【正文】 大的畸形愈合，可不予 治療。經(jīng)拍片或透視證實骨折復(fù)位后，應(yīng)用石膏夾板或小夾板外固定，維持骨折遠(yuǎn)端于掌屈尺偏位 4 周，同時積極行傷肢功能鍛煉。 ②有移位的骨折可行閉合復(fù)位。④可合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位，或尺骨莖突撕脫性骨折。②骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位，掌傾角變小，同時有向橈側(cè)偏移及旋后移位。傷后局部腫痛、活動障礙，出現(xiàn)典型的餐叉樣或“槍刺”樣畸形，橈骨遠(yuǎn)端明顯壓痛。 屈曲型損傷：包括 Smith 骨折、橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣骨折并腕關(guān)節(jié)掌側(cè)脫位 (Barton 骨折掌側(cè)型 )等。 (十二 )橈骨遠(yuǎn)端骨折 橈骨遠(yuǎn)端骨折為臨床上常見的損傷，據(jù)其損傷機(jī)制可分為伸直型損傷與屈曲型損傷。 (2)．不穩(wěn)定型：橈骨骨折應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定。 (1)．閉合復(fù)位外固定：在牽引及分骨手法下使橈骨復(fù)位，使下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位。 (十一 )橈骨下 1／ 3 骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位 Galeazzi 骨折 傷后腕部及前臂 下段腫脹、疼痛、畸形、關(guān)節(jié)活動障礙，檢查見橈骨下段及尺骨頭有壓痛，橈骨下段假關(guān)節(jié)活動。成人可行橈骨小頭切除，兒童行橈骨小頭復(fù)位，環(huán)狀韌帶重建。 Ⅳ型：閉合復(fù)位不易成功，多需切開復(fù)位內(nèi)固定。復(fù)位后以上臂石膏托固定在屈肘 90176。 Ⅲ型：伸肘位牽引。在伸肘位牽引下，自后外向前內(nèi)側(cè)推按橈骨頭，并矯正尺骨背側(cè)成角，然后于伸肘、前臂旋前位固定。如橈骨小頭仍復(fù)位困難，可行開放復(fù)位加環(huán)狀韌帶重建術(shù)。方法：旋后位牽引，用拇指按壓橈骨頭，屈肘使橈骨頭復(fù)位后再復(fù)位尺骨，然后用小夾板或石膏固定 4 周。Ⅳ型 (占 5％ )：多見于成人，為尺橈骨雙骨折合并橈骨小 頭向前脫位。Ⅱ型 (屈曲型，占 15%)：橈骨小頭向后側(cè)或后外側(cè)脫位。此時，應(yīng)結(jié)合外傷機(jī)制及橈骨頭處有無壓痛來判定是否為 Monteggia 骨折，否則按尺骨骨折處理后，可發(fā)生橈骨小頭再次脫位。 前臂正、側(cè)位 X 線片可以確定診斷。傷肢有畸形及假關(guān)節(jié)活動時，關(guān)節(jié)活動受限。 尺橈骨骨折后如處理不當(dāng)，可出現(xiàn)畸形愈合、不愈合、筋膜間隔綜合征、骨間膜攣縮、橈神經(jīng)深支損傷等并發(fā)癥。 骨折行開放復(fù)位后，可采用鋼板螺絲釘或加壓鋼板螺釘內(nèi)固定，亦可采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定。④對位不良的陳舊性 骨折或影響功能的畸形愈合者。②多段骨折或不穩(wěn)定性骨折，不能滿意復(fù)位或不能維持復(fù)位時。外固定時間一般為 6～ 10 周，可根據(jù) X 線及臨床表現(xiàn)，來確定去除外固定的時間。