【正文】 伏消毒后 2%利多卡因局部浸潤麻醉； ④選擇穿刺徑路，常用的頸內(nèi)靜脈穿刺徑路有前位徑路、中央徑路和后側(cè)徑路。 ①患者取 Trendelenburg 體位 （平臥頭后仰位），以伸展頸部，減少空氣栓塞。由于右頸內(nèi)靜脈垂直地進入上腔靜脈、較左頸內(nèi)靜脈粗大、距頸內(nèi)動脈又相對較遠、右肺 尖稍低于左肺尖，胸膜損傷的可能性小、胸導(dǎo)管位于左側(cè)等原因，臨床上往往采取右頸內(nèi)靜脈穿刺。最常選擇的路徑為經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺置管。 3． 深靜脈穿刺和置管 深靜脈穿刺路徑有多種，包括鎖骨靜脈、頸內(nèi)靜脈、 頸外靜脈、股靜脈及上肢靜脈 （如貴要靜脈、頭靜脈、腋靜脈等）。 (3)經(jīng)肱動脈穿刺置管：碘伏消毒肘窩處皮膚，仔細觸摸肱動脈搏動，在肘橫線上方肱動脈經(jīng)過處皮下注射 2%利多卡因浸潤麻醉后做皮膚切口，采用改良 Seldinger 或微穿刺技術(shù)將穿刺針送入血管腔，見血液從穿刺針尾部噴出后，送人導(dǎo)絲及鞘管。推送導(dǎo)絲的動作應(yīng)輕柔，一旦遇到阻力，應(yīng)在透視下操作直到導(dǎo)絲超過尺骨鷹嘴水平。其他導(dǎo)致導(dǎo)絲送入困難的原因還有血管彎曲、痙攣、橈動脈閉塞或狹窄、鋼絲 28 進入小的血管分支、肱動脈發(fā)出橈動脈的起源異?；蜾摻z進入血管內(nèi)膜引起夾層等。如果穿刺部位出現(xiàn)血腫，須按壓 5min 或更長時間，再次穿刺需要在前一次穿刺部位的近心端 1～ 2cm。 ，可以在橈動脈壁的上方直接穿刺前壁或穿透橈動脈，再緩慢退 針至針尾部有血液噴出。采用 21 號穿刺針進行穿刺，進針的方向應(yīng)與橈動脈走行保持一致，角度為30176。一般選擇橈骨莖突近端 lcm 處。 取腕橫紋近端 3cm 左右為穿刺點，予 1%利多卡因浸 潤麻醉，注意麻醉藥不宜過多，以免影響對橈動脈搏動的觸摸。手 臂板應(yīng)達到與患者呈 45176。角，手腕保持過伸位。 相對禁忌證：橈動脈搏動差或細小，尤其是身材矮小的老年婦女；有大血管異常的病史 （如鎖骨下動脈異常）；用 6F 或 7F鞘管不能完成的治療；不能用右橈動脈行右位心冠狀動脈造影或左內(nèi)乳動脈的介入治療，也不能用左橈動脈行右內(nèi)乳動脈的介入治療。 有以下情況者更宜選擇橈動脈穿刺置管：腹主動脈以下的血管病變 （髂動脈、股動脈），如嚴重狹窄或閉塞、血管重度扭曲、夾層等，使之不能選擇股動脈路徑；服 用華法林 等抗凝藥物；由于 心功能差等原因患者不能長時間平臥。尺動脈壓力釋放后如果血氧飽和度持續(xù)下降，則表明反應(yīng)異常，不能 采用經(jīng)橈動脈途徑。松開后 10s 之內(nèi)手掌顏色恢復(fù)正常，則該試驗結(jié)果陽性，提示該側(cè)手掌有良好的雙重血供。 Allen 試驗用于評價穿刺側(cè)手掌是否存在雙重血供及其程度。肝素鹽水沖洗鞘管?！?45。以后邊退針邊注入，以逐層麻醉皮下組織。先在皮內(nèi)注射形成皮丘，然后沿穿刺方向進穿刺針，估計到達股動脈深度后，在其周圍進行浸潤麻醉。穿刺點過低，則因股動脈進入收肌管位置較深，穿刺不易成功，且有動脈分支，另有股靜脈走行于股動脈下方，容易造成動靜脈瘺。穿刺點應(yīng)選擇在股橫紋下方約 2cm 處，股動脈搏動正下方。如果兩側(cè)腹股溝處股動脈搏動相當，則一般選擇右側(cè)股動脈。 2．動脈穿刺和置管 (1)經(jīng)股動脈穿刺置管： 由于股動脈內(nèi)徑大、技術(shù)容易掌握、血液循環(huán)不容易受損、可根據(jù)需要置入較大鞘管等優(yōu)點而成為經(jīng)動脈介入檢查與治療最常選擇的方法。 (2)局部麻醉：采用 2%的利多卡因溶液進行局部麻醉。 3．其他禁忌證分別見各項導(dǎo)管檢查和治療。 【禁忌證】 1．穿刺部位感染。如果需要長期引流，應(yīng)考慮行心包開窗術(shù)等外科處理，并酌情使用抗生素。 7．取下空針前應(yīng)夾閉橡膠管，以防空氣進入。 5．引流液有血時，要注意是否凝固，血性心包積液是不凝固的，如果抽出的液體很快凝固，則提示損傷了心肌或動脈，應(yīng)立即停止抽液，嚴密觀察有無心臟壓塞癥狀出現(xiàn)，并采取相應(yīng)的搶救措施。 3．向患者做好解釋工作，囑其在穿刺過程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉要充分。穿刺及引流過程中要密切觀察患者癥狀和生命體征的變化。持續(xù)心包引流的患者可酌情使用抗生素。一旦出現(xiàn)心律失常，立即后退穿刺針少許，觀察心律變化。 3．心律失常 穿刺針損傷心肌時，可以出現(xiàn)心律失常。 【并發(fā)癥及處理】 1． 肺損傷、肝損傷 最好有超聲心動圖定位，選擇合適的進針部位及方向，避免損傷周圍臟器。 (6)封針固定，接引流袋，緩慢引流。角，向上、向后并稍向左側(cè)進入心包腔后下部；也可在超聲心動指導(dǎo)下確定穿刺針的方向和位置。 (4)一般選用劍突與左肋弓夾角處進針，穿刺針與腹壁成 30176。 (2)取半臥位 30 度 ，暴露前胸、上腹部。 (6)抽液完畢，拔出針頭或套管，覆蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，并以膠布固定。固定套管，接注射器，緩慢抽取積液。記錄抽液量，留標本送檢。 (4)緩慢進針，待針鋒抵抗感突然消失時，提示穿刺針已進入心包腔，感到心臟搏動撞擊針尖時，應(yīng)稍退針少許，以免劃傷心臟，同時固定針體；若達到測量的深 度，仍無液體流出可退針至皮下，略改變穿刺方向后再試?！?45176。 (2)消毒局部皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點自皮膚至心包壁 層做局部麻醉。常用的部位有胸骨左緣、胸骨右緣、心尖部及劍突下。選擇積液量多的位置，但應(yīng)盡可能地使穿刺部位離心包最近，同時盡量遠離、避免損傷周圍臟器。 【操作方法】 22 1．心包穿刺術(shù) (1)患者一般取坐位或半臥位，暴露前胸、上腹部。 6．向患者及家屬說明手術(shù)目的及方法，解除緊張情緒。同時測量從穿 刺部位至心包的距離，以決定進針的深度。 3．心臟監(jiān)護儀、除顫器。 2．器械， 5ml注射器、 50ml注射器、 22G 套管針、胸穿包。 3．不能很好配合手術(shù)操作的患者。 【禁忌證】 1．出血性疾病、嚴重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者為相對禁忌證。 2．抽取心包積液協(xié)助診斷，確定病因。 施行心肺復(fù)蘇術(shù)時應(yīng)將患（傷）者的衣扣及褲帶解松，以免引起內(nèi)臟損傷。不準確容易損傷其他臟器。 口對口吹氣和 胸外心臟按壓應(yīng)同時進行，嚴格按吹氣和按壓的比例操作，吹氣和按壓的次數(shù)過多和過少均會影響復(fù)蘇的成敗。吹氣過程要注意觀察患（傷）者氣道是否通暢，胸廓是否被吹起。 【注意事項】 口對口吹氣量不宜過大，一般不超過 1200 毫升，胸廓稍起伏即可。 ⑵去乙酰毛花苷：只用于復(fù)蘇成功后控制過速的心室率。過 量可用氯化鈣拮抗。 ?維拉帕米：僅用于復(fù)蘇成功后出現(xiàn)室上性心動過速者，用法： 5mg稀釋后緩慢靜注， 15分鐘后可重復(fù) 1 次。