【文章內(nèi)容簡介】 緩。（2）異丙腎上腺素10mg舌下含服，～1mg+5%葡萄糖250～500mg靜滴，8～15滴/分，逐漸調(diào)整劑量維持心率60～70次/分。（3）氫化可的松100mg或地米5mg+5%葡萄糖100ml靜滴，用于急性心肌炎癥或急性心肌缺血引致者。（4）病因治療。（5）病情危重者采用人工心臟起搏治療。第十章 糖尿病酮癥酸中毒【診斷要點】以高血壓和酮癥為特征。即血糖升高，尿糖陽性，尿酮體強(qiáng)陽性。血糖一般17mmol/L，尿糖陽性，尿酮體強(qiáng)陽性。血氣分析、電解質(zhì)、血滲透壓都有相應(yīng)改變。對于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者均應(yīng)想到本病的可能?！捐b別診斷】無糖尿病史者需與急性胃腸炎鑒別。有糖尿病史者需與糖尿病其它并發(fā)癥鑒別： 高滲性昏迷：尿糖陽性、血糖↑、血漿滲透壓↑、PH正常、CO2CP正常。 乳酸性酸中毒：尿酮體陽性、PH↓、CO2CP↓、血漿滲透壓正常、血乳酸↑。 低血糖昏迷：尿糖陰性、血糖↓?！炯痹\處理】一、記出入量 每1～2h檢測血糖、尿酮體、尿糖、電解質(zhì)及CO2CP。二、補(bǔ)液 為首要措施，用生理鹽水，要求在使用胰島素及其發(fā)揮作用之前，恢復(fù)血容量。一般失水約為體重的10%，補(bǔ)液量按100ml/Kg計算，最初2～3h給予總液量的1/3，余下液分2等分，1等分于12h補(bǔ)充，其余在另12h內(nèi)補(bǔ)完。三、胰島素的應(yīng)用胰島素主要是使血糖、脂肪代謝、酸堿平衡紊亂恢復(fù)正常，盡可能使其作用平穩(wěn)，減少對患者的危險性。用法：5u/h靜滴，+胰島素，比例可按3～4g葡萄糖+1u胰島素計算。四、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：補(bǔ)鉀：隨著補(bǔ)液、胰島素的應(yīng)用，酸中毒的糾正，血鉀迅速下降，酮癥總體鉀的丟失為300～1000mmol/L。①于開始治療后4小時，每小時尿量不少于40ml時開始補(bǔ)鉀②,立即補(bǔ)鉀，停止補(bǔ)鉀。～，%，給予劑量以能使血鉀濃度維持在4mmol/L左右為度。能口服者，每日3～6g，治療期間應(yīng)密切觀察血鉀、心電圖，以防高、低血鉀的發(fā)生。補(bǔ)堿輕癥患者經(jīng)輸液，注射胰島素后，酸中毒逐漸糾正，不必補(bǔ)堿。當(dāng)PH≤，CO2CP≤，給碳酸氫鈉50mmol/L（相當(dāng)于5%碳酸氫鈉84ml）%等滲濃度后靜滴。補(bǔ)碳酸氫鈉時，每給予50mmol/L。補(bǔ)磷、補(bǔ)鎂出現(xiàn)以下情況考慮補(bǔ)鎂：①經(jīng)充分補(bǔ)鉀而血鉀仍不上升；②血鉀已正常，而心電圖異常。低鎂時給予30%～3ml肌注，或5%硫酸鎂25ml靜滴，但需要在心電監(jiān)測下進(jìn)行。磷酸鉀6～12g靜滴，既補(bǔ)磷又補(bǔ)鉀，但需注意速度過快可引起低血鈣、低血鎂及高血鉀的發(fā)生。第十一章 腦出血【診斷要點】中年以上高血壓患者，突然頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓、大小便失禁、錐體束征陽性，應(yīng)考慮本病，輔以頭顱CT檢查以確診?！