【正文】 迅速發(fā)生休克。肌紅蛋白在血中和尿中的濃度，于肢體受壓 12 小時達(dá)高峰，以后逐漸下降， 1? 2 天后可恢復(fù)到正常水平。高血鉀同時伴有高血磷、高血鎂和低血鈣，可以加重高血鉀對心肌的抑制和毒性作用。 (三 )診斷 ，褐色尿、血尿、休克等癥狀。 3．尿相對密度低 而固定在 左右，尿液檢查蛋白陽性，有紅細(xì)胞、白細(xì)胞和顆粒管型。 ，尿尿素氮 /血尿素氮之比 10: 1，尿肌酐 /血肌酐之比 20： 1。 。 Ⅱ級： 肌紅蛋白尿試驗陽性， CPK 增高更明顯，血肌酐和尿素氮增高而 無少尿，但有明顯的血漿滲人組織間隙，有效血容量丟失，出現(xiàn)低血壓者。 (四 )治療 1．現(xiàn)場搶救與判斷在突發(fā)災(zāi)難性事故中，肢體或軀干長時間受壓者應(yīng)特別注意，現(xiàn)場不能處理者，應(yīng)做標(biāo)記，及時轉(zhuǎn)運。 補充血容量，防止休克。 截肢指征 肢體長時間受壓，患肢無血運或有嚴(yán)重血供障礙者。合并有特異性感染，如氣性壞疽。 骨折，宜用外固定支架、骨牽引等固定肢體。 C 可增加 200ml 水，估計失水量時應(yīng)包括顯性失水和非顯性失水。 3)糾正高血鉀：禁忌含鉀飲食或藥物，或使用庫存血。應(yīng)用利尿劑，控制感染。在全身水腫高峰期，仍按少尿期處理，注意電解質(zhì)平衡，防止低鈉、低氯。 五、脂肪栓 塞綜合征 (一 )概述 脂肪栓塞綜合征多發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是長管狀骨骨折以后，是以進行性低氧血癥、皮下及內(nèi)臟出血點、意識障礙、呼吸困難為特征的綜合征。創(chuàng)傷越嚴(yán)重，脂肪栓塞發(fā)生率越高，癥狀也越嚴(yán) 10 重。 (二 )分類 根據(jù)臨床表現(xiàn)，大致可分為以下幾型： ，很快發(fā)生昏迷，或在長管狀骨骨折復(fù)位操作過程中，突然發(fā)生昏迷，有時出現(xiàn)痙攣、手足顫動等癥狀， 1? 3 天內(nèi)死亡。 12 天后由意識完全清醒轉(zhuǎn)向意識模糊不清，出現(xiàn)發(fā)熱、脈搏快、呼吸急促、胸悶、上腔靜脈分布區(qū)域內(nèi)皮下點狀出血。 (三 )診斷 主要標(biāo)準(zhǔn) （ 1）點狀出血，常見于頭、頸、上胸部皮膚或黏膜部位點狀出血。 （ 3）非顱腦外傷所引起的昏迷、抽搐、痙攣等腦部癥狀。 （ 2）血紅蛋白在傷后無明顯失 血的情況下，持續(xù)、迅速下降。 （ 2）發(fā)熱。 （ 4）尿中有脂肪滴。 （ 6）血清酯酶增加。 上述標(biāo)準(zhǔn)中，主要標(biāo)準(zhǔn)有 2項，或主要標(biāo)準(zhǔn)有 1項，而次要標(biāo)準(zhǔn)、參考標(biāo)準(zhǔn)有 4項以上時可確定診斷。 (四 )治療 。對進 行性呼吸困難者，應(yīng)即行氣管切開或氣管插管，盡早用人工呼吸機輔助呼吸。如果有效容量的維持得到保證，補液應(yīng)保持出入量的負(fù)平衡。 （ 2）高滲葡萄糖：對降低兒茶酚胺的分泌、緩解游離脂肪酸的毒性有一定效果。 骨折的治療應(yīng)根據(jù)全身情況和骨折嚴(yán)重程度給予處理，強調(diào)有效的固定和輕柔的操作。其治療原則是： 1．正確辨認(rèn)開放性骨折的皮膚損傷情況。 3．采取可靠的手段穩(wěn)定骨折斷端。 5．合理使用抗生素。