【正文】 ．手術(shù)治療：適用于肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血，經(jīng)積極的內(nèi)科治療無效時(shí)。3） 肝性腦病的治療：詳見肝性腦病章節(jié)。 （3） 并發(fā)癥治療：1） 上消化道出血的治療：詳見上消化道出血章節(jié)。5） 腹腔穿刺放液：適用于嚴(yán)重腹水影響心肺功能者，腹水壓迫引起尿少和下肢高度浮腫者，腹內(nèi)壓明顯增高引起臍疝或股疝者，自發(fā)性腹膜炎者。3） 難治性腹水：除應(yīng)用利尿劑外，可加用擴(kuò)容療法，如利尿劑加大量白蛋白或利尿劑加甘露醇，但有腎功能不全及食管靜脈曲張破裂出血時(shí)應(yīng)慎用。 （2） 腹水治療：1） 限制鈉水?dāng)z入。 4．肝硬化肝腫大者應(yīng)與原發(fā)性肝癌、血液病等引起的肝大相鑒別。 2．失代償期肝硬化腹水患者須與結(jié)核性腹膜炎、腹膜腫瘤、卵巢腫瘤、縮窄性心包炎、慢性下腔靜脈阻塞綜合征、慢性肝靜脈阻塞綜合征等鑒別。 3．病因根據(jù)：慢性肝炎，長(zhǎng)期酗酒，血吸蟲病等。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．肝功能損害及門脈高壓的癥狀及體征。 3．內(nèi)鏡檢查：并上消化道出血的肝硬化患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胃鏡檢查，對(duì)診斷不明者必要時(shí)可行腹腔鏡檢查。（4） 腹水檢查：肝硬化有腹水者必須常規(guī)進(jìn)行腹水檢查，明確腹水的性質(zhì)，必要時(shí)根據(jù)腹水性質(zhì)進(jìn)行若干特殊檢查。（2） 免疫學(xué)檢查：肝炎病毒血清標(biāo)志，甲胎蛋白。 （2） 門脈高壓癥體征：腹水、脾腫大、腹壁和臍周靜脈曲張、臍疝、胸水。 【 物理檢查 】 1．代償期肝硬化常無體征，偶有肝臟輕度腫大，表面光滑，質(zhì)地偏硬，無或有壓痛，脾臟可呈輕度或中度腫大。 3．失代償期肝硬化主要出現(xiàn)肝細(xì)胞功能減退和門脈高壓癥狀，除上述代償期癥狀加重外，常有出血及水腫，男性常有性功能減退，女性則有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)不孕等。第十四節(jié) 肝 硬 化 【 病史采集 】 1．隱匿起病。 3．未愈：未達(dá)到上述治愈、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：臨床癥狀體征消失，肝功能恢復(fù)正常，隨診一年無異常。（6） 腹水的治療：應(yīng)用利尿劑，補(bǔ)充白蛋白，必要時(shí)行腹水濃縮超濾回輸術(shù)。（5） 防治肝腎綜合征：注意抗感染及水、電解質(zhì)和酸堿平衡，避免應(yīng)用損害腎臟藥物，及時(shí)補(bǔ)充血容量，合理應(yīng)用利尿劑。如發(fā)生DIC，應(yīng)給予肝素治療。（3） 防治肝性腦?。合拗频鞍踪|(zhì)攝入，通便，口服乳果糖、新霉素，靜脈滴注精氨酸、谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、支鏈氨基酸。注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，特別要防止低血鉀。 3．慢性重癥肝炎的治療：（1） 一般治療：注意休息，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)的攝入，補(bǔ)足各種維生素。 2．慢性肝炎的治療：（1） 抗病毒和/或調(diào)節(jié)免疫治療：抗病毒藥物、干擾素或干擾素誘導(dǎo)劑等，調(diào)節(jié)免疫的藥物如：豬苓多糖、轉(zhuǎn)移因子、胸腺激素等。 【 治療原則 】 1．一般治療：（1） 適當(dāng)休息，合理營(yíng)養(yǎng)，特別注意蛋白質(zhì)和維生素的攝入，控制糖、脂肪的攝入和體重。 2．根據(jù)上述癥狀、體征及特殊檢查，特別是肝活檢的結(jié)果即可確診。 【 診斷要點(diǎn) 】 包括病原學(xué)診斷和臨床診斷。 【 輔助檢查 】 1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、大便常規(guī)，肝、腎功能，肝炎病毒血清標(biāo)志物，電解質(zhì)，凝血酶原時(shí)間，血糖及血脂等。 