靜脈滴注的濃度為 500ml 溶液中加入2550mg，速度為 8滴 /分以下，需視血壓變化隨時調(diào)整。持續(xù)應(yīng)用 24小時易產(chǎn)生耐藥性。用法： 1020ug/min 開始靜滴，每 510min可增加 510ug/min 直至癥狀控制滿意。 ?硝酸甘油：復(fù)蘇早期用于急性冠脈綜合征、高血壓及與心梗有關(guān)的心衰。使用該藥既要達到阻斷迷走神經(jīng)的目的，又不能過量，否則會誘發(fā)室速 /室顫。應(yīng)用原則：宜小不宜大，宜晚不宜早，宜 慢不宜快。 ?碳酸氫鈉：心肺復(fù)蘇最初 15min 內(nèi)主要發(fā)生呼酸而非代酸，充分的通氣及恢復(fù)組織灌流是控制心臟停博時酸堿平衡的主要方面。常用方法：首劑 75mg 靜注，以后每隔510min追加 50mg，累積達 300mg后，改為 14mg/min 維持靜滴。出現(xiàn)低血壓、 QRS增寬 50%或室速復(fù)發(fā)時 QT延長等，均應(yīng)停用。 ?普魯卡因胺：用于轉(zhuǎn)復(fù)各種室上性心律失常，禁用于QT 間期延長及尖端扭轉(zhuǎn)性室速。維持量 1mg/min， 6 小時后減至，每日總量可達 2g。用法：負荷量 150mg， 10min 內(nèi)注入。該藥 不應(yīng)與碳酸氫鈉混合，以免活性減低。 復(fù)蘇用藥 ?鹽酸腎上腺素：無論基礎(chǔ)心律失常是室顫、停博或電機械分離，均應(yīng)盡快給予鹽酸腎上腺素 （ 1:10000溶液 510ml）靜脈推注，無效時每隔 5分鐘可重復(fù)使用。 ⑤心肺復(fù)蘇成功后仍昏迷不醒的患者，給予 20%甘露醇250ml快速靜滴， 2 小時后改善可重復(fù) 1 次。 ③維持紅細胞壓積在 30%35%之間，血漿滲透壓及電解質(zhì)于正常水平。伴頻繁嘔吐時，可給氟哌醇 5mg肌注。 ①止痙：出現(xiàn)抽搐、躁動時，用安定 510mg，肌注或緩慢靜注。位以增加腦靜脈回流，維持足夠的腦灌注壓（ 80100mmHg）。 ?腦復(fù)蘇：其核心是防治腦水腫。 ?經(jīng)基礎(chǔ)復(fù)蘇未能建立自主呼吸且具備技術(shù)和設(shè)備條件時，應(yīng)盡早采用氣管內(nèi) 插管或氣管切開。 D.（ defibrillation）電復(fù)律：鑒于搶救成功率和預(yù)后與電除顫的及時程度密切相關(guān)，對不明原因的心臟驟停，可立即盲目除顫。查頸動脈有無搏動，如有則繼續(xù)吹氣，每 5 秒 1次，直到自主呼吸恢復(fù)。 A.（ airway）開發(fā)氣道：清除異物，保持呼吸道通暢。若無循環(huán)征象則立即胸外按壓，采取正確的按壓姿勢，兩手掌根重疊 置于病人胸骨中下 1/3 處，按壓使胸骨下陷至少 5cm，按壓頻 17 率應(yīng)為至少 100 次 /分，無論單人或雙人心肺復(fù)蘇，按壓與呼吸比均為 30:2，吹氣時不按壓。 ，切忌為反復(fù)測試血壓延誤搶救。 。 。 【 操作 規(guī)程 】 一、快速診斷 。 16 心肺復(fù)蘇術(shù)操作規(guī)范 【適應(yīng)癥】 因各種原因所造成的 呼吸、 循環(huán)驟停（包括心搏驟停、心室纖顫及心搏極弱）。 5. 心肌損傷。 3. 肺水腫。 15 【 電除顫的并發(fā)癥】 1. 心律失常：早搏、室顫、竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。 9. 盡量避免高氧環(huán)境。 7. 避開內(nèi)置式起搏器部位。 5. 為了能夠準確計時，記錄應(yīng)以一個鐘表為準。 