【文章內(nèi)容簡介】 腸鏡檢查可明確息肉的部位、數(shù)量、大小、形狀。 3．息肉活檢及電切息肉病理檢查：明確息肉類型及有無癌變等。 4．家族性結(jié)腸息肉?。? （1） 家族發(fā)病史。 （2） 息肉數(shù)量：幾百至千個，黃豆大至數(shù)厘米大小，密集、成串。分布全結(jié)腸和直腸，多數(shù)有蒂、息肉系腺瘤性。 （3） 可伴胃、十二指腸息肉； （4） 有高度癌變傾向。 5．Gardner綜合征：（1） 息肉特點：似家族性息肉。（2） 伴骨、軟組織腫瘤：如顱骨瘤、脂肪瘤等。（3） 高度癌變傾向。 6．PeutzJephers綜合征（黑色素－胃腸多發(fā)性息肉綜合征）。（1） 全胃腸多發(fā)息肉，小腸多見。（2） 起病年齡輕，癌變年齡常＜35歲。（3） 唇、頰、面、手等處粘膜、皮膚色素斑。（4） 息肉系錯構(gòu)瘤性。 【 鑒別診斷 】 1．痔瘡及肛門裂。 2．潰瘍性結(jié)腸炎。 3．大腸癌。 【 治療原則 】 1．有蒂、亞蒂息肉結(jié)腸鏡下電切或微波治療。 2．手術(shù)切除：（1） 寬基大息肉經(jīng)內(nèi)鏡無法電切或微波治療病例。（2） 廣泛分布全結(jié)腸息肉。（3） 息肉癌變。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：息肉全部切除或摘除。 2．好轉(zhuǎn)：（1） 部分息肉摘除或切除。（2） 息肉所致便血停止。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達到上述標(biāo)準(zhǔn)者可出院。第十二節(jié) 消化道出血上消化道出血 【 病史采集 】 1．嘔血或/和黑糞。 2．出汗、口渴、心悸、頭昏、黑蒙或暈厥。老年人應(yīng)注意精神萎靡、神志淡漠、意識不清。 3．近期有燒傷、創(chuàng)傷、手術(shù)、嚴(yán)重感染、休克、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)，或應(yīng)用過腎上腺糖皮質(zhì)激素。 4．有反復(fù)發(fā)作上腹痛、慢性肝病等既往史?；蛟鴥?nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍、食管靜脈曲張等。 5．患有血液病、尿毒癥、結(jié)締組織病等全身疾病。 【 物理檢查 】 1．貧血貌、精神萎靡、煩燥不安、意識模糊、皮膚濕冷、呈灰白色或紫灰花斑。靜脈充盈差、脈搏細(xì)速、血壓下降、心動過速、尿少、呼吸急促。 2．低熱，持續(xù)3～5天。 3．不同病因有相應(yīng)體征，如肝硬化有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水等。 【 輔助檢查 】 1．血象，包括血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)、凝血酶原時間。 2．糞便隱血試驗。 3．肝功能、尿素氮、肌酐。 4．急診內(nèi)鏡檢查應(yīng)在出血24～28小時內(nèi)，在糾正休克的基礎(chǔ)上進行。但在病情危急時，則在糾正休克治療的同時進行胃鏡檢查。 5．選擇性動脈造影，經(jīng)急診內(nèi)鏡不能確診者，可行選擇性動脈造影。 6．X線檢查，在出血停止、病情穩(wěn)定后進行。 7．放射性核素顯像，應(yīng)用靜脈注射99锝標(biāo)記的膠體后，用ECT掃描，探測標(biāo)記物從血管外溢的證據(jù)發(fā)現(xiàn)出血的部位。 8．CT檢查。 【 診斷要點 】 1．嘔血或/和黑便。 2．失血性周圍循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)。 3．實驗室檢查證實消化系統(tǒng)有引起出血病變存在。 【 鑒別診斷 】 1．與因進食某些食物或藥物引起的黑糞鑒別。 2．與呼吸道出血咽下后出現(xiàn)黑糞或嘔血鑒別。 3．消化道出血的病因鑒別。 