【正文】 波動(dòng) , 心界向左下擴(kuò)大。仔細(xì)詢問起病年齡、癥狀的發(fā)生、 發(fā)展、嚴(yán)重程度、緩解方式、治療及反應(yīng)。心絞痛發(fā)作明顯減少。 （ 1）瓣膜成形術(shù)。重度主動(dòng)脈瓣狹窄禁用β 受體阻滯劑。每半年至一年復(fù)查一次，了解瓣口面積，跨瓣壓差及心功能的變化。 5．必要時(shí)可行左心導(dǎo)管檢查?？梢娮笫曳屎癫趽p，電軸左偏。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．三大常規(guī)：肝腎功能，電介質(zhì)等項(xiàng)目必須常規(guī)檢查，有關(guān)風(fēng)濕活動(dòng)的項(xiàng)目及血糖、血脂、血尿酸等根據(jù)病情選擇檢查。 【 體格檢查 】 入院要求全面體格檢查 ,重點(diǎn)檢查包括 : 1．心臟檢查：心尖呈抬舉性波動(dòng) , 心界向左下擴(kuò)大。 【 癥 狀 】 1．腦供血不足表現(xiàn)：頭昏、暈厥、黑朦。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡經(jīng)治療后達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)及病情穩(wěn)定者可出院。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：心功能恢復(fù)到Ⅰ級(jí)，休息時(shí)房顫控制心室率在 80次／分以下。 （ 3）房顫：治療同二尖瓣狹窄。限鹽， 1～ 2 克 /日。拔牙或其它手術(shù)時(shí)常規(guī)使用抗生素。 【 診 斷 】 心尖部有粗糙響亮的三級(jí)以上全收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)，可伴有震顫。 3．心電圖：入院立即完成 。肝臟增大觸痛，肝頸回流征陽性，腹水。 3．用藥情況，特別是二周內(nèi)應(yīng)用洋地黃制劑的情況。呼吸困難的發(fā)生時(shí)間，誘發(fā)因素，嚴(yán)重程度。 3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。） （ 3）二尖瓣瓣膜置換術(shù)。 華 法令 2～ 3mg／日，檢測凝血酶原時(shí)間不超過對(duì)照 25%或用藥前 ～ 2 倍或力抗栓 250mg/日。 （ 3） 快速房顫：無論有無心衰均用洋地黃，二周內(nèi)未用過洋地黃，地高辛 ／日，如足量洋地黃仍難以控制心律，可選用其他抗心律失常藥物，但須注意洋地黃中毒。限鹽， 1～ 2 克 /日。年輕患者有風(fēng)濕活動(dòng)應(yīng)正規(guī)的抗風(fēng)濕治療，同時(shí)用長效青霉素 120 萬ｕ /月 ,肌注。 【 診 斷 】 在有風(fēng)濕熱病史的患者，心尖部聽到舒張期隆隆樣雜音伴第一心音亢進(jìn)，有左房右室增大的證據(jù)則可診斷。可見二尖瓣 P 波，右室增大，房顫及其它心律失常。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．三大常規(guī)：肝腎功能，電介質(zhì)等項(xiàng)目必須常規(guī)檢查，有關(guān)風(fēng)濕活動(dòng)的項(xiàng)目根據(jù)病情選擇檢查。竇性節(jié)律時(shí) ,肺動(dòng)脈區(qū)第二心音亢進(jìn) ,分裂。 3．體循環(huán)淤血的表現(xiàn)、納差、腹脹、下肢浮腫。 2．風(fēng)濕熱及風(fēng)濕活動(dòng)病史。 4．