【正文】 髓液，則可能是針腔被皮膚或皮下組織塊堵塞，此時應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時，再行抽吸即可取得骨髓液。8．骨髓穿刺成功的標(biāo)志：①抽吸時有短暫的痛感；②骨髓液中可見淡黃色骨髓小?；蛑镜?；③涂片檢查有骨髓特有細胞，如巨核細胞、網(wǎng)狀細胞、漿細胞等；④作分類計數(shù)時，骨髓片中桿狀核與分葉核之比大于血涂片。 　　妊娠?！?　　 體位　 　　根據(jù)病情和需要可取坐位、半臥位、平臥位，并盡量使病人舒服，以便能夠耐受較長的操作時間?！書寫穿刺記錄。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降；內(nèi)臟血管擴張引起血壓下降或休克。 5．開放靜脈通路。如果使用的是套管針，在確認有心包積液流出后，一邊退出針芯，一邊送進套管。術(shù)中應(yīng)緩慢進針，注意進針的深度。 2．穿刺置管處血管閉塞或嚴重病變。 ③左手三個手指保持一條直線置于穿刺點上方股動脈搏動最明顯處，穿刺針與皮膚成30?？梢圆捎檬滞笙路綁|小卷紗布或夾板樣裝置以充分暴露動脈。刀刃朝上切開皮膚，送人11cm5F或6F鞘管。角向同側(cè)乳頭方向進針。角，針尖指向乳頭方向進針。角頭低仰融位或平臥位，頭部偏向操作對側(cè)。穿刺方法如下。 ②預(yù)防： 嚴格、規(guī)范、準確的股動脈穿刺，爭取一次穿刺成功，避免反復(fù)、多次穿刺； 嚴格掌握肝素用量； 正確的壓迫止血方法； 叮囑患者及家屬臥床期間避免大幅度活動穿刺側(cè)肢體，避免過早下床，密切觀察穿刺局部紗布有無滲血及穿刺部位周圍有無腫脹。 A．原因： 動脈本身存在著嚴重的硬化、狹窄、扭曲； 操作動作粗暴。 B．處理：部分患者血管閉塞后可以再通，閉塞遠端肢體可以通過其他血管供血。 (4)血栓及栓塞：當(dāng)患者存在高凝狀態(tài)、靜脈壓高、臥床時間過長等情況時均易導(dǎo)致深靜脈血栓形成，肺栓塞發(fā)生率明顯增高，應(yīng)注意預(yù)防。（二） 穿刺方法：6F或7F穿刺針穿刺靜脈，進入靜脈后回血通暢，將導(dǎo)引鋼絲送入血管腔內(nèi)，撤除穿刺針。（二） 起搏閾值：電壓36V。張力過大及過小均可引起移位。消毒、鋪巾、戴手套后，局麻前要再次觸摸肋骨的位置，確定穿刺點。定期清潔各管路，如管路有破損應(yīng)及時更換。規(guī)程：【定容型呼吸機：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的潮氣量而切換?？諝膺^濾器需要經(jīng)常更換，并集中銷毀。使用完畢，關(guān)電源開關(guān)，斷開電源，引流瓶內(nèi)污物按規(guī)定消毒處理。禁忌癥 病情垂危者；有嚴重出血傾向者；頑固性咳嗽；(操作前應(yīng)查血常規(guī)、止凝血時間)三 操作步驟胸水超聲定位明確穿刺部位以及局部有無包裹粘連分隔等；常規(guī)皮膚消毒，帶無菌手套，鋪巾；2％利多卡因逐層浸潤麻醉至胸膜腔；持穿刺針（y型）沿麻醉點進針至回吸有胸水流出。一旦發(fā)生穿孔，可在X線和心電監(jiān)測下漸退導(dǎo)管，重新調(diào)整導(dǎo)管位置。