【文章內(nèi)容簡介】 達(dá)2～4周。停藥后無癥狀、體征，胸部X線攝片正常，無并發(fā)癥者，為治愈。六、預(yù)后評估絕大多數(shù)本病患兒預(yù)后良好，但肺炎仍是我國小兒死亡的第一位原因。其預(yù)后與病原體、機(jī)體免疫力及合并癥與并發(fā)癥有關(guān)。嬰幼兒、營養(yǎng)不良、先天性心臟病、佝僂病患兒，病程遷延，并發(fā)癥多，預(yù)后較差。七、評述抗生素用藥時(shí)間應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5～7d，臨床癥狀基本消失后3d。支原體肺炎應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素療程要足夠，以免復(fù)發(fā)。葡萄球菌肺炎易復(fù)發(fā)及產(chǎn)生并發(fā)癥，一般體溫正常后繼續(xù)用藥2周。及時(shí)治療并發(fā)癥及并存癥，早期診斷，早期合理治療，是降低嬰幼兒肺炎死亡率的關(guān)鍵。消 化 系 統(tǒng)鵝 口 瘡一、概述鵝口瘡，又名雪口病，為白色念珠菌感染所致的口腔黏膜炎癥，多見于新生兒，近2%～5%的新生兒會發(fā)病。營養(yǎng)不良、腹瀉、長期使用廣譜抗生素或糖皮質(zhì)激素的患兒也易發(fā)生此病。本病大都通過不潔食具感染，新生兒也可由產(chǎn)道感染。在新生兒室中可引起流行。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷依據(jù) ①在口腔黏膜上出現(xiàn)點(diǎn)狀或小片狀白色乳凝塊樣物，可融合成片，不易擦去，強(qiáng)行剝離后局部黏膜潮紅、粗糙、可有溢血，以頰粘膜多見，齒齦、舌面、上腭亦可受累。②取上述白膜少許，放在玻片上，加10%氫氧化鈉1滴，在顯微鏡下可見真菌菌絲和孢子。具有上述第①項(xiàng)，排除潰瘍性口炎等其他口炎，可臨床診斷為鵝口瘡；如同時(shí)具有第②項(xiàng)可做病原學(xué)確診。鑒別診斷 本病須與潰瘍性口炎區(qū)別，后者為細(xì)菌感染所致，多見于兒童，口腔黏膜充血水腫明顯，有多個(gè)潰瘍，表面有滲透性假膜覆蓋，呈灰白色，易拭去。患處疼痛明顯，伴流涎、拒食，常有發(fā)熱，局部淋巴結(jié)腫大，血白細(xì)胞增多。分泌物涂片，培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。三、治療方案一般治療 飲食中不需減少喂哺，注意哺乳前清洗乳頭和手，食具煮沸消毒?；舅幬镏委?①用2%碳酸氫鈉溶液于哺乳前后清潔口腔。②局部涂抹10萬20萬U/mL制霉菌素溶液，2～3次/d。四、療效評估治愈標(biāo)準(zhǔn)口腔黏膜正常。好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)口腔病變減少或黏膜仍充血。五、預(yù)后評估本病預(yù)后良好，痊愈率99%，偶累及食管或呼吸道者預(yù)后差。六、評述本病只需局部治療，每次哺乳前后用2%碳酸氫鈉液涂擦口腔，然后用制霉菌素液涂口腔?！“捳钚钥谘滓弧⒏攀霭捳钚钥谘资怯蓡渭冣艺畈《劲裥?HSVⅠ)感染引起的，多見于1～3歲小兒，無明顯季節(jié)性，在衛(wèi)生條件差的家庭和托兒所中感染容易傳播，引起流行。其原發(fā)性感染是小兒口腔炎中最常見的原因。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷依據(jù) ①急性起病者常有發(fā)熱，體溫可達(dá)38～40℃，有煩躁、拒食、流涎、局部疼痛。