應(yīng)用分骨墊時，要注意防止局部壓瘡。閉合復(fù)位時，不應(yīng)單純糾正 19 成角應(yīng)力，需同 時將骨折遠(yuǎn)端旋前才可達(dá)到良好效果。 雙骨折不能同時復(fù)位，一般可先復(fù)位橈骨，再復(fù)位尺骨，也可先復(fù)位穩(wěn)定骨，再復(fù)位另一骨。在充分麻醉狀態(tài)下，據(jù)橈骨近端的旋轉(zhuǎn)位置，將前臂遠(yuǎn)端置于相應(yīng)的旋轉(zhuǎn)位置，然后采用牽引、分骨及回旋等手法糾正重疊、側(cè)方移位及旋轉(zhuǎn)移位，使骨折端變?yōu)閱我坏恼?、背方向的移位?X 線片能確定診斷及骨折類型，投照范圍應(yīng)包括上、下尺橈關(guān)節(jié)，以判斷骨折移位的程度及是否存 在上、下尺橈關(guān)節(jié)損傷。間接暴力所致骨折常不在同一平面，常呈斜形。術(shù)后可能出現(xiàn)骨折不愈合、肘關(guān)節(jié)活動障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、尺神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。 Ⅲ型：骨折行切開復(fù)位后張力帶內(nèi)固定。 )固定， 2～ 3 周后積極進(jìn)行功能鍛煉。 2．治療 I 型：無移位骨折，于肘關(guān)節(jié)功能位或半伸直位 (120176。 1I 型：有移位，撕脫骨折、斜形骨折。臨床檢查可見肘后腫脹、尺骨鷹嘴部壓痛。 18 （八）尺骨鷹嘴骨折 尺骨鷹嘴骨折可由直接暴力 (粉碎性骨折 )或間接外力 (撕脫骨折 )引起。 對于兒童病人，一般不做橈骨小頭切除。者，可試行閉合復(fù)位，或在透視下用克氏針經(jīng)皮撬拔復(fù)位。 V 型：單純橈骨 頭頸部骨折、斷端嵌插者，無須特殊處理，僅短期制動即可。如伴下尺橈關(guān)節(jié)脫位，可行橈骨小頭切除，做硅膠橈骨小頭置換，或先復(fù)位下尺橈關(guān)節(jié)脫位，固定3 周以上后行橈骨小頭切除。 Ⅲ型：石膏固定 3 周，然后開始活動。伴下尺橈關(guān)節(jié)分離病人，盡量保存橈骨小頭，首先復(fù)位下尺橈關(guān)節(jié)及分離的尺橈骨，然后根據(jù)情況處理橈骨小頭骨折。如閉合復(fù)位失敗，在老年病人，行橈骨小頭切除，早期功能鍛煉。 V 型：橈骨頸部骨折或橈骨頭骨骺損傷，骨折線未通過關(guān) I 型：用石膏托或石膏管形外固定 2～ 3周。 Ⅲ型：橈骨頭粉碎，但骨折無明顯移位，仍保留關(guān)節(jié)面外形者。 X 線檢查可以明確診斷，根據(jù) X 線表現(xiàn)可將橈骨小頭骨折分為以下類型： I 型：裂紋骨折，骨折無移位或移位小于 1mm。 (七 )橈骨小頭骨折 橈骨小頭骨折可見于兒童及成人，兒童表現(xiàn)為頸部或頭骺分離，成人為橈骨頭頸骨折。 17 肱骨內(nèi)、外髁骨折無移位者，屈肘 90186。 (1)依據(jù)外傷史、臨床癥狀及 X 線所見可明確診斷。內(nèi)固定可選骨螺栓、“ Y”形接骨板、交叉克氏針及螺釘?shù)龋中g(shù)后 2周開始肘關(guān)節(jié)功能練習(xí)。在牽引固定中即可早期行功能鍛煉， 6周去除牽引。 肘部正、側(cè)位 X 線片不但可明確診斷，而且對于骨折類型和移位程度的判斷也有重要意義。 (五 )肱骨髁間骨折 傷后肘關(guān)節(jié)疼痛劇烈、壓痛廣泛、腫脹明顯可伴有畸形，并可觸及骨擦感。 肱骨髁上骨折的練功活動 骨折復(fù)位固定后，即可開始進(jìn)行練功活動，可作握拳、屈伸腕關(guān)節(jié)等活動。