【文章內(nèi)容簡介】 （ TIMI Ⅱ～Ⅲ）級，判定為再通，溶栓成功。 2．臨床評價標準。 【 主要指標 】 1．自溶栓開始 2～ 4 小時內(nèi) ST段迅速回降＞ 50％； 2．血清 CK— MB峰值前移，據(jù)發(fā)病 14小時以內(nèi)。 【 次要指標 】 1．自溶栓開始 2 小時以內(nèi)胸痛較溶栓前緩解＞ 70％或完全緩解； 2．自溶栓開始 2～ 4 小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、室速、室顫，或房室、束支傳導(dǎo)阻滯消失，或下壁，正后壁心肌梗塞出現(xiàn)一過性竇緩 、竇房或房室傳導(dǎo)阻滯。有兩項主要指標或一項主要指標加兩項次要指標時，判定為血管再通，溶栓成功。 【 溶栓并發(fā)癥的處理 】 1．出血：皮膚粘膜出血、鏡下血尿等輕度出血不需特殊治療。對危及生命的出血需輸新鮮全血，并終止溶栓治療。 2．再灌注心律失常：對加速性室性自主心律等無血液動力學(xué)異常者不需特殊處理，對嚴重緩慢性心律失常應(yīng)予藥物或臨時起搏，對持續(xù)快速性心律失常應(yīng)予藥物或直流電復(fù)律。 3．低血壓：出現(xiàn)低血壓（收縮壓＜ 80mmHg〉時，應(yīng)避免溶栓藥物劑量過大，速度過快，并補充血容量 ，予血管活性藥物治療。 4．再閉塞：溶栓再通后，如出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)，則相關(guān)冠脈再閉塞，可根據(jù)病情再次溶栓或緊急 PTCA： （ 1）再度發(fā)生胸痛，持續(xù)半小時以上，含服硝酸甘油不緩解； （ 2） ST段再度抬高＞ ，持續(xù)半小時以上； （ 3） CK 或 CK— MB再度升高。以上三項中具備兩項則考慮血管再閉塞。 （ 陳 方 ） 第三節(jié) 瓣 膜 病 由于心臟瓣膜 (包括瓣葉 ,腱索 ,乳頭肌 )的炎癥、退行化改變等引起的結(jié)構(gòu)毀損 ,纖維化 ,粘連 , 缺血性壞死或先天發(fā)育畸型 ,使單個 或多個瓣膜發(fā)生急性或慢性狹窄和 (或 ) 關(guān)閉不全等功能障礙者為心臟瓣膜病。 二尖瓣狹窄 【 病史采集 】 1．病史采集應(yīng)包括病因、癥狀的發(fā)生、發(fā)展過程、治療經(jīng)過及反應(yīng)。 2．風濕熱及風濕活動病史。 【 癥 狀 】 1．肺循環(huán)淤血情況、呼吸困難程度及與體位及體力活動的關(guān)系。咳嗽，咯血及聲嘶的情況。 2．有無心律失常及栓塞的病史。 3．體循環(huán)淤血的表現(xiàn)、納差、腹脹、下肢浮腫。 【 體格檢查 】 入院要求全面體格檢查。重點包括： 1．二尖瓣面容，紫紺，體位，頸靜脈怒張。 2．心臟檢查：可觸及舒張期震顫，第一心音亢進，部分病人可聞及開瓣音。竇性節(jié)律時 ,肺動脈區(qū)第二心音亢進 ,分裂。早博或房顫。心尖部可聞及局限的舒張期隆隆樣遞增性雜音。 3．肺循環(huán)及體循環(huán)的衰竭表現(xiàn)：呼吸頻率增快，肺部濕性羅音，肝臟增大，觸痛，肝頸回流征陽性，腹水。 【 實驗室檢查 】 1．三大常規(guī)：肝腎功能，電介質(zhì)等項目必須常規(guī)檢查，有關(guān)風濕活動的項目根據(jù)病情選擇檢查。 2．胸部 X 光片（正位＋側(cè)位吞鋇）根據(jù)病情盡快完成?？