【正文】 有活動(dòng)出血。 ②預(yù)防： 嚴(yán)格、規(guī)范、準(zhǔn)確的股動(dòng)脈穿刺，爭(zhēng)取一次穿刺成功，避免反復(fù)、多次穿刺； 嚴(yán)格掌握肝素用量； 正確的壓迫止血方法； 叮囑患者及家屬臥床期間避免大幅度活動(dòng)穿刺側(cè)肢體，避免過(guò)早下床，密切觀察穿刺局部紗布有無(wú)滲血及穿刺部位周圍有無(wú)腫脹。 (1)出血與血腫。 ⑩肝素鹽水抽吸、沖洗鞘管。 ⑧經(jīng)穿刺針緩慢送入導(dǎo)引鋼絲，有阻力時(shí)霹輕輕旋轉(zhuǎn)穿刺針或調(diào)整導(dǎo)絲方向，不可強(qiáng)力操作，必要時(shí)在X線下觀察導(dǎo)絲位置，通常需將導(dǎo)絲送入15cm以上。角刺入皮膚，持續(xù)保持負(fù)壓，當(dāng)穿刺針進(jìn)入股靜脈時(shí)，注射器內(nèi)可見(jiàn)靜脈回血。 ⑥左手示指及中指觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)，選用16，18G穿刺針，尾部接帶有生理鹽水的注射器，針尖斜面向上，以與皮膚呈30176。④2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。 ②碘伏消毒雙側(cè)腹股溝區(qū)，上至臍水平，下至膝蓋，兩側(cè)至腋中線，以便在一側(cè)穿刺不成功后改穿另一側(cè)。穿刺方法如下。 ⑨如果沒(méi)有X線透視，應(yīng)拍胸片確認(rèn)鞘管位置。確認(rèn)后放入導(dǎo)引鋼絲 （若有X線，應(yīng)再次確認(rèn)導(dǎo)絲在靜脈系統(tǒng)或右心房或右心室內(nèi)），拔出穿刺針，用刀片在穿刺部位皮膚作一小切舀，置入擴(kuò)張管和鞘管，將導(dǎo)引鋼絲連同擴(kuò)張管一并拔出，固定鞘管。如估計(jì)針尖已接近鎖骨下靜脈，但未見(jiàn)回血，則須將穿刺針尖退至皮下，向上或向下調(diào)整穿刺方向，重復(fù)操作。～30176。 ⑤將非持針手拇指按在鎖骨下緣以固定穿刺部位皮膚，示指放于胸骨上窩作方向指示。 ③確定穿刺點(diǎn)：沿鎖骨由內(nèi)向外走行有一自然彎曲點(diǎn)，此轉(zhuǎn)彎處可作為體表標(biāo)志，其下12cm即為穿刺點(diǎn)。 ②用碘伏消毒胸部前面上至下頜骨下緣，下至乳頭水平，肩部及上臂前面均應(yīng)包括在內(nèi)。角頭低仰融位或平臥位，頭部偏向操作對(duì)側(cè)。 ①患者取15176。在肺充氣過(guò)度的患者，如肺氣腫、慢性阻塞性肺病、使用PEEP以及出凝蟲功能障礙的患者應(yīng)盡量避免鎖骨下靜脈穿刺。 (2)鎖骨下靜脈穿刺置管：鎖骨下靜脈是置入中心靜脈導(dǎo)籬、漂浮導(dǎo)管及起搏電生理導(dǎo)管的常用路徑，此部位穿刺易于固定，對(duì)患者活動(dòng)影響較小，患者頭頸部的活動(dòng)也較少影響導(dǎo)管的位置。 定位穿刺成功后，將注射器接18G薄壁靜脈穿刺針，沿與定位針相同的方向，在持續(xù)負(fù)壓吸引下緩慢進(jìn)針，深度一般不超過(guò)5～7cm，如果進(jìn)針時(shí)未吸到回血，可將穿刺針緩慢后退，調(diào)整方向后再緩慢進(jìn)針，有時(shí)在針頭回撤時(shí)也可能進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。角。 用注射器接小號(hào)針頭(20～22G)定位頸內(nèi)靜脈，在胸鎖乳突肌后緣、鎖骨上5cm處 （或頸外靜脈與胸鎖乳突肌交點(diǎn)的上方）進(jìn)針，針尖向前指向胸骨上切跡，并與矢狀面和水平面成30176。 送人導(dǎo)絲及鞘管方法同“中央徑路”。角，針尖指向乳頭方向進(jìn)針。 B．前位徑路： 用左手在甲狀軟骨水平、胸鎖乳突肌前緣觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)，并在穿刺時(shí)固定皮膚。 可用縫線將鞘管固定于皮膚。注意保持導(dǎo)絲的末端始終露出于鞘管。 用11號(hào)刀片在導(dǎo)絲進(jìn)入皮膚處做一小切口。