【正文】 九章 肝臟損傷【診斷】病因 有旰損傷的原因：旰區(qū)直接暴力傷，戰(zhàn)時(shí)火器傷平時(shí)的刺傷，胸部穿透?jìng)炌M膈引起的肝損傷，交通事故等。原發(fā)性肝臟外膽管結(jié)石直徑小于1cm,膽總管下段無(wú)狹窄者，可行境內(nèi)經(jīng)十二指腸乳頭切開(kāi)取石術(shù)：結(jié)石直徑大于1cm，膽總管下端無(wú)狹窄者，可行膽總管切開(kāi)取石，T管引流術(shù)；膽總管下端有狹窄者，可行膽總管切開(kāi)取石，Oddi括約肌切開(kāi)成形術(shù)或膽總管空腸RouxenY吻合術(shù)。B超和PTC有助鑒別診斷。早期患者可有肝臟腫大，晚期可肝硬化B超和PTC有助鑒別診斷。但膽囊結(jié)石病人可繼發(fā)肝外膽管結(jié)石。 【鑒別診斷】膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎 單純膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎可表現(xiàn)為發(fā)作性右上腹痛，可有發(fā)熱，體溫一般不超過(guò)39攝示度，無(wú)黃疸、寒戰(zhàn)、血清膽紅素、鹼性磷酸酶和轉(zhuǎn)氨酶正常。實(shí)驗(yàn)室檢查 膽管炎發(fā)作時(shí)，可有白細(xì)胞和中粒性細(xì)胞升高；血清膽紅素升高以直接膽紅素升高為主；血清堿性磷酸酶和轉(zhuǎn)氨酶升高。【診斷】癥狀 反復(fù)發(fā)作急性膽管炎，表現(xiàn)為梗阻想黃疸，右上腹或中上腹激烈絞痛，寒戰(zhàn)高熱三聯(lián)。無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石在以下的情況也應(yīng)手術(shù)治療：膽囊無(wú)功能；合并糖尿??；瓷性膽囊；大的膽囊結(jié)石。輔助檢查 B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽石光團(tuán)及聲影，膽囊壁厚、毛糙、膽囊腫大或萎縮。但絞痛時(shí)可無(wú)陽(yáng)性體征。也可無(wú)臨床癥狀?！局委煛恳?、 非手術(shù)治療主要時(shí)對(duì)失血性休克的預(yù)防和急救 補(bǔ)充血容量 吸氧、鎮(zhèn)靜、H2受體拮抗劑及生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用 纖維胃鏡檢查診斷及止血二、手術(shù)治療胃大部切除術(shù)潰瘍基底出血?jiǎng)用}縫扎及潰瘍曠置術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù)三、術(shù)前準(zhǔn)備急診手術(shù)： 胃腸減壓 輸液、輸血，抗休克 抗生素皮試，抗感染備皮 第七章 膽囊結(jié)石【診斷】癥狀 反復(fù)發(fā)作急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽絞痛。食道下段胃底靜脈曲張出血。【鑒別診斷】應(yīng)激性潰瘍出血。發(fā)生嘔血與黑便。二、輔助檢查出血24小時(shí)內(nèi)胃鏡檢查陽(yáng)性率達(dá)70—80%。病人感到周身軟弱無(wú)力、心慌、口渴、脈搏增快、血壓下降、甚至發(fā)生暈厥、出現(xiàn)休克體征：活動(dòng)性出血病人有輕度腹脹、上腹壓痛及腸鳴音增多?！驹\斷】一、 臨床表現(xiàn)癥狀：有典型的潰瘍病史或過(guò)去檢查已證明有潰瘍病史。（3）、穿孔縫合+迷走神經(jīng)切斷術(shù)（迷走神經(jīng)干切斷術(shù)，選擇迷走神經(jīng)切斷術(shù)，高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)）。（2）、胃大部切除術(shù)。（4）、對(duì)年齡較大的病人，病情好轉(zhuǎn)后需行胃鏡檢查。（2）、輸液及抗生素治療。四、 鑒別診斷：急性胰腺炎急性膽囊炎急性闌尾炎【治療】 非手術(shù)治療（1）、適用于一般情況較好，癥狀及體征較輕的空腹穿孔病人。腹部立位平片。二、 輔助檢查腹部立位平片檢查，80%的病人膈下可見(jiàn)到游離氣體影。