2．專科檢查：肝病面容、鞏膜及皮膚黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、肝脾腫大、肝區(qū)叩擊痛、移動(dòng)性濁音、雙下肢浮腫。 4．重型肝炎可出現(xiàn)出血傾向、黃疸加劇、腹水、急性腎功能衰竭及中樞神經(jīng)癥狀等。 2．有勞累、酗酒、感染、服用肝損害藥物及妊娠等誘因。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)者可出院。 2．好轉(zhuǎn)：出血量減少或間斷小量出血。 4．上述止血措施無效時(shí)采用手術(shù)治療。（2） 經(jīng)內(nèi)鏡止血 經(jīng)內(nèi)鏡注射、止血夾、電凝、激光、微波等止血。 2．補(bǔ)充血容量：根據(jù)出血量可選用晶體、膠體或輸血。 3．下消化道出血各病因鑒別。 【 鑒別診斷 】 1．與因進(jìn)食某些食物或藥物引起的黑糞鑒別。 3．實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)失血及貧血。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．便血或糞便隱血試驗(yàn)陽性。 6．選擇性動(dòng)脈造影對(duì)小腸出血診斷意義較大。 4．口服鋇劑下消化道X線檢查或鋇灌腸結(jié)腸造影。 2．血常規(guī)，凝血酶原時(shí)間。 2．引起出血病因的體征，如發(fā)熱、腹部壓痛、腹部包塊、紫癜等。 3．炎癥性腸病、或血液病、尿毒癥、結(jié)締組織病等全身性疾病既往史。下消化道出血 【 病史采集 】 1．糞便帶血或全血便，鮮紅、暗紅或黑糞。 3．未愈，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈，出血停止。（2） 消化性潰瘍出血應(yīng)用8mg去甲腎上腺素生理鹽水口服，H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑靜脈滴注，效果不理想則經(jīng)內(nèi)鏡注射、電凝、血管夾、微波或激光等止血，亦可采用選擇性動(dòng)脈插管動(dòng)脈灌注藥物、動(dòng)脈栓塞療法止血。（1） 食管靜脈曲張破裂出血，采用垂體后葉素加三腔二囊管壓迫，或生長(zhǎng)抑素類藥物加三腔二囊管壓迫。 2．補(bǔ)充血容量 輸液選用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品、輸血，肝硬化病人宜用新鮮血液。 3．消化道出血的病因鑒別。 【 鑒別診斷 】 1．與因進(jìn)食某些食物或藥物引起的黑糞鑒別。 2．失血性周圍循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)。 8．CT檢查。 6．X線檢查，在出血停止、病情穩(wěn)定后進(jìn)行。但在病情危急時(shí)，則在糾正休克治療的同時(shí)進(jìn)行胃鏡檢查。 3．肝功能、尿素氮、肌酐。 【 輔助檢查 】 1．血象，包括血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)、凝血酶原時(shí)間。 2．低熱，持續(xù)3～5天。 【 物理檢查 】 1．貧血貌、精神萎靡、煩燥不安、意識(shí)模糊、皮膚濕冷、呈灰白色或紫灰花斑?；蛟鴥?nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍、食管靜脈曲張等。 3．近期有燒傷、創(chuàng)傷、手術(shù)、嚴(yán)重感染、休克、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)，或應(yīng)用過腎上腺糖皮質(zhì)激素。 2．出汗、口渴、心悸、頭昏、黑蒙或暈厥。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者可出院。 2．好轉(zhuǎn)：（1） 部分息肉摘除或切除。（3） 息肉癌變。 2．手術(shù)切除：（1） 寬基大息肉經(jīng)內(nèi)鏡無法電切或微波治療病例。 3．大腸癌。 【 鑒別診斷 】 1．痔瘡及肛門裂。（3） 唇、頰、面、手等處粘膜、皮膚色素斑。（1） 全胃腸多發(fā)息肉，小腸多見。（3） 高度癌變傾向。 5．