【正文】 5．多汗、心悸，面色蒼白史。 【 常規(guī)化驗 】 1．血、尿常規(guī)。 （ 5）腫瘤定位：主要靠 B 超、 CT、 MRI。 （ 5） 無水腫。 5） AngII 試驗。 2．有助于確定診斷的特殊檢查： （ 1） 腹部超聲檢查。 （ 2） 病史短。 （ 7） 血漿腎素活性（ PRA）測定。 柯興氏綜合征 【 診 斷 】 1．臨床特點： （ 1） 多見于 20~40 歲，女多于男?？屡d綜合征得到有效根治后，高血壓通常有一定程度的降低。 2．病歷的采集內(nèi)容應(yīng)包括癥狀的發(fā)生、發(fā)展、誘因、特別胸痛的位置、性質(zhì)、放射部位、發(fā)作時間、治療反應(yīng)、有 無危險因素及合并癥。 2．好轉(zhuǎn)：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少，發(fā)作的程度減輕，心電圖缺血狀態(tài)改善。 6．對合并癥的處理：如糖尿病、高血壓、高血脂癥、痛風等。從溶栓開始每半小時復(fù)查一次心電圖至溶栓后 4 小時，以后在發(fā)病的 1 1 24小時復(fù)查。對危及生命的出血需輸新鮮全血，并終止溶栓治療。早博或房顫。每次注射前均需行青霉素皮試。 【 療效標準 】 1．治愈：心功能恢復(fù)到Ⅰ級，休息時房顫控制心室率在 100次／分以下。 【 實驗室檢查 】 1．三大常規(guī)：肝腎功能，電介質(zhì)等項目必須常規(guī)檢查，有關(guān)風濕活動的項目及血糖、血脂、血尿酸等根據(jù)病情選擇檢查。 2）強心：根據(jù)病情選用洋地黃口服或靜脈制劑。 2．心肌供血不足的表現(xiàn)：勞累性心絞痛。 【 診 斷 】 凡有典型的主動脈瓣區(qū)粗糙響亮收縮期雜音 ,向頸部傳導(dǎo)伴有收縮期震顫 ,第二心音減弱 ,有左室增大證據(jù)可初步診斷 ,超聲心動圖可明確診斷。 3．未愈：未達到上述標準?？梢娮蠓?、左室增大，主動脈弓突出、梅毒、馬凡氏綜合征可見主動脈擴張。重度主動脈瓣關(guān)閉不全禁用β受體阻滯劑。 【 診斷與鑒別診斷 】 根據(jù)以非特異的心室進行性擴大，心臟收縮功能降低為主，逐漸出現(xiàn)心功能不全、心律失常、血栓栓塞等并發(fā)癥的臨床特征，排除其它種類心臟病而作出診斷。對明顯功能受損的瓣膜行換瓣術(shù)； 5．對有血栓栓塞的病人行抗凝溶栓治療。 （ 4）核素心肌顯影 ( 必要時 )。 （ 陳 方 ） 第六節(jié) 心 包 炎 急性心包炎 【 病史采集 】 病史采集應(yīng)包括病因，癥狀的發(fā)生、發(fā)展過程、加重或緩 解因素、嚴重程度，治療經(jīng)過及治療反應(yīng)。 2．有急性心臟壓塞時，隨時行心包穿刺術(shù)，抽除液體，解除壓迫癥狀。主要與肝硬化、充血性心力衰竭和限制型心肌病鑒別及本病病因間的鑒別。在用抗生素前 24小時采集 6 個標本。 4．抗生素治療：采取大劑量長療程的原則。 2．測血壓、注意有無血管雜音及頸動脈搏動的情況。 （ 5）對于反復(fù)發(fā)作的病人給予口服藥物預(yù)防復(fù)發(fā)，可選用： （ 6）β 受體阻滯劑：氨酰心安 ～ 25mg，每日 2 次，或倍他樂克 25～ 50mg，每日 2 次。 （ 1）利多卡因： 50～ 100mg靜脈注射，有效后，維持靜脈滴注 1～ 4mg/min。 