電極導(dǎo)管安置到位后，應(yīng)將導(dǎo)管和鞘管縫合固定在穿刺部位的皮膚處。(五) 其他 ：備皮，建立靜脈通路。 (3)血管損傷： ①血管破裂：不同部位的血管破裂可分別引起胸腔、腹腔及盆腔積血，嚴重時須靜脈補液及輸血。 C．處理： 損傷較小的動靜脈瘺，可在超聲指導(dǎo)下壓迫，效果不確定； 損傷大的動靜脈瘺須外科手術(shù)治療。 B．預(yù)防： 術(shù)前對穿刺血管的認真、仔細檢查與評價，對可疑血管病變應(yīng)行超聲檢查明確病變性質(zhì)與程度； 動脈穿刺準確、規(guī)范，穿刺針刺入動脈后回血順暢后再送入導(dǎo)絲； 推送導(dǎo)絲過程中，動作輕柔，如遇阻力，切忌盲目用力，應(yīng)選擇帶親水涂層的超滑導(dǎo)絲，在X線透視下緩慢推送導(dǎo)絲，導(dǎo)絲通過扭曲、狹窄的病變后，沿導(dǎo)絲緩慢 送入動脈鞘管，強盡可能選擇小鞘管； 對于嚴管狹窄、扭曲的髂動脈、腹主動脈，應(yīng)選擇長鞘管以減少介入檢查或治療導(dǎo)管對血管的損傷。 ⑩肝素鹽水抽吸、沖洗鞘管。確認后放入導(dǎo)引鋼絲 （若有X線，應(yīng)再次確認導(dǎo)絲在靜脈系統(tǒng)或右心房或右心室內(nèi)），拔出穿刺針，用刀片在穿刺部位皮膚作一小切舀，置入擴張管和鞘管，將導(dǎo)引鋼絲連同擴張管一并拔出，固定鞘管。在肺充氣過度的患者，如肺氣腫、慢性阻塞性肺病、使用PEEP以及出凝蟲功能障礙的患者應(yīng)盡量避免鎖骨下靜脈穿刺。 可用縫線將鞘管固定于皮膚。 A．中央徑路： 用左手確定胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭及鎖骨所形成的三角，觸摸頸動脈搏動并在穿刺時固定皮膚。穿刺成功后送入25cm，若導(dǎo)絲不能插入，可能系鋼絲頂在動脈的內(nèi)側(cè)壁，稍微后撤穿刺針即可，有時需將穿刺針稍微旋轉(zhuǎn)，還可在直導(dǎo)絲的頭端做一個小J形彎曲。 ②禁忌證 絕對禁忌證：穿刺側(cè)無橈動脈搏動；Alien試驗陰性，提示掌弓側(cè)支循環(huán)不良；穿刺側(cè)存在腎透析用的動靜脈瘺管。 ②采用2%利多卡因局部浸潤麻醉。 8．為了防止合并感染，持續(xù)引流時間不宜過長。 (7)覆蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，并以膠布固定。角，向上、向后并稍向左側(cè)進入心包腔后下部；②心尖部穿刺：在左側(cè)第5肋間或第6肋間濁音界內(nèi)2cm左右的部位進針，沿肋骨上緣向背部并稍向正中線進入心包腔；③超聲定位穿刺：沿超聲確定的部位、方向及深度進針。如行持續(xù)心包液引流則需要準備：穿刺針、導(dǎo)絲、尖刀、擴皮器、外鞘管、豬尾型心包引流管、三通、肝素帽2個、紗布等。放液過程中要注意腹水的顏色變化。大量放液時，可用8號或9號針頭，并于針座接一橡皮管，以輸液夾子調(diào)整速度，將腹水引入容器中記量并送化驗檢查。操作方法及程序部位選擇　 　　（1）臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點上方lcm、偏左或右1～2cm，此處無重要器官，穿刺較安全。禁忌癥廣泛腹膜粘連者。6．由于骨髓液中含有幼稚細胞，極易發(fā)生凝固。