Gardner綜合征：（1） 息肉特點(diǎn)：似家族性息肉。分布全結(jié)腸和直腸，多數(shù)有蒂、息肉系腺瘤性。 4．家族性結(jié)腸息肉病： （1） 家族發(fā)病史。 2．鋇灌腸X線照片、結(jié)腸鏡檢查可明確息肉的部位、數(shù)量、大小、形狀。 4．鋇餐或胃鏡檢查，明確有無上消化道、小腸息肉等。 2．鋇灌腸Ｘ線照片檢查。 3．骨及軟組織包塊。 【 物理檢查 】 1．貧血體征、營(yíng)養(yǎng)狀況。第十一節(jié) 大腸息肉 【 病史采集 】 1．注意便血、貧血、腹痛、腹瀉。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 IBS病人一般可不住院治療。 【 治療原則 】 1．對(duì)癥處理。 7．必須排除腸道及可能引起上述癥狀的其它器質(zhì)性疾病。 5．結(jié)腸鏡檢查顯示部分病人運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)或痙攣，無明顯粘膜異常。 3．多次糞常規(guī)及培養(yǎng)(不少于3次)均陰性，大便潛血試驗(yàn)陰性。 2．一般情況良好，無消瘦及發(fā)熱等。 3．鋇餐、腸鏡。 【 輔助檢查 】 1．血、尿、糞常規(guī)、血沉、肝腎功能、電解質(zhì)等。第十節(jié) 腸道易激綜合征 【 病史采集 】 主要描述腹痛、腹瀉、便秘、腹脹等，同時(shí)要特別描述病人的睡眠、精神狀態(tài)、心理狀態(tài)及腸道既往病史。 2．緩解：癥狀、體征大部分消失或完全消失，腸鏡顯示病變潰瘍有愈合趨勢(shì)。 【 治療原則 】 1．休息，營(yíng)養(yǎng)； 2．抗結(jié)核治療；(詳參“肺結(jié)核”一章) 3．對(duì)癥治療：如水、電解質(zhì)平衡等； 4．手術(shù)治療： 適用于：（1） 腸梗阻；（2） 腸穿孔；（3） 大出血。 6．必須排除其它腸道疾病。 4．典型的X線征象。 2．腹痛、腹瀉、便秘、發(fā)熱、盜汗等。 4．鋇灌腸或鋇餐。 2．結(jié)核菌素試驗(yàn)。 【 物理檢查 】 主要注意腹部體征、淺表淋巴結(jié)等體征。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到治愈或緩解標(biāo)準(zhǔn)者可出院。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：癥狀、體征消失，腸鏡及鋇灌腸顯示腸道瘢痕形成或病變消失。 （3） 免疫抑制劑：抗菌藥和腎上腺皮質(zhì)激素?zé)o效時(shí)，可試用免疫抑制劑如硫唑嘌呤。 2．內(nèi)科治療： （1） 抗菌藥：柳氮磺胺吡啶及5氨基水楊酸。 【 治療原則 】 1．一般治療 休息，病情較重者應(yīng)臥床休息。 【 鑒別診斷 】 1．小腸克隆病需與急性闌尾炎、小腸淋巴瘤、腸結(jié)核、十二指腸球后潰瘍等鑒別。（6） 肛周病變。（4） 非干酪樣肉芽腫。（2） 腸道呈鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍。 2．以下⑷＋⑴、⑵、⑶之二項(xiàng)。 3．鋇灌腸。 【 輔助檢查 】 1．除常規(guī)檢查外主要是糞便的檢查，如糞便培養(yǎng)等。第八節(jié) 克 羅 恩 病 【 病史采集 】 病史內(nèi)容主要包括腹瀉、腹痛、便血、發(fā)熱、消瘦、貧血及其它相關(guān)癥狀，同時(shí)要描寫病史發(fā)生、發(fā)展及診療過程。 3．無效：經(jīng)治療臨床癥狀及體征無好轉(zhuǎn)甚至加重，鋇灌腸及腸鏡檢查所見與治療前無好轉(zhuǎn)甚至加重。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：癥狀、體征消失，鋇灌腸及腸鏡檢查所見病變消失或僅留有瘢痕等而無活動(dòng)性潰瘍。（6） 結(jié)腸周圍膿腫或瘺管形成。（4） 癌變或多發(fā)性息肉。（2） 大量或反復(fù)出血。 （4） 免疫抑制劑：在應(yīng)用抗炎藥或激素?zé)o效的病人可改用或加用其它免疫抑制劑如硫唑嘌呤等。 （2） 抗炎藥物：柳氮磺胺吡啶及5氨基水楊酸。 2．內(nèi)科治療： （1） 一般治療：暴發(fā)型及急性發(fā)作期病人應(yīng)臥床休息，可適當(dāng)鎮(zhèn)靜并禁食數(shù)日，其它類型的病人可予易消化、少纖維營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，避免食用乳制品。 