再閉塞：溶栓再通后，如出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)，則相關(guān)冠脈再閉塞，可根據(jù)病情再次溶栓或緊急 PTCA： （ 1）再度發(fā)生胸痛，持續(xù)半小時(shí)以上，含服硝酸甘油不緩解； （ 2） ST段再度抬高＞ ，持續(xù)半小時(shí)以上； （ 3） CK 或 CK— MB再度升高。 【 溶栓并發(fā)癥的處理 】 1．出血：皮膚粘膜出血、鏡下血尿等輕度出血不需特殊治療。 2．臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。靜脈應(yīng)用肝素時(shí)應(yīng)監(jiān)測 ACT或 APTT，根據(jù)測值調(diào)整劑量。 5．經(jīng)常詢問胸痛變化情況，密切觀察記錄血壓變化、出血征象、心律失常情況及其它病情改變。 2．記錄 18導(dǎo)聯(lián)心電圖，并固定導(dǎo)聯(lián)位置。 【 禁忌證 】 1．絕對(duì)禁忌證 : （ 1） 近期（ 1 4 日內(nèi)）有活動(dòng)性出血（胃腸道潰瘍、 咯血、痔瘡出血等），做過手術(shù)、活體組織檢查、心肺復(fù)蘇術(shù)（體外心臟按壓、心內(nèi)注射、氣管插管），不能實(shí)施對(duì)穿刺血管的壓迫者，和有外傷史者； （ 2） 外傷和手術(shù)雖超過 2 周，但很可能再出血者； （ 3） 控制不滿意的高血壓（ ＞ 170/110mmHg)； （ 4） 不能排除主動(dòng)脈夾層； （ 5） 有出血性腦卒中史或半年內(nèi)有缺血性腦卒中史（包括一過性腦缺血發(fā)作）； （ 6） 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變或其他出血性眼病； （ 7） 出血性疾病，或有出血傾向； （ 8） 感染性心內(nèi)膜 炎、二尖瓣病變并有心房顫動(dòng)，且高度懷疑左房內(nèi)有血栓； （ 9） 妊娠； （ 10） 嚴(yán)重肝腎功能障礙； （ 11） 顱內(nèi)占位性病變，進(jìn)展性疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤）； （ 12） 對(duì)擴(kuò)容和升壓藥無反應(yīng)的休克。 （ 方衛(wèi)華 ） 急性心梗溶栓治療 急性心梗的溶栓治療是指對(duì)冠心病急性心梗的病人靜脈給予溶栓藥物，使阻塞冠狀動(dòng)脈再通的治療方法。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：發(fā)病四周內(nèi)癥狀消失，心電圖上留下 Q 波， STT 基本恢復(fù)正常，各項(xiàng)并發(fā)癥均治愈。 5．處理并發(fā)癥 ：如心律失常、心力衰竭、休克等。 2．氧氣吸入 。 【 診 斷 】 1．具有冠心病史，典型的心前區(qū)疼痛史，心電圖符合 AMI改變、心肌酶譜增高、肌鈣蛋白陽性者可做出診斷。 急性心肌梗死 【 病史采集 】 1．病人住院后 24小時(shí)內(nèi)必須完成病歷記錄，門診病人必須建立病歷簡要病情記載。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：心絞痛的癥狀消失，心電圖缺血的改變恢復(fù)正常。 5．對(duì)癥處理、中西醫(yī)結(jié)合。 2．戒煙、避免大量飲酒和禁用烈性酒。 【 診 斷 】 1．具有典型心絞痛，相應(yīng)心電圖缺血和 /或傳導(dǎo)系統(tǒng)的改變可做出明確診斷。 心 絞 痛 【 病史采集 】 1．住院病人必須在 24小時(shí)內(nèi)完成病歷記錄，門診病人必須建立病歷做簡要相關(guān)病情記錄。 2．好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)，穩(wěn)定，血壓有所下降。 2．