【正文】 討會最新修訂的AP分級和分類系統(tǒng)(2012‘美國亞特蘭大)，結(jié)合我國具體情況，規(guī)定有關(guān)AP術(shù)語和定義，旨在對臨床和科研工作起指導作用．并規(guī)范該領(lǐng)域?qū)W術(shù)用詞。臨床上．人多數(shù)患者的病程呈自限性．20％ 30%的患者臨床經(jīng)過兇險。近l0年來，隨著對AP診斷和分類標準的更新．以及國內(nèi)外對該病臨床診治研究的小斷深人，有必要修訂新的AP指南，以進一步規(guī)范我國該疾病的臨床診治。如為重度異型增生，一經(jīng)確認應(yīng)即行手術(shù)治療。4. 癌變的監(jiān)測：病程810 年以上的廣泛性結(jié)腸炎及全結(jié)腸炎，病程3040年以上的左半結(jié)腸炎、直乙結(jié)腸炎，應(yīng)行監(jiān)測性結(jié)腸鏡檢查，至少每2年1次。6巰基嘌呤或硫唑嘌呤等用于對上述藥物不能維持或?qū)︻惞檀技に匾蕾囌?。一般認為類固醇激素無維持治療效果，在癥狀緩解后逐漸減量，應(yīng)盡可能過渡到用SASP 維持治療。⑨ 密切監(jiān)測患者生命體征及腹部體征變化，及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。⑦ 如上述藥物治療療效不佳，應(yīng)及時予內(nèi)、外科會診，確定結(jié)腸切除手術(shù)的時機與方式。⑤ 有營養(yǎng)不良、病情較重者可用要素飲食，病情嚴重者應(yīng)予腸外營養(yǎng)。③ 應(yīng)使患者臥床休息，適當輸液、補充電解質(zhì)，以防水電解質(zhì)平衡紊亂。已使用者，應(yīng)靜脈滴注氫化可的松300mg/d或甲基潑尼松龍80mg/d 。（2） 中度UC：可用上述劑量水楊酸類制劑治療，療效不佳者，適當加量或改口服皮質(zhì)類固醇激素，常用潑尼松3040mg/d，分次口服。氫化可的松琥珀酸鈉鹽10020Omg 保留灌腸，每晚1 次?！局委煼桨讣霸瓌t】 1 ．活動期的治療（2）輕度UC：可選用柳氮磺胺吡啶制劑，每3 一4g，分次口服；或用相當劑量的5氨基水楊酸制劑。（4） 病情分期：活動期、緩解期。（2）臨床嚴重程度分級：① 輕度：患者腹瀉每日4 次以下，便血輕或無，無發(fā)熱、脈搏加快或貧血，血沉正常；② 中度：介于輕度和重度之間；③ 重度：腹瀉每日6 次以上，有明顯粘液血便，℃ 以上，脈搏在90次/min以上，血紅蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h 。初發(fā)型指無既往史而首次發(fā)作；暴發(fā)型指癥狀嚴重伴全身中毒性癥狀，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥。在排除菌痢、阿米巴痢疾、腸結(jié)核等各型結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上，、嚴重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥。：可見粘膜有單核細胞浸潤為主的炎癥、糜爛、潰瘍等，尚可見隱窩炎、隱窩膿腫。重者有多發(fā)性糜爛或潰瘍，慢性者結(jié)腸袋囊變淺或消失，可有假息肉或橋形粘膜等。【診斷要點】：有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重以及不同程度的全身癥狀，可有腸外表現(xiàn)。：可有關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔粘膜潰瘍以及眼部、肝膽等系統(tǒng)受累。重者腹脹、納差、惡心嘔吐，體檢可發(fā)現(xiàn)左下腹壓痛、出現(xiàn)腸型，可有腹肌緊張、反跳痛等。病程多遷延，呈發(fā)作與緩解期交替，少數(shù)可持續(xù)并逐漸加重。過去一直認為本病在我國發(fā)病較少，近年發(fā)現(xiàn)明顯增多，為慢性腹瀉主要病因之一。臨床表現(xiàn)取決于病程的長短、病變的范圍和嚴重度。第四章 潰瘍性結(jié)腸炎【概述】 潰瘍性結(jié)腸炎又稱非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種病因尚不十分清楚的直腸和結(jié)腸粘膜和粘膜下炎癥，發(fā)病可能與感染、免疫和遺傳因素有關(guān)。