【正文】 范文范例參考消化系統(tǒng)疾病診療指南第一節(jié) 反流性食管炎 【 病史采集 】 1．病因：食管裂孔疝、胃手術(shù)后、大量腹水、反復嘔吐、長期放置胃管、三腔管。 2．誘因：粗糙食物、飲酒或咖啡。 3．胸骨后燒灼樣疼痛，疼痛放射胸背肩部。一般臥位，前屈時疼痛明顯，食酸性食物癥狀加重，有夜間反酸，間歇吞咽困難，出血?？诜种莆杆崴幙蓽p輕。 【 檢 查 】 1．內(nèi)鏡檢查：根據(jù)savary和miller分極標準，反流性食管炎的炎癥改變內(nèi)鏡下可分四級。一級為單個或幾個非融合性病變，表現(xiàn)為紅斑或淺表糜爛；二級為融合性病變，但未彌漫或環(huán)周；三級病變彌漫環(huán)周，有糜爛但無狹窄；四級表現(xiàn)為潰瘍狹窄纖維化，食管縮短及Barrett食管。 2．食管吞鋇Ｘ線檢查：Ｘ線可見食管蠕動變?nèi)?，粘膜皺壁粗亂。陽性率約50％。 3．食管滴酸試驗：滴酸過程中患者出現(xiàn)胸骨后燒灼感或疼痛為陽性反應(yīng)。 4．食管內(nèi)pH測定：。 5．食管壓力測定：，胃液易反流。 6．胃—食管核素顯像，有助于診斷。 【 診斷要點 】 1．反酸、燒心，胸骨后燒灼感或疼痛，軀體前屈或仰臥時加重，站立時則緩解，應(yīng)考慮本病。 2．內(nèi)鏡或活組織檢查可了解食管粘膜病變。 3．食管內(nèi)pH測定、壓力測定及食管滴酸試驗可協(xié)助診斷。 【 鑒別診斷 】 1．心絞痛：胸骨后疼痛，心電圖STT改變，食管滴酸試驗陰性，口服硝酸甘油疼痛緩解。 2．食管癌：有吞咽困難，內(nèi)鏡和活組織檢查可確診。 3．消化性潰瘍：周期性發(fā)作和節(jié)律性疼痛、內(nèi)鏡檢查及Ｘ線鋇餐確診。 【 治療原則 】 1．一般治療：包括床頭墊高15cm，減少反流；少食多餐，低脂肪飲食，睡前不進食，肥胖者應(yīng)減輕體重，避免用抗膽堿能藥物及煙、酒、咖啡。 2．藥物治療選擇：（1） 促進胃動力藥物：選用：甲氧氯普胺（滅吐靈）、西沙比利、多潘立酮（嗎丁啉）。（2） 組胺H2受體拮抗劑 選用：甲氰咪呱、雷尼替丁、法莫替丁等。（3） 質(zhì)子泵阻滯劑：奧美拉唑（洛賽克）、蘭索拉唑（達克普?。＃?） 保護粘膜藥：硫糖鋁、三鉀二枸櫞酸釹鹽（德諾）。 3．手術(shù)治療： 主要用于食管瘢痕狹窄及難以控制反復出血者，采用外科手術(shù)或食管擴張術(shù)。 【 療效標準 】 1．治愈標準 （1） 癥狀消失。 （2） 內(nèi)鏡或（及）Ｘ線檢查粘膜恢復正常。 2. 好轉(zhuǎn)標準 （1） 癥狀減輕。 （2） 內(nèi)鏡或（及）Ｘ線檢查粘膜病變有所改善。 【 出院標準 】 凡達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)標準，病情穩(wěn)定者可出院。 （ 康金旺 ）第二節(jié) 食 管 癌 【 病史采集 】 1．食管癌易患因素：食物粗糙、過硬及霉變食物、進食過燙、過快、飲用濃茶、烈酒及其它刺激性食物，攝入食物營養(yǎng)情況，有無某些食管疾?。ㄈ缏允彻苎?、賁門失弛緩癥、食管白斑病等）。 2．癥狀： （1） 進行性吞咽困難：部位、程度、發(fā)生發(fā)展過程。 （2） 吞咽疼痛：性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及放射部位。 