【正文】 4）中樞性高熱 ： 物理降溫或藥物。 3）癎性發(fā)作 ： 全面發(fā)作為主 ，可靜脈緩慢推注安定 10～ 20mg 或苯妥英鈉 15～ 20mg/㎏ ,控制發(fā)作。 2）應(yīng)激性潰瘍 ： 預(yù)防可用甲氰瞇胍 ～ 每天，靜脈滴注。急性期血壓驟降則提示病情危 21 重，應(yīng)及時(shí)給予多巴胺，阿拉明等。收縮壓 180mmHg 以?xún)?nèi)或舒張 壓 105mmHg 以?xún)?nèi)，可觀(guān)察，而不用降壓藥。 （ 4）控制高血壓 ： 根據(jù)患者年齡，病前有無(wú)高血壓；病后血壓情況等確定最適血壓水平，一般來(lái)講收縮壓 230mmHg，舒張壓 140mmHg 可考慮使用硝普鈉 ～ ()。 3）甘油果糖 ： 靜脈滴注，成人一般每次 200～ 500ml，每天 1～ 2 次， 200ml需 ～ 3 小時(shí)滴完，療程 1～ 2 周，劑量可視年齡和癥狀調(diào)整。冠心病、心肌梗死、心力衰竭和腎功能不全者慎用。 【治療】 內(nèi)科治療 （ 1）保持安靜，臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理，有意識(shí)障礙、消化道出血宜禁食 24～48 小時(shí)，然后酌情放置胃管。 外傷性顱內(nèi)血腫 ： 多有外傷史，頭顱 CT 可發(fā)現(xiàn)血腫。腦脊液為均勻一致血性，詳見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血一章。 20 蛛網(wǎng)膜下腔出血 ： 發(fā)病年齡較輕，起病常較急驟，頭痛常見(jiàn)且劇烈，但血壓多正常亦可增高，神經(jīng)系統(tǒng)體征以腦膜刺激征為主。 頭顱 CT 檢查發(fā)現(xiàn)高密度病灶。 【診斷】 活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，進(jìn)展迅速。懷疑小腦出血時(shí)禁行腰穿。 腦脊液檢查 ： 顱內(nèi)壓升高，腦脊液多呈洗肉水樣均勻血性。 MRI 檢查 ： 急性期對(duì)幕上及小腦出血的價(jià)值不如 CT,對(duì)腦干出血的檢測(cè)優(yōu)于 CT。大量腦室出血常起病急驟、迅速出現(xiàn)昏迷，頻繁嘔吐，針尖樣瞳孔，眼球分離斜視或浮動(dòng)，四肢遲緩性癱，可有去腦強(qiáng)直、呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高，多迅速死亡。 腦葉出血 ： 以頂葉最常見(jiàn)，其次為顳葉、枕葉、額葉，也可多發(fā)腦葉出血，常有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及出血腦葉的局灶定位癥狀，如頂葉，可有偏身感覺(jué)障礙，空間構(gòu)像障 礙等。出現(xiàn)交叉性偏癱，出血量大 （ 5ml）患者迅速進(jìn)入昏迷，雙側(cè)針尖樣瞳孔，嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，中樞性高熱及中樞性呼吸障礙，四肢癱瘓和去大腦強(qiáng)直，多在48 小時(shí)內(nèi)死亡。 丘腦出血 ： 除對(duì)側(cè)肢體癱瘓外，當(dāng)出血位于側(cè)后方，偏癱又不重時(shí)，可出現(xiàn)丘腦性共濟(jì)失調(diào)，此時(shí)通常伴有感覺(jué)障礙或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)異常（如偏身共濟(jì)失調(diào)，偏身感覺(jué)障礙或感覺(jué)障礙性共濟(jì)失調(diào)性偏癱），感覺(jué)障礙常較重、失語(yǔ)，行為異常在丘腦出血亦較常見(jiàn)，優(yōu)勢(shì)側(cè)半球出血的患者，常常為經(jīng)皮質(zhì)感覺(jué)性或混合性失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)側(cè)出血時(shí)，?？