【正文】 心動過速b 低血壓c —伴發(fā)病 無 — 心力衰竭、缺血性心臟 肝衰竭、腎衰 病及其他重要伴發(fā)病 竭和癌腫擴散內(nèi)鏡診斷 無病變，MalloryWeiss 潰瘍等其他病變 上消化道惡性疾病 綜合征內(nèi)鏡下出 無或有黑斑 — 上消化道血液潴留，黏 —血征象 附血凝塊，血管顯露或 噴血注：a收縮壓100mmHg（1 mm Hg= kPa），心率100次／min；b收縮壓100 mm Hg，心率100 次/min。積分≥5分為高危，3~4分為中危，0~2分為低危。推薦的診治流程見圖7。2．生命體征和循環(huán)狀況：監(jiān)測意識狀態(tài)、心率和血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置導尿管，危重大出血者必要時進行中心靜脈壓、血清乳酸測定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護。根據(jù)失血的多少在短時間內(nèi)輸入足量液體，以糾正循環(huán)血量的不足。對于急性大量出血者，應盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導液體的輸入量。kg～2．液體的種類和輸液量：常用液體包括生理鹽水、平衡液、全血或其他血漿代用品。下列情況時可輸血，緊急時輸液、輸血同時進行：（1）收縮壓90 mm Hg，或較基礎收縮壓降低幅度30 mm Hg；（2）血紅蛋白70 s／L，Hct25％；（3）心率增快（120次,／min）。（三）止血措施1．內(nèi)鏡下止血：起效迅速、療效確切，應作為治療的首選。常用的內(nèi)鏡止血方法包括藥物局部注射、熱凝止血和機械止血3種。臨床證據(jù)表明，在藥物注射治療的基礎上，聯(lián)合一種熱凝或機械止血方法，可以進一步提高局部病灶的止血效果H J。臨床常用的抑酸劑包括質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）和H2受體拮抗劑（H2RA），常用的PPIs針劑有：埃索美拉唑、奧美拉唑、泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等，常用的H2RA針劑包括雷尼替丁、法莫替丁等。（2）盡可能早期應用PPIs，內(nèi)鏡檢查前應用PPIs可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要168。（3）內(nèi)鏡介入治療后，應用大劑量PPIs可以降低患者再出血的發(fā)生率，并降低病死率?J。3．止血藥物：止血藥物對ANVUGIB的療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用，對沒有凝血功能障礙的患者，應避免濫用此類藥物。5．手術治療：藥物、內(nèi)鏡和放射介入治療失敗或病情特別兇險者，可考慮手術治療。需要長期服用NSAIDs、阿司匹林等藥物者一般推薦同時服用PPIs或黏膜保護劑。血管加壓素：目前國內(nèi)常用的為垂體后葉素，能降低食管曲張靜脈血流及壓力，但再發(fā)出血率高，并有嚴重的心、腦血流動力學副作用，用硝酸甘油可減輕副作用。生長抑素及類似物：生長抑素250ug靜脈注射后，250ug/h，或奧曲肽100ug靜脈注射后，25ug/h維持72h。（3）內(nèi)鏡下介入治療，包括硬化劑注射、套扎及組織膠注射。TIPSS 可降低門脈壓力，但可能出現(xiàn)肝性腦病和支架阻塞?；颊呓?jīng)內(nèi)科治療止血后亦可作擇期分流術。由于行急診大腸鏡檢查，對大腸疾病出血的診斷率明顯提高，但空、回腸出血的診斷目前仍比較困難。2．結(jié)腸及直腸疾?。宦越Y(jié)腸炎、息肉、結(jié)腸癌、潰瘍性結(jié)腸炎、痢疾（細菌或阿米巴）、放射性腸炎、孤立性直腸潰瘍等，老年人便血應當考慮缺血性腸病、結(jié)腸憩室。4．