【 治療原則 】 1．一般急救處理措施 臥床休息，禁食，保持呼吸道通暢，吸氧，鎮(zhèn)靜，監(jiān)測生命體征。 2．補充血容量 輸液選用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品、輸血，肝硬化病人宜用新鮮血液。 3．止血措施遵循二個原則 一是應(yīng)區(qū)別不同原因上消化道出血而采用不同的止血措施；二是先一般止血措施，效果不理想則選用特殊止血措施。（1） 食管靜脈曲張破裂出血，采用垂體后葉素加三腔二囊管壓迫，或生長抑素類藥物加三腔二囊管壓迫。止血間期可行急診內(nèi)鏡硬化劑治療和/或食管靜脈套扎術(shù)治療。（2） 消化性潰瘍出血應(yīng)用8mg去甲腎上腺素生理鹽水口服，H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑靜脈滴注，效果不理想則經(jīng)內(nèi)鏡注射、電凝、血管夾、微波或激光等止血，亦可采用選擇性動脈插管動脈灌注藥物、動脈栓塞療法止血。 4．上述治療無效時則手術(shù)治療。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈，出血停止。 2．好轉(zhuǎn)，出血量減少或間斷小量出血。 3．未愈，未達到上述標(biāo)準(zhǔn)者。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達到治愈標(biāo)準(zhǔn)者可出院。下消化道出血 【 病史采集 】 1．糞便帶血或全血便，鮮紅、暗紅或黑糞。 2．出汗、口渴、皮膚蒼白、四肢濕冷、頭暈、心跳加速、血壓下降、休克等。 3．炎癥性腸病、或血液病、尿毒癥、結(jié)締組織病等全身性疾病既往史。 【 物理檢查 】 1．貧血征象，如面色蒼白、四肢濕冷、口渴、出汗、頭暈、心跳快、血壓下降等。 2．引起出血病因的體征，如發(fā)熱、腹部壓痛、腹部包塊、紫癜等。 【 輔助檢查 】 1．糞便常規(guī)，隱血試驗，糞便培養(yǎng)。 2．血常規(guī)，凝血酶原時間。 3．肛門指診及肛門鏡檢，結(jié)腸鏡檢查。 4．口服鋇劑下消化道X線檢查或鋇灌腸結(jié)腸造影。 5．放射性核素顯像檢查。 6．選擇性動脈造影對小腸出血診斷意義較大。 7．CT檢查。 【 診斷要點 】 1．便血或糞便隱血試驗陽性。 2．失血性貧血或周圍循環(huán)衰竭。 3．實驗室檢查證實失血及貧血。 4．肛門指檢或特殊輔助檢查證實有引起出血的病變存在。 【 鑒別診斷 】 1．與因進食某些食物或藥物引起的黑糞鑒別。 2．與呼吸道出血咽下后出現(xiàn)黑糞鑒別。 3．下消化道出血各病因鑒別。 【 治療原則 】 1．一般治療：休息，進流質(zhì)或少渣半流飲食，監(jiān)測生命體征。 2．補充血容量：根據(jù)出血量可選用晶體、膠體或輸血。 3．止血： （1） 止血：1%鹽酸麻黃素加生理鹽水溶液棉球壓迫止血，去甲腎上腺素8mg加冷生理鹽水100ml保留灌腸。（2） 經(jīng)內(nèi)鏡止血 經(jīng)內(nèi)鏡注射、止血夾、電凝、激光、微波等止血。（3） 選擇性動脈插管止血 應(yīng)用垂體后葉素灌注或動脈栓塞。 4．上述止血措施無效時采用手術(shù)治療。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：出血停止。 2．好轉(zhuǎn)：出血量減少或間斷小量出血。 3．未愈：達到上述標(biāo)準(zhǔn)者。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達到治愈標(biāo)準(zhǔn)者可出院。 第十三節(jié) 慢性肝炎 【 病史采集 】 1．肝臟損害，病程持續(xù)６個月以上。 2．有勞累、酗酒、感染、服用肝損害藥物及妊娠等誘因。 3．有食欲不振、乏力、腹脹、便秘、肝區(qū)疼痛、皮膚鞏膜黃染、尿黃、皮膚搔癢、大便顏色變淺或白陶土樣大便。 4．