并使用鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等降壓藥物。 4）鹽水試驗。 （ 4） 下述生化檢查可對腎上腺皮質腺瘤與增生的鑒別提供一定依據(jù)。 3．根據(jù)高血壓、低血鉀、低血漿腎素活性和高醛固酮血癥可診斷原醛。 （ 2） 血漿醛固酮水平增高，高醛固酮血癥是診斷原醛的直接依據(jù)。 （ 4） 糖代謝紊亂。 【 出院標準 】 凡達到臨床治愈或好轉，病情相對穩(wěn)定者可出院。有些病人的軟組織癌用環(huán)磷酰胺、長春 新堿及氮烯唑胺聯(lián)合治療有效。 2．內科治療：可選用α 阻滯劑單獨或與β 受體阻滯劑聯(lián)合應用。 （ 4）藥物試驗：當激素測定不能確定診斷可考慮行下列試驗：組織胺試驗、胰升糖素試驗、可樂寧抑制試驗、酚妥拉明試驗及試驗性藥物治療。 （ 6）可有家族史。 （ 2）陣發(fā)性高血壓或持續(xù)性高血壓陣發(fā)性加重，并伴兒茶酚胺釋放增多的臨床表現(xiàn)，如頭痛、出汗、心悸、面色蒼白、惡心、震顫、焦慮、腹部不適、視力模糊等。 4．血糖含量。 10．眼底檢查。 6．面部及下肢浮腫的有無。 2．四肢血壓及血管搏動。 8．高血壓對不同類降壓藥的反應。 4．夜尿增多及周期性麻痹史。 （ 田小園 ） 繼發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓，又稱癥狀性高血壓，是指已有明確病因的高血壓。 藥物治療簡單的導向： 1．以舒張壓增高為主，收縮壓不高者 以血管擴張劑為首選； 2．血壓高，伴有浮腫者 以利尿劑為主； 3．舒張壓與收縮壓均增高者 β 或 a 阻滯劑 +血管擴張劑； 4．血壓增高伴有 心率增快者 β 阻滯劑為主； 5．難以控制的高血壓 采用二種或三種藥物聯(lián)合應用。 3．老年高血壓診斷標準按 1992年 WHO標準，因我國未制定這方面標準。 【 體格檢查 】 1．初次體檢病人應休息十分鐘，按標準測血壓方法連續(xù)測上臂血壓三次； 2．發(fā)現(xiàn)兩側橈動脈搏動不一致需測兩側上臂血壓； 3．行心、肺、腹部檢查； 4．行頸、胸、腹部聽診，是否有血管雜音存在； 5．必要行神經系統(tǒng)和眼底檢查。對于迄今原因尚未完全清楚的高血壓稱為原發(fā)性高血壓。本病可能系多種發(fā)病因素和復雜的發(fā)病機理所致。 2. 病歷采集的內容應該包括： （ 1）血壓升高的時間和水平； （ 2）以往高血壓治療的 效果和副作用； （ 3）可能影響血壓控制的神經精神和環(huán)境因素； （ 4）家族史； （ 5）是否有心、腦血管、腎病及糖尿病史； （ 6）體重狀況、運動量、飲食狀況； （ 7）其它藥物服用史。 2．凡舒張壓持續(xù)在 ～ (85～ 90mmHg)者 ,列為高血壓可疑。 3．降壓治療一般要求血壓控制在 135/85mmHg 以下，對于重度高血壓、老年高血壓或伴有明顯腦動脈硬化、腎功能不全的患者，血壓控制在 140～ 150/90～ 100mmHg即可。 3．血壓降到目標水平后，無明顯臨床其它并發(fā)癥存在，病情相對穩(wěn)定者可出院。 3．高血壓類型（持續(xù)型或陣發(fā)型）。 7．貧血及浮腫史。 【 體格檢查 】 1．立臥位血壓測定。 5．皮膚多毛及毛細血管情況。 9．血管雜音，包括鎖骨上、頸部、耳后、眼部、胸部、上腹部、腰背部及髂窩。 3．血清尿素氮及肌酐含量。 嗜鉻細胞瘤 【 診 斷 】 1．臨床特點： （ 1）多見于年輕人。 （ 5）常因精神刺激、劇烈運動、體位改變、擠壓腫瘤等所誘發(fā)，可出現(xiàn)高血壓危象或休克。 （ 3）尿 VMA 排量測定：一般說，非發(fā)作狀態(tài)下血漿腎上腺素、去甲腎上腎素、多巴胺和尿中腎上腺素、去甲腎上腺素、 VMA（或 MN）含量明顯增高足以確定診斷。 【 治 療 】 1．首選外科手術切除腫瘤。 惡性嗜鉻細胞瘤，除上述藥物控制癥狀外，有骨轉移者對放射治療較敏感，軟組織轉移用放療及化療均無效。 3．未愈；未達到上述標準者。 （ 3） 低血鉀引起的癥狀：肌肉 方面可有肌肉無力、間歇性麻痹和抽搐等；腎臟方面可表現(xiàn)為腎小管濃縮功能障礙，尿量增多（尤其夜尿量增多顯著），伴口渴、多飲；心臟方面，心電圖有低血鉀表現(xiàn)，低血鉀伴心肌細胞興奮性增高，易引起潛在起搏點興奮而發(fā)生早搏或陣發(fā)性心動過速，甚至可因室速或室顫造成心源性腦缺氧與猝死。 2．有助于診斷的輔助檢查： （ 1） 電解質及酸堿平衡檢查有低血鉀、尿鉀多，血鈉一般正?；蚵陨撸?PH 多呈中性或堿性，血 CO2 結合力正常高值或高于正常。 （ 5） 血漿醛固酮濃度 /血漿腎素活性之比值 ＞ 40，目前認為 PA/PRA 比值可作為診斷原醛最具肯定意義指標。 （ 3） 雙側腎上腺靜脈插管取血測定并比較醛固酮含量。 3）血漿中醛固酮前體