【 物理檢查 】 1．全身表現(xiàn)：貧血、營養(yǎng)不良、消瘦及惡液質(zhì)。 2．?？茩z查：（1） 左鎖骨上淋巴結(jié)。（2） 肺部體征。（3） 肝臟體征。（4） 頸胸皮下氣腫。 【 輔助檢查 】 1．食管吞鋇照片。 2．食道鏡、胃鏡檢查及可疑病變組織活檢。 3．食道拉網(wǎng)細胞學檢查，或食管脫落細胞學檢查。 4．胸部Ｘ線檢查。 【 診斷要點 】 1．臨床表現(xiàn)，早期偶有進食梗阻感，以后為進行性吞咽困難，消瘦及營養(yǎng)不良。 2．食管Ｘ線病變處粘膜粗糙、充盈缺損、局部強直或狹窄。 3．食管拉網(wǎng)細胞學可見癌細胞。 4．內(nèi)鏡檢查可明確病變部位，活檢可獲組織學診斷。 【 鑒別診斷 】 1．賁門失弛緩癥。 2．反流性食管炎。 3．食管良性狹窄。 4．食管良性腫瘤。 5．其它如縱膈疾病、食管運動障礙性疾病及一些全身性疾病相鑒別。 【 治療原則 】 1．手術(shù)治療：無全身廣泛轉(zhuǎn)移，病變范圍在l0cm以內(nèi)可手術(shù)治療。 2．放射治療：主要適用于上段食管癌及不能切除的中、下段食管癌。 3．化學治療：一般用于食管癌手術(shù)切除后，多采用順氯氨鉑和博萊霉素為主的聯(lián)合化療。 【 療效標準 】 1．治愈：根治術(shù)后主要癥狀、體征消失，無并發(fā)癥，食欲、體重恢復正常。觀察五年無復發(fā)。 2．完全緩解：治療后腫瘤消失，癥狀好轉(zhuǎn)，一般情況好轉(zhuǎn)持續(xù)一個月以上。 3．部分緩解：治療后腫塊縮小≥50％，癥狀改善持續(xù)一個月以上。 【 出院標準 】 凡達到臨床治愈或完全緩解標準，病情相對穩(wěn)定者可出院。（ 康金旺 ）第三節(jié) 胃 炎急性胃炎 【 病史采集 】 1．病因：各種物理、化學、生物因素等。 2．癥狀：上腹飽脹、隱痛、食欲減退、噯氣、惡心、嘔吐等。由細菌或其毒素致病者可伴有腹瀉、發(fā)熱，重者有脫水、酸中毒或休克等。 【 物理檢查 】 上腹或臍周輕壓痛，腸鳴者活躍。嘔吐、腹瀉劇烈者可見脫水、酸中毒、休克等表現(xiàn)。 【 輔助檢查 】 1．實驗室檢查：血、便常規(guī)、血電解質(zhì)。 2．胃鏡檢查：胃粘膜充血、水腫、滲出、出血或糜爛等。 3．Ｘ線檢查：胃腸鋇透見病變粘膜粗糙，局部壓痛、激惹。 【 診斷要點 】 1．臨床表現(xiàn)：上腹痛、腹脹、噯氣、惡心、嘔吐、脫水等。 2．體征：上腹壓痛、腸鳴音活躍、脫水征等。 3．胃鏡：胃粘膜充血、水腫、滲出、出血糜爛等。 【 鑒別診斷 】 1．早期急性闌尾炎。 2．急性膽囊炎。 3．急性胰腺炎。 【 治療原則 】 1．一般治療：去除病因、臥床休息，進清淡流質(zhì)飲食，必要時禁食１～２餐。 2．對癥治療： （1） 嘔吐、腹瀉嚴重者注意糾正水與電解質(zhì)及酸堿失衡。 （2） 細菌感染所致者應(yīng)給予抗生素。 （3） 腹痛者可給予阿托品或山莨菪堿解痙止痛。 【 療效標準 】 治愈：急性癥狀消失。 【 出院標準 】 達到上述標準者可出院。糜爛性胃炎 【 病史采集 】 1．病因：包括急性應(yīng)激、藥物、缺血、膽汁反流和幽門螺桿菌感染等。 2．癥狀：在原發(fā)病的病程中突發(fā)上消化道出血，表現(xiàn)為嘔血及黑糞。出血一般為少量、間歇性，可自行停止。大量出血可引起暈厥或休克。 【 物理檢查 】 上腹或臍周輕壓痛，腸鳴音稍亢進。