全身性疾病：血液病、尿毒癥、流行性出血熱等。低位結(jié)腸出血，血是鮮紅色，附在糞便表面。上消化道出血量在1000ml 以上，速度快，4h左右排出，大便可呈暗紅或鮮紅色，易誤認為下消化道出血?！驹\斷】 1．注意病史的收集及全面細致的查體，根據(jù)出血情況及其伴隨癥狀，大致可以確定出血部位及原因。小腸出血診斷較為困難，推進式小腸鏡僅能送達空腸上段的約50cm 處，診斷率低，不能廣泛應用。膠囊內(nèi)鏡對小腸疾病診斷有較大價值。經(jīng)上述檢查仍不能明確診斷者，可選用：① 選擇性腹腔動脈造影；② 放射性核素掃描；③ 經(jīng)檢查不能明確診斷者，在出血時行緊急探查術，探查時結(jié)合內(nèi)鏡檢查，檢查腸壁出血灶，提高診斷率。內(nèi)鏡下局部藥物的噴灑止血及注射止血亦適用于結(jié)、直腸出血。對小腸疾病合并出血的治療，一般經(jīng)非手術治療多能止血，然后轉(zhuǎn)入擇期手術治療。【臨床表現(xiàn)】 1．主要癥狀為燒心、胸骨后疼痛、反酸和反食。3．胸骨后疼痛可酷似心絞痛，稱為非心源性胸痛?！驹\斷要點】 1．內(nèi)鏡及病理活檢：內(nèi)鏡檢查是確定有無食管炎的主要方法，食管炎的嚴重程度常用洛杉磯分類法分級。B 級：食管粘膜有破損，但無融合，病灶直徑＞。D 級：食管粘膜破損且有融合，范圍＞食管周徑的75％。2．食管pH 或膽汁反流監(jiān)測：可確定有無胃、十二指腸反流存在，是胃食管反流的有力證據(jù)。4．其他：下食管括約肌測壓、滴酸試驗等對疾病的診斷與評估有助?！局委煼桨讣霸瓌t】 GERD的治療目標是：緩解癥狀、治愈食管炎、提高生活質(zhì)量、預防復發(fā)和并發(fā)癥[16]。目前尚無關于改變生活方式對GERD治療的對照研究。體質(zhì)量超重是GERD的危險因素，減輕體質(zhì)量可減少GERD患者反流癥狀。GERD的食管黏膜損傷程度與食管酸暴露時間呈正相關，糜爛性食管炎的8周愈合率與24 h胃酸抑制程度亦呈正相關。（一）初始治療的目的是盡快緩解癥狀，治愈食管炎1. H2RA僅適用于輕至中度GERD治療：H2RA（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等）治療反流性GER的食管炎愈合率為50%～60%，燒心癥狀緩解率為50%。，是GERD治療中最常用的藥物：目前國內(nèi)共有五種PPI（奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑）可供選用。：多項研究結(jié)果表明，PPI治療糜爛性食管炎的內(nèi)鏡下8周愈合率分別為80%和90%左右，PPI推薦采用標準劑量，療程8周[1，2]。4．非糜爛性反流?。∟ERD）治療的主要藥物是PPI：由于NERD發(fā)病機制復雜，PPI對其癥狀療效不如糜爛性食管炎，但PPI是治療NERD的主要藥物，治療的療程尚未明確，已有研究資料顯示應不少于8周，對療效不滿意者應進一步尋找影響療效的原因。經(jīng)驗性治療并不排除內(nèi)鏡檢查。（二）維持治療是鞏固療效、預防復發(fā)的重要措施，用最小的劑量達到長期治愈的目的，治療應個體化GERD是一種慢性疾病，停藥后半年的食管炎與癥狀復發(fā)率分別為80%和90%，故經(jīng)初始治療后，為控制癥狀、預防并發(fā)癥，通常需采取維持治療。采取哪一種維持治療方法，主要由醫(yī)師根據(jù)患者癥狀及食管炎分級來選擇藥物與劑量，通常嚴重的糜爛性食管炎（LA CD級）需足量維持治療，NERD可采用按需治療。1．原劑量或減量維持：維持原劑量或減量使用PPI，每日1次，長期使用以維持癥狀持久緩解，預防食管炎復發(fā)。3日1次或周末療法因間隔太長，不符合PPI的藥代動力學，抑酸效果較差，不提倡使用。3．按需治療：按需治療儀在出現(xiàn)癥狀時用藥，癥狀緩解后即停藥。（三）Barrett食管（BE）治療應用PPI尚無定論雖有文獻報道PPI能延緩BE的進程，尚無足夠的循證依據(jù)證實其能逆轉(zhuǎn)BE。