【正文】 1）抗血小板藥物治療 ： 阿司匹林 50～ 300mg/d，頓服；阿司匹林加潘生丁聯(lián)合應(yīng)用；也可用噻氯匹啶 250mg/d。阿司匹林的主要副作用是胃腸道刺激和出血。 （ 2）抗凝治療 ： 有大血管狹窄且 TIA 頻繁發(fā)作、有心源性栓塞源、經(jīng) TCD微栓子監(jiān)測有微栓子脫落證據(jù)者、及高凝狀態(tài)如抗心磷脂抗體綜合征患者應(yīng)該給予抗凝治療。房顫或瓣膜病患者在應(yīng)用低分子肝素期間可以 重疊口服抗凝藥如華法林，此后終生用口服抗凝藥（無禁忌證和合并癥者）。用藥前測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（ INR） ,用藥后頭二周隔天或每天一次監(jiān)測 INR,穩(wěn)定后定期如每月一次檢測 INR。 應(yīng)用華法林期間要密切觀察是否有出血或出血傾向，如牙齦出血，定期檢查血尿便常規(guī)及大便潛血。慎用鈣離子拮抗劑，尤其懷疑大動(dòng)脈狹窄或低灌注引起者更要小心。疑診腦卒中的患者到急診后，需要盡快做出以下判斷：神經(jīng)功能的缺損是否由于卒中引起；卒中類型（梗死或出血）；腦損害的定位；導(dǎo)致血管病的最可能原因；評估神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)科合并癥，以便能給予及時(shí)準(zhǔn)確、適當(dāng)、針對性的處理。 11 局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 ： 認(rèn)知功能障礙（失語、忽視）；肢體無力或動(dòng)作不配合；臉部肌肉無力（口角下垂，流涎）；肢體和 或臉部麻木；顱神經(jīng)麻痹等。 【診斷】 腦梗死診斷應(yīng)包括以下幾部分 ： 定位診斷、定性診斷、病因診斷和發(fā)病機(jī)制診斷。 （ 2）大腦中動(dòng)脈急性閉塞 根據(jù)閉塞部位的不同可出現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)： a、主干閉塞 ： 導(dǎo)致顳頂皮層和皮層下灰白質(zhì)大面積腦梗死，臨床出現(xiàn)完全的三偏，主側(cè)半球完全性失語，非主側(cè)半球忽視，并有不同程度意識障礙； b、皮層支閉塞 ： 上 干閉塞累及額頂葉外側(cè)面大部，影響到運(yùn)動(dòng)、感覺和主側(cè)半球的 Broca 區(qū)，臨床出現(xiàn)對側(cè)偏癱和感覺缺失，面部及上肢重于下肢， Broca失語或忽視；下干閉塞時(shí)累及顳葉大部分和頂葉角回，出現(xiàn)精神行為障礙、Wernicke 失語和命名性失語，由于不累及運(yùn)動(dòng)和感覺皮層，臨床無偏癱； c、深穿支閉塞累及內(nèi)囊、尾狀核頭和殼核 ： 對側(cè)上下肢癱瘓和 或中樞性面舌癱，對側(cè)偏身感覺障礙，可伴有對側(cè)同向偏盲，主側(cè)半球可有皮層下失語。 （ 4）大腦后動(dòng)脈閉塞 ： 累及枕葉皮層、顳葉前部表面以下和丘腦。 （ 5）基底動(dòng)脈閉塞 a、主干閉塞常引起廣泛腦干梗死，出現(xiàn)眩暈、嘔吐、昏迷、高熱、顱神經(jīng)損害、四肢癱瘓、瞳孔縮小等，病情危重常導(dǎo)致死亡。 （ 6）小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈閉塞 ： 導(dǎo)致延髓背外側(cè)綜合征（ Wallenberg’ssyndrome） ,主要表現(xiàn)眩暈、嘔吐、眼球震顫、吞咽困難和構(gòu)音障礙、同側(cè) Horner征、同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)、交叉性痛溫覺損害等。 定性診斷 （ 1）出現(xiàn)上述典型的臨床過程和表現(xiàn)。 （ 3）神經(jīng)影像學(xué)檢查 ： a、 CT 病灶改變 ： 低密度；優(yōu)點(diǎn)是對出血敏感，缺點(diǎn)是超早期不敏感對小梗死灶不敏感，對后顱窩病灶不敏感。 c、 DWI＋ PWI 病灶改變 ： DWI： 高信號。 （ 4）明確的腦梗死病因（見病因診斷）。 病因診斷 ： 導(dǎo)致腦血管堵塞的原因很多，大致有以下幾類 （ 1）大動(dòng)脈病變，如動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄、大動(dòng)脈炎、煙霧病、夾層動(dòng)脈瘤、 13 纖維肌營養(yǎng)不良等； （ 2）心臟病變?nèi)缧陌昴げ』蚍款潱? （ 3）腦微小動(dòng)脈病變，如高血壓所致小動(dòng)脈透明變性、纖維素壞死、微動(dòng)脈粥樣硬化等； （ 4）其他原因 ： 如血液和凝血機(jī)制障礙、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)性動(dòng)脈炎、鉤端螺旋體感染、真性紅細(xì)胞增多癥等?