大出血者可有休克表現(xiàn)。 【 輔助檢查 】 1．實驗室檢查：紅細胞、血紅蛋白減少，糞便潛血陽性。 2．胃鏡檢查：發(fā)病24～48小時內(nèi)行急診胃鏡檢查，可見胃粘膜充血、水腫、糜爛、出血或淺表潰瘍。 【 診斷要點 】 1．上腹痛、惡心、嘔吐、嘔血、黑糞等。 2．上腹壓痛、腸鳴音亢進、血容量不足表現(xiàn)。 3．胃鏡檢查見粘膜充血、水腫、糜爛、出血、淺表潰瘍等。 【 鑒別診斷 】 1．消化性潰瘍。 2．食管賁門粘膜撕裂征。 3．胃癌。 4．食管胃底靜脈曲張破裂出血。 【 治療原則 】 1．積極治療原發(fā)病，去除可能的致病因素。 2．嘔血停止后給流質(zhì)飲食。 3．靜脈滴注H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，維持胃內(nèi)pH4。 4．彌漫性胃粘膜出血可應(yīng)用８mg%腎上腺素冰鹽水洗胃。 5．小動脈出血可在胃鏡直視下采用高頻電凝止血或激光凝固止血。 6．經(jīng)內(nèi)科治療無效的大出血者，可考慮手術(shù)治療。 【 療效標準 】 1．治愈：癥狀消失、出血停止、胃粘膜病變完全恢復。 2．好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)。 3．未愈：病因未能去除，反復出血并危及生命。 【 出院標準 】 凡達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)標準者，病情相對穩(wěn)定者可出院。慢性胃炎 【 病史采集 】 1．病因：各種物理、化學和生物因素等。 2．癥狀：程度不同的消化不良癥狀，如上腹隱痛、食欲減退、餐后飽脹、反酸、噯氣等。萎縮性胃炎可有貧血、消瘦、舌炎、腹瀉等。 【 物理檢查 】 主要體征：中上腹部觸壓痛，有典型貧血時，可出現(xiàn)舌萎縮和周圍神經(jīng)病變。 【 輔助檢查 】 1．實驗室檢查：胃酸測定，血清胃泌素測定，幽門螺桿菌檢查，或血清壁細胞抗體，內(nèi)因子抗體，胃泌素抗體測定。 2．胃鏡檢查：（1） 淺表性胃炎：粘膜充血、水腫，呈花斑狀紅白相間的改變，以紅為主，表面有灰白或黃白色分泌物附著，可有散在出血點和局限性糜爛。（2） 萎縮性胃炎：粘膜多呈淡紅色或灰白色，也可有紅白相間，以白為主，皺襞變細平坦，粘膜下血管透見如樹枝狀或網(wǎng)狀。有時在萎縮粘膜上見到上皮細胞增生而形成的顆粒，也可見到出血及糜爛灶。 3．Ｘ線檢查：Ｘ線鋇餐檢查對診斷幫助不大，但有助于鑒別診斷。 【 診斷要點 】 診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，胃鏡檢查和直視下胃粘膜活組織檢查。 【 鑒別診斷 】 1．消化性潰瘍。 2．胃癌。 3．慢性膽囊炎。 4．慢性胰腺炎。 【 治療原則 】 1．一般治療：去除病因，注意飲食，忌煙酒、濃茶等。 2．根除幽門螺桿菌治療：對HP陽性者，可用CBS、四環(huán)素、甲硝唑三聯(lián)療法或奧美拉唑和羥氨芐青霉素二聯(lián)療法。 3．健胃及對癥治療：腹脹、惡心、嘔吐可給予胃腸動力藥；高酸者可給予抑酸藥；有膽汁反流可給予胃腸動力藥及中和膽鹽的藥物；伴惡性貧血給予維生素B12和葉酸。 4．外科手術(shù)：萎縮性胃炎伴重度不典型增生或重度腸化生，尤其是大腸型腸化者，必要時可考慮手術(shù)治療。 