對出現(xiàn) 5“ P”征者，首先復(fù)位骨折、解除壓迫因素。 (4)開放復(fù)位 適用于手法復(fù)位失敗者；開放性骨折；骨折合并血管損傷者；骨不連；骨折畸形連接或肘內(nèi)、外翻畸形嚴(yán)重者，可行截骨術(shù)矯正。 (2)有移位的骨折 在臂叢或全麻下手法復(fù)位，長臂石膏固定 4～ 6周。 (5)術(shù)后 骨折固定后早期進(jìn)行上臂肌肉主動舒縮活動，并在傷后 2— 3周作肩、肘關(guān)節(jié)活動，防止關(guān)節(jié)功能障礙。 (4)開放復(fù)位內(nèi)固定 適用于開放骨折傷后 8h 內(nèi)、徹底清創(chuàng)后不易感染者；閉合骨折因骨折端間有軟組織嵌入，手法達(dá)不到功能復(fù)位要求或肱骨多段骨折者； 同一肢體有多處骨和關(guān)節(jié)損傷者；骨折合并血管損傷或骨折明顯移位合并橈神經(jīng)損傷者；骨折不連接或嚴(yán)重畸形連接者。 骨折有明顯移位者，橈神經(jīng)有可能嵌入骨折端之間，不可手法復(fù)位，以免造成神經(jīng)斷裂。有條件時，亦可在電視 Х 線機(jī)透視下，閉合復(fù)位、內(nèi)鎖髓內(nèi)釘固定。小夾板固定； (2)有移位的骨折 在臂叢或局部血腫內(nèi)麻醉下，手法復(fù)位。 Х 線片可確定骨折部位及移位情況。合并橈神經(jīng)損傷時，出現(xiàn)腕下垂等癥狀。 4 周解除外固定后，應(yīng)配合中藥熏洗和手法理筋，以促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。初期先讓患者握拳，屈伸肘、腕關(guān)節(jié)及舒縮上肢肌肉等活動。 (4)手術(shù)治療 骨折間有軟組織嵌入或骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位，手法復(fù)位或外固定失敗者；治療時間較晚已不能手法整復(fù)者，特別是青壯年患者，可行開放復(fù)位，并根據(jù)情況適當(dāng)選用鋼板螺絲釘、拉力螺釘或克氏針等內(nèi)固定治療 。 (3)內(nèi)收型骨折 治療原則同外展型，復(fù)位手法相反。 (2)外展型骨折 輕度畸形或嵌入及年老體弱者，不需復(fù)位，腋下安放棉墊，患肢貼胸固定 3 周后，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)擺動活動。如合并臂叢、腋動靜脈及腋神經(jīng)損傷，可出現(xiàn)相應(yīng)體征。若骨折端有嵌插，在保護(hù)下可活動肩關(guān)節(jié)。骨折有錯位時，上臂較健側(cè)略短，可有外展或內(nèi)收畸形。解除固定后，可逐漸作肩關(guān)節(jié)的各種活動，重點是肩外展和旋轉(zhuǎn)活動，防 14 止肩關(guān)節(jié)因固定時間太長，而導(dǎo)致活動功能受限制。 (4)術(shù)后 骨折復(fù)位固定后，即可作肘、腕關(guān)節(jié)、手指的屈伸活動和用力 握拳。 (3)手術(shù)治療 手術(shù)治療指征：開放骨折；合并血管、神經(jīng)損傷的骨折；有喙鎖韌帶斷裂的鎖骨外端或外 1/3 移位骨折；骨折不連接。 線攝片可確定骨折的部位及類型 (1)懸吊患肢 青枝骨折、不全骨折或內(nèi) 1/3 移位不大的骨折，用三角巾或頸腕吊帶懸吊患肢 1～ 2周，疼痛消失后開始功能鍛煉。 、壓痛，鎖骨可有明顯移位，并觸到移位的骨折斷端。有時直接暴力引起的骨折，可刺破胸膜發(fā)生氣胸，或損傷鎖骨下血管和神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征。