捐b別診斷】如昏迷嚴(yán)重而神經(jīng)系統(tǒng)局部癥狀不明顯者，應(yīng)與肝昏迷、尿毒癥昏迷、低血糖昏迷、糖尿病昏迷、藥物或毒物中毒所致的昏迷相鑒別，需根據(jù)病史及相應(yīng)體征及輔助檢查加以鑒別?！局委煛糠乐钩鲅又?，減輕腦水腫和控制過度高血壓是急救治療的主要環(huán)節(jié)，應(yīng)同時注意改善腦缺氧，積極預(yù)防并發(fā)癥。一、防止出血加重 ①保持安靜，避免長途轉(zhuǎn)送及過多搬動，保持呼吸道通暢，吸除口腔分泌物及嘔吐物，監(jiān)測血壓。②降壓：血壓過高或波動過大，易致繼續(xù)出血，應(yīng)使血壓降至出血前的水平或150/90mmHg左右。卡托普利：25～50mg 3次/日 口服心痛定片：5～10mg 3次/日 口服 急時可舌下含服速尿：20～40mg 肌注或靜注利血平：1mg 3次/日 肌注二、降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫20%甘露醇125～250ml，每日2～4次，靜滴（腎功不全者慎用）也可與速尿交替使用。地塞米松5～10mg/日，病情危重者慎用。脫水時注意補(bǔ)鉀，液體量在1500～2500為宜，保證營養(yǎng)，注意水電解質(zhì)和酸堿平衡。三、改善腦缺氧保護(hù)腦組織，可輔用能量合劑。四、加強(qiáng)護(hù)理，保持呼吸道通暢，防治并發(fā)癥。第十二章 上消化道出血【診斷要點】病因診斷：（1）消化性潰瘍：有潰瘍病史，與HP感染有關(guān)，上腹周期性、發(fā)作性疼痛，出血后常可緩解。（2）炎癥：胃、十二指腸的急性、慢性糜爛性炎癥，可由復(fù)激素、水楊酸制劑、飲酒等引起。（3）腫瘤：主要為滲血和間斷性小量出血。（4）血管性因素：食管、胃底靜脈曲張破裂出血，多由肝病引起。（5）全身性疾病：膽道出血、胰腺疾病、食管賁門粘膜撕裂綜合癥。嘔血與黑便：幽門以上出血常先有嘔血，后有黑便；幽門以下出血多表現(xiàn)為黑便。失血性周圍循環(huán)衰竭：出血量400ml一般不引起全身癥狀，出血量1000ml以上可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，有頭暈、出汗、心悸、暈厥甚至休克。貧血及血常規(guī)變化：失血性貧血，出血早期表現(xiàn)不明顯，出血3～4小時以上出現(xiàn)貧血。發(fā)熱：主要與周圍循環(huán)衰竭有關(guān)，表現(xiàn)為低熱。氮質(zhì)血癥：大量血液蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物在腸道吸收，表現(xiàn)為腸源性氮質(zhì)血癥?！捐b別診斷】咯血：多為鮮紅色，泡沫樣，混有痰液，伴有咽癢、咳嗽，大便正常，多有肺或心臟病史，咯血量一般較少。鼻咽、口腔出血：行鼻鏡及口腔檢查?！炯本忍幚怼坑^察生命體征,平臥位，活動性出血期間禁食。建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液、輸血。止血：（1）食管胃底靜脈曲張破裂大出血止血措施：①～，持續(xù)靜滴12～14小時，15～20滴/min，冠心病者忌用。②生長抑素：施他寧250ug靜注，繼以250ug/h持續(xù)靜注，連續(xù)36～48h。③氣囊壓迫止血：藥物不能控制時暫時止血用。