腎上腺腫瘤的治療：手術(shù)治療。 （ 2） 切除垂體腺瘤或部分垂體。 【 治 療 】 在給予肯定治療前，柯興綜合征的高血壓可采用一般性高血壓藥物治療，首選利尿劑與醛固酮拮抗劑，也可選用 β 阻滯劑。 3．腫瘤定位： （ 1） 垂體腫瘤的定位：蝶鞍平片及斷層、 CT 掃描、 MRI 檢查及選擇性靜脈取血測定 ACTH有助于垂體腫瘤定位。 2．有助于確診的特殊檢查： （ 1） 尿游離皮質(zhì)醇測定和過夜地塞米松試驗(yàn)。 （ 3） 80%患者可有高血壓。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。 （ 2）不損害腎臟的藥物。 【 治 療 】 1．外科治療。 （ 10） 數(shù)字減影血管造影術(shù)（ DSA）。 （ 6） 肌丙抗增壓素試驗(yàn)。 （ 2） X 線平片。 （ 9） 血管雜音：約 80%的患者于臍上部肋脊角處可聞及高調(diào)的收縮期或收縮及舒張雙期雜音。 （ 5） 上腹部正中或左右上腹部發(fā)生疼痛后，血壓突然急劇升高。 腎血管性高血壓 【 診 斷 】 1．臨床特點(diǎn)： （ 1） 患者一般較年輕，也可見于 55歲以上突然發(fā)病的惡性或頑固性高血壓患者。如腎臟腫瘤引起的高血壓，切除腫瘤后，血壓恢復(fù)正常；腎盂積水所致高血壓，去除梗阻后，血壓恢復(fù)正常。根據(jù)病情選用利尿劑、 β 阻滯劑、 a阻滯劑、 ACEI、鈣拮抗劑、小動(dòng)脈直接擴(kuò)張劑。 （ 4） 放射性核素腎功能顯像。 （ 7） 異常的眼底表現(xiàn)。 （ 3） 高血壓，對(duì)一般降壓藥反應(yīng)差。 3．未愈：未達(dá)到上述水準(zhǔn)者。單一用藥血壓降低不明顯，可以合并使用鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等降壓藥物。 4）鹽水試驗(yàn)。 （ 4） 下述生化檢查可對(duì)腎上腺皮質(zhì)腺瘤與增生的鑒別提供一定依據(jù)。 3．根據(jù)高血壓、低血鉀、低血漿腎素活性和高醛固酮血癥可診斷原醛。 （ 2） 血漿醛固酮水平增高，高醛固酮血癥是診斷原醛的直接依據(jù)。 （ 4） 糖代謝紊亂。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。有些病人的軟組織癌用環(huán)磷酰胺、長春 新堿及氮烯唑胺聯(lián)合治療有效。 2．內(nèi)科治療：可選用α 阻滯劑單獨(dú)或與β 受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。 （ 4）藥物試驗(yàn)：當(dāng)激素測定不能確定診斷可考慮行下列試驗(yàn)：組織胺試驗(yàn)、胰升糖素試驗(yàn)、可樂寧抑制試驗(yàn)、酚妥拉明試驗(yàn)及試驗(yàn)性藥物治療。 （ 6）可有家族史。 （ 2）陣發(fā)性高血壓或持續(xù)性高血壓陣發(fā)性加重，并伴兒茶酚胺釋放增多的臨床表現(xiàn)，如頭痛、出汗、心悸、面色蒼白、惡心、震顫、焦慮、腹部不適、視力模糊等。 4．血糖含量。 10．眼底檢查。 6．面部及下肢浮腫的有無。 2．四肢血壓及血管搏動(dòng)。 8．高血壓對(duì)不同類降壓藥的反應(yīng)。 4．夜尿增多及周期性麻痹史。 （ 田小園 ） 繼發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓，又稱癥狀性高血壓，是指已有明確病因的高血壓。 藥物治療簡單的導(dǎo)向： 1．以舒張壓增高為主，收縮壓不高者 以血管擴(kuò)張劑為首選； 2．血壓高，伴有浮腫者 以利尿劑為主； 3．舒張壓與收縮壓均增高者 β 或 a 阻滯劑 +血管擴(kuò)張劑； 4．血壓增高伴有 心率增快者 β 阻滯劑為主； 5．難以控制的高血壓 采用二種或三種藥物聯(lián)合應(yīng)用。 