梢娮蠓?、右室增大 , 肺淤血表現(xiàn)。 3．心電圖：入院立即完成?？梢姸獍?P 波，右室增大，房顫及其它心律失常。 4．超聲心動圖：應(yīng)根據(jù)病情盡快完成。 M 型超聲可見二尖瓣曲線呈“城垛”樣改變 ,前后葉同向運動，左房右室增大，二維可見瓣葉增厚變形 ,瓣口面積減小。有無附壁血栓。 【 診 斷 】 在有風濕熱病史的患者，心尖部聽到舒張期隆隆樣雜音伴第一心音亢進，有左房右室增大的證據(jù)則可診斷。超聲心動圖有確診的價值。 【 鑒別診斷 】 主要鑒別診斷包括相對性二尖瓣狹窄，左房粘液 瘤及縮窄性心包炎斑痕壓迫二尖瓣環(huán)。 【 治 療 】 1．內(nèi)科治療： （ 1） 一般治療：無癥狀時主要預(yù)防鏈球菌感染及細菌性心內(nèi)膜炎。年輕患者有風濕活動應(yīng)正規(guī)的抗風濕治療，同時用長效青霉素 120 萬ｕ /月 ,肌注。每次注射前均需行青霉素皮試。拔牙或其它手術(shù)時常規(guī)使用抗生素。 （ 2） 出現(xiàn)心功能不全時： 1）限制體力活動，重度心衰臥床休息 1～ 2 周。限鹽， 1～ 2 克 /日。 2）洋地黃制劑：單純二尖瓣狹窄伴竇性心律無心衰禁用洋地黃。 二尖瓣狹窄合 并心衰在利尿及靜脈擴張藥基礎(chǔ)上應(yīng)用。 3）靜脈擴張藥：視病情輕重選用口服或靜脈硝酸酯類制劑。 （ 3） 快速房顫：無論有無心衰均用洋地黃，二周內(nèi)未用過洋地黃，地高辛 ／日，如足量洋地黃仍難以控制心律，可選用其他抗心律失常藥物，但須注意洋地黃中毒。以控制心室律在 100 次／分以下。 （ 4） 抗凝治療：下列情況必須抗凝治療： 1）二尖瓣病變合并房顫； 2）二尖瓣病變竇律，但以前有栓塞史。 3）二尖瓣病變換瓣術(shù)后。 華 法令 2～ 3mg／日，檢測凝血酶原時間不超過對照 25%或用藥前 ～ 2 倍或力抗栓 250mg/日。 2．手術(shù)治療 : （ 1）二尖瓣球囊擴張術(shù)。 （ 2）二尖瓣成形術(shù)。（閉式分離或直視分離。） （ 3）二尖瓣瓣膜置換術(shù)。 【 療效標準 】 1．治愈：心功能恢復(fù)到Ⅰ級，休息時房顫控制心室率在 100次／分以下。 2．好轉(zhuǎn)：心功能明顯改善了 1～ 2 級。房顫控制心室律在 100次／分以下。 3．未愈：未達到上述標準。 【 出院標準 】 凡經(jīng)治療后達 到臨床治愈或好轉(zhuǎn)及病情穩(wěn)定者可出院。 二尖瓣關(guān)閉不全 【 病史采集 】 病因包括風濕熱及其它結(jié)締組織病，感染性心內(nèi)膜炎，缺血性心臟病，心衰病史。 【 癥 狀 】 1．肺淤血及低心排癥狀。呼吸困難的發(fā)生時間，誘發(fā)因素，嚴重程度。頭暈、乏力，疲勞的發(fā)生時間，嚴重程度。 2．體循環(huán)淤血的癥狀。腹脹、納差的發(fā)生時間。 3．用藥情況，特別是二周內(nèi)應(yīng)用洋地黃制劑的情況。 【 體格檢查 】 入院要求全面體格檢查 ,重點檢查包括 : 1．心臟檢查： 心界左下增大，第一心音減弱，肺動脈瓣第二心音亢進伴分裂。心尖部可聞及高調(diào)，粗糙響亮的Ⅲ級以上全收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)，少數(shù)病例可伴有收縮期震顫。 2．肺循環(huán)及體循環(huán)的衰竭表現(xiàn)：呼吸頻率增快，肺部濕性羅音。