④內(nèi)鏡治療：對胃內(nèi)出血灶進(jìn)行電凝，激光及噴灑止血藥，局部出血灶用1:10000腎上腺素注射。⑤外科手術(shù)治療。（2）非靜脈曲張所致消化道出血，大多為潰瘍病：①抑酸藥：西咪替丁每次200~400mg靜滴，每6小時一次，或法莫替丁每次20mg，12小時一次靜注。奧美拉唑40mg，每12小時一次，可靜脈推注或滴注。②內(nèi)鏡治療：同靜脈曲張所致消化道出血。③手術(shù)治療指征： A、大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效； B、急性穿孔； C、瘢痕性幽門梗阻； D、胃潰瘍疑有癌變； E、正規(guī)治療無效的頑固性潰瘍。第十三章 癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)是指癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識尚未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)，或癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上不自行停止?！九R床表現(xiàn)】癲癇的臨床發(fā)作形式繁多，以全身強(qiáng)直陣孿性發(fā)作為主。按其發(fā)展過程可分：1. 先兆期 約半數(shù)患者有先兆，常見的先兆為特殊感覺性的幻視、幻嗅、眩暈，一般感覺性的肢體麻木、觸電感，內(nèi)臟感受性的如腹內(nèi)氣體上升或熱血上涌感，運(yùn)動性的如頭眼向一側(cè)斜視，精神性的如恐怖感、奇異感等。2．痙攣期 繼先兆期后，隨即意識喪失，進(jìn)入痙攣發(fā)作期。表現(xiàn)為突然尖叫一聲，跌倒在地，全身肌肉強(qiáng)直，上肢伸直或屈曲，手握拳，下肢伸直，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)或后仰，眼球向上凝視。呼吸肌強(qiáng)直或呼吸暫停，面唇紫紺。瞳孔散大，對光反射消失。唇、舌或口腔黏膜有咬傷。持續(xù)約20分鐘，進(jìn)入陣攣期，全身肌肉呈節(jié)律性抽搐，頻率開始較快，隨之逐漸減慢，隨最后一次痙攣后抽搐停止。持續(xù)約一分鐘。 3．昏睡期 抽搐停止后患者進(jìn)入昏睡、昏迷狀態(tài)，然后逐漸清醒，部分患者在清醒過程中有精神行為異常，表現(xiàn)為掙扎、抗拒、躁動不安，醒后除先兆外，對發(fā)作過程不能回憶，并可感到頭痛、全身乏力、疼痛、嘔吐等。有些患者在一次發(fā)作之后意識尚未恢復(fù)又連續(xù)多次發(fā)作，稱全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）持續(xù)狀態(tài)。另外還有失神發(fā)作、簡單部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作及功能性部分性發(fā)作等類型?！驹\斷要點】根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和病史。1． 腦電圖檢查，主要的癲癇波為棘波、尖波、棘（尖）慢波、高度失律和其他發(fā)作性節(jié)律波等。2． 排除其他發(fā)作性疾病。【鑒別診斷】1． 