腹式呼吸減弱或消失，腹肌緊張呈“木板樣”強(qiáng)直，全腹壓痛，反跳痛。疼痛很快波及全腹?！驹\斷】一、 臨床表現(xiàn)癥狀：既往有潰瘍病史。第二節(jié) 胃十二指腸潰瘍穿孔 急性穿孔是胃十二指腸常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。（4）、（5）、胃十二指腸復(fù)合性潰瘍。（2）、內(nèi)科治療潰瘍愈合且繼續(xù)用藥，潰瘍復(fù)發(fā)者。術(shù)式選擇：（1）、胃大部切除，BI式BII式或ROU—Y式吻合（2）、十二指腸潰瘍曠置術(shù)。二、術(shù)前準(zhǔn)備：擇期手術(shù)、急診手術(shù)術(shù)前常規(guī)禁食禁飲備皮配血術(shù)前下胃管，尿管抗生素皮試三、手術(shù)指征及術(shù)式選擇；十二直腸潰瘍：指征：（1）、十二指腸潰瘍出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：潰瘍急性穿孔，大出血或瘢痕性幽門(mén)梗阻。（2）、切除了大部分胃體，減少了胃酸、胃蛋白酶的壁細(xì)胞、主細(xì)胞數(shù)。光滑整齊的影，有與餓惡性潰瘍鑒別。三、 輔助檢查胃鏡確定潰瘍大小、深淺、位置、去組織病檢與早期胃癌鑒別，并可做HP測(cè)定?？顾崴幬锆熜Р幻黠@。二、胃潰瘍癥狀：發(fā)病年齡為40—60歲?？顾崴幬镏雇葱Ч己谩Ｉ细够騽ν幌绿弁?，進(jìn)食可緩解疼痛，呈周期性發(fā)作，有明顯的節(jié)律性，饑餓痛和夜間通。非甾體類(lèi)抗炎藥及其他藥物相關(guān)性潰瘍。幽門(mén)螺旋桿菌的致病作用。第六章 胃十二指腸疾病 第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍【病因】病理性高胃酸分泌，高胃酸的原因包括：迷走神經(jīng)張力增高，壁細(xì)胞數(shù)量增多、敏感性增加等。③短路手術(shù)。：①解除梗阻的病因，如粘連松解術(shù)。三、手術(shù)治療：：解除梗阻，消除病因，恢復(fù)腸道的生理功能。（4）顛簸療法：適用粘連梗阻及早期腸扭轉(zhuǎn)；方法是：膝肘為顛簸30次，左右側(cè)臥位各顛簸30次，由上而下反復(fù)顛簸震蕩，對(duì)于一般情況較差，脫水嚴(yán)重，明顯血循環(huán)障礙者則忌用，顛簸治療前一定要做好手術(shù)準(zhǔn)備，一旦治療失敗需及時(shí)手術(shù)治療。4～6h可重復(fù)使用。：（1）中藥主攻：復(fù)方大承氣湯或腸功能恢復(fù)湯，抽空胃液后經(jīng)胃管注入，夾管2～3小時(shí)，密切觀察，給藥后4小時(shí)未緩解者可再次給藥。，選用有效抗生素?！局委煛恳?、基礎(chǔ)治療，可用鼻胃管（Ievin管）或Miller～Abbott管減壓。，是急性還是慢性。（7）經(jīng)積極的非手術(shù)治療癥狀無(wú)明顯改善。腹腔穿刺抽出血性液體。（4）腹脹不均勻，腹部有局部隆起或有壓痛的腫塊（孤立脹大的腸袢）。（2）病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不明顯。：腸梗阻發(fā)生4～6小時(shí)后，X線檢查即可見(jiàn)腸腔內(nèi)有積氣影，高位梗阻，可見(jiàn)“魚(yú)骨刺”或“彈簧狀”陰影，低位梗阻可見(jiàn)階梯狀的液平面，結(jié)腸脹氣位于腹部周邊。（2）脫水時(shí)，尿量減少，比重升高，后期腎功能不全時(shí)，尿常規(guī)異常。麻痹性腸梗阻，腸鳴音減弱或消失。（3）叩診：絞窄性腸梗阻腹腔有滲液，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。（2）觸診：?jiǎn)渭冃阅c梗阻，腹部可有壓痛，但無(wú)反跳痛及肌緊張。（2）脫水，眼球凹陷，皮膚彈性減退，尿少甚至無(wú)尿。絞窄性腸梗阻，可排出血性粘液樣糞便。：高位梗阻不明顯或僅見(jiàn)到胃型，低位梗阻全腹膨脹，腹部隆起不均勻不對(duì)稱(chēng)，是腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性腸梗阻的特點(diǎn)。低位梗阻吐糞水。