從藥理機制上講，選擇性COX一2抑制劑可避免NSAID對COX非選擇性抑制，減少胃黏膜損傷的發(fā)生，但仍有1～3％的高危人群使用COX一2抑制劑發(fā)生潰瘍。2．對NSAID所致潰瘍，如有可能，建議停用NSAID藥物，如合并HP感染者，應(yīng)行根除治療。1．HP感染分未根除HP治療和根除治療后HP再次轉(zhuǎn)為陽性，后者包括再燃和再感染兩種可能。PPI可制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值，降低胃蛋白酶活性，減少對血凝塊的消化作用，提高血小板的凝集率，有助于鞏固內(nèi)鏡的止血效果。同時靜脈使用PPI。消化性潰瘍病并發(fā)出血的治療1．消化性潰瘍病合并活動性出血的首選治療方法是內(nèi)鏡下止血，同時使用PPI可有效預(yù)防再出血，減少外科手術(shù)率與死亡率。米索前列醇對預(yù)防NSAID引起的胃腸道損害有效，是目前美國FDA惟一推薦用于預(yù)防NSAID相關(guān)性胃病的藥物，但腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)限制了它的臨床應(yīng)用。2．胃黏膜保護劑：NsAID潰瘍有一定的治療作用。PPI療程與劑量同消化性潰瘍病。NSAID潰瘍的治療1．PPI：防治NSAD潰瘍的首選藥物。對老年人消化性潰瘍病、巨大潰瘍、復(fù)發(fā)性潰瘍建議聯(lián)合應(yīng)用。有效率達90％以上，且對耐藥菌株根除率較其他方案為高。③序貫療法：具有療效高、耐受性和依從性好等優(yōu)點。②二、三線方案治療：首次根除失敗者采用。在預(yù)防GU復(fù)發(fā)方面根除治療效果也優(yōu)于對照組。3．抗HP治療根除HP為消化性潰瘍病的基本治療，它是潰瘍愈合及預(yù)防復(fù)發(fā)的有效防治措施。H2RA、中和胃酸藥有助于緩解消化性潰瘍病腹痛、反酸等癥狀，促進潰瘍愈合。若BAO10 mmol／h，則還需增加劑量，直到理想的抑酸效果為止。療程十二指腸潰瘍?yōu)?周，胃潰瘍?yōu)?～8周，潰瘍愈合率在90％以上。如使胃內(nèi)pH值升高≥3，維持18～20 h/d，則可使幾乎所有十二指腸潰瘍在4周內(nèi)愈合。PPI是首選藥物?；顒悠谧⒁庑菹?，避免刺激性飲食，但無需少量多餐，每日正餐即可。5．鑒別診斷：與癌癥、克羅恩病、結(jié)核、淋巴瘤、巨細胞病毒等潰瘍病變鑒別。NSAID潰瘍以胃部多見，分布在近幽門、胃竇和胃底部，潰瘍形態(tài)多樣，～，呈多發(fā)、淺表性潰瘍。胃鏡對診斷、鑒別良惡性潰瘍有重要價值，但潰瘍的形態(tài)改變對病變性質(zhì)的鑒別都沒有絕對界限。慢性胃潰瘍惡變的觀點至今尚有爭議。NsAID有較強的鎮(zhèn)痛作用，NSAID潰瘍無癥狀者居多，部分以上消化道出血為首發(fā)癥狀。消化性潰瘍病的診斷1．典型癥狀：中上腹痛、反酸，腹痛發(fā)生與餐后時間的關(guān)系認為是鑒別胃與十二指腸潰瘍病的依據(jù)。5．藥物：如激素、抗腫瘤藥和抗凝藥，也可誘發(fā)消化性潰瘍病及上消化道出血。NSAID使?jié)兂鲅?、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生的危險性增加4～6倍，而老年人中消化性潰瘍病及并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均與NSAID有關(guān)。4．NsAID應(yīng)用：且在上消化道出血中起重要作用。以胃體部感染為主者，HP直接作用于泌酸細胞，引起胃酸分泌減少，過低的胃酸狀態(tài)易誘發(fā)胃腺癌。同時，HP也可直接作用于腸嗜鉻樣細胞(ECL細胞)，后者釋放組胺引起壁細胞分泌增加。不同部位的HP感染引起潰瘍的機制有所不同。HP的毒力包括空泡毒素(VacA)蛋白、細胞毒素相關(guān)基因(CagA)蛋白、鞭毛的動力、粘附因子、脂多糖、尿素酶、蛋白水解酶、磷脂酶A和過氧化氫酶等。3．HP感染：其致病能力取決于引起組織損傷的毒力因子、宿主遺傳易感性和環(huán)境因素。Zollinger—Ellison綜合征由于瘤體大量分泌胃泌素，導致高胃酸分泌狀態(tài)，過多的胃酸成為潰瘍形成的起始因素。