暈厥：是短暫性的全腦灌注不足導(dǎo)致短時間意識喪失和跌倒，偶可引起肢體強(qiáng)直陣攣性抽動或尿失禁，特別是阻止患者跌倒而加重灌注不足時。有些患者可有久站、劇痛、見血和情緒激動等誘因，或因排尿、咳嗽、憋氣等誘發(fā)。常有頭暈、惡心、眼前發(fā)黑和無力等先兆，跌倒較緩慢，面色蒼白、出汗，有時脈搏不規(guī)則。單純性暈厥發(fā)生于直立位和坐位，臥位出現(xiàn)發(fā)作提示癲癇發(fā)作。暈厥引起的意識喪失及少超過15秒，以意識迅速恢復(fù)并完全清醒為特點，不伴有發(fā)作后意識模糊，除非腦缺血時間長。這種循環(huán)系統(tǒng)事件具有自限性，無須抗癲癇藥治療。2． 假性癲癇發(fā)作：如癔病性發(fā)作，可有運(yùn)動、感覺和意識模糊等類似癲癇發(fā)作癥狀，常有精神誘因，具有表演性，視頻腦電有助于鑒別。3． 發(fā)作性睡?。嚎梢疴У梗渍`認(rèn)為癲癇。根據(jù)突然發(fā)作的不可抑制的睡眠、睡眠癱瘓、入睡前幻覺及可喚醒等可以鑒別。4． 低血糖癥：血糖水平低于2mmol/L時可產(chǎn)生局部癲癇樣抽動或四肢強(qiáng)直性發(fā)作，伴意識喪失，常見于β細(xì)胞瘤或長期降糖治療的2型糖尿病者，病史有助于診斷。【急診治療】一般治療： 平臥位，松解衣領(lǐng)，褲帶，取下假牙，頭偏向一側(cè)，清除口和鼻腔的分泌物，吸氧。抽搐時用紗布裹壓舌板放入上下臼齒之間，以防舌咬傷，閉口時，切勿強(qiáng)力撬開，輕按四肢。1． 迅速控制抽搐：1） 地西泮：10~20mg靜注，速度3~5mg/min，15min后可重復(fù)給藥。也可用20~50mg加入5%葡萄糖500ml中靜滴。2） 苯巴比妥鈉：~。3） 丙戊酸鈉：5~15mg/kg稀釋后靜注，3~5min，每日可重復(fù)2次。4） 異戊巴比妥鈉：%葡萄糖20ml中靜注。5） 氯硝西泮：1~4mg緩慢靜注。6） 水合氯醛：1%溶液20~30ml加入等量生理鹽水保留灌腸。7） 勞拉西泮：次小于5mg，靜注，于2min內(nèi)注入。8） 利多卡因：首次100mg，靜注，以后2~4mg/，用于地西泮無效者，能迅速控制發(fā)作。2． 對癥治療：防治腦水腫及控制感染等。3． 病因治療第十四章 小兒高熱驚厥【診斷要點】，45歲以上少見。，24h內(nèi)體溫達(dá)39攝氏度以上。（也有伴身性）抽搐，并伴有意識喪失，發(fā)作時間短，數(shù)秒至數(shù)分鐘。其前后意識清楚，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。，尤以急性上呼吸道感染多見。【急救處理】，頭側(cè)位。用牙墊防止舌咬傷。必要時吸氧。：以下藥物科交替使用。（1）地西泮（安定）為首選。,緩慢靜脈注射，不超過1mg/min，最大劑量10mg/次，5min內(nèi)生效。（2）每次10%水合氯醛50mg/kg，加12倍生理鹽水保留灌腸。（3）每次苯巴比妥鈉510mg/kg肌肉注射。新生兒用量要減少，以免引起呼吸抑制。（4）針刺：人中，百會，合谷穴。（1）物理降溫： 冰袋或冷濕毛巾置額部或枕部；30%50%乙醇擦?。i部，腋下，腹股溝和四肢）；冷生理鹽水灌腸，嬰兒每次100300ml，兒童300500ml。 （2）藥物降溫：3個月以內(nèi)嬰兒一般不用藥物降溫。對乙酰氨基酚（撲熱息痛）不良反應(yīng)少，對胃無刺激。劑量每次1015mg/kg，每次46h1次，每日可用23次。