傷側(cè)肢體功能受限 , 肩部下垂，上臂貼胸不敢活動，并用健手托扶患肘。損傷嚴(yán)重、影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定或功能不能恢復(fù)者可在晚期考慮關(guān)節(jié)融合術(shù)。一般 3 周后應(yīng)加強(qiáng)關(guān)節(jié)功能鍛煉，否則有可能發(fā)生關(guān)節(jié)僵直。 7．制動與關(guān)節(jié)早期鍛煉：制動有利于創(chuàng)口愈合和控制炎癥擴(kuò)散，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)可用下肢皮牽引，其他關(guān)節(jié)可用石膏固定。如果關(guān)節(jié)因特殊污染，清創(chuàng)不徹底，縫合后可用閉合導(dǎo)管持續(xù)沖洗，每日沖洗量為 6~12L， 48 小時后拔除導(dǎo)管。皮膚缺損縫合張力較大者，也可暫不縫合，待炎癥局限后行二期處理。如果傷后時間較長，關(guān)節(jié)周圍已經(jīng)形成蜂窩織炎，但關(guān)節(jié)腔內(nèi)并未發(fā)生感染，仍可縫合關(guān)節(jié)囊，不縫皮膚，做好關(guān)節(jié)囊外的開放引流，以防感染侵入關(guān)節(jié)腔內(nèi) ， 3～ 5 天后炎癥局限，皮膚延期縫合。有些關(guān)節(jié)部骨折塊手術(shù)時可以切除，如肱骨小頭、 70％的尺骨鷹嘴、橈骨小頭、尺骨遠(yuǎn)端、部分或整個髕骨切除后預(yù)后較好。 3．關(guān)節(jié)內(nèi)骨折片的處理：關(guān)節(jié)內(nèi)已脫落的骨碎片如果去除后不影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，應(yīng)予清除。 (三 )處理要點 1．切開：如創(chuàng)口較小或只有關(guān)節(jié)囊損傷，可將原創(chuàng)口擴(kuò)大，必要時采用關(guān)節(jié)部的標(biāo)準(zhǔn)切口，以能充分顯露、清楚觀察和探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)的損傷情況。 第Ⅲ度：軟組織毀損，韌帶斷裂，關(guān)節(jié)軟組織及骨骼損傷嚴(yán)重，創(chuàng)口內(nèi)有異物，可合并關(guān)節(jié)脫位與神經(jīng)、血管損傷，經(jīng)治療后，關(guān)節(jié)功能較難恢復(fù)。 第Ⅱ度：鈍性暴力傷，軟組織損傷較廣泛，關(guān)節(jié)軟骨及骨骼有中度損傷。治療目的是防止發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。若傷口干凈、清創(chuàng)徹底或有血管神經(jīng)損傷、骨折端不穩(wěn)、多處多段骨折，可考慮選用內(nèi)固定。 開放性骨折選用的固定方法，應(yīng)針對不同傷情認(rèn)真考慮。 4．采取有效的方法閉合創(chuàng)口，消滅創(chuàng)面。 2．及時徹底清創(chuàng)。 六、開放性骨折的處理原則 開放性骨折必須及時正確地處理傷口、防止感染，力爭創(chuàng)口迅速愈合，從而將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折。 （ 3）白蛋白：能與游離脂肪酸結(jié)合，使 后者毒性作用降低。 3．藥物治療 （ 1）激素：如在有效的呼吸支持下，血氧分壓仍不能維持 以上 時，應(yīng)使用激素，從而減輕肺水腫，降低毛細(xì)血管通透性，減輕游離脂肪酸對呼吸膜的毒性作用。 ，預(yù)防肺水腫，及時補(bǔ)充新鮮血液、白蛋白、保持血液膠體滲透壓，以減輕肺部間質(zhì)水腫。癥狀較輕者，面罩供氧，定時血氣 11 分析，使氧分壓維持在 以上。無主要標(biāo)準(zhǔn)項目，只有次要標(biāo)準(zhǔn) 1項及參考標(biāo)準(zhǔn) 4項以上者，疑為隱性脂肪栓塞綜合征。 （ 7）血中游離脂肪酸增加。 （ 5）血沉增快，可超過 70mm/h。 （ 3）血小板下降。 參考標(biāo)準(zhǔn) （ 1）脈搏加快。 次要標(biāo)準(zhǔn) （ 1）血氧分壓下降，低于 60mmHg。 （ 2）呼吸急促，發(fā)紺，胸片顯示彌漫性或暴風(fēng)雪樣陰影。 ，但仍可顯示低氧血癥。臨床診斷較 困難，往往在尸檢后才明確診斷。全身各臟器都可被侵犯，肺栓塞、腎栓塞在臨床上比較常見。臨床上可無癥狀或癥狀輕微，亦可表現(xiàn)為暴死而無其他脂肪栓塞綜合征的表現(xiàn)。氮質(zhì)血癥消失后，應(yīng)增加蛋白質(zhì)攝人。 （ 2）多尿期的處理：多尿期早期仍有尿毒癥。如血鉀持續(xù)升高，應(yīng)考慮腹膜透析、血液透析。 2)糾正酸中毒。 （ 1）少尿期的治療 1)控制入水量：詳細(xì)記錄入水量，除飲水或靜脈補(bǔ)液外應(yīng)包括內(nèi)生水，體溫升高 1176。 ：不論肢體受壓時間的長短或患肢遠(yuǎn)端脈搏的有無，凡局部明顯腫脹、張力高或局部有水皰發(fā)生，或有相應(yīng)的運動感覺障礙者，均應(yīng)切開減張，并做到每一受累的骨筋膜間隔完全徹底的切開，清除所有缺血壞死組織，如組織是否存活一時難以判斷，可 24 小時后再次清創(chuàng)。估計即使保留肢體也確無功能者，或經(jīng)減張等處理后患肢的毒素吸收所致的全身中毒癥狀不能緩解，并有進(jìn)一步加重趨勢者。 患肢早期切開減張，避免肌肉缺血壞死，防止和減少壞死肌肉釋放有害物質(zhì)侵人血循環(huán)，減輕中毒癥狀， 也有利于患肢功能恢復(fù)。 早期預(yù)防措施：受壓超過 1 小時以上傷員，可用 5%碳酸氫鈉 150ml 靜脈滴注，堿化尿液， 9 避免肌紅蛋白在腎小管中沉積。 Ⅲ級：肌紅蛋白尿試驗陽性， CPK明顯增高，少尿或無尿，休克，代謝性酸中毒以及高鉀血癥。 I 級：肌紅蛋白尿試驗陽性，肌酸磷酸激酶（ CPK)明顯增高，而無急性腎衰竭等全身反應(yīng)者。 pH 小于 ，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（ SB)小于 20mmol/L。 ，但在 1? 2 天后可漸恢復(fù)正常，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ AST)增高。 、無尿，尿量少于每日 400ml 時，或持續(xù)少于 17ml/h 或 12 小時內(nèi)無尿。 （ 4）酸中毒及腎衰竭：肌肉缺血壞死，使大量酸性物質(zhì)釋放，使體液 pH 降低，致代謝性酸中毒，加上外傷組織分解代謝旺盛，大量中間代謝產(chǎn)物積聚 體內(nèi)，非蛋白氮、尿素氮迅速升高，出現(xiàn)急性腎功能不全，少尿、無尿，以及 神志不清、呼吸深大、煩躁、口渴、惡心等酸中毒、尿毒癥表現(xiàn)。 （ 3）高鉀血癥：因肌肉壞死，大量的細(xì)胞內(nèi)鉀進(jìn)人循環(huán)，加以腎衰竭排鉀障礙，在少尿期，血鉀可以每日 2_1/L 上升，直到致命的水平 。 （ 2）肌紅蛋白尿：如擠壓傷，肢體解除壓力后， 24 小時之內(nèi)出現(xiàn)“褐色尿”或“血尿”，