如果需要做骨髓液細菌培養(yǎng)，應(yīng)在留取骨髓液計數(shù)和涂片標(biāo)本后，再抽取24ml，以用于細菌培養(yǎng)。④洗手：術(shù)者按7步洗手法認真清洗雙手后，雙手涂抹消毒凝膠，準備操作。②髂后上棘穿刺點，位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位，距后正中線約4~6cm；患者取側(cè)臥位或俯臥位。5. 為了能夠準確計時，記錄應(yīng)以一個鐘表為準。【使用后的工作】1. 使用完后，務(wù)必將電源開關(guān)設(shè)定在“OFF”狀態(tài)，以確保除顫儀自動釋放存儲能量。【對電源和使用環(huán)境的要求】1. 工作環(huán)境溫度：0－55℃；2. 相對濕度：15％－95％3. 電源：單相220V三線（帶單獨接地線）：頻率50HZ；電池供電：機內(nèi)12V，12AH；【使用前準備】1. 檢查電源電壓是否在容許范圍內(nèi)：如使用電池供電必須保證電池充足。（7）整理好袖帶、聽診器，把水銀柱恢復(fù)至零點關(guān)閉，以備再用。測量血壓時要擺正姿勢，保持精神和肌肉處于放松狀態(tài)，測量時不要說話，更不要運動，剛做過劇烈活動后要休息至安靜狀態(tài)至少10分鐘。⑹ 分析PR間期、ST段、QT間期及T波形態(tài)和方向，確定心肌有無損害或缺血、電解質(zhì)紊亂、藥物影響等。一般方向與T波一致，應(yīng)較T波為低，U波特別明顯時可見于低血鉀情況。正常QRS波群時間。e) V5，左腋前線V4水平。(6)將導(dǎo)聯(lián)開關(guān)旋回到OFF位，關(guān)閉電源開關(guān)，然后撤除各個導(dǎo)線。 胸外心臟按術(shù)只能在患（傷）者心臟停止跳動下才能施行。復(fù)蘇成功后還可用于控制高血壓、肺水腫和心肌缺血。室顫搶救時可300mg靜推。此時要加強有效循環(huán)功能，維持平均動脈壓，取頭位高30176。若無循環(huán)征象則立即胸外按壓，采取正確的按壓姿勢，兩手掌根重疊置于病人胸骨中下1/3處，按壓使胸骨下陷至少5cm，按壓頻率應(yīng)為至少100次/分，無論單人或雙人心肺復(fù)蘇，按壓與呼吸比均為30:2，吹氣時不按壓。伴頻繁嘔吐時，可給氟哌醇5mg肌注。出現(xiàn)低血壓、QRS增寬50%或室速復(fù)發(fā)時QT延長等，均應(yīng)停用。靜脈滴注的濃度為500ml溶液中加入2550mg，速度為8滴/分以下，需視血壓變化隨時調(diào)整。 施行心肺復(fù)蘇術(shù)時應(yīng)將患（傷）者的衣扣及褲帶解松，以免引起內(nèi)臟損傷。只有當(dāng)START/STOP鍵處于STOP位置時，才允許操作方式選擇從自動（AUTO換到手動（MANU）。j) V3R~V6R，右胸部與V3~V6對稱處。5．ST段：起自QRS波群終點至T波起點，代表心室緩慢復(fù)極，應(yīng)在零電位線，可稍向上或向下偏移(向下偏移≤，向上≤，但在V，V3≤)。；電軸右偏+110176。＝75次/分。讓病人脫下衣袖露出右上臂，如衣袖單薄寬大，可向上卷到腋窩處。脈壓差為30～40毫米汞柱(～)。