泰諾，百服寧主要成分為對乙酰氨基酚。年長兒可選用柴胡或安痛定注射退熱。如有2次以上發(fā)作或有家族史應(yīng)做腦電圖進(jìn)一步檢查。第十五章 急性中毒的診療原則【初步診斷】　　在采取急救措施的同時應(yīng)盡早掌握中毒的時間、毒物的種類、中毒的途徑，初步估計毒物的劑量以及病人中毒前后的情況。治療中密切觀察病人的體溫、血壓、脈搏、呼吸及意識的變化，注意瞳孔的大小及對光反應(yīng)，查看皮膚的溫度、濕度及色澤，觀察有無腹部陽性體征，大小例是否失禁，有無肌肉顫動或痙攣，以協(xié)助判斷病情。必要時需通過血、尿、糞、嘔吐物等鑒定毒物，以例進(jìn)一步確診?！炯本仍瓌t】（一）清除毒物、減少毒物吸收　將病人移離毒物污染場地，尤其是氣體毒物經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體時更為重要。毒物污染的衣物要立即脫掉，并用清水洗拭接觸毒物的皮膚。經(jīng)消化道中毒者，如果毒物屬強(qiáng)酸、強(qiáng)堿類，則不宜洗胃。強(qiáng)酸中毒者以服用氫氧化鋁膠或鎂乳60ml等弱堿性藥物中和毒物。但忌用碳酸氫鈉，因為這類溶液遇酸可形成碳酸，產(chǎn)生二氧化碳，可使病人胃內(nèi)脹氣。強(qiáng)堿中毒者以服用食醋或5％醋酸等弱酸性藥物中和毒物，但碳酸鹽類中毒時忌用醋酸類。無論是強(qiáng)酸或強(qiáng)堿類中毒均可服用加水雞蛋清、牛奶或植物油200ml左右，此三種液體既可稀釋毒物又可保護(hù)胃腸道粘膜。非腐蝕性毒物經(jīng)消化道進(jìn)入人體者應(yīng)立即引吐或洗胃。根據(jù)毒物的種類，洗胃液中可酌加解毒劑，如安眠藥、磷化鋅、安妥中毒可配成1：5000高錳酸鉀溶液，有機(jī)磷類殺蟲劑中毒（敵百蟲除外），擬除蟲菊酯類殺蟲劑中毒可配成2％碳酸氫鈉溶液洗胃。無特殊解毒藥者，清水洗胃后可從胃管注入萬能解毒劑20g，內(nèi)含鞣酸、氧化鎂、活性炭，能起到中和、氧化、吸附或沉淀毒物的作用。為促使毒物由消化道排泄，于洗胃和灌入萬能解毒劑之后再從胃管注入50％硫酸鎂50ml導(dǎo)瀉，但磷化鋅殺鼠藥中毒不用鎂類瀉劑，因其與磷化鋅可生成鹵堿類有毒物質(zhì)，可以服用液體石蠟30ml，但忌用植物油。為提高洗胃的效果，需掌握以下要領(lǐng): 成人最好用22號漏斗式洗胃器皮球以下的長管，為防止洗胃管口被食物殘渣阻塞，可于進(jìn)胃的管口附近交錯制孔2～3個。，以保持洗胃過程中管道通暢。，經(jīng)鼻腔置入胃管者與氣管插管等其他急救措施不相干擾。成人胃管經(jīng)鼻腔入胃的長度應(yīng)掌握在60cm左右。當(dāng)賁門高度痙攣，插入胃管困難時應(yīng)立即請外科協(xié)助胃造瘺，建立洗胃通道。，以偏向一側(cè)為宜，可避免嘔吐物反流或洗胃液被吸入氣道。，若太涼易刺激胃腸蠕動，促使毒物向腸腔移動，不利于洗出毒物。若太熱，則使胃腸粘膜血管擴(kuò)張，促使毒物被吸收。 每次灌注洗胃液量以500ml左右為宜，若注入胃內(nèi)洗液量過多，不僅易促使毒物下流，還可導(dǎo)致急性胃擴(kuò)張或洗液反流進(jìn)入呼吸道。若液量過少，不易清洗徹底，還延長了完成洗胃的時間。抽吸洗胃液時要控制負(fù)壓不要過大，否則會損傷胃粘膜，造成胃出血。灌入及抽吸時應(yīng)掌握先吸出后灌入、快入快出、出入量基本相等原則，一直洗到使胃液干凈無味為止，一般藥物中