②在舌、頰內(nèi)、唇內(nèi)或齒齦黏膜，出現(xiàn)單個(gè)或成簇的小皰疹，直徑23mm，周圍有紅暈，迅速破潰后形成小潰瘍，表面可覆蓋白膜，局部疼痛，常伴有頜下淋巴結(jié)腫大及齒齦紅腫。具有上述2項(xiàng)可診斷為皰疹性口炎。鑒別診斷 本病須與皰疹性咽峽炎區(qū)別，后者由柯薩奇A組病毒所致，好發(fā)于夏秋季，皰疹主要發(fā)生在咽腭弓、懸雍垂和軟腭等處，有時(shí)見于舌，但不累及齒齦和頰黏膜，頜下淋巴結(jié)可腫大。三、治療方案一般治療 飲食以清淡為宜，可進(jìn)食微溫的流質(zhì)或軟食，多飲水。發(fā)熱時(shí)宜臥床休息，熱退后可適當(dāng)活動，注意保持室內(nèi)空氣流通。基本藥物治療⑴局部治療 保持口腔清潔，選用以下一種或兩種藥物交替涂息處，3次/d，如碘苷、西瓜霜、錫類散等。疼痛嚴(yán)重者可在進(jìn)食前局部涂2%利多卡因或1%奴弗卡因。⑵抗病毒 伐昔洛韋(明竹欣)10mg/(kgd)，2次/d。⑶對癥治療 發(fā)熱時(shí)可用退熱劑，如對乙酰氨基酚每次10mg/kg，口服1次/(4～6)h，或用冰袋等物理方法降溫。驚厥時(shí)用10%，或地西泮(安定)～。合并細(xì)菌感染可用抗生素如阿莫西林。四、療效評估治愈標(biāo)準(zhǔn)口腔炎癥狀消失，體溫正常。好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)口腔炎癥狀好轉(zhuǎn)，體溫基本正常。五、預(yù)后評估本病為自限性疾病，預(yù)后良好，一般l～2周痊愈。痊愈后可能復(fù)發(fā)。六、評述該病系HSVⅠ感染所致，常合并細(xì)菌感染，故在局部治療及抗病毒的同時(shí)可合并用抗生素，治療中應(yīng)注意退熱、鎮(zhèn)靜等對癥處理。小 兒 腹 瀉一、概述 小兒腹瀉由多種病原、多種因素引起的以大便次數(shù)增多、大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的一組疾病。嚴(yán)重者常引起水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，甚至死亡。本病是兒科常見病、多發(fā)病，尤其以2歲以下嬰幼兒多見。本病以糞口途徑傳播為主，可呈流行性，但多數(shù)為散發(fā)，四季均可發(fā)病。由輪狀病毒感染所致者多見于秋冬季節(jié)，大腸桿菌感染等引起者以夏季多見。1992年我國腹瀉病診斷冶療方案將腹瀉病分為感染性(包括病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等感染)和非感染性(包括食餌性、癥狀性、過敏性和其他原因)萌大類。本病發(fā)病機(jī)制兇病因而異，分為分泌性、滲出性、滲透性和腸道功能異常4種類型。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)病情分型診斷⑴輕型腹瀉 起病可急可緩，精神尚好，以胃腸道癥狀為主，大便＜10次/d，為黃色或黃綠色稀水便，有時(shí)伴少量黏液，量不多，偶有嘔吐，無明顯脫水及全身中毒癥狀。⑵重型腹瀉 常急性起病，大便≥10次/d，除有較重的胃腸道癥狀外，還有明顯水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂表現(xiàn)及全身中毒癥狀。脫水程度及性質(zhì)的判斷 脫水程度分輕、中、重度(表1)；脫水性質(zhì)分等滲、低滲和高滲性脫水(表2)，臨床以等滲性脫水最多見。