（4) 用“導(dǎo)聯(lián)選擇”按鍵選擇希望觀察病人的導(dǎo)聯(lián)，觀察病人心電波形是否在顯示屏上顯示，用“心電波形波幅”按鍵調(diào)整QRS波的波幅到適當(dāng)?shù)母叨龋谩靶穆蓤缶秶卑存I將心律報警的上下限調(diào)整到合適的數(shù)值。2. 內(nèi)置打印機的打印頭：如果打印機打印出的心電圖較淡，或濃度不均勻，則需要對打印頭進行清潔，可用酒精或四氯化碳棉球擦拭打印頭。10. CPR過程中除顫時，應(yīng)在病人呼氣終時放電除顫，以減少跨胸動電阻抗。⑤2歲以下小兒選脛骨粗隆前下方。3．打開穿刺包，術(shù)者戴無菌手套。如仍吸不出骨髓成分或僅吸出少許稀薄血液，則稱為“干抽”，此種情況多見于骨髓纖維化、惡性組織細胞病、惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移等，需要更換其他部位再穿。腹腔穿刺術(shù)腹腔穿刺術(shù)（abdominocentesis）是借助穿刺針直接從腹前壁刺入腹膜腔的一項診療技術(shù)。術(shù)前準備（一）術(shù)前指導(dǎo)穿刺前排空小便，以免穿刺時損傷膀胱。對疑為腹腔內(nèi)出血或腹水量少者行實驗性穿刺，取側(cè)臥位為宜。　 　　E 進針技術(shù)與失誤防范 a對診斷性穿刺及腹膜腔內(nèi)藥物注射，選好穿刺點后，穿刺針垂直刺入即可。 　　注意無菌操作，以防止腹腔感染。 6．向患者及家屬說明手術(shù)目的及方法，解除緊張情緒。固定套管，接注射器，緩慢抽取積液。一旦出現(xiàn)心律失常，立即后退穿刺針少許，觀察心律變化。 3．其他禁忌證分別見各項導(dǎo)管檢查和治療?！?5。手臂板應(yīng)達到與患者呈45176。 (3)經(jīng)肱動脈穿刺置管：碘伏消毒肘窩處皮膚，仔細觸摸肱動脈搏動，在肘橫線上方肱動脈經(jīng)過處皮下注射2%利多卡因浸潤麻醉后做皮膚切口，采用改良Seldinger或微穿刺技術(shù)將穿刺針?biāo)腿胙芮?，見血液從穿刺針尾部噴出后，送人?dǎo)絲及鞘管。如未回抽到靜脈血，可將針頭向外轉(zhuǎn)或與中線呈平行方向進針。 定位穿刺成功后，將注射器接18G薄壁靜脈穿刺針，沿與定位針相同的方向，在持續(xù)負壓吸引下緩慢進針，深度一般為4cm，如果進針時未吸到回血，可將穿刺針緩慢后退，調(diào)整方向后再緩慢進針。囑患者兩肩放松，充分外展，必要時可去枕，將兩肩胛之間墊高，或囑患者取向后垂頭仰臥位。 ①患者取仰臥位，大腿稍外展、外旋。 ③處理： 穿刺局部出血，應(yīng)立即給予壓迫止血，并盡可能將皮下淤血擠出。 B．預(yù)防： 術(shù)前對穿刺血管的認真、仔細評價； 穿刺方法準確、規(guī)范，一定要在穿刺針尾部噴血好時再送入導(dǎo)絲，推送導(dǎo)絲過程中遇到阻力，應(yīng)在X線透視下，緩慢推送導(dǎo)絲或換用帶親水涂層的超滑導(dǎo)絲； 盡可能選擇小徑鞘管。如果出現(xiàn)遠端肢體缺血情況，須外科手術(shù)治療。血管超聲多普勒檢查可以明確深靜脈血栓形成的診斷。經(jīng)導(dǎo)引鋼絲送入靜脈鞘管，退出導(dǎo)引鋼絲后，起搏電極導(dǎo)管經(jīng)鞘管推送，進入1520cm或右心房后，電極導(dǎo)管可順血流導(dǎo)向通過三尖瓣進入右心室。（三） 感知靈敏度：靈敏度值一般為13mV。