許多十二指腸潰瘍患者都存在基礎(chǔ)酸排量(BAO)、夜間酸分泌、五肽胃泌素刺激的最大酸排量(MAO)、十二指腸酸負荷等增高的情況。最常見病因是胃酸分泌異常、HP感染和NSAID應(yīng)用。本病可見于任何年齡，以20～50歲居多，男性多于女性(2～5：1)，十二指腸潰瘍多于胃潰瘍（約3：1）。在不同國家及地區(qū)發(fā)病率有較大差異。2．近年發(fā)病率雖有下降趨勢，但仍然常見。時間1～2周；初始治療：PPI推薦采用標準劑量，療程8周；維持治療：分原劑量或減量維持、間隙治療、按需治療三種。Ⅳ 類：證據(jù)來自設(shè)計良好的多中心非實驗性研究，或為權(quán)威意見，或來自專家共識。注：證據(jù)分類：I類：強有力的證據(jù)來自至少l篇已發(fā)表的系統(tǒng)性綜述，包含多個設(shè)計良好的隨機對照臨床試驗。目前僅內(nèi)鏡縫合治療獲得我國食品和藥品管理局批準用于臨床。（二）內(nèi)鏡治療創(chuàng)傷小、安全性較好，療效需進一步評估。術(shù)前應(yīng)進行食管24h pH監(jiān)測，以了解患者反流的嚴重度；進行食管測壓，了解下食管括約肌及食管體部運動功能，指導選擇手術(shù)方式。四、手術(shù)與內(nèi)鏡治療應(yīng)綜合考慮，慎重決定[10，12]GERD手術(shù)與內(nèi)鏡治療的目的是增強LES抗反流作用，緩解癥狀，減少抑酸劑的使用，提高患者的生活質(zhì)量。（五）對PPI治療失敗的患者，應(yīng)尋找原因，積極處理（證據(jù)分類：Ⅱ類）有部分患者經(jīng)標準劑量PPI治療后，癥狀不能緩解 可能的原因有：① 患者依從性差，服藥不正規(guī)；② 與個體差異有關(guān)；③ 存在NAB；④ 內(nèi)臟高敏感；⑤ 存在非酸反流?？刂芅AB是治療GERD的措施之一。BE伴有糜爛性食管炎及反流癥狀者，建議采用大劑量PPI治療，并提倡長期維持治療[1]。按需治療建議在醫(yī)師指導下，由患者自己控制用藥，沒有固定的治療時間，治療費用低于維持治療。在維持治療過程中，若癥狀出現(xiàn)反復(fù)，應(yīng)增至足量PPI維持。2．間歇治療：PPI劑量不變，但延長用藥周期，最常用的是隔日療法。H2RA長期使用會產(chǎn)生耐受性，一般不適合作為長期維持治療的藥物。目前維持治療的方法有三種：維持原劑量或減量、間歇用藥、按需治療。對年齡40歲，發(fā)病后體質(zhì)量顯著減輕，出現(xiàn)出血、吞咽困難等癥狀時，應(yīng)首先行胃鏡檢查，明確診斷后再進行治療。5．凡具有燒心、反流等典型癥狀者，如無報警癥狀即可以PPI進行經(jīng)驗性治療：根據(jù)Montreal GERD的新定義，對有典型反流癥狀的患者，如無報警癥狀，臨床上便可擬診為GERD，給予PPI治療，采用標準劑量，每天2次，用藥時問l～2周，GERD患者服藥后3～7d，癥狀可迅速緩解。部分患者癥狀控制不滿意時可加大劑量或換一種PPI。在標準劑量下，新一代PPI具有更強的抑酸作用[5，6]。臨床試驗提示：H2RA緩解輕至中度GERD癥狀療效優(yōu)于安慰劑，但癥狀緩解時間短，且4～6周后大部分患者出現(xiàn)藥物耐受，長期療效不佳[7，8]。抑制胃酸的藥物包括H2受體拮抗劑（H2RA）和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）等。二、抑制胃酸分泌是目前治療GERD的主要措施，包括初始與維持治療兩個階段（證據(jù)分類：Ⅰ類）多種因素參與GERD的發(fā)病，反流至食管的胃酸是GERD的主要致病因素。生活方式改變對患者生活質(zhì)量的潛在負面影響尚無研究資料。GERD的治療包括以下四個方面：一、改變生活方式是GERD的基礎(chǔ)治療，僅對部分患者有效（證據(jù)分類：Ⅳ類）抬高床頭、睡前3 h不再進食、避免高脂肪食物、戒煙酒、減少攝人可以降低食管下段括約?。↙ES）壓力的食物（如巧克力、薄荷、咖啡、洋蔥、大蒜等），但這些改變對多數(shù)患者并不足以緩解癥狀。頻繁發(fā)作的胸痛應(yīng)作心電圖等檢查，除外心絞痛。3．上消化道X 線鋇餐檢查：確定有無食管狹窄等并發(fā)癥，并可協(xié)助診斷有無食管裂孔疝。食管粘膜有明顯糜爛、結(jié)節(jié)，或齒狀線以下發(fā)現(xiàn)有孤立性紅斑，應(yīng)作病理活檢，以確定有無Barrett食管或癌變。