肝臟增大觸痛，肝頸回流征陽性，腹水。 【 實驗室檢查 】 1．三大常規(guī)：肝腎功能，電介質(zhì)等項目必須常規(guī)檢查，有關(guān)風濕活動的項目及血糖、血脂、血尿酸等根據(jù)病情選擇檢查。 2．胸部Ｘ光片（正位＋側(cè)位吞鋇）應(yīng)根據(jù)病情盡快完成?？梢娮蠓俊⒆笫以龃?。 3．心電圖：入院立即完成 ?？梢娮笫曳屎癫趽p，電軸左偏。 4．超聲心動圖：應(yīng)根據(jù)病情盡快完成。可見左房左室增大，瓣膜關(guān)閉不全及左房收縮期返流。 【 診 斷 】 心尖部有粗糙響亮的三級以上全收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)，可伴有震顫。左房左室增大的證據(jù)可初步診斷，心臟超聲心動圖有確診的價值。 【 鑒別診斷 】 1．功能性收縮期雜音； 2．二尖瓣脫垂； 3．乳頭肌功能失調(diào)（包括腱索斷裂）。 【 治 療 】 1．內(nèi)科治療： （ 1）一般治療：無心臟擴大 及心功能不全主要預(yù)防風濕熱反復(fù)發(fā)作及細菌性心內(nèi)膜炎。拔牙或其它手術(shù)時常規(guī)使用抗生素。每 6 個月至一年復(fù)查心臟超聲一次。 （ 2）出現(xiàn)心功能不全時：按心功能不全常規(guī)治療。 1）限制體力活動，重度心衰臥床休息 1～ 2 周。限鹽， 1～ 2 克 /日。 2）強心：根據(jù)病情選用洋地黃口服或靜脈制劑。 3）利尿劑：視病情輕重選口服或靜脈利尿劑，注意糾正電介質(zhì)失調(diào)。 4）血管擴張劑：可選用硝酸酯類及 ACEI類藥物。 （ 3）房顫：治療同二尖瓣狹窄。 （ 4）抗凝：治療同二尖瓣狹窄。 2．外科治療： 手術(shù)治療： （ 1）二尖瓣成形術(shù)。 （ 2）二尖瓣瓣膜置換術(shù)。 【 療效標準 】 1．治愈：心功能恢復(fù)到Ⅰ級，休息時房顫控制心室率在 80次／分以下。 2．好轉(zhuǎn)：心功能明顯改善了 1～ 2 級。房顫控制心室率在 100次／分以下。 3．未愈：未達到上述標準。 【 出院標準 】 凡經(jīng)治療后達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)及病情穩(wěn)定者可出院。 主動脈瓣狹窄 【 病史采集 】 病因主要包括風濕熱、先天 性二葉瓣及動脈粥樣硬化病。注意起病年齡，癥狀的發(fā)生及發(fā)展速度，治療經(jīng)過和反應(yīng)。 特別是應(yīng)用洋地黃制劑及利尿劑情況。 【 癥 狀 】 1．腦供血不足表現(xiàn)：頭昏、暈厥、黑朦。 2．心肌供血不足的表現(xiàn)：勞累性心絞痛。 3．左心功能不全的表現(xiàn)。乏力，活動后氣促，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸。 【 體格檢查 】 入院要求全面體格檢查 ,重點檢查包括 : 1．心臟檢查：心尖呈抬舉性波動 , 心界向左下擴大。主動脈瓣聽診區(qū)可聞及粗糙，高調(diào)遞增遞減形收縮期雜音，向頸部 傳導(dǎo)伴有收縮期震顫。主動脈區(qū)第二心音減弱。 2．合并左心衰相應(yīng)體征，肺部羅音，心率增快，第三心音，第四心音。 【 實驗室檢查 】 1．