5．預(yù)激綜合征并房顫如心室率＞ 200 次／分， 或有暈厥的病人應(yīng)立即同步直流電復(fù)律。 第三度房室傳導(dǎo)阻滯：病人可有頭暈、阿－斯綜合征、誘發(fā)或加重心衰。 （ 6） 發(fā)生于電生理檢查時，射頻消融術(shù)中的房顫。 房室阻滯 房室阻滯通常分為三度，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯無特殊治療?？蛇x用洋地黃類、異搏定、 β 受體阻滯劑、胺磺酮、 sotatol等。 （ 3）心室率 100～ 250次 / 分，當心室率 ＜ 140次 /min時 ,容易見到室性融合波或心室奪獲。 （ 2）西地蘭 ～ ，靜脈內(nèi)緩慢注射（預(yù)激癥候群并發(fā)室上性心動過速慎用），心律平 1～ 2mg/kg體重， 5～ 7min內(nèi)靜注。 2．有無發(fā)熱，與情緒激動、勞動有無關(guān)系。 【 治療原則 】 確診或高度疑診為 SBE 者應(yīng)及早按 SBE 治療。還要注意有無并發(fā)癥的出現(xiàn)如心衰、栓塞現(xiàn)象、神經(jīng)及精神改變，腎臟改變。 【 癥 狀 】 呼吸困難、乏力、腹脹、肝區(qū)痛等癥狀的發(fā)生時間、嚴重程度及其演變。有呼吸困難，心動過速，心臟增大及體循環(huán)靜脈郁血征象而未找到引起心衰的心臟病時，提示心包積液，頸靜脈怒張，心尖搏動遠在心濁音界內(nèi)側(cè)及心電圖有明顯的低電壓及 T 波變化，電交替等均有利于心包積液的診斷。 【 療效標準 】 1．臨床治愈：癥狀消失，酶學恢復(fù)正常，心電圖基本恢復(fù)正常，其他并發(fā)癥治愈。血清病毒抗體滴度高于正常 4 倍。必要時行心導(dǎo)管檢查及心內(nèi)膜心肌活檢。分為三類： 1．擴張型心肌??； 2．肥厚型心肌??； 3．限制型心肌病。每半年至一年復(fù)查一次，了解返流情況及心功能的變化。 3．合并心衰相應(yīng)體征，肺部羅音，心率增快，第三心音，第四心音。 （ 2）瓣膜置換術(shù)?？梢姴煌潭鹊姆渴覀鲗?dǎo)阻滯。 主動脈瓣狹窄 【 病史采集 】 病因主要包括風濕熱、先天 性二葉瓣及動脈粥樣硬化病。每 6 個月至一年復(fù)查心臟超聲一次。 【 體格檢查 】 入院要求全面體格檢查 ,重點檢查包括 : 1．心臟檢查： 心界左下增大，第一心音減弱，肺動脈瓣第二心音亢進伴分裂。 2．手術(shù)治療 : （ 1）二尖瓣球囊擴張術(shù)。超聲心動圖有確診的價值。 【 體格檢查 】 入院要求全面體格檢查。 【 主要指標 】 1．自溶栓開始 2～ 4 小時內(nèi) ST段迅速回降＞ 50％； 2．血清 CK— MB峰值前移，據(jù)發(fā)病 14小時以內(nèi)。 2．相對禁忌證： （ 1） 血小板計數(shù)＜ 100179。 3．止痛，在硝酸甘油靜點的基礎(chǔ)上，按病況用止痛劑。 6．抗凝治療：目的是防止血栓形成和栓塞，可選用小劑量阿司匹林、力抗栓、華發(fā)令、肝素、低分子肝素等抗凝劑。 3．未愈：未達到上述水準者。 （ 2） 腎上腺瘤定位：腹部 B超、 CT 掃描、 MRI檢查有助于腎上腺瘤定位。 【 療效標準 】 1．治愈：手術(shù)糾正血管病變后，血壓恢復(fù)至正常水平。 （ 3） 靜脈腎盂造影。 2．好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)，血壓有所下降，但未能達到正常標準。 （ 4） 貧血表現(xiàn)。 1）上午 8 時臥位血漿醛固酮水平。 原發(fā)性醛固酮增多癥 【 診 斷 】 1．臨床特點： （ 1） 本病多見于青、中年女性。 2．有助于確定診斷的特殊檢查： （ 1）血漿兒茶酚胺測定。 7．第二性征的發(fā)育情況，包括陰毛、乳房發(fā)育等。 【 病史采集 】 1．高血壓家族史。 【 病史采集 】 1. 對在門診就診的病人必須建立病歷，做簡要就診記錄。 2．凡舒張壓在觀察 4 周未測得 ＞ 95mmHg者：藥物 +非藥和治療。 10．月經(jīng)來潮史。 其他輔助檢查包括：常規(guī)心電圖、超聲心動圖、核醫(yī)學檢查、普通 X 線檢查、 CT、 MRI、心導(dǎo) 管檢查及血管造影。高血壓下降至 160/100mmHg，左右即停止推注，心律失常者可用β 阻滯劑用其他抗心律失常藥，有心衰者作相應(yīng)處理。 （ 4） 血漿腎素活性（ PRA）測定示 PRA 抑制， PRA 測定是篩選和鑒別原醛的最主要方法之一。 【 療效標準 】 1．治愈：術(shù)后血壓恢復(fù)至正常水平。 【 治 療 】 1．控制水鹽攝入。 （ 7） 一般無高血壓家族史。但必須強調(diào)指出，僅動脈造影見腎動脈狹窄，尚不能肯定是高血壓的病因，還必須看腎動脈狹窄是否引起腎臟缺血而導(dǎo)致腎素 —血管緊張素系統(tǒng)活性增高。 （ 5） 精神癥狀：如情緒不穩(wěn)定，注意力不集中，記憶力減退，失眠等。 （ 4） 藥物可選用溴隱亭或賽庚啶。 【 治 療 】 凡診斷明確的或可疑心絞痛者都應(yīng)該按心絞痛進行治療，診斷不明確者一方面治療并觀察治療反應(yīng)，另一方面同時進行鑒別診斷有關(guān)檢查，避免貽誤病情。 【 體 格檢查和實驗室檢查 】 1．入院后 15分鐘內(nèi)必須完成體格檢查，并做 18導(dǎo)聯(lián)心電圖。 3．未愈：未達到上述水準者。 7．肝素的應(yīng)用：在尿激酶溶栓后 2 小時、鏈激酶溶栓后 12小時，測 ACT或 APTT，如為正常的 ～ 2 倍，即開始應(yīng)用肝素。 （ 陳 方 ） 第三節(jié) 瓣 膜 病 由于心臟瓣膜 (包括瓣葉 ,腱索 ,乳頭肌 )的炎癥、退行化改變等引起的結(jié)構(gòu)毀損 ,纖維化 ,粘連 , 缺血性壞死或先天發(fā)育畸型 ,使單個 或多個瓣膜發(fā)生急性或慢性狹窄和 (或 ) 關(guān)閉不全等功能障礙者為心臟瓣膜病。可見左房 、右室增大 , 肺淤血表現(xiàn)。 二尖瓣狹窄合 并心衰在利尿及靜脈擴張藥基礎(chǔ)上應(yīng)用。 二尖瓣關(guān)閉不全 【 病史采集 】 病因包括風濕熱及其它結(jié)締組織病，感染性心內(nèi)膜炎，缺血性心臟病，心衰病史。 4．超聲心動圖：應(yīng)根據(jù)病情盡快完成。 2．外科治療： 手術(shù)治療： （ 1）二尖瓣成形術(shù)。主動脈區(qū)第二心音減弱。 2）心絞痛治療：硝酸酯類以口服為主，注意檢測血壓變化。 2．慢性右心功能不全的表現(xiàn)：納差、浮腫等。瓣葉增厚，主動脈根部擴張，及主動脈瓣區(qū)舒張期返流。