【電除顫的注意事項】 1. 保證操作中的安全，患者去除假牙。 7. 單獨按下每個除顫電機板上的放電按鈕，除顫儀應(yīng)不會放電，然后同時按下兩個電極板上的放電按鈕，除顫儀應(yīng)能通過內(nèi)部負載放電。 5. 交流電源，將除顫儀器電源開關(guān)置于 “ON”，“BATTER”燈點亮，說明蓄電池供電正常，接入交流電， “電池充電 ”燈點亮。用軟布清潔外表。 3. 外表面的清潔 ： 可以用 90％的酒精、中性肥皂水清潔外表，但應(yīng)防止液體流入機內(nèi)，造成損壞。 【日常維護和預(yù)防維護】 1. 更換記錄 紙： 及時檢查記錄紙是否用完，發(fā)現(xiàn)打印紙已將用完，及時放 入新的熱敏打印紙，確認熱敏的一面安裝正確。 3. 清潔所有的電極板和接線盒，清點并保管好全部附件，做好使用記錄。 【使用后的工作】 1. 使用完后，務(wù)必將電源開關(guān)設(shè)定在 “OFF”狀態(tài)，以確保除顫儀自動釋放存儲能量。 （ 9) 同時按下除顫電極的兩個 “除顫 ”按鈕。 （ 7) 適度調(diào)節(jié)并確認電極安放的位置和施加的壓力合適。 （ 5) 按下除顫電極或控制版面的充電按鈕進行充電，等待除顫儀提示通電完成。 （ 3) 從除顫儀取下除顫電極，在電極表面涂以導(dǎo)電凝膠，并注意不要讓電 極膏涂到醫(yī)生手上或除顫電極手柄上。 除顫儀操作規(guī)程 （ 1) 通過 “輸出能量設(shè)定 ”開關(guān)，選擇合適的除顫能量。 （ 3) 將心電除顫監(jiān)護儀的電源與醫(yī)院供電插座正確連接，并確認 地 線連接良好，如使用機內(nèi)蓄電池，則可直接將開關(guān)置于 “ON”位置。 【操作程序】 心電監(jiān)護操作規(guī)程 （ 1) 電除顫儀使用中，應(yīng)先觀察病人心律失常狀況，先將電極貼片粘貼在病人地正確部位，注意電極片與病人皮膚的良好接觸，如有必要可以對病人的響應(yīng)部位進行清潔處理，以降低干擾信號和肌肉運動對心電信號的影響。 【對電源和使用環(huán)境的要求】 1. 工作環(huán)境溫度： 0－ 55℃ ； 2. 相對濕度： 15％－ 95％ 3. 電源：單相 220V 三線（帶單獨接地線）：頻率 50HZ；電池供電：機內(nèi) 12V， 12AH； 【使用前準備】 12 1. 檢查電源電壓是否在容許范圍內(nèi)：如使用電池供電必須保證電池充足。 4. 嚴重的低血鉀暫不宜作電復(fù)律。 2. 洋地黃過量引起的心律失常（除室顫外）。 2. 慢 性心房顫動（房顫史在 1 年以內(nèi)），持續(xù)心房撲動 、陣發(fā)性室上性心動過速， 室速等 常規(guī)治療無效而伴有明顯血液動力學障礙者或預(yù)激綜合征并發(fā)室上性心動過速而用藥困難者。主要應(yīng)用于嚴重快速心律失常時，如心房撲動、心房纖顫、室上性或室性心動過速等。 出現(xiàn)休克情況的病人，血壓會迅速下降，甚至測不出來 (即 11 血壓為 0)。收縮壓和舒張壓之差為 “脈壓差 ”。正常成年人的收縮壓應(yīng)低于 140 毫米汞柱 (醫(yī)生寫為 mmHg)或 千帕 (簡稱為kPa)。 （ 7） 整理好袖帶、聽診器，把水銀柱恢復(fù)至零點關(guān)閉，以備再用。 (6)第一次測量完成后應(yīng)完全放氣，至少等一分鐘后，再重復(fù)測量一次，取兩次的平均值為所得到的血壓值。繼續(xù)微微放氣 （以每秒下降 2mm 的速度放氣） ，水銀緩緩下降到 水銀柱上的某一刻度，聲音突然變?nèi)趸蛳r為 “低壓 ”，即舒張壓。將聽診器聽頭放在肱動脈上，打氣測壓。找至位于上臂內(nèi)側(cè)的肱動脈。 (3)打開血