，F(xiàn)代卒中治療強(qiáng)調(diào)針對病因和發(fā)病機(jī)制不同采取不同的個(gè)體化治療，因此，應(yīng)盡可能尋找梗死的病因和發(fā)病機(jī)制。 （ 2）頸動(dòng)脈彩超 ： 檢查顱外頸部血管，包括頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈和椎動(dòng)脈顱外段，可發(fā)現(xiàn)頸部大血管內(nèi)膜增厚、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、血管狹窄或閉塞。 （ 4）頭顱和頸部 CT 血管成像 ： 了解顱內(nèi)外大血管有無狹窄、鈣化斑塊及其程度、范圍。是明確血管病變的最可靠方法。 （ 7）超聲心動(dòng)圖 ： 檢查心臟結(jié)構(gòu)、功能及是否有附壁血栓。 （ 9）血液常規(guī)檢查 ： 血脂、血糖、血小板記數(shù)、 INR、纖維蛋白原。 可能的發(fā)病機(jī)制 14 根據(jù)發(fā)病機(jī)制腦梗死可分為 ： 腦栓塞、腦血栓形成、血流動(dòng)力學(xué)低灌注（分水嶺梗死）和腔隙性腦梗死等。心源性栓子源常見有：房顫、近期心肌梗死、人工瓣膜、心內(nèi)膜炎、左房黏液瘤、卵圓孔未閉等；動(dòng)脈源性栓子源有：主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈 粥樣硬化斑塊或狹窄表面形成的血栓和血小板聚集物。腦栓塞發(fā)病常很突然，病情在短時(shí)間內(nèi)達(dá)高峰，頭顱CT 或 MRI 呈急性多發(fā)梗死，尤其是彌散加權(quán)核磁共振（ DWI）所顯示的急性多發(fā)腦梗死，是栓塞機(jī)制的一個(gè)標(biāo)致。心臟源性多發(fā)梗死可同時(shí)累及雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和 或前后循環(huán)分布區(qū)；頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄栓子可累及同側(cè)大腦中、前和脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血區(qū)；椎動(dòng)脈狹窄的栓子可造成腦干和 或雙側(cè)小腦多發(fā)梗死；來自狹窄大腦中動(dòng)脈的栓子可以造成該供血區(qū)范圍內(nèi) 的多發(fā)梗死。 （ 2）腦血栓形成 ： 動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄基礎(chǔ)上表面血栓形成，堵塞血管。多于安靜休息時(shí)發(fā)病，癥狀多在幾小時(shí)或更長時(shí)間內(nèi)逐漸加重。 （ 3）分水嶺梗死 ： 全身血壓下降、大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞后遠(yuǎn)端的低灌注，造成影像學(xué)上兩條血管之間供血區(qū)的分水嶺梗死。內(nèi)分水嶺或內(nèi)交界區(qū)梗死位于半卵圓中心和放射冠。病因主要由于高血壓導(dǎo) 致小動(dòng)脈管壁透明變性、纖維素壞死、微動(dòng)脈粥樣硬化。 （ 5）原因和機(jī)制不明 ： 即使做了很多檢查，仍有一部分患者的病因和發(fā)病機(jī)制不明。 （ 2）維持呼吸道通暢，鼻導(dǎo)管吸氧。 （ 4）控制體溫在正常水平， 38 攝氏度以上應(yīng)給予物理和藥物降溫。 （ 6）盡量使用生理鹽水，維持水和電解質(zhì)平衡。短效心痛定慎用或少用。藥物可選用 20%甘露醇、 10%甘油果糖和速尿等，嚴(yán)重時(shí)可考慮腦室引流或去骨瓣減壓術(shù)。 b、呼吸道感染 ： 密切觀察，防治因吞咽困難誤吸造成的吸入性肺炎。 d、應(yīng)激性潰瘍 ： 使用制酸藥物。 （ 10）康復(fù)治療 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀停止進(jìn)展 48 小時(shí)后可開始康復(fù)治療。發(fā)病 3～6 小時(shí) 內(nèi)考慮溶栓， 3～ 6 小時(shí)后或不能溶栓者應(yīng)該給予抗凝和 或抗血小板治療，用法同 TIA 章節(jié)中介紹。不宜用血管擴(kuò)張劑和靜脈應(yīng)用鈣離子拮抗劑。 （ 3）心源性 ： 多數(shù)因心臟栓子栓塞腦血管所致，并存在栓子繼續(xù)脫落危險(xiǎn)，宜終身抗凝治療。