方法主要是瓣膜置換術(shù)。 【 實驗室檢查 】 應(yīng)行心電圖、動態(tài)心電圖、 X 光胸片、超聲心動圖等檢查，必要時可行左室造影及心內(nèi)膜心肌活檢。 3．起病前 1～ 3 周內(nèi)常有上呼吸道或消化道感染史和肌酸痛等癥狀。 【 治療原則 】 1．一般治療 :急性期臥床休息 , 易消化富含維生素飲食。 【 體格檢 查 】 入院后及時完成體格檢查，要注意重點發(fā)現(xiàn)心界增大，心尖搏動減弱或消失， Ewart 征，心包磨擦音，奇脈，血壓下降，心動過速，頸靜脈怒張，肝腫大，肝－頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，胸、腹腔積液等體征。 （ 4）風濕性心包炎的處理原則同風濕熱。 3．未愈：未達到上述標準者。 2．有心瓣膜病、先天心、靜脈藥物成癮者、人工瓣膜置換術(shù)的病人更支持此診斷。 2．好轉(zhuǎn)：原有疾 病明顯好轉(zhuǎn)，穩(wěn)定，病人在停藥后 2 周內(nèi)偶有其他原因不能解釋的發(fā)熱。 （ 2） QRS波群大多正常，可伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)，而出現(xiàn)寬大 QRS。 （ 2）同步直流電轉(zhuǎn)復(fù) (100～ 150J)，特別適應(yīng)于心率快伴血流動力學改變?nèi)绲脱獕骸⑿哪X缺血綜合征。 （ 2）獲得性長 QT綜合征：糾正病因，如：低鉀 /或低鎂、奎尼丁等延長 QT的藥物等。 病竇綜合征 【 診斷要點 】 1．臨床表現(xiàn)：常見癥狀為心悸、乏力、頭暈，嚴重可出現(xiàn)暈厥阿斯綜合征。 2．好轉(zhuǎn)：患者自覺癥狀改善，心律失常發(fā)作次數(shù)及頻率較前明顯減少。 （ 王麗麗 ） 第九節(jié) 心律失常的電治療 心臟直流電轉(zhuǎn)復(fù) 【 適應(yīng)證 】 1．心房纖顫： （ 1） 持續(xù)時間短于一年者。 （ 2） 竇房阻滯：長間歇無 PQRST 波出現(xiàn)，長間歇為基礎(chǔ) PP間期的倍數(shù)關(guān)系?？尚纬尚姆績?nèi)附壁血栓，脫落后導(dǎo)致栓塞并發(fā)癥；心電圖表現(xiàn)： （ 1）各導(dǎo)聯(lián)無 P 波，代之以極快 (350～ 600次 /分 )極不規(guī)則的顫動波或頻率為 250～ 350次 /分的規(guī)則的據(jù)齒狀撲動波。 室性心動過速 【 診斷要點 】 1．臨床表現(xiàn)： （ 1）癥狀：包括心悸，呼吸困難，可發(fā)生心絞痛、頭暈、暈厥。 【 治 療 】 1．短陣發(fā)作，如癥狀不明顯可不治療。 【 出院標準 】 凡達到臨床治愈可出院，出院后病人宜追蹤 1 年以觀察有無復(fù)發(fā)或再發(fā)。 4．血培養(yǎng)陽性。 （ 吳盛標 ） 第七 節(jié) 亞急性感染性心內(nèi)膜炎 【 病史采集 】 病史采集應(yīng)包括病因、病變基礎(chǔ)、癥狀的發(fā)生、發(fā)展過程、加重和緩解的因素、嚴重程度、治療經(jīng)過和反應(yīng)，尤其要注意使用抗生素的情況。 【 療效標準 】 1．臨床治愈：原發(fā)病控制良好，心包炎的癥狀消失，心包積液消失，無心包增厚、