若經(jīng)股靜脈穿刺途徑，則穿刺側(cè)肢體制動。下一肋上緣進針很重要；但肋間隙中間也是可以的。定期檢查泵油位，并及時換油或注油到油位線。適應(yīng)癥】。肺大泡、氣胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病應(yīng)用時應(yīng)減少通氣壓力而增加頻率。如果空氣過濾器吸入泡沫或塞滿塵埃，將導(dǎo)致濾膜由淺變黑，吸力明顯減小或消失，應(yīng)及時替換空氣過濾器。操作時動作宜輕柔，若患者出現(xiàn)嗆咳或嘔吐等反應(yīng)立即停止操作。胸腔穿刺置管術(shù)適應(yīng)癥 適應(yīng)癥應(yīng)該是腫瘤等原因所致的反復(fù)持續(xù)出現(xiàn)的大量胸水患者且沒有明顯的粘連、包裹或分隔，胸水一兩次根本抽不凈，而且會持續(xù)生成或者需要反復(fù)穿刺沖洗注藥的患者，可以減少穿刺次數(shù)從而減輕患者的痛苦。另外導(dǎo)線到位后，避免張力過大，引起心臟穿孔。一般要求起搏閾值應(yīng)小于1mA（），在深呼吸和咳嗽時導(dǎo)管頂端位置應(yīng)固定不變。(四) 知情同意 ：向患者說明手術(shù)中需與醫(yī)師配合的事項，簽署知情同意書。預(yù)防在于操作過程中嚴格的無菌操作。 B．預(yù)防： 準確、規(guī)范的股動脈穿刺。 A．原因： 患者原有嚴重的主動脈硬化、狹窄病變； 髂動脈、腹主動脈嚴重扭曲； 穿刺或推送導(dǎo)絲時動作粗暴。 ⑨撤出穿刺針，沿導(dǎo)絲送入鞘管，注意導(dǎo)絲尾端應(yīng)始終露出于鞘管外數(shù)厘米，鞘管到位后，將導(dǎo)絲及擴張管一并退出。 ⑦一旦有溢血，應(yīng)立即停止移動，固定穿刺針，拔下注射器，從流出血液的顏色和速度判斷是否為靜脈血。但鎖骨下靜脈穿刺的并發(fā)癥率較高、風(fēng)險大，如氣胸、血胸、誤穿鎖骨下動脈等。 退出導(dǎo)絲，用注射器抽吸回血后，用肝素鹽水沖洗鞘管?；颊哳^轉(zhuǎn)向穿刺靜脈對側(cè) （左側(cè)）； ②確定穿刺部位，必要時做好標(biāo)記； ③碘伏消毒后2%利多卡因局部浸潤麻醉； ④選擇穿刺徑路，常用的頸內(nèi)靜脈穿刺徑路有前位徑路、中央徑路和后側(cè)徑路。如果穿刺部位出現(xiàn)血腫，須按壓5min或更長時間，再次穿刺需要在前一次穿刺部位的近心端1～2cm。 有以下情況者更宜選擇橈動脈穿刺置管：腹主動脈以下的血管病變 （髂動脈、股動脈），如嚴重狹窄或閉塞、血管重度扭曲、夾層等，使之不能選擇股動脈路徑；服 用華法林等抗凝藥物；由于心功能差等原因患者不能長時間平臥。穿刺點過低，則因股動脈進入收肌管位置較深，穿刺不易成功，且有動脈分支，另有股靜脈走行于股動脈下方，容易造成動靜脈瘺。 7．取下空針前應(yīng)夾閉橡膠管，以防空氣進入。 (6)封針固定，接引流袋，緩慢引流?！?5176。 2．器械，5ml注射器、50ml注射器、22G套管針、胸穿包。 　　放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂。診斷性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及適當(dāng)針頭進行