由于心源性栓塞易合并梗死后出血，而抗凝治療可能會(huì)增加腦栓塞后出血危險(xiǎn)性，因此，不主張梗死后早期給藥。 1）靜脈溶栓 ： 發(fā)病在 3～ 6 小時(shí)內(nèi)，動(dòng)脈源性腦梗死（血栓形成性或動(dòng)脈 動(dòng)脈栓塞性）、心源性腦梗死和小血管性（腔梗）。 rtPA 用法： rtPA 總量為 ，用法同尿激酶。 rtPA 總量為靜脈溶栓用量的 1/3 左右；尿激酶總量一般不超過 50 萬單位。 3）合并用藥 24 小時(shí)后重復(fù)頭顱 CT 無出血可使用低分子肝素或阿司匹林 17 等抗血小板藥物。 5）溶栓合并癥及處理 a、腦出血 ： 神經(jīng)體征惡化、突然的意識障礙、新出現(xiàn)的頭痛、急性高血壓、惡心嘔吐。處理：可 輸凍血漿和 1 單位血小板。處理：可用低分子肝素 ,q12h,療程 7～ 10 天?？鼓幬镉械头肿痈嗡睾腿A法林。 （ 3）抗血小板治療 ： 腦梗死診斷后，在排除出血性疾病的前提下，不能進(jìn)行溶栓的患者應(yīng)盡快給予抗血小板 藥物治療，如阿司匹林，劑量范圍 50～ 300mg/d. （ 4）降纖治療 ： 早期使用可能有效。 （ 5）神經(jīng)保護(hù)劑 ： 目前尚無證據(jù)證實(shí)神經(jīng)保護(hù)劑能影響卒中預(yù)后。 （ 6）中藥治療 ： 丹參注射液、川芎等。高血壓是腦出血最常見的原因。其他病因包括：腦動(dòng)脈粥樣硬化、血液病、腦淀粉樣血管病變、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、 Moyamoya 病、腦動(dòng)脈炎、硬膜靜脈竇血栓形成、夾層動(dòng)脈瘤病、原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。 因出血部位及出血量不同而臨床特點(diǎn)各異。 （ 1）輕型 ： 出血量數(shù)毫升至 30ml,常有內(nèi)囊損害體征為主要表現(xiàn)：即偏癱、偏盲、偏身感覺障礙，內(nèi)囊出血的病人常有頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈“凝視病灶”狀，主側(cè)大腦半球病變常伴失語癥； （ 2）重型 ： 出血量超過 30ml,發(fā)病突然，意識障礙重，鼾聲明顯，嘔吐頻繁，可吐咖啡樣胃內(nèi)容物，兩眼可向病灶側(cè)凝視或固定于中央位，常有雙則瞳孔不等大，病灶對側(cè)偏癱，肌張力低，可引起病理反射，如病情發(fā)展，則昏迷程度加深，出現(xiàn)去腦強(qiáng)直或四肢弛緩性癱、中樞性高熱。 腦橋出血 ： 出血量少時(shí) (5ml)可意識清楚，雙眼向病灶側(cè)對側(cè)凝視。 小腦出血 ： 起病突然，發(fā)病時(shí)神志清楚，眩暈明顯，頻繁嘔吐，枕部疼痛， 19 無肢體癱瘓，瞳孔往往縮小，一側(cè)肢體笨拙，行動(dòng)不穩(wěn)，共濟(jì)失調(diào)，眼球震顫，晚期病情加重，意識模糊或昏迷，瞳孔散大，中樞性呼吸障礙，最后死于枕大孔疝。 腦室出血 ： 小量腦室出血常有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，一般無意識障礙及局灶性神經(jīng)缺損體征。 【輔助檢查】 CT 檢查 ： 為首選檢查，可顯示新鮮血腫為圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，也可顯示血腫部位、大小、形態(tài)，是否破入腦室，血腫周圍有無低密度水腫帶及占位效應(yīng)。 數(shù)字減影腦血管造影 ： 懷疑腦血管畸形， Moyamoya 病、血管炎等，尤其是血壓正常的年輕患者應(yīng)考慮行該項(xiàng)檢查。因有誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn)，僅在不能進(jìn)行頭顱 CT 檢查，且臨床無明顯顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)時(shí)進(jìn)行。 其他輔助檢查 ： 血、尿、便、肝腎功能、凝血功能、心電圖等。 意識障礙、頭痛、嘔吐、有偏癱、失語等腦部局灶體征。 【鑒別診斷】 腦梗死 ： 安靜或睡眠 中起病多見，意識障礙可能較輕，頭部 CT 表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶等，詳見腦梗死一章。頭顱 CT 示腦池、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影。 引起昏迷的全身性中毒（酒精、藥物、 CO）及代謝性疾?。ㄌ悄虿?、低血糖、肝昏迷、尿毒癥）：主要從病史，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查提供線索，頭顱 CT 無出血性改變。 