2．結(jié)腸癌、克隆病、過敏性腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎等。 （4） 一個(gè)完整的診斷應(yīng)包括臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重程度、病變范圍及病變分期。 （2） 根據(jù)臨床及鋇灌腸所見三項(xiàng)中之一項(xiàng)可以診斷本病。（3） 腸管狹窄、縮短、結(jié)腸袋消失可呈管狀。 4．鋇灌腸所見：（1） 粘膜粗亂及/或有細(xì)顆粒變化。 （3） 可見假息肉，環(huán)形皺襞變鈍或消失。病變大多以直腸開始，呈彌漫性分布。既往史及體檢中要注意關(guān)節(jié)、眼、口腔、肝膽等腸道外表現(xiàn)。 4．鋇灌腸檢查。 2．大便培養(yǎng)連續(xù)三次，大便中找阿米巴。 【 物理檢查 】 要注意腹膜刺激征及關(guān)節(jié)、眼、口腔、肝、脾等腸外表現(xiàn)。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者可出院。 2．好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，特殊檢查無明顯異常。 4．特發(fā)型：可適當(dāng)應(yīng)用H2受體阻滯劑和胃腸動(dòng)力藥物。 2．運(yùn)動(dòng)障礙型：應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥，如嗎叮啉、普瑞博思等。 【 治療原則 】 以對(duì)癥治療為主，注意體現(xiàn)個(gè)體化，精神治療、飲食治療及藥物治療并重。 【 鑒別診斷 】 應(yīng)與可引起類似本病癥狀群的所有疾病相鑒別。 3．有條件可行食道24小時(shí)pH值測(cè)定、胃腸道測(cè)壓、核素掃描等檢查。 【 輔助檢查 】 1．血、尿、大便常規(guī)，肝、腎、胰腺及甲狀腺功能檢查。 4．特發(fā)型：臨床癥狀不典型。 2．運(yùn)動(dòng)障礙型：上腹部飽脹不適、惡心、噯氣及早飽。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到治愈或緩解者可出院。 2．完全緩解：治療后腫塊消失，癥狀好轉(zhuǎn)，無新轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)持續(xù)一個(gè)月以上。 7．綜合治療：上述各種方法綜合應(yīng)用，以提高療效。 5．生物治療：可局部或全身應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑，以提高病人對(duì)癌腫的免疫能力、延長(zhǎng)病人生命。 3．內(nèi)鏡治療：早期胃癌因全身性疾病不能做手術(shù)切除者可采用內(nèi)鏡治療。 2．化學(xué)療法：主要用于胃癌術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后和晚期胃癌或其他原因不能手術(shù)者。 【 治療原則 】 1．手術(shù)治療：是治療胃癌的主要手段。 【 診斷與鑒別診斷 】 1．診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、Ｘ線檢查、胃鏡及活檢。胃液分析對(duì)診斷意義不大。 3．胃液檢查：胃液隱血試驗(yàn)常為陽性。（2） 胃鏡檢查時(shí)可取病變部位組織及刷取細(xì)胞作病理檢查，以提高診斷的正確性。 【 輔助檢查 】 1．胃腸Ｘ線檢查：早期胃癌的Ｘ線表現(xiàn)分為淺表型和凹陷型；中晚期胃癌的Ｘ線表現(xiàn)分為蕈傘型、潰瘍型和浸潤(rùn)型。 3．晚期或轉(zhuǎn)移所產(chǎn)生的體征，如肝腫大、黃疸、腹水、左鎖骨上與左腋下淋巴結(jié)腫大，前列腺或卵巢腫大、惡液質(zhì)等。 【 物理檢查 】 1．早期胃癌可無任何體征。（ 康金旺 ）第五節(jié) 胃 癌 【 病史采集 】 1．病因：包括環(huán)境因素、遺傳因素、免疫功能低下，胃的癌前期病變等。 3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：（1） 癥狀及體征消失；（2） Ｘ線鋇餐檢查龕影消失；（3） 內(nèi)鏡顯示潰瘍愈合或疤痕期