表1 脫水的臨床分度程度失水占體的百分?jǐn)?shù)(%)眼窩、前囟眼淚口干尿量皮膚彈性周圍循環(huán)輕度5稍凹有稍干稍少好正常中度＜10凹陷較明顯少較明顯明顯少較差肢冷重度≥10凹陷明顯無明顯極少或無極差血壓低或休克　表2 脫水的性質(zhì)分類性質(zhì)血清鈉(mmol/L)口渴尿量尿比重精神常見病例等滲130～150有少稍高萎靡≥3月齡、原健康小兒的急性病例低滲＜130不顯不少低萎靡伴有營養(yǎng)不良的腹瀉或遷延性、慢性腹瀉高滲＞150顯著極少高煩躁＜3月齡的腹瀉或高熱不補(bǔ)水的肺炎電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡的判斷⑴代謝性酸中毒 ①輕度酸中毒：血HCO3為13～18mmol/L。②中度酸中毒：血HCO3為9～13mmol/L。③重度酸中毒：血HCO3＜9mmol/L。輕者癥狀不明顯，常被原發(fā)病所掩蓋；重者表現(xiàn)為精神萎靡，唇周灰暗或口唇櫻桃紅色，呼吸增快或深長。新生兒、小嬰兒酸中毒時(shí)，呼吸改變常不典型，僅有精神萎靡、拒食和面色蒼白等癥狀。⑵低鉀血癥 血清鉀＜，表現(xiàn)為精神萎靡、肌張力減低、心音低鈍、心律失常、腹脹、腸鳴音減少或消失、腱反射減弱或消失。心電圖出現(xiàn)T波低平、倒置，ST段下移，QT間期延長，U波增大。⑶低鈣和低鎂血癥 血清鈣＜，血清鎂＜。兩者常同時(shí)存在，表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉興奮性增強(qiáng)、手足抽搐、驚厥或震顫?；顒有载E病和營養(yǎng)不良伴腹瀉患兒更多見。腹瀉的分類診斷 ①急性腹瀉：病程＜2周。②遷延性腹瀉：病程2周～2個(gè)月。③慢性腹瀉：病程＞2個(gè)月。不同病原所致腸炎的臨床診斷⑴輪狀病毒腸炎 ①秋冬季多見。起病急，常伴上呼吸道感染癥狀，大便為蛋花湯樣或黃色水樣便，有少量黏液。鏡檢白細(xì)胞偶見或無，常并發(fā)脫水和酸中毒等。病程約3～8d。②用酶聯(lián)免疫吸附劑測定(ELISA)法檢測血中輪狀病毒IgM陽性，或用電鏡或免疫電鏡檢測糞便中輪狀病毒陽性，或用ELISA法檢測糞便中的病毒抗原陽性，或聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)或核酸探針技術(shù)檢測糞便中病毒核酸陽性。⑵致病性大腸桿菌腸炎 ①好發(fā)生于5～8月份。起病較慢，大便腥臭，蛋花湯樣或黃綠色，有黏液。鏡檢有脂肪球、黏液和少量白細(xì)胞。重癥可伴發(fā)熱、脫水及電解質(zhì)紊亂。病程1～2周。②大便細(xì)菌培養(yǎng)出大腸桿菌。⑶產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎 ①好發(fā)生于5～8月份。起病較急。大便呈水樣或蛋花樣，混有黏液，量多。鏡檢無白細(xì)胞。常伴脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。病程3～7d。②大便細(xì)菌培養(yǎng)出大腸桿菌。⑷侵襲性大腸桿菌腸炎 ①起病急。腹瀉頻繁，大便呈黏胨狀帶膿血。鏡檢白細(xì)胞多，可見紅細(xì)胞及吞噬細(xì)胞。常伴高熱、惡心、嘔吐、腹痛、里急后重等中毒癥狀。②大便細(xì)菌培養(yǎng)出大腸桿菌。⑸空腸彎曲茵腸炎 ①全年均可發(fā)病，但多見于夏季。起病急。大便呈黏液或膿血便，有腥臭。鏡檢見大量白細(xì)胞及數(shù)量不等的紅細(xì)胞。多伴發(fā)熱、腹痛、脫水、酸中毒，亦可并發(fā)多器官功能損害。②大便細(xì)菌培養(yǎng)出空腸彎曲菌。⑹鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎 ①全年均可發(fā)生，但夏秋季多見。