若污染嚴(yán)重或單純外固定 可以達(dá)到治療目的，應(yīng)首先選用外固定。 七、開放性關(guān)節(jié)損傷的處理原則 皮膚與關(guān)節(jié)囊破裂、關(guān)節(jié)腔與外界相通者為開放性關(guān)節(jié)創(chuàng)傷。 (一 )開放性關(guān)節(jié)創(chuàng)傷程度與預(yù)后有關(guān)，可分為三度： 第 1 度 Z 銳器直接穿破皮膚與關(guān)節(jié)囊，創(chuàng)口較小，關(guān)節(jié)軟骨及骨骼尚完整，經(jīng)治療后，可保存關(guān)節(jié)功能。創(chuàng)口有異物，經(jīng)治 12 療后可恢復(fù)部分關(guān)節(jié)功 能。 (二 )處理原則 清創(chuàng)、關(guān)節(jié)制動、抗感染和早期功能鍛煉。 2．沖洗：用大量生理鹽水徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，沖出小骨折片、破碎組織及異物，一般沖洗數(shù)次，生理鹽水用量為 6～ 12L。大骨折塊對關(guān)節(jié)功能有影響者，則應(yīng)盡量保留，解剖復(fù)位后用克氏針或螺釘固定。 4．關(guān)節(jié)囊縫合：徹底清除后關(guān)節(jié)囊應(yīng)一期縫合，如果令其開放，必然發(fā)生粘連，造成關(guān)節(jié)僵硬或強直。關(guān)節(jié)囊損傷嚴(yán)重，清創(chuàng)后由于組織缺損無法縫合時，可用筋膜移植進行修補。關(guān)節(jié)囊閉合后，關(guān)節(jié)腔內(nèi)不可放入粗的引流管，以免滑液、色素沉著導(dǎo)致間隔形成，影響關(guān)節(jié)功能。 5．抗生素的應(yīng)用：全身用藥原則與開放性骨折相同，因為關(guān)節(jié)滑膜不是抗生素的屏障，因此關(guān)節(jié)內(nèi)一般不必特殊用藥，但關(guān)節(jié)閉合后仍應(yīng)注入抗生素，必要時可以 多次穿刺注射。關(guān)節(jié)損傷的治療，以恢復(fù)關(guān)節(jié)運動功能為主要目的，固定時間一般為 3 周左右。對關(guān)節(jié)面損傷較輕的病例，創(chuàng)口愈合后即可開始早期活動。 13 第二節(jié) 骨折 一、上肢骨折 (一 )鎖骨骨折 局部腫脹、皮下瘀血、壓痛或有畸形，畸形處可觸到移位的骨折斷端，如骨折移位并有重疊，肩峰與胸骨柄間距離變短。幼兒青枝骨折畸形多不明顯 , 且常不能自訴疼痛部位 , 但其頭多向患側(cè)偏斜、頜部轉(zhuǎn)向健側(cè) , 此特點有助于臨床診斷。 。 、血管損傷。 (2)復(fù)位固定 有移位的骨折，手法復(fù)位， 鎖骨帶 固定 4～ 5 周 ，觀察 患肢有 無 麻木、疼痛、腫脹、蒼白 等癥狀 ，隨時復(fù)查 。內(nèi)固定方法可視骨折的類型和部位等不同 ,選擇 8字鋼絲、克氏針或鋼板螺絲釘固定。中期可加作肩后伸的擴胸活動。 （ 二） 肱骨外科頸骨折 患肩腫脹，前、內(nèi)側(cè)常出現(xiàn)瘀血斑。大結(jié)節(jié)下部骨折處有明顯壓痛，肩關(guān)節(jié)活動受限。注意與肩關(guān)節(jié)脫位鑒別。 (1)無移位骨折 線形或嵌插無移位的骨折，用三角巾懸吊患肢 3 周，早 期進行功能鍛煉。 