腫瘤、動(dòng)脈 瘤、動(dòng)靜脈畸形等引起的腦出血、頭顱 CT、 MRI、 MRA 及 DSA檢查常有相應(yīng)發(fā)現(xiàn)。 （ 2）水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng) 防止低鈉血癥，以免加重腦水腫， （ 3）控制腦水腫 1） 20%甘露醇 125～ 250ml,每 6～ 8 小時(shí)一次，療程 7～ 10 天，如有腦疝形成征象，可快速加壓經(jīng)靜脈推注。 2）利尿劑 ： 速尿，每次 40mg，每日 2～ 4 次靜脈注射，常與甘露醇合用，增 強(qiáng)脫水效果。宜在癥狀較輕或好轉(zhuǎn)期使用，用量過大或過快易發(fā)生溶血。 收縮壓 180～ 230mmHg 或舒張壓 105～ 140mmHg，宜口服卡托普利、倍他樂克等。急性期后顱內(nèi)壓增高不明顯而血壓持續(xù)升高者，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)抗高血壓治療把血壓控制在較理想水平。 （ 5）并發(fā)癥的防治 1）感染 ： 早期病情較輕者，可不用抗生素，合并意識障礙的老年患者易并發(fā)肺部感染，或留置尿管易合并尿路感染可給予預(yù)防性抗生素治療。雷尼替丁150mg， 口服，每日 1～ 2 次，一旦出血應(yīng)按上消化道出血的常規(guī)進(jìn)行治療。不需長期治療。 外科治療 ： 根據(jù)出血部位、病因、出血量及患者年齡、意識狀態(tài)、全身狀況決定，手術(shù)宜在早期進(jìn)行。 【臨床表現(xiàn)】 發(fā)病年齡 ： 任何年齡均可發(fā)病， 30～ 60 歲為多見。 發(fā)病形式 ： 發(fā)病突然，多有明顯誘因，如劇烈運(yùn)動(dòng)、過勞、激動(dòng)、用力排便、咳嗽、飲酒、口服避孕藥等。 （ 2）惡心嘔吐 ： 頭痛嚴(yán)重者多伴有惡心嘔吐，面色蒼白，全身出冷汗，嘔吐多為噴射性、反復(fù)性。 22 （ 4）癲癇發(fā)作 ： 部分病人可有全身性或局限性 癲癎發(fā)作。 體征 （ 1）腦膜刺激征 ： 表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直， Kernig 征， Brudzinski 征均呈陽性，有時(shí)腦膜刺激征是蛛網(wǎng)膜下腔出血唯一的臨床表現(xiàn)。 （ 3）顱神經(jīng)麻痹 ： 以一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹最為常見。 （ 5）其它 ： 可有感覺障礙、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等。 并發(fā)癥 （ 1）再出血 ： 是蛛網(wǎng)膜下腔出血致命的并發(fā)癥。原因多為動(dòng)脈瘤破裂，常在病情穩(wěn)定情況下，突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛，嘔吐，抽搐發(fā)作，昏迷甚至去腦強(qiáng)直及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，頸項(xiàng)及 Kernig 征明顯加重，復(fù)查腦脊液再次呈新鮮紅色。 （ 3）腦積水 ： 急性腦積水于發(fā)病后一周內(nèi)發(fā)生，與腦室及蛛網(wǎng)膜下腔中積血量有關(guān)，輕者僅有嗜睡、近記憶受損等，重者可出現(xiàn)昏睡或昏迷，可因腦疝而死亡。 頭顱 CT： CT 檢查可見蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象，多位于大腦外側(cè)裂、前縱裂池、后縱裂池、鞍上池和環(huán)池等。 23 數(shù)字減影血管造影 ： 是確定蛛網(wǎng)膜下腔出血病因的重要手段，可確定出血的原因、性質(zhì)和部位，如可 確定動(dòng)脈瘤位置及其它病因如動(dòng)靜脈畸形、煙霧病等。 經(jīng)顱多普勒超聲 ： TCD 可以無創(chuàng)傷的測得顱底大血管的血流速度，對臨床診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣有價(jià)值。 【鑒別診斷】 腦出血 ： 原發(fā)性腦室出血、小腦出血、尾狀核頭出血等因無明顯肢體癱瘓，易與蛛網(wǎng)膜下腔出血混淆，頭顱 CT 和 DSA 檢查 可以鑒別。 瘤卒中或顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤 ： 依靠詳細(xì)病史，腦脊液和 CT 掃描可以區(qū)別。 內(nèi)科處理 （ 1）一般處理 ： 絕對臥床 4～ 6 周，避免一切可能引起血壓和顱