麻痹性腸梗阻，多持續(xù)性脹痛。：機(jī)械性腸梗阻多為陣發(fā)性絞痛，腹痛的同時(shí)，伴有高亢的腸鳴音。：如麻痹性腸梗阻（腹腔手術(shù)后，腹部創(chuàng)傷，彌漫性腹膜炎等病人發(fā)生），痙攣性腸梗阻（慢性鉛中毒或腸道功能紊亂等病人）。：粘連束帶壓迫，腹外疝嵌頓，腫瘤壓迫等。第五章 腸梗阻【病因】：如蛔蟲(chóng)團(tuán)、糞塊、異物等。（2）內(nèi)、外瘺形成：X線鋇劑檢查或者經(jīng)外瘺置管，有助于選擇相應(yīng)的治療方法。3. 急性闌尾炎的并發(fā)癥及其處理。（7）補(bǔ)液。（5）穴位封閉：10%葡萄糖20ml，用7號(hào)針頭每側(cè)足三里穴深刺有針感后注入10ml。（3）中藥灌腸：用通里攻下，清熱解毒等中藥煎劑保留灌腸。闌尾消炎湯，闌尾化瘀湯，闌尾清化湯，闌尾清解湯，大黃牡丹皮湯等選用。急性闌尾炎一經(jīng)確診，可早期行手術(shù)治療，安全、簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少。（五）其他，右側(cè)肺炎、胸膜炎、急性胃腸炎、急性膽囊炎、回盲部腫瘤、結(jié)核、慢性結(jié)腸炎、Meckel憩室炎、腸傷寒穿孔等也須進(jìn)行臨床鑒別。尿中有紅、白細(xì)胞，X線片可見(jiàn)結(jié)石陰影，B超可見(jiàn)腎盂積水，輸尿管擴(kuò)張和結(jié)石影。（二）婦產(chǎn)科疾病：宮外孕，卵巢濾泡或黃體囊腫破裂，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)，急性輸卵管炎等。（三）影像學(xué)檢查：腹平片可見(jiàn)腸管擴(kuò)張和氣液平面，B超有時(shí)可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫，診斷困難時(shí)可考慮螺旋CT檢查。三、 輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查：多數(shù)病人，WBC升高到（10～20）109/L，可發(fā)生核左移，尿化驗(yàn)一般無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。3. 右下腹腫塊：應(yīng)考慮闌尾周?chē)撃[。壓痛部位隨闌尾位置的變異而改變，但壓痛點(diǎn)始終固定在一個(gè)位置上。發(fā)生門(mén)靜脈炎時(shí)可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和輕度黃疸。（轉(zhuǎn)移性右下腹痛）2. 胃腸道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等出現(xiàn)。4. 闌尾粘連，扭曲。2. 糞石的阻塞，多見(jiàn)于成年人。絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)用可吸收性縫線以免日后形成切口感染或慢性竇道。同時(shí)不要縫在恥骨結(jié)節(jié)的骨膜上。提睪肌外側(cè)部分保留可最大限度保護(hù)髂腹股溝神經(jīng)及其分支，同時(shí)保留提睪功能不應(yīng)將其完全切斷。 精索游離應(yīng)達(dá)弓狀下緣后方的腹橫筋膜。 疝囊游離過(guò)程中應(yīng)注意勿遺漏其他疝囊。 逐層縫合腹外斜肌腱膜，重建皮下環(huán)，切口行皮內(nèi)縫合。平片下邊緣與腹股溝韌帶縫合固定4～6針。 繞精索根部放置預(yù)裁式補(bǔ)片，于精索及提睪肌外側(cè)部分后方，腹橫筋膜及提睪肌內(nèi)側(cè)部分前，上達(dá)腹內(nèi)斜肌、腹橫肌弓狀下緣前方，下達(dá)恥骨結(jié)節(jié)下2cm。對(duì)疝環(huán)缺損較大著，下邊可以與髂恥束或腹股溝韌帶縫合。然后將網(wǎng)塞置入內(nèi)翻的疝囊。小疝囊可以不切開(kāi)。在距疝環(huán)約3cm處將疝囊橫斷，遠(yuǎn)端曠置，應(yīng)注意用電刀將遠(yuǎn)端疝囊邊緣小的出血凝住。如不能確信是疝囊，可用止血鉗提住中部，試著切開(kāi)疝囊，其內(nèi)是光滑的腹膜囊。有時(shí)