畸形大或移位明顯者，需手法復(fù)位、貼胸固定， 4 周后活動肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)。貼胸固定時，上臂外側(cè)骨折平面應(yīng)放較多棉墊。 肱骨外科頸骨折的練功活動 復(fù)位固定后應(yīng)鼓勵患者積極進行適當(dāng)?shù)木毠顒樱瑢χ欣夏昊颊哂葹橹匾?3 周后逐漸練習(xí)肩關(guān)節(jié)各方向活動。 (三 )肱骨干骨折 骨折局部腫脹，可有短縮、成角畸形，局部壓痛劇烈，有異?；顒蛹肮遣烈簦现顒邮芟?。 15 明顯外傷史，患肢疼痛，活動受限。 (1)無移位骨折 包括無神經(jīng)損傷的閉合性橫形、短斜形、粉碎形或線形無移位骨折，不需麻醉，用輕柔手法糾正成角或旋轉(zhuǎn)畸形。小夾板或外固定架固定。 (3)骨折合并橈神經(jīng)損傷 如骨折無移位，神經(jīng)多系挫傷，骨折外固定后，觀察 1 ～ 3 個月，若神經(jīng)無恢復(fù)，則手術(shù)探察。應(yīng)手術(shù)探查神經(jīng)，同時做骨折 開放復(fù)位內(nèi)固定。采用鋼板螺絲釘者，術(shù)后仍需可靠的外固定；加壓鋼板、內(nèi)鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定及外固定架固定者，可早期進行功能鍛煉。 （四） 肱骨髁上骨折 (1)青枝骨折 骨折端無移位，若前傾角消失，不需復(fù)位；前傾角增大，在臂叢麻醉或全麻下，輕柔手法復(fù)位，長臂石膏固定于功能位 3～ 4周。 16 (3)牽引治療 適用于骨折超過 24～ 48h，軟組織嚴(yán)重腫脹，已有水泡形成，不能手法復(fù)位，或復(fù)位后骨折不穩(wěn)定。 (5)缺血性攣縮 關(guān) 鍵是早期診斷和預(yù)防。仍無改善者，即應(yīng)早期探查、修復(fù)血管，必要時行筋膜間室切開減壓。解除夾板固定后，應(yīng)積極主動鍛煉肘關(guān)節(jié)屈伸活動，嚴(yán)禁暴力被動屈伸肘關(guān)節(jié)，以免發(fā)生損傷性骨化，影響肘關(guān)節(jié)活動功能。肘后三角關(guān)系改變，肘關(guān)節(jié)呈半屈曲狀，伸展、屈曲和旋轉(zhuǎn)受限 ，前臂多處于旋前位，應(yīng)注意檢查有無血管、神經(jīng)損傷。 (1)肘部腫脹明顯不能閉合復(fù)位者，或整復(fù)后骨折不穩(wěn)定，可行尺骨牽引。 (2)切開復(fù)位內(nèi)固定，對Ⅲ度和 N 度骨折為準(zhǔn)確復(fù)位和早期開始功能鍛煉，均可采用手術(shù)治療。 (六 )肱骨內(nèi)、外髁骨折 1肱骨內(nèi)髁骨折雖不多見，但其損傷范圍累及整個肱骨滑車，對肘關(guān)節(jié)的功能影響至關(guān)重要。 (2)少數(shù)診斷困難者可拍雙側(cè)肘部 X 線片進行對比，并觀察有無肘部其他伴發(fā)傷。以上肢石膏或超肘關(guān)節(jié)夾板固定：有移位者可先試行手法復(fù)位，如復(fù)位失敗，可考慮手術(shù)切開內(nèi)固定。 傷后肘外側(cè)疼痛： 前臂活動受限，體檢可發(fā)現(xiàn)肘外側(cè)腫脹、壓痛，前臂旋轉(zhuǎn)時疼痛加劇，骨折嚴(yán)重時可出現(xiàn)前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙。 