C 級：食管粘膜破損且有融合，范圍＜食管周徑的75％。A 級：食管粘膜有破損，但無融合，病灶直徑＜。4．如反流至咽部和耳道，可引起慢性中耳炎、咽喉炎等癥狀。2．如反流至肺部則可引起慢性咳嗽及哮喘發(fā)作。第二章 胃食管反流病【概述】 胃食管反流?。℅ERD）主要是由于食管下端括約肌功能紊亂，以致胃或十二指腸內(nèi)容物反流至食管而引起食管粘膜的炎癥（糜爛、潰瘍），并可并發(fā)食管出血、狹窄及Barrett食管，后者是食管的癌前病變。一般對潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)直腸多發(fā)性息肉病、直腸克羅恩病、孤立性直腸潰瘍、晚期直腸癌、放射性腸炎及全身性疾病伴直腸出血者，大多主張先行保守治療，使用止血劑或去甲腎上腺素16mg加生理鹽水200ml反復(fù)灌腸，起到止血和清潔灌腸作用?！局委煛?下消化道出血時，補足血容量，全身藥物應(yīng)用基本上同消化道出血的處理，并應(yīng)根據(jù)出血原因、出血部位及出血量的不同，采取不同的處理方法。3．大腸出血：電子結(jié)腸鏡檢查，結(jié)合活組織檢查，結(jié)腸、直腸及肛門疾患引起的出血大都可獲診斷。全消化道鋇劑造影對小腸疾病的診斷率不高，小腸灌注氣鋇雙重造影可發(fā)現(xiàn)微小病變，對炎癥、憩室、腫瘤等病的診斷陽性率較高。2．對有黑便的患者首先應(yīng)行胃鏡檢查，除外上消化道出血，再考慮小腸出血可能。2 ．非顯性出血：表現(xiàn)為失血性貧血或大便潛血陽性，易被誤診，故一定要注意伴隨癥狀、腹痛、腹部包塊、發(fā)熱、食欲不振、體重下降等。另外要注意血便性狀與出血速度，這與出血量大小亦有關(guān)系，低位小腸或右半結(jié)腸出血量少，速度慢，在腸道停留超過14h ，大便即可呈黑色，不要誤為上消化道出血?！九R床表現(xiàn)】 1 ．顯性出血；表現(xiàn)為便血，根據(jù)出血部位不同，空腸出血時可為水樣便血及柏油樣便，末端回腸及升結(jié)腸出血可呈深紫色，血便與糞便相混。3．肛門疾?。簝?nèi)痔、肛裂、肛廖等?！?病因】 1．小腸疾?。毫?、惡性腫瘤、Meckel 憩室、克羅恩病、結(jié)核、急性壞死性小腸炎、血管發(fā)育不良等。第二節(jié) 下消化道出血下消化道出血是指屈式韌帶以下包括空腸、回腸、結(jié)腸、直腸及肛門出血。（5）手術(shù)：個別施行上述措施仍不止血而肝功能符合手術(shù)條件者，可考慮斷流術(shù)。（4）肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)〔 TIPSS ) ：是一種治療門脈高壓的介入治療方法口在X 線引導下，經(jīng)頸靜脈將可擴張的金屬支架置于肝靜脈和門靜脈間。（2）氣囊壓迫：雙囊三腔管壓迫止血是靜脈曲張出血的暫時性治療方法。用法：。二、食管胃底靜脈曲張出血的治療（1）降低門脈高壓的藥物治療：藥物降低門脈壓的機制不外乎減少門靜脈血流和（或）降低門靜脈循環(huán)阻力。七、原發(fā)病的治療對出血病因明確者，為提高療效、防止復(fù)發(fā)，應(yīng)采取針對原發(fā)病的病因治療，如幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍患者，應(yīng)予抗幽門螺桿菌治療及抗?jié)冎委煛?．選擇性血管造影：有助于明確出血的部位與病因，必要時可行栓塞治療。（4）靜脈注射PPIs劑懾的選擇：推薦大劑量PPIs治療，如埃索美拉唑舳Illg靜脈推注后，以8 mg／h速度持續(xù)輸注72 h，適用于大量出血患者；常規(guī)劑量PPIs治療，如埃索美拉唑40 mg靜脈輸注，每12小時一次，實用性強，適于基層醫(yī)院開展。引。臨床資料表明：（1）PPIs的止血效果顯著優(yōu)于H2RA，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率H J。2．抑酸藥物：抑酸藥能提高胃內(nèi)pH值，既可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。藥物注射可選用l：10000腎上腺素鹽水、高滲鈉腎上腺素溶液（HSE）等，其優(yōu)點為簡便