【 療效標準 】 1．治愈：癥狀消失、胃酸分泌正常。胃鏡檢查及粘膜活檢基本恢復正常。 2．好轉(zhuǎn)：癥狀基本消失或減輕，胃酸分泌接近正常，胃鏡檢查及粘膜活檢組織學改變減輕或病變范圍縮小。 【 出院標準 】 達到上述標準者可出院。（ 康金旺 ） 第四節(jié) 消化性潰瘍 【 病史采集 】 1．誘因：氣候變化，過度勞累和精神緊張，進餐不規(guī)律及刺激性食物，煙酒嗜好及服用非甾體消炎藥(NSAID)。 2．上腹痛：疼痛的部位、嚴重程度、周期性、節(jié)律性、放射部位、緩解方式等。 3．并發(fā)癥：出血、穿孔、幽門梗阻、癌變。 4．家族史。 5．用藥情況：對抑酸藥物治療的效果。 【 物理檢查 】 1．左鎖骨上淋巴結(jié)。 2．腹部體征：壓痛、反跳痛、肌緊張。震水音，胃型及胃蠕動波，肝濁音界，肝脾觸診。 【 輔助檢查 】 1．實驗室檢查：（1） 血常規(guī)。（2） 大便或嘔吐物潛血試驗。（3） 血清胃泌素測定。（4） 幽門螺桿菌檢查。 2．器械檢查：（1） Ｘ線胃鋇餐檢查。（2） 胃鏡檢查或胃粘膜活檢。（3） 疑胃穿孔時胸腹聯(lián)合透視。 【 診斷要點 】 1．慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，進食或服用抑酸藥可緩解。 2．Ｘ線鋇餐檢查見典型龕影。 3．胃鏡及胃粘膜活檢可確診，并可鑒別良惡性潰瘍。 【 鑒別診斷 】 1．功能性消化不良。 2．胃泌素瘤。 3．癌性潰瘍。 【 治療原則 】 1．一般治療：包括精神和生活治療、休息、飲食等。 2．藥物治療： （1） 抑酸藥物： 1） H2受體拮抗劑：能阻止組胺與其H2受體結(jié)合從而使壁細胞胃酸分泌減少?？蛇x用西咪替丁（Cimitidine）、雷尼替丁（Ranitidine）或法莫替?。‵amotidine）。 2） 質(zhì)子泵阻滯劑：抑制壁細胞分泌H+的最后環(huán)節(jié)H+K+ATP酶，有效減少胃酸分泌，奧美拉唑（Omeprazole），常用劑量為20～40mg/d。 （2） 增強粘膜防御力藥物： 1） 膠體次枸櫞酸鉍：常用120mg/次，4次/d，餐前服，8周為一療程。 2） 硫糖鋁：可選用片劑或混懸液。 3） 前列腺素：合成前列腺素、米索前列醇和恩前列素。 （3） 幽門螺桿菌感染者根除幽門螺桿菌（HP）治療。 3．手術(shù)治療： 適應(yīng)證為： （1） 大量出血經(jīng)內(nèi)科積極處理無效者； （2） 急性穿孔； （3） 器質(zhì)性幽門梗阻； （4） 內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍； （5） 胃潰瘍疑有癌變。 【 療效標準 】 1．治愈：（1） 癥狀及體征消失；（2） Ｘ線鋇餐檢查龕影消失；（3） 內(nèi)鏡顯示潰瘍愈合或疤痕期。 2．好轉(zhuǎn)：（1） 癥狀、體征消失或好轉(zhuǎn)；（2） Ｘ線鋇餐檢查龕影縮?。唬?） 內(nèi)鏡示潰瘍縮小。 3．未愈：未達到上述標準者。 【 出院標準 】 凡達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)者均可出院。（ 康金旺 ）第五節(jié) 胃 癌 【 病史采集 】 1．病因：包括環(huán)境因素、遺傳因素、免疫功能低下，胃的癌前期病變等。