固定導(dǎo)絲位置并注意患者心律變化，因?yàn)閷?dǎo)絲置人過(guò)深會(huì)進(jìn)入右心室刺激右心室壁，導(dǎo)致室性期前收縮或短陣室速。經(jīng)穿刺針置入45cm長(zhǎng)的J形頭導(dǎo)引鋼絲，導(dǎo)絲應(yīng)在無(wú)阻力的情況下置入。 定位成功后，將注射器接3英寸長(zhǎng)的18G薄壁靜脈穿刺針，沿定位方向在持續(xù)負(fù)壓吸引下進(jìn)針，抽吸到通暢的靜脈回血后，移去注射器。角向同側(cè)乳頭方向進(jìn)針。將針頭置于前述三角的頂端，與皮膚成35176。 A．中央徑路： 用左手確定胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭及鎖骨所形成的三角，觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)并在穿刺時(shí)固定皮膚。肥胖、肌肉發(fā)達(dá)或頸部較短的患者，可在其肩下放置一小枕頭以伸展頸部。穿刺方法如下。 (1)頸內(nèi)靜脈穿刺置管：頸內(nèi)靜脈路徑的優(yōu)點(diǎn)為，a．解剖位置相對(duì)固定，插管的成功率較高；b．距右房距離短且較直，易于將導(dǎo)管置入右房或上腔靜脈；c．并發(fā)癥少于鎖骨下靜脈穿刺路徑。穿刺路徑的選擇無(wú)嚴(yán)格的限制，常取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣，患者血管的解剖特點(diǎn)及特殊臨床特點(diǎn)如病情是否緊急、體型、體位、凝血功能、有無(wú)肺疾患等。一般來(lái)說(shuō)，6F8F鞘管均很容易置入。刀刃朝上切開皮膚，送人11cm5F或6F鞘管。在這些情況下，可以經(jīng)穿刺針注入少許造影劑以查明原因，或換用親水涂層的超滑導(dǎo)絲，或經(jīng)穿刺針給予血管擴(kuò)張劑硝酸甘油。穿刺成功后送入25cm，若導(dǎo)絲不能插入，可能系鋼絲頂在動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)壁，稍微后撤穿刺針即可，有時(shí)需將穿刺針稍微旋轉(zhuǎn)，還可在直導(dǎo)絲的頭端做一個(gè)小J形彎曲。注意盡可能第一針成功，反復(fù)穿刺會(huì)引起橈動(dòng)脈痙攣，使穿刺更為困難?！?0176。如果該部位橈動(dòng)脈紆曲，應(yīng)向近心端移1～2cm。 穿刺前首先摸清橈動(dòng)脈的走行，選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)、走行直的部位穿刺。角，并允許患者手臂與手腕靠近臀部放置。可以采用手腕下方墊小卷紗布或夾板樣裝置以充分暴露動(dòng)脈。 ③橈動(dòng)脈鞘管置入技術(shù)：手臂外展70176。 ②禁忌證 絕對(duì)禁忌證：穿刺側(cè)無(wú)橈動(dòng)脈搏動(dòng)；Alien試驗(yàn)陰性，提示掌弓側(cè)支循環(huán)不良；穿刺側(cè)存在腎透析用的動(dòng)靜脈瘺管。如果患者需要再次經(jīng)已經(jīng)穿刺過(guò)的橈動(dòng)脈行介入治療，則可行反式Allen試驗(yàn)：同時(shí)壓迫橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈后釋放橈動(dòng)脈以檢測(cè)是否存在無(wú)癥狀性近端橈動(dòng)脈梗阻，如果異常，則不宜選擇該橈動(dòng)脈途徑再次行介入治療。 更為客觀的動(dòng)脈循環(huán)評(píng)價(jià)可以通過(guò)改良的Allen試驗(yàn)獲得：采用示指或拇指進(jìn)行血氧飽和度檢測(cè)來(lái)代替手顏色的恢復(fù)，可以持續(xù)評(píng)價(jià)橈一尺循環(huán)的完整性。同時(shí)壓迫同側(cè)手掌的橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈30～60s，隨后松開對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫。 (2)經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺置管 ①適應(yīng)證：橈動(dòng)脈搏動(dòng)好，Allen試驗(yàn)陽(yáng)性。角，中空穿刺針斜面向上進(jìn)針，當(dāng)持針手感覺(jué)到明顯的動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)，即可刺破血管，待搏動(dòng)性血流從穿刺針噴出，緩慢送入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，鹽水紗布擦拭導(dǎo)引鋼絲，沿導(dǎo)引鋼絲送入動(dòng)脈鞘。 ③左手三個(gè)手指保持一條直線置于穿刺點(diǎn)上方股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，穿刺針與皮膚成30。每次注藥前先回抽注射器，證實(shí)無(wú)回血后再行注入。 ②采用2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。 穿刺點(diǎn)過(guò)高可能使穿刺針越過(guò)腹殷溝韌帶，使術(shù)后止血困難。如果股動(dòng)脈在l周內(nèi)曾被穿刺過(guò)，最好使用對(duì)側(cè)股動(dòng)脈。 ①穿刺點(diǎn)的選擇：選擇搏動(dòng)最強(qiáng)側(cè)的股動(dòng)脈作為血管入路。 (3)穿刺和置管。 【操作方法和程序】 1．基本操作方法 (1)局部消毒：采用碘伏消毒局部皮膚。 2．穿刺置管處血管閉塞或嚴(yán)重病變。動(dòng)脈及深靜脈穿刺置管術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】 經(jīng)動(dòng)脈或深靜脈途徑進(jìn)行的各項(xiàng)導(dǎo)管檢查及治療。 8．為了防止合并感染，持續(xù)引流時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。 6．抽液速度要慢，首次抽液量一般不宜過(guò)大。 4．穿刺過(guò)程中如出現(xiàn)期前收縮，提示可能碰到了心??；要及時(shí)外撤穿刺針。 2．為了避免損傷心肌和血管，最好用套管針進(jìn)行心包穿刺。 【注意事項(xiàng)】 1．嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作或指導(dǎo)，并在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行穿刺。 4．感染嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。術(shù)中應(yīng)緩慢進(jìn)針，注意進(jìn)針的深度。 2．心肌損傷及冠狀動(dòng)脈損傷引起出血 選擇積液量多的部位，并盡可能地使穿刺部位離心包最近，術(shù)前用超聲心動(dòng)圖定位，測(cè)量從穿刺部位至心包的距離，以決定進(jìn)針的深度，同時(shí)緩慢進(jìn)針。 (7)覆蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，并以膠布固定。 (5)沿穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲，退針，尖刀切皮；可用擴(kuò)皮器擴(kuò)張穿刺部位皮膚及皮下組織，沿導(dǎo)絲送入心包引流管，退出導(dǎo)絲，觀察引流效果，必要時(shí)可適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管的位置，保證引流通暢?！?5176。 (3)消毒劍突下皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點(diǎn)自皮膚至心包壁層做局部麻醉。 2．持續(xù)引流 (1)心電、血壓監(jiān)測(cè)。記錄抽液量，留標(biāo)本送檢。如果使用的是套管針，在確認(rèn)有心包積液流出后，一邊退出針芯，一邊送進(jìn)套管。 (5)進(jìn)入心包腔后，助手將注射器接于橡皮管上，放開鉗夾處，緩慢抽液，當(dāng)針管吸滿后，取下針管前，應(yīng)先用止血鉗夾閉橡皮管，以防空氣進(jìn)入。角，向上、向后并稍向左側(cè)進(jìn)入心包腔后下部；②心尖部穿刺：在左側(cè)第5肋間或第6肋間濁音界內(nèi)2cm左右的部位進(jìn)針，沿肋骨上緣向背部并稍向正中線進(jìn)入心包腔；③超聲定位穿刺：沿超聲確定的部位、方向及深度進(jìn)針。 (3)將連于穿刺針的橡膠皮管夾閉，穿刺針在選定且局麻后的部位進(jìn)針，具體方法為，①劍突下穿刺：在劍突與左肋弓夾角處進(jìn)針，穿刺針與腹壁成30176。以劍突下和心尖部最常用。必要時(shí)可由超聲心動(dòng)圖來(lái)確定穿刺方向。仔細(xì)叩出心濁音界，選好穿刺點(diǎn)。 7．簽署手術(shù)知情同意書。 5．開放靜脈通路。 4．術(shù)前行超聲心動(dòng)圖檢查協(xié)助確定部位、進(jìn)針?lè)较蚺c深度。如行持續(xù)心包液引流則需要準(zhǔn)備：穿刺針、導(dǎo)絲、尖刀、擴(kuò)皮器、外鞘管、豬尾型心包引流管、三通、肝素帽2個(gè)、紗布等。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1．藥品，2%利多卡因及各種搶救藥品。 2．?dāng)M穿刺部位有感染者或合并菌血癥或敗血癥者。 3．心包腔內(nèi)給藥治療。 心包穿刺術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】1．大量心包積液出現(xiàn)心臟壓塞癥狀者，穿刺抽液以解除壓迫癥狀。按壓的力度要適宜，過(guò)大過(guò)猛容易使胸骨骨折，引起氣胸血胸；按壓的力度過(guò)輕，胸腔壓力小，不足以推動(dòng)血液循環(huán)。 胸外心臟按壓的位置必須準(zhǔn)確。 胸外心臟按術(shù)只能在患（傷）者心臟停止跳動(dòng)下才能施行。吹氣時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，過(guò)長(zhǎng)會(huì)引起急性胃擴(kuò)張、胃脹氣和嘔吐。用法：，2小時(shí)后可酌情增加半量。⑾β受體拮抗劑：治療與心肌缺血、高血壓危象、兒茶酚胺大量釋放以及洋地黃中毒有關(guān)的室速/室顫。該藥引起的低血壓和傳導(dǎo)障礙會(huì)嚴(yán)重干擾血流動(dòng)力學(xué)，有可能誘發(fā)室顫。長(zhǎng)時(shí)間使用應(yīng)避光。⑼硝普鈉：只用于復(fù)蘇成功后控制高血壓、肺水腫或充血性心力衰竭。小劑量3040ug/min引起小靜脈擴(kuò)張，降低心肌氧耗，高劑量150500ug/min擴(kuò)張小動(dòng)脈。復(fù)蘇成功后還可用于控制高血壓、肺水腫和心肌缺血。⑺嗎啡：復(fù)蘇成功后，可用來(lái)控制心肌梗塞和/或肋骨骨折的疼痛，緩解肺水腫，在嚴(yán)密觀察呼吸和血壓的情況下，可每515min靜注25mg，小量遞增為妥。⑹阿托品：，每隔5分鐘重復(fù)1次至總量達(dá)4mg。堿性藥物應(yīng)用指征有：原有代謝性酸中毒、高鉀血癥；長(zhǎng)時(shí)間心臟停博或長(zhǎng)時(shí)間復(fù)蘇者；除顫、心臟按壓、插管及1次以上的腎上腺素注射后。其療效目前受到質(zhì)疑，作為次選藥放于胺碘酮、普魯卡因胺之后。⑷鹽酸利多卡因：可用于治療室早、室速或室顫，特別適用于心梗病人。用法：100mg靜注，速度20mg/min，總量達(dá)1g后改為14mg/min靜滴維持。主要副作用是低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。室顫搶救時(shí)可300mg靜推。⑵鹽酸胺碘酮：適用于除顫后的室速/室顫、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速。亦可從氣管內(nèi)滴入，但劑量需相應(yīng)增大。心肺復(fù)蘇612小時(shí)內(nèi)，中腦反射開始恢復(fù)，則預(yù)后一般較好。④鈣阻滯劑的應(yīng)用：維拉帕米、尼莫地平以及鎂鹽等鈣阻滯劑。