Ⅱ型：橈骨頭縱行骨折，骨折塊移位大于 1mm。 IV 型：橈骨頭粉碎，且有明顯移位。 Ⅱ型：可選用閉合復(fù)位外固定 3周治療 ，然后進行功能鍛煉。青年病人應(yīng)行開放復(fù)位內(nèi)固定治療。一般應(yīng)行硅膠橈骨小頭重建術(shù)，以保持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。如前臂旋前明顯受限，老年人可行橈骨小頭切除。 1V 型：早期行橈骨小頭切除術(shù)。骨折近端橈骨頭關(guān)節(jié)面傾斜大于 30176。閉合復(fù)位不成功者行切開復(fù)位，復(fù)位后骨折多較穩(wěn)定，一般不需內(nèi)固定，術(shù)后用石膏托保護 3 周。兒童有橈骨頭生長過快、橈頸短縮、骺早閉合及缺血性壞死、繼發(fā)性下尺橈關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。 1．臨床表現(xiàn) 肘關(guān)節(jié)外傷后肘后腫脹、疼痛， 伸肘無力，肘關(guān)節(jié)活動障礙。側(cè)位 X 線片可以明確診斷，按骨折線形狀及移位程度可分為三型： I 型：無移位及移位程度 2mm。 Ⅲ型：有移位，骨折脫位，鷹嘴骨折肘關(guān)節(jié)前脫位?！?135176。 Ⅱ型：骨折采用切開復(fù)位，張力帶鋼絲固定。 發(fā)生于老年人的嚴(yán)重粉碎性骨折， 粉碎部分不超過半月切跡 1／ 3 者 (小于 80％鷹嘴 )，可切除粉碎骨片后重建伸肘裝置。 （九）尺橈骨干雙骨折 尺橈骨干骨折是常見的創(chuàng)傷，直接暴力造成的骨折多在同一平面，可為橫形、粉碎的或多段骨折。 1．臨床表現(xiàn) 前臂外傷后腫脹、畸形、疼痛，傷肢活動障礙，檢查時見前臂壓痛有假關(guān)節(jié)活動及骨擦音、骨擦感。 2．治療 (1)閉合復(fù)位外固定：多數(shù)閉合性尺橈骨骨折均可采用閉合復(fù)位外固定治療。如為橫斷型骨折，可用折頂及提按等手法加以糾正。 兒童青枝骨折前臂有向掌側(cè)成角畸形時，常同時伴有旋后畸形。 骨折復(fù)位后，常采用夾板或石膏外固定。固定過程中，要注意調(diào)整固定的松緊及傷肢的血運，以防止筋膜問隔綜合征出現(xiàn)，給病人帶來巨大痛苦。 (2)開放復(fù)位內(nèi)固定：以下情況可考慮行開放復(fù)位內(nèi)固定：①開放性骨折。③多發(fā)性骨折，尤其是同一肢體多發(fā)骨折，手術(shù)復(fù)位加簡化外固定并可早期開始功能鍛煉。⑤骨折斷端間軟組織嵌入，影響復(fù)位。術(shù)后適當(dāng)采用外固定。 (十 )尺骨上 1／ 3 骨折合并橈骨小頭脫位 孟氏骨折 1．臨床表現(xiàn) 傷后前臂及肘關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，壓痛局限于尺骨上 1／ 3 或尺骨鷹嘴及橈骨頭，可觸到脫位的橈骨小頭。 10％的病人合并橈神經(jīng)深 支損傷。有時在傷后的活動及檢查過程中，橈骨小頭已自動復(fù)位，X 線片只表現(xiàn)有尺骨上 1／ 3 骨折，而無橈骨頭脫位。 該骨折分為四種類型： I 型 (伸直型，占 60％ )：橈骨小頭向前脫位。Ⅲ型 (內(nèi)收型，占 20％ )：多見于幼兒，橈骨小頭向外側(cè)或前外側(cè)脫位。 2．治療 I 型：大多數(shù)骨折，可采用閉合復(fù)位外固定。