以2歲內(nèi)嬰幼兒，尤以新生兒及嬰兒發(fā)病最常見。發(fā)病較急，大便稀糊狀帶有黏胨或膿血，性質(zhì)多變，有特殊臭味。鏡槍有紅、白細(xì)胞。嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、酸中毒及全身中毒癥狀。亦可并發(fā)敗血癥等。病程遷延。②大便細(xì)菌培養(yǎng)出鼠傷寒沙門菌。⑺真菌性腸炎 ①多發(fā)生于營養(yǎng)不良、免疫功能低下或長期應(yīng)用廣譜抗生素者。多為白色念珠菌所致。大便黃稀多泡沫，有時(shí)呈豆腐渣樣帶黏液。常伴有鵝口瘡。②鏡檢可見真菌孢子及菌絲或大便真菌培養(yǎng)陽性。鑒別診斷⑴生理性腹瀉 多見于6個(gè)月以內(nèi)母乳喂養(yǎng)兒。此類小兒外觀虛胖，常伴有濕疹。生后不久大便次數(shù)即較多且稀薄，呈黃綠色，不伴其他癥狀，亦不影響生長發(fā)育。喂養(yǎng)至添加輔食后可自愈。⑵急性壞死性腸炎 本病具有腹痛、腹脹、便血、高熱及嘔吐等5大癥狀。早期大便呈黃稀便，以后出現(xiàn)典型的赤豆湯樣血便，隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽性。腹脹多較嚴(yán)重，可早期出現(xiàn)休克，甚至昏迷。⑶細(xì)菌性痢疾 常有菌痢接觸史或飲食不潔史，臨床表現(xiàn)與侵襲性細(xì)菌腸炎類似，大便細(xì)菌培養(yǎng)有痢疾桿菌。三、治療方案一般治療 包括加強(qiáng)護(hù)理、注意消毒隔離、觀察病情等。調(diào)整飲食、繼續(xù)進(jìn)食，以預(yù)防營養(yǎng)不良。母乳喂養(yǎng)的嬰兒繼續(xù)哺乳，暫停輔食。人工喂養(yǎng)者可喂以等量米湯或稀釋牛奶。嚴(yán)重嘔吐者暫禁食4～6h，但不禁飲。病毒性腸炎多有雙糖酶缺乏，可暫停乳類喂養(yǎng)，改用豆制代乳品或發(fā)酵奶，或用去乳糖奶粉喂養(yǎng)。腹瀉停止后繼續(xù)給予營養(yǎng)豐富的飲食，并加餐1次/d，共2周?；舅幬镏委煝乓后w療法 按1992年《中國腹瀉病診治方案》(試行)執(zhí)行：無脫水者，4h內(nèi)給予口服補(bǔ)液鹽(ORS)、米湯或糖鹽水20～40mL/kg，以后隨時(shí)口服預(yù)防脫水；輕、中度脫水者，給ORS口服，糾正脫水；重度脫水者，予靜脈補(bǔ)液。①口服補(bǔ)液 世界衛(wèi)生組織推薦的ORS用以治療急性腹瀉合并輕、中度脫水。、葡萄糖20g，加水至1000mL配成，其中鈉離子濃度90mmol/L。此液為2/3張，‰?？诜浚狠p度脫水者，50～80mL/(kgd)；中度脫水者，80～100mL/(kgd)。脫水糾正后將余量用等量水稀釋后按需補(bǔ)給。②靜脈補(bǔ)液用于中度以上脫水吐瀉嚴(yán)重的患兒。第1日補(bǔ)液總量按脫水程度而定，輕度脫水約90～120mL/kg，中度脫水約120～150mL/kg，重度脫水約150～180mL/kg。種類根據(jù)脫水性質(zhì)而定，等滲性脫水用1/2張含鈉液，低滲性脫水用2/3張含鈉液，高滲性脫水用1/5～1/3張含鈉液。具體補(bǔ)液內(nèi)容包括：①擴(kuò)容。重度脫水有周圍循環(huán)障礙者，應(yīng)先擴(kuò)容，用2:1等張含鈉液20mL/kg，于30～60min內(nèi)快速靜脈滴注。②累積損失量的補(bǔ)充。在擴(kuò)容后，根據(jù)脫水性質(zhì)選用液體，其總量應(yīng)扣除擴(kuò)容液量。輕度脫水約50mL/kg，中度脫水約50～100mL/kg，重度脫水約100～120mL/kg，先按2/3量給予。