重型肝炎可出現(xiàn)出血傾向、黃疸加劇、腹水、急性腎功能衰竭及中樞神經(jīng)癥狀等。 【 物理檢查 】 1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志。 2．?？茩z查：肝病面容、鞏膜及皮膚黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、肝脾腫大、肝區(qū)叩擊痛、移動性濁音、雙下肢浮腫。重型肝炎患者深度黃疸，腦水腫甚至腦疝，神志改變，撲翼樣震顫，肝濁音界縮小。 【 輔助檢查 】 1．實驗室檢查：血、尿、大便常規(guī)，肝、腎功能，肝炎病毒血清標(biāo)志物，電解質(zhì)，凝血酶原時間，血糖及血脂等。 2．特殊檢查：腹部Ｂ超、腹水檢查、胸片、心電圖，必要時CT、MRI、肝穿刺檢查。 【 診斷要點 】 包括病原學(xué)診斷和臨床診斷。 1．根據(jù)肝炎病毒血清標(biāo)志物及其他化驗結(jié)果確定肝炎的病因?qū)W診斷。 2．根據(jù)上述癥狀、體征及特殊檢查，特別是肝活檢的結(jié)果即可確診。 【 鑒別診斷 】 1．膽囊炎、膽石癥； 2．肝外阻塞性黃疸； 3．鉤端螺旋體病； 4．傳染性單核細(xì)胞增多癥； 5．妊娠脂肪肝。 【 治療原則 】 1．一般治療：（1） 適當(dāng)休息，合理營養(yǎng)，特別注意蛋白質(zhì)和維生素的攝入，控制糖、脂肪的攝入和體重。（2） 避免應(yīng)用損害肝臟的藥物。 2．慢性肝炎的治療：（1） 抗病毒和/或調(diào)節(jié)免疫治療：抗病毒藥物、干擾素或干擾素誘導(dǎo)劑等，調(diào)節(jié)免疫的藥物如：豬苓多糖、轉(zhuǎn)移因子、胸腺激素等。（2） 改善和恢復(fù)肝功能及降酶藥物，如甘草甜素、聯(lián)苯雙酯、冬蟲夏草、小柴胡湯、肝細(xì)胞生長素等。 3．慢性重癥肝炎的治療：（1） 一般治療：注意休息，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)的攝入，補足各種維生素。有條件可多次輸注白蛋白、新鮮血漿或全血。注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，特別要防止低血鉀。（2） 應(yīng)用免疫增強劑。（3） 防治肝性腦?。合拗频鞍踪|(zhì)攝入，通便，口服乳果糖、新霉素，靜脈滴注精氨酸、谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、支鏈氨基酸。（4） 防治出血：給予凝血因子。如發(fā)生DIC，應(yīng)給予肝素治療。消化道出血應(yīng)適當(dāng)給予抑酸劑，口服凝血酶或去甲腎上腺素。（5） 防治肝腎綜合征：注意抗感染及水、電解質(zhì)和酸堿平衡，避免應(yīng)用損害腎臟藥物，及時補充血容量，合理應(yīng)用利尿劑。必要時行血液透析。（6） 腹水的治療：應(yīng)用利尿劑，補充白蛋白，必要時行腹水濃縮超濾回輸術(shù)。（7） 其他：抗病毒治療、前列腺素Ｅ、人胎肝細(xì)胞懸液及肝細(xì)胞生長素均可適當(dāng)應(yīng)用。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：臨床癥狀體征消失，肝功能恢復(fù)正常，隨診一年無異常。 2．好轉(zhuǎn)：主要臨床癥狀、體征減輕或明顯減輕，肝功能基本正常，肝活檢及B超、CT等檢查好轉(zhuǎn)。 3．未愈：未達到上述治愈、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者可出院。第十四節(jié) 肝 硬 化 【 病史采集 】 1．隱匿起病。 2．代償期肝硬化癥狀缺乏特異性，常有乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹部隱痛、腹瀉等。 3．