3．老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)按 1992年 WHO標(biāo)準(zhǔn)，因我國未制定這方面標(biāo)準(zhǔn)。 【 體格檢查 】 1．初次體檢病人應(yīng)休息十分鐘，按標(biāo)準(zhǔn)測血壓方法連續(xù)測上臂血壓三次； 2．發(fā)現(xiàn)兩側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)不一致需測兩側(cè)上臂血壓； 3．行心、肺、腹部檢查； 4．行頸、胸、腹部聽診，是否有血管雜音存在； 5．必要行神經(jīng)系統(tǒng)和眼底檢查。對(duì)于迄今原因尚未完全清楚的高血壓稱為原發(fā)性高血壓。本病可能系多種發(fā)病因素和復(fù)雜的發(fā)病機(jī)理所致。 2. 病歷采集的內(nèi)容應(yīng)該包括： （ 1）血壓升高的時(shí)間和水平； （ 2）以往高血壓治療的 效果和副作用； （ 3）可能影響血壓控制的神經(jīng)精神和環(huán)境因素； （ 4）家族史； （ 5）是否有心、腦血管、腎病及糖尿病史； （ 6）體重狀況、運(yùn)動(dòng)量、飲食狀況； （ 7）其它藥物服用史。 2．凡舒張壓持續(xù)在 ～ (85～ 90mmHg)者 ,列為高血壓可疑。 3．降壓治療一般要求血壓控制在 135/85mmHg 以下，對(duì)于重度高血壓、老年高血壓或伴有明顯腦動(dòng)脈硬化、腎功能不全的患者，血壓控制在 140～ 150/90～ 100mmHg即可。 3．血壓降到目標(biāo)水平后，無明顯臨床其它并發(fā)癥存在，病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。 3．高血壓類型（持續(xù)型或陣發(fā)型）。 7．貧血及浮腫史。 【 體格檢查 】 1．立臥位血壓測定。 5．皮膚多毛及毛細(xì)血管情況。 9．血管雜音，包括鎖骨上、頸部、耳后、眼部、胸部、上腹部、腰背部及髂窩。 3．血清尿素氮及肌酐含量。 嗜鉻細(xì)胞瘤 【 診 斷 】 1．臨床特點(diǎn)： （ 1）多見于年輕人。 （ 5）常因精神刺激、劇烈運(yùn)動(dòng)、體位改變、擠壓腫瘤等所誘發(fā)，可出現(xiàn)高血壓危象或休克。 （ 3）尿 VMA 排量測定：一般說，非發(fā)作狀態(tài)下血漿腎上腺素、去甲腎上腎素、多巴胺和尿中腎上腺素、去甲腎上腺素、 VMA（或 MN）含量明顯增高足以確定診斷。 【 治 療 】 1．首選外科手術(shù)切除腫瘤。 惡性嗜鉻細(xì)胞瘤，除上述藥物控制癥狀外，有骨轉(zhuǎn)移者對(duì)放射治療較敏感，軟組織轉(zhuǎn)移用放療及化療均無效。 3．未愈；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。 （ 3） 低血鉀引起的癥狀：肌肉 方面可有肌肉無力、間歇性麻痹和抽搐等；腎臟方面可表現(xiàn)為腎小管濃縮功能障礙，尿量增多（尤其夜尿量增多顯著），伴口渴、多飲；心臟方面，心電圖有低血鉀表現(xiàn)，低血鉀伴心肌細(xì)胞興奮性增高，易引起潛在起搏點(diǎn)興奮而發(fā)生早搏或陣發(fā)性心動(dòng)過速，甚至可因室速或室顫造成心源性腦缺氧與猝死。 2．有助于診斷的輔助檢查： （ 1） 電解質(zhì)及酸堿平衡檢查有低血鉀、尿鉀多，血鈉一般正?；蚵陨?，尿 PH 多呈中性或堿性，血 CO2 結(jié)合力正常高值或高于正常。 （ 5） 血漿醛固酮濃度 /血漿腎素活性之比值 ＞ 40，目前認(rèn)為 PA/PRA 比值可作為診斷原醛最具肯定意義指標(biāo)。 （ 3） 雙側(cè)腎上腺靜脈插管取血測定并比較醛固酮含量。 3）血漿中醛固酮前體