輸液速度為8～10mL/(kgh)。③生理需要量的補(bǔ)充。按60～80mL/kg補(bǔ)充，用1/5～1/4張溶液。④繼續(xù)損失量的補(bǔ)充。按30mL/kg補(bǔ)充，用1/3～1/2張溶液。生理需要量和繼續(xù)損失量兩部分于12～16h內(nèi)緩慢靜脈滴注。輸液速度以5mL/(kgh)為宜。第2日及以后的補(bǔ)液主要補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量，繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱量。一般可改為口服補(bǔ)液。若腹瀉仍頻繁或口服量不足，仍須靜脈補(bǔ)液。③糾正酸中毒 輕度酸中毒可隨輸入混合液后循環(huán)和腎功能的改善而糾正；重癥酸中毒應(yīng)另用堿性溶液糾正，如5%碳酸氫鈉5mL/kg，%乳酸鈉3mL/kg，均可提高二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)(10vol%)。檢測血?dú)庵惺Ｓ鄩A(BE)或碳酸氫根(HCO3)值(單位為mmol/L)，可計(jì)算所需堿性溶液量。公式：5%碳酸氫鈉用量(mL)=(22測得HCO3)體重(kg)=|BE|體重(kg)(補(bǔ)充1mmol/L的堿劑需5%)④補(bǔ)鉀 通常在治療前4～6h有排尿或輸液后有尿時(shí)即可開始補(bǔ)鉀。按缺鉀的不同程度補(bǔ)充氯化鉀。一般劑量按2～4mmol/(kgd)。缺鉀癥狀明顯時(shí)，可增至4～6mmol/(kgd)(1mmol=75mg)。%(27mmol/L)，≤%(40mmol/L)。補(bǔ)鉀時(shí)間不宜短于8h。明顯缺鉀應(yīng)連續(xù)補(bǔ)鉀4～6d以上。 補(bǔ)鈣和鎂 合并營養(yǎng)不良和佝僂病者，應(yīng)早期補(bǔ)鈣。對于在治療過程中出現(xiàn)抽搐者，給予10%葡萄糖酸鈣溶液1～2mL/kg，加等量水稀釋后靜脈緩慢推注或靜脈滴注。當(dāng)疑有低鎂時(shí)，則給予25%(kg‘次)，深部肌內(nèi)注射，必要時(shí)重復(fù)使用。⑵藥物治療病原治療 ①感染性腹瀉應(yīng)針對病原治療，如細(xì)菌感染選用敏感的抗生素口服，不能口服者可靜脈滴注。常用口服抗生素如：慶大霉素10～15mg/(kgd)；呋喃唑酮5～10mg/(kgd)；年長者必要時(shí)可用諾氟沙星10～15mg/(kgd)。病毒感染者，可用利巴韋林10～15mg/(kgd)。真菌感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)停用廣譜抗生素，用制霉菌素5萬～10萬U/(kgd)或大蒜素等其他抗真菌藥物治療。②非感染性腹瀉者，對食餌性腹瀉、乳糖不耐受者應(yīng)避免奶類，癥狀性腹瀉應(yīng)治療原發(fā)病。微生態(tài)療法 有助于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定植和侵襲。常用米雅A、媽咪愛、培菲康、樂托爾、金雙歧等制劑。腸黏膜保護(hù)劑 能吸附病原體和毒素，并與腸黏膜糖蛋白相互作用，增強(qiáng)其屏障功能，如蒙脫石粉(思密達(dá))。其他 營養(yǎng)不良或腹瀉日久，除采取以上治療外，還應(yīng)DHg雖,營養(yǎng)，給予要素飲食，少數(shù)嚴(yán)重患兒必要時(shí)給靜脈營養(yǎng)，如10%脂肪乳劑2～3g/(kgd)，復(fù)方氨基酸2～(kgd)，葡萄糖12～15g/(kgd)，維持液量120～150ml/(kgd)