對不能復(fù)位或復(fù)位后骨折脫位不穩(wěn)定者，行尺骨骨折開放復(fù)位固定，再復(fù)位橈骨小頭。 Ⅱ型：可行閉合復(fù)位。 2～ 3 周后換前臂小夾板固定，并開始行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)者以雙手拇指抵住 橈骨外側(cè)，施以肘外翻的應(yīng)力，糾正尺骨向橈側(cè)成 20 角畸形，使橈骨頭復(fù)位。、前臂輕度旋后位， 3～ 4 周后去除外固定。陳舊性 Monteggia 骨折，需行手術(shù)治療，可行切開復(fù)位內(nèi)固定。 Monteggia 骨折合并的橈神經(jīng)深支損傷多為神經(jīng)牽拉傷，多能自行恢復(fù)。 X 線檢查可明確診斷。復(fù)位后應(yīng)用石膏或夾板固定傷肢于尺偏位。 (3)．陳舊性 Galeazzi 骨折：如橈骨骨折已愈合且畸形愈合后畸形明顯，需同時行截骨矯形及尺骨小頭切除。 伸直型損傷：包括 Colles 骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨骺分離、橈骨遠(yuǎn)端背緣骨折合并腕關(guān)節(jié)脫位(Barton 骨折背側(cè)型 )等。 骨折 (1)臨床表現(xiàn)及診斷 : 多見于老年人跌倒時手掌著地引起。 X 線檢查可顯示骨折的移位：①骨折多發(fā)生于橈骨遠(yuǎn)端 2～ 3cm。③ 骨折端間相互嵌插。 (2)治療 ①無移位骨折，可用石膏夾板固定 4 周。腕部抽出骨折斷端血液后于血腫內(nèi)注入局麻藥，然后順原畸形 21 牽引解除骨折端嵌插后，掌屈骨折遠(yuǎn)端、旋前尺偏，使骨折復(fù)位。 ④手法復(fù)位困難或復(fù)位后骨折不能維持復(fù)位后位置，可行切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定或行外固定穿針外固定。如影響前臂旋轉(zhuǎn)功能，可考慮行手術(shù)治療。畸形明顯的病人，可行 Campbell 手術(shù)矯正畸形。 骨折 Smith 骨折為橈骨遠(yuǎn)端屈曲型損傷。骨折相同，但其移位方向與 Colles相反，據(jù)病史、臨床癥狀及 X 線片可做出診斷。 ②有移位的骨折，可行閉合復(fù)位。 ③對不穩(wěn)定骨折，可行切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定或行鋼板螺釘固定或行外固定器固定骨折。骨折線通過關(guān)節(jié)面，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。 (1)治療 ①無移位的骨折，可用石膏托制動 3 周。復(fù)位后固定腕于中立位或輕度背伸位 ，然后用石膏夾板或小夾板固定，持續(xù) 3～ 4 周。 ④骨折畸形愈合后因背側(cè)骨片不平整，拇長伸肌腱在其表面摩擦發(fā)生斷裂，需手術(shù)修復(fù)。受傷機制和傷后畸形與Colles 骨折相同，多發(fā)生在 10~16 歲骨骺尚未閉合的青少年中。當(dāng) X 線片無明顯異常，而 22 臨床高度懷疑有骨骺損 傷時應(yīng)仔細(xì)檢查。 (1)無移位的骨骺分離，行小夾板或石膏夾板外固定 3 周。但在復(fù)位時手法要輕柔，防止骨骺板損傷，影響生長發(fā)育。如施以暴力強行復(fù)位，會