失代償期肝硬化主要出現(xiàn)肝細(xì)胞功能減退和門脈高壓癥狀，除上述代償期癥狀加重外，常有出血及水腫，男性常有性功能減退，女性則有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)不孕等。 4．既往史：病毒性肝炎，長期大量飲酒、服藥，接觸毒物或化學(xué)物質(zhì)，長期右心功能不全，血吸蟲病史等。 【 物理檢查 】 1．代償期肝硬化常無體征，偶有肝臟輕度腫大，表面光滑，質(zhì)地偏硬，無或有壓痛，脾臟可呈輕度或中度腫大。 2．失代償期肝硬化: （1） 肝細(xì)胞功能減退體征：面容黝黑、黃疸、肝掌、蜘蛛痣、皮膚粘膜出血點、瘀斑、下肢水腫。 （2） 門脈高壓癥體征：腹水、脾腫大、腹壁和臍周靜脈曲張、臍疝、胸水。 【 輔助檢查 】 1．實驗室檢查：（1） 常規(guī)實驗室檢查：血、尿、大便常規(guī)，肝腎功能，血電解質(zhì)，蛋白電泳，凝血酶原時間。（2） 免疫學(xué)檢查：肝炎病毒血清標(biāo)志，甲胎蛋白。（3） 肝纖維化的血清標(biāo)志：Ⅲ型前膠原肽，透明質(zhì)酸，層粘蛋白。（4） 腹水檢查：肝硬化有腹水者必須常規(guī)進行腹水檢查，明確腹水的性質(zhì)，必要時根據(jù)腹水性質(zhì)進行若干特殊檢查。 2．影像學(xué)檢查：應(yīng)常規(guī)進行肝脾B型或彩色超聲檢查，必要時可行CT或MRI及上消化道鋇餐檢查。 3．內(nèi)鏡檢查：并上消化道出血的肝硬化患者應(yīng)常規(guī)進行胃鏡檢查，對診斷不明者必要時可行腹腔鏡檢查。 4．肝臟組織活檢：對臨床上不能肯定的病例，特別是少見原因引起的肝硬化，可考慮作肝穿刺活檢。 【 診斷要點 】 1．肝功能損害及門脈高壓的癥狀及體征。 2．結(jié)合輔助檢查結(jié)果，其中血清白蛋白濃度降低及γ球蛋白增高，是診斷肝硬化肝功能損害的重要依據(jù)。 3．病因根據(jù)：慢性肝炎，長期酗酒，血吸蟲病等。 【 鑒別診斷 】 1．早期肝硬化須與慢性肝炎鑒別。 2．失代償期肝硬化腹水患者須與結(jié)核性腹膜炎、腹膜腫瘤、卵巢腫瘤、縮窄性心包炎、慢性下腔靜脈阻塞綜合征、慢性肝靜脈阻塞綜合征等鑒別。 3．肝硬化脾腫大者須與有脾腫大的血液病、早期血吸蟲病、慢性瘧疾等鑒別。 4．肝硬化肝腫大者應(yīng)與原發(fā)性肝癌、血液病等引起的肝大相鑒別。 【 治療原則 】 1．內(nèi)科治療：（1） 一般治療：適當(dāng)休息，病因治療，進高熱量易消化、維生素豐富的食物，嚴(yán)重營養(yǎng)不良而胃腸功能嚴(yán)重受損時可采取靜脈高營養(yǎng)治療。 （2） 腹水治療：1） 限制鈉水?dāng)z入。2） 利尿劑應(yīng)用：原則是先用作用較弱的藥物，無效時再用作用較強的藥物；先單一用藥，而后再聯(lián)合用藥；先小劑量用藥，然后逐步增大劑量；在腹水接近完全消退時，而逐漸減量至停用，切忌驟然停用；如果減量或撤除后再度出現(xiàn)腹水時，應(yīng)恢復(fù)至減量前劑量或聯(lián)合用藥。3） 難治性腹水：除應(yīng)用利尿劑外，可加用擴容療法，如利尿劑加大量白蛋白或利尿劑加甘露醇，但有腎功能不全及食管靜脈曲張破裂出血時應(yīng)慎用。4） 自身腹水回輸：適用于肝硬化所致難治性腹水，特別適用于并肝腎綜合征，但感染性腹水和癌性腹水禁用本法。5） 腹腔穿刺放液：適用于嚴(yán)重腹水影響心肺功能者，腹水壓迫引起尿少和下肢高度浮腫者，腹內(nèi)壓明顯增高引起臍疝或股疝者，自發(fā)性腹膜炎者。放腹水的量應(yīng)因人而異，放腹水同時應(yīng)輸注白蛋白。 （3） 并發(fā)癥治療：1） 上消化道出血的治療：詳見上消化道出血章節(jié)。2） 繼發(fā)感染的治療：根據(jù)繼發(fā)感染的病因，分別采用不同抗生素，同時加強支持療法。3） 肝性腦病的治療：詳見肝性腦病章節(jié)。4） 肝腎綜合征的治療：詳見肝腎綜合征章節(jié)。 2．手術(shù)治療：適用于肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血，經(jīng)積極的內(nèi)科治療無效時。