沙霈F(xiàn)疾病忽視、視空間忽視、語(yǔ)法運(yùn)用障礙、觸覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)缺失等，上視麻痹和眼球固定，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍最為常見(jiàn)。 基底節(jié)區(qū)出血：以殼核出血多見(jiàn)。 【臨床表現(xiàn)】 常發(fā)生于 50～ 70 歲，男性略多見(jiàn)，冬春季發(fā)病較多，多有高血壓病史，常在劇烈的情緒激動(dòng)、用力排便、飽餐、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生，數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)達(dá)高峰，病人可有頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙、血壓升高、腦膜刺激征等。絕大多數(shù)為高血壓病伴腦小動(dòng)脈病變?cè)谘獕后E升時(shí)破裂所致，稱(chēng)高血壓性腦出血。 第五章 腦出血 腦出血（ IntracerebralhemorrhagelCH）是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi) 出 18 血。可考慮應(yīng)用的藥物有：銀杏制劑、鈣離子拮抗劑（考慮低灌注所致腦梗死和有大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞患者禁用）和胞二磷膽堿等。藥物有東菱克栓酶和降纖酶，用法：隔日一次，共三次， 10u， 5u， 5u，用藥前后需檢查纖維蛋白原。用法同 TIA 章節(jié)中介紹。 （ 2）抗凝治療 ： 不推薦缺血性卒中后患者全部抗凝治療，但病史、神經(jīng)影像學(xué)檢查和微栓子監(jiān)測(cè)提示有栓塞機(jī)制參與的患者可以給予抗凝治療，如有心源性栓塞源、顱內(nèi)外大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、夾層動(dòng)脈瘤、 TCD 微栓子監(jiān)測(cè)有微栓子信號(hào)者。 b、血管再閉塞 ： 已改善的神經(jīng)功能又加重，頭顱 CT 排除繼發(fā)出血。立即停止溶栓并即刻行頭顱 CT 檢查，急查出凝血時(shí)間和凝血酶原活動(dòng)度、血小板記數(shù)、血漿纖維蛋白原。 4）溶栓禁忌證 ： 血壓 185— 110mmHg（重復(fù)出現(xiàn)，積極治療后），血糖50mg/dl 或 400mg/dl,癥狀輕微或迅速好轉(zhuǎn)，可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，起病時(shí)有癲癎發(fā)作， 3 個(gè)月內(nèi)有卒中或頭部外傷史，三周 內(nèi)有消化道和泌尿道出血史，妊娠，嚴(yán)重心肝腎功能不全， CT 懷疑出血、水腫占位、腫瘤、 AVM 等改變， 7 天內(nèi)未在不可壓迫部位做動(dòng)脈穿刺，有活動(dòng)性?xún)?nèi)出血，兩周內(nèi)有大手術(shù)史，意識(shí)障礙和嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙（ NIHSS22 分、 CT 有早期較大范圍的缺血改變超過(guò)大腦中動(dòng)脈 1/3），顱內(nèi)出血病史，有出血素質(zhì)，正在應(yīng)用抗凝藥等。溶栓藥直接向阻塞部位分次注入，重復(fù)局部造影。 2）動(dòng)脈溶栓 ： 發(fā)病 3～ 6 小時(shí)內(nèi)的大腦中動(dòng)脈阻塞和發(fā)病 12 小時(shí)的基底動(dòng)脈閉塞。尿激酶用法：尿激酶 100～150 萬(wàn)單位，溶入 100ml 生理鹽水，先靜脈滴注 10%（大于 1 分鐘），余量在 1小時(shí)內(nèi)點(diǎn)滴完畢。 （ 4）其他原因 ： 根據(jù)不同病因給予相應(yīng)治療，如抗心磷脂抗體綜合征患者可給予抗凝、激素和 或免疫抑制劑治療；高同型半胱氨酸血癥可給予維生素 B12葉酸和維生素 B6 聯(lián)合治療 特殊治療 （ 1）溶栓治療 ： 由于溶栓治療有出血風(fēng)險(xiǎn)，目前仍須簽知情同意書(shū)?？鼓幬镉梅ㄍ?TIA 章節(jié)中介紹。 （ 2）小血管性 ： 多數(shù)是由于高血壓微小動(dòng)脈脂質(zhì)透明變性所致，因此，通常不用抗凝藥物，可給予抗血小板藥物和鈣離子拮抗劑等。可以應(yīng)用他汀類(lèi)降血脂如辛伐他丁治療。 根據(jù)病因分類(lèi)治療 （ 1）大血管性 ： 指由于顱內(nèi)外大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞所致的腦梗死，發(fā)病機(jī)制可能是血栓形成、動(dòng)脈 動(dòng)脈栓塞或低灌注所致，也可能共同作用所致。 16 e、精神癥狀 ： 幻覺(jué)妄想者可選用奮乃靜 2～ 8mg/d 或氯丙嗪 25～ 100mg/d或奧氮平 5～ 10mg/ ～ 5mg/SSRI類(lèi)，如氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林或西酞普蘭。 c、癲癎 ： 有繼發(fā) 癲癎者給予抗癲癎藥。 （ 9）并發(fā)癥防治 a、深靜脈血栓形成 ： 早期康復(fù)和肢體活動(dòng)有助于預(yù)防深靜脈血栓形成，無(wú)禁忌證者可小劑量低分子肝素預(yù)防。 （ 8）降顱壓治療 ： 提示可能存在顱內(nèi)壓增高的下列情況時(shí)，采取降顱壓措施：意識(shí)障礙逐漸加重、血管主干閉塞造成的大面積梗死、影像學(xué)提示中線(xiàn)移位、腦溝飽滿(mǎn)、腦室變形和小腦梗死。 （ 7）血壓的維持 ： 缺血性卒中急性期過(guò)度的降壓治療可能有害，需要緊急降壓處理的血壓水平：收縮壓 180mmHg， 舒張壓 110mmHg，可選用 ACEI類(lèi)如卡托普利（ ～ ， 含服）、選擇性 aβ 受體阻滯劑如拉貝洛爾（ 10～ 20mg于 2 分鐘內(nèi)靜脈推注，每 20 分鐘可重復(fù)應(yīng)用，最大劑量 150mg）或中樞性交感神經(jīng)阻滯劑 如可樂(lè)定（ ～ ）。 （ 5）不能經(jīng)口喂食者給予鼻飼，以維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需要和避免吸入性肺炎。 （ 3）避免高血糖，大于等于 。 【治療】 包括整體治療、根據(jù)病因分類(lèi)治療和特殊治療（溶栓、抗凝、降纖、神經(jīng)保護(hù)劑、中醫(yī)中藥） 整體治療 （ 1）患者平臥有助于腦灌注，尤其有基底或頸內(nèi)動(dòng)脈等大血管閉塞者。臨床常見(jiàn)的腔梗綜合征有：純運(yùn)動(dòng)性輕偏 15 癱、純感覺(jué)性卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、構(gòu)音障礙 手笨拙綜合征、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中等。 （ 4）腔隙性腦梗死 ： 指發(fā)生在腦深部的直徑 15mm 的梗死灶，病變常位于：基底節(jié)、丘腦、內(nèi)囊、放射冠和橋腦。分水嶺梗死有：前分水嶺（大腦前和大腦中動(dòng)脈之間）、后分水嶺（大腦后和大腦中動(dòng)脈之間）、內(nèi)分水嶺（大腦中動(dòng)脈淺穿支和深穿支之間）。由于動(dòng)脈粥樣硬化性血管狹窄既可以造 成血栓形成性腦梗死，也可以因表面斑塊的脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管栓塞，因此，血管狹窄不是腦血栓形成的標(biāo)志。如頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄處血栓形成可一直延伸到顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈末端，堵塞眼動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈起始部，而造成嚴(yán)重的大面積梗死；大腦中動(dòng)脈狹窄處血栓形成向遠(yuǎn)端延伸堵塞豆紋動(dòng)脈開(kāi)口造成基底節(jié)梗死；基底動(dòng)脈狹窄處血栓形成造成大范圍的腦干梗死。栓塞機(jī)制除了發(fā)現(xiàn)有潛在的栓塞源和影像學(xué)上的多發(fā)梗死外，微栓子監(jiān)測(cè)技術(shù)可探測(cè)到部分腦栓塞患者腦血流中的微栓子信號(hào)。心源性栓塞易合并梗死后出血。心臟源或動(dòng)脈源栓子從心臟或血管壁脫落進(jìn)入血流并阻塞遠(yuǎn)端血管造成腦梗死。 （ 1）腦栓塞 ： 腦栓塞有心源性和動(dòng)脈源性?xún)煞N。 （ 10）血液特殊檢查 ： 抗心磷脂抗體、同型半胱氨酸、 S 蛋白、 C 蛋白和動(dòng)脈炎等的檢查（年輕患者或有相應(yīng)指征時(shí)）。 （ 8）經(jīng)食管超聲 ： 能發(fā)現(xiàn)心臟和主動(dòng)脈弓栓子源，尤其對(duì)年輕腦梗死患者找不到其他病因時(shí)， TEE 有時(shí)能 發(fā)現(xiàn)潛在的右向左分流的卵圓孔未閉。 （ 6）心電圖 ： 了解是否有房顫等心律不齊改變或腦梗死后心臟改變。 （ 5）選擇性數(shù)字減影血管造影 ： 動(dòng)脈內(nèi)溶栓時(shí)（急診即刻安排）、擬行血管內(nèi)成型術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、搭橋術(shù)、或經(jīng)無(wú)創(chuàng)檢查（ TCD、頸動(dòng)脈彩超、MRA 或 CTA）仍不能明確診斷時(shí)進(jìn)行。 （ 3）頭顱和頸部核磁血管成像 ： 根據(jù)管腔直徑減少和信號(hào)丟失可檢查顱內(nèi)和頸部血管的嚴(yán)重狹窄或 閉塞。 對(duì)疑診或診斷明確的腦梗死患者，酌情安排以下檢查： （ 1）經(jīng)顱多普勒超聲 ： 檢查顱內(nèi)外腦血管是否存在嚴(yán)重狹窄或閉塞，判斷顱內(nèi)外血管閉塞后側(cè)支代償及閉塞血管再通情況。因此，腦梗死不是一個(gè)單獨(dú)的病而是一個(gè)綜合征 。 （ 5） 鑒別診斷 ： 腦出血、顱腦損傷、硬膜下血腫、腦膿腫、腦炎、伴發(fā)作后癱瘓的癲癎發(fā)作、低血糖發(fā)作、復(fù)雜偏頭痛。優(yōu)點(diǎn)是對(duì)微小梗死灶敏感區(qū)分新舊梗死，缺血即刻有改變判斷缺血半暗帶，缺點(diǎn)是觀(guān)察出血欠理想。 b、 MRI病灶改變 ： 長(zhǎng) T1－長(zhǎng) T2 優(yōu)點(diǎn)是 對(duì)小梗死灶較 CT敏感，對(duì)后顱窩病灶敏感，缺點(diǎn)是不同時(shí)期出血灶變化大，對(duì)皮層小梗死灶欠敏感，有心臟起搏器的患者等不能做。 （ 2）血管病高危因素 ： 高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、大量飲酒、肥 胖、房顫、卒中家族史、既往卒中史、高齡等。 （ 7）小腦上、后、前下動(dòng)脈閉塞 ： 小腦梗死而出現(xiàn)眩暈、嘔吐、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、肌張力降低等，因水腫導(dǎo)致致命的腦干受壓和顱內(nèi)壓增高。 b、基底動(dòng)脈尖端綜合征 ： 出現(xiàn)以中腦損傷為主要癥狀的一組 臨床綜合征，表現(xiàn)為眼球運(yùn)動(dòng)及瞳孔異常、意識(shí)障礙等。臨床出現(xiàn)相應(yīng)部位損害癥狀，如皮層閉塞可出現(xiàn)同向偏盲或象限盲、視覺(jué)失認(rèn)、光幻覺(jué)癎 12 性發(fā)作、命名性失語(yǔ)等；深穿支閉塞可出現(xiàn)丘腦綜合征（對(duì)側(cè)深感覺(jué)障礙、自發(fā)性疼痛、感覺(jué)過(guò)度、共濟(jì)失調(diào)和不自主運(yùn)動(dòng)，可有舞蹈、 手足徐動(dòng)和震顫等）。 （ 3）大腦前動(dòng)脈閉塞 ： 累及額葉和頂葉內(nèi)側(cè)面，出現(xiàn)對(duì)側(cè)以下肢遠(yuǎn)端為重的偏癱，輕度感覺(jué)障礙，尿潴留，精神行為改 變，無(wú)動(dòng)性緘默等，常有強(qiáng)握與吸吮反射。 定位診斷 （ 1）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞 ： 累及同側(cè)眼、額、頂和顳葉（除枕葉外）包括皮層和皮層下灰白質(zhì)在內(nèi)大面積腦損害癥狀（視力障礙、完全偏癱、偏身感覺(jué)障 礙、偏盲、主側(cè)半球完全性失語(yǔ)、非主側(cè)半球忽視、常有嚴(yán)重的凝視麻痹和意識(shí)障礙），是頸內(nèi)動(dòng)脈急性閉塞后無(wú)側(cè)支代償建立時(shí)的臨床表現(xiàn)，見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣斑塊基礎(chǔ)上血栓形成延伸至顱內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈末端，也見(jiàn)于心源性大栓子或頸動(dòng)脈粥樣硬化大斑塊脫落堵塞在頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦中和前動(dòng)脈起始部位，造成嚴(yán)重臨床癥狀。 全腦癥狀和體征 ： 頭痛；惡心和嘔吐；精神狀態(tài)的改變（暈厥、癲癎發(fā)作、昏迷）；血壓升高和生命體征異常。 【臨床表現(xiàn)】 發(fā)病形式 ： 突然或迅速發(fā)病；一般在 24 小時(shí)內(nèi)達(dá)到 癥狀高峰；也可以逐漸進(jìn)展或階梯性進(jìn)展。 第四章 腦梗死 腦梗死（ CerebralInfarctionCI）是由于供應(yīng)腦某一部位的血管阻塞從而導(dǎo)致該區(qū)域因缺血缺氧引起的腦組織壞死，如同心肌梗死是心臟遭受的一次突然打擊需要快速診斷和處理一樣，腦梗死是腦遭受的一次突然打擊，同樣也應(yīng)該做出快速診斷和評(píng)估。 （ 3）其他藥物治療 ： 靜脈或口服中藥，如靜脈點(diǎn)滴丹參等。 INR 的有效范圍在 ～ 。華法林用法： 初始劑量可用 ～,三天后根據(jù) INR 調(diào)整劑量。方法：低分子肝素 ～ ，皮下注射， q12h,連續(xù) 7～ 10 天。氯吡格雷與噻氯匹啶的作用機(jī)制類(lèi)似，抑制 ADP 血小板聚集，但無(wú)噻氯匹啶過(guò)多的骨髓抑制及容易出現(xiàn)的皮疹和腹瀉的等不良反應(yīng)，因此，安全性強(qiáng)于噻氯匹啶，作用強(qiáng)于阿司匹林。用阿司匹林過(guò)程中 TIA 仍頻繁發(fā)作或因消化 道癥狀不能耐受時(shí)，改為氯吡格雷 75mg/d。約 25%短暫性腦缺血發(fā)作患者 找不到原因。 （ 5）選擇必要的鑒別診斷檢查：頭顱 CT、頭顱 MRI、腦電圖、眼震電圖、腦干誘發(fā)電位等。 （ 3）血液及凝血方面檢查 ： 血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、 PT＋ A、纖維蛋白原、抗心磷脂抗體、同型半胱氨酸、血清免疫學(xué)等。 f、數(shù)字減影血管造影 ： 是了解顱內(nèi)外血管病變最準(zhǔn)確的檢查方法，但有創(chuàng)。 d、 頭顱和 或頸部核磁血管成像 ： 了解顱內(nèi)和 或頸部腦血管是否有狹窄或閉塞。 b、 經(jīng)顱多普勒超聲（ TCD） ： 了解顱外頸部動(dòng)脈和顱內(nèi)腦血管是否存在狹窄或閉塞。因此，無(wú)論臨床表現(xiàn)為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)還是椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀，完整