②出現(xiàn)寒顫或去大腦僵直狀態(tài)，在人工呼吸和升壓藥維持下，少量使用肌松藥。效果不佳則改用苯妥英鈉50100mg，經(jīng)20ml生理鹽水溶解后緩慢靜注。可采取冬眠降溫、利尿、脫水等方法促進(jìn)早期腦血流灌注。此時(shí)要加強(qiáng)有效循環(huán)功能，維持平均動(dòng)脈壓，取頭位高30176。⑶起搏：確有嚴(yán)重過(guò)緩性心律失常，可行緊急臨時(shí)起搏。⑴確保氣道通暢呼吸：使用呼吸輔助裝置（面罩、簡(jiǎn)易呼吸器）確保供氧。有條件者可使用面罩或簡(jiǎn)易呼吸器。B.（breathing）救生呼吸：如無(wú)自主呼吸，立即口對(duì)口（鼻）吹氣，可快速重復(fù)4次。吹氣與按壓之間應(yīng)銜接緊密，不得延擱超過(guò)數(shù)秒，因搶救需要如心內(nèi)注射，做心電圖等，停止按壓不要超過(guò)15秒，按壓5個(gè)循環(huán)周期約2分鐘對(duì)病人做一次判斷，按壓有效指標(biāo)為：①能觸及大動(dòng)脈（股、頸動(dòng)脈）搏動(dòng)，上肢收縮壓60mmHg；②患者顏面、唇、皮膚色澤轉(zhuǎn)紅潤(rùn)；③瞳孔縮??；④呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸；⑤睫毛反射恢復(fù)；⑥肌張力改善；⑦昏迷變淺，患者開始掙扎。二、急救措施：分為CABD四個(gè)步驟C.（circulation）循環(huán)：首先判斷有否循環(huán)征象，如呼吸、咳嗽、身體移動(dòng)、對(duì)救生呼吸的反應(yīng)等。【禁忌癥】胸壁開放性損傷；肋骨骨折；胸廓畸形或心包填塞； 凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無(wú)法逆轉(zhuǎn)者，可不必進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)，如晚期癌癥等。 6. 皮膚灼傷等。4. 栓塞。2. 低血壓。10. CPR過(guò)程中除顫時(shí)，應(yīng)在病人呼氣終時(shí)放電除顫，以減少跨胸動(dòng)電阻抗。8. 誤充電須在除顫器上放電。6. 避開潰爛或傷口部位。2. 導(dǎo)電物質(zhì)不得連接,涂抹均勻,避免局部皮膚灼傷.3. 掌握好手柄壓力，4. 保持電極板的清潔、間隔10cm。8. 用電安全測(cè)試儀進(jìn)行漏電安全測(cè)試并做記錄。6. 用“輸出能量設(shè)定”開關(guān)選擇100J或360J的測(cè)試能量，按下“充電”按鍵，顯示屏滾動(dòng)顯示能量數(shù)值，并穩(wěn)定在所選能量，同時(shí)有文字或聲音提示充電完成，充電周期一般應(yīng)小于10S。4. 功能測(cè)試：每月進(jìn)行下列功能測(cè)試。每次使用后徹底去除極板上的電極膏保持電極板清潔。2. 內(nèi)置打印機(jī)的打印頭：如果打印機(jī)打印出的心電圖較淡，或濃度不均勻，則需要對(duì)打印頭進(jìn)行清潔，可用酒精或四氯化碳棉球擦拭打印頭。4. 確定有充足的記錄紙、電極膏或除顫墊供下一次使用。2. 將除顫儀放回響應(yīng)的位置，并連接電源插頭到合適的電源上，及時(shí)充電，確認(rèn)“電池充電”和“外接電源”指示燈亮。（10) 檢查打印除顫后病人心電圖，確定除顫效果。（8) 確認(rèn)沒(méi)有其它人員與病人有身體接觸，沒(méi)有其它可能形成電流回路的路徑，如監(jiān)護(hù)電極盒、導(dǎo)聯(lián)線、床欄等，高聲提醒所有人員與病人保持一定的距離。（6) 在充電完成后，如果需要改變能量大小，可直接將“能量設(shè)定”開關(guān)調(diào)整到需要的數(shù)值，并等待除顫儀提示充電完成。（4) 將除顫電極按在病人正確的部位，在病人皮膚上小幅度的來(lái)回移動(dòng)電極，以增加電極與病人皮膚之間的良好接觸，然后保持電極靜止，并施加11－14kg的壓力。（2) 根據(jù)病人情況選擇R波同步除顫或非同步除顫模式。（4) 用“導(dǎo)聯(lián)選擇”按鍵選擇希望觀察病人的導(dǎo)聯(lián)，觀察病人心電波形是否在顯示屏上顯示，用“心電波形