三大常規(guī)：肝腎功能，電介質(zhì)等項目必須常規(guī)檢查，有關(guān)風濕活動的項目及血糖、血脂、血尿酸等根據(jù)病情選擇檢查。 2．胸部 X 光片（正位＋側(cè)位吞鋇）應(yīng)根據(jù)病情盡快完成。可見左房、左室增大，主動脈鈣化，升主動脈先狹窄后擴張。 3．心電圖：入院立即完成?？梢娮笫曳屎癫趽p，電軸左偏?？梢姴煌潭鹊姆渴覀鲗?dǎo)阻滯。 4．心臟超聲心動圖：應(yīng)根據(jù)病情 盡快檢查?？梢娭鲃用}瓣開放幅度變小，瓣膜鈣化，左室增大以及二葉瓣、單葉瓣、四葉瓣等先天畸形。 5．必要時可行左心導(dǎo)管檢查。 【 診 斷 】 凡有典型的主動脈瓣區(qū)粗糙響亮收縮期雜音 ,向頸部傳導(dǎo)伴有收縮期震顫 ,第二心音減弱 ,有左室增大證據(jù)可初步診斷 ,超聲心動圖可明確診斷。 【 鑒別診斷 】 主要鑒別診斷包括肥厚梗阻性心肌病，主動脈瓣上、瓣下狹窄及室間隔缺損。 【 治 療 】 1．內(nèi)科治療： （ 1）代償期治療：主要合理限制體力勞動，預(yù)防細 菌性心內(nèi)膜炎及風濕熱的復(fù)發(fā)。每半年至一年復(fù)查一次，了解瓣口面積，跨瓣壓差及心功能的變化。 （ 2）失代償期治療： 1）一旦出現(xiàn)癥狀，應(yīng)及時治療并向家屬交代病情的嚴重性。 2）心絞痛治療：硝酸酯類以口服為主，注意檢測血壓變化。 3）可選用硫氮卓酮。重度主動脈瓣狹窄禁用β 受體阻滯劑。 4）左心衰治療 :當有明顯的左室擴大及左心衰時 ,可小量應(yīng)用洋地黃制劑。利尿劑及血管擴張劑因易引起體位性低血壓要小劑量慎用。 2．外科治療：重度狹窄，一旦 出現(xiàn)癥狀，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。 （ 1）瓣膜成形術(shù)。 （ 2）瓣膜置換術(shù)。 【 療效標準 】 1．治愈：心功能恢復(fù)到Ⅰ級，無心絞痛。 2．好轉(zhuǎn)：心功能明顯改善了 1～ 2 級。心絞痛發(fā)作明顯減少。 3．未愈：未達到上述標準。 【 出院標準 】 凡經(jīng)治療后達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)及病情穩(wěn)定者可出院。 主動脈瓣關(guān)閉不全 【 病史采集 】 病因包括風濕熱、梅毒、長期高血壓伴主動脈擴張、主動脈夾層動脈瘤及先天性，馬凡氏綜合征等。仔細詢問起病年齡、癥狀的發(fā)生、 發(fā)展、嚴重程度、緩解方式、治療及反應(yīng)。 【 癥 狀 】 1．慢性左心功能不全的表現(xiàn)：活動后氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸。 2．慢性右心功能不全的表現(xiàn)：納差、浮腫等。 3．心絞痛。 【 體格檢查 】 入院要求全面體格檢查 ,重點檢查包括 : 1．心臟檢查：心尖呈抬舉性波動 , 心界向左下擴大。主動脈瓣聽診區(qū)可聞及高調(diào)嘆氣樣遞減形舒張期雜音，向心尖部傳導(dǎo)。部分病人可聽到心尖部隆隆樣收縮期雜音系二尖瓣相對關(guān)閉不全所致。主動脈區(qū)第二音減弱或消失。 2．周圍血管征，脈壓差增大，毛細血管搏動，水沖脈，槍擊音，點頭運動等。 3．合并心衰相應(yīng)體征，肺部羅音，心率增快，第三心音，第四心音。肝大，腹水，肝頸靜脈回流征陽性等。 【 實驗室檢查 】