（四）控制夜間酸突破（NAB）是GERD治療的措施之一（證據(jù)分類：Ⅱ類）[9]NAB指在每天早、晚餐前服用PPI治療的情況下，夜間胃內(nèi)pH4持續(xù)時間大于l h。治療方法包括調(diào)整PPI用量、睡前加用H2RA、應用血漿半衰期更長的PPI等。三、對GERD可選擇性使用促動力藥物（證據(jù)分類：Ⅱ類）[1，2]在GERD的治療中，抑酸藥物治療效果不佳時，考慮聯(lián)合應用促動力藥物，特別是對于伴有胃排空延遲的患者。（一）抗反流手術也是維持治療的一種選擇：腹腔鏡下抗反流手術其療效與開腹手術類同。對癥狀不典型，抑酸治療效果差的患者，手術療效通常不能達到預期目標。GERD內(nèi)鏡治療方法有內(nèi)鏡縫合（胃腔內(nèi)折疊術）、射頻治療、內(nèi)鏡下注射治療和（或）植入治療等。（三）BE伴高度不典型增生，食管嚴重狹窄等并發(fā)癥，可考慮內(nèi)鏡或手術治療。Ⅱ類：強有力的證據(jù)來自至少1個已發(fā)表的設計合理的隨機對照臨床試驗Ⅲ類：證據(jù)來自已發(fā)表的設計良好的非隨機對照臨床試驗。附：胃食管反流病治療推薦流程圖燒心、返流典型癥狀疑診GERD有報警癥狀，年齡﹥40歲，患者要求或者醫(yī)師認為有必要癥狀較輕，偶爾發(fā)作癥狀較重，頻繁發(fā)作胃鏡檢查生活方式改變/H2RA治療PPI經(jīng)驗性治療 未緩解 未緩解NERD、EEBE初始治療伴EE或返流癥狀維持治療建議大劑量PPI治療，長期維持注：PPI經(jīng)驗性治療：標準劑量PPI每天2次。第三章 消化性潰瘍消化性潰瘍病的定義與流行病學1．定義:指在各種致病因子的作用下，黏膜發(fā)生的炎癥與壞死性病變，病變深達黏膜肌層，常發(fā)生于胃酸分泌有關的消化道黏膜，其中以胃、十二指腸為最常見。人群中約有10％在其一生中患過消化性潰瘍病。在我國發(fā)病率尚無確切的資料，～％。消化性潰瘍病的病因與發(fā)病機制1．發(fā)病機制主要與胃十二指腸黏膜的損害因素和黏膜自身防御修復因素之間失平衡有關。2．胃酸：胃酸對消化道黏膜的損害作用一般在正常黏膜防御和修復功能遭受破壞時才發(fā)生。胃潰瘍患者往往存在胃排空障礙，食物在胃內(nèi)潴留促進胃竇部分泌胃泌素，從而引起胃酸分泌增加。非HP、非NSAID消化性潰瘍病與胃酸分泌的關系，尚需更多研究。已證實，消化性潰瘍病患者的HP檢出率顯著高于普通人群，而根除HP后潰瘍復發(fā)率明顯下降。HP依靠毒力因子的作用，在胃黏膜上皮定植，誘發(fā)局部炎性反應和免疫反應，損害黏膜的防御修復機制，同時也增強侵襲因素而致病。以胃竇部感染為主者，HP通過抑制D細胞活性，從而導致高胃泌素血癥，引起胃酸分泌增加。這種胃竇部的高酸狀態(tài)易誘發(fā)十二指腸潰瘍。HP感染者中僅15％發(fā)生消化性潰瘍病，說明除細菌毒力外，遺傳易感性也發(fā)揮一定的作用，一些細胞因子的遺傳多態(tài)性與HP感染引發(fā)消化性潰瘍病密切相關。在服用NSAID的人群中，15～30％可患消化性潰瘍病，其中胃潰瘍發(fā)生率為12～30％，十二指腸潰瘍發(fā)生率為2～19％。NSAID潰瘍發(fā)生的危險性除與所服的NSAID種類、劑量大小、療程長短有關外，還與患者年齡(大于60歲)、HP感染、吸煙及合并使用糖皮質(zhì)激素或抗凝劑、伴心血管疾病或腎病等因素有關。6．吸煙、飲食因素、遺傳、胃十二指腸運動異常、應激與心理因素等在消化性潰瘍病的發(fā)生中也起一定作用。胃潰瘍的腹痛多發(fā)生在餐后半小時左右，而十二指腸潰瘍則常發(fā)生在空腹時，由于抗酸劑、抑酸劑等藥物的使用，癥狀不典型的患者增多。2．并發(fā)癥：上消化道出血、穿孔和幽門梗阻，目前后者已較少見。3．診斷方法：胃鏡和上消化道鋇餐檢查。因此，胃潰瘍應常規(guī)行活檢，對不典型或難愈合潰瘍，要分析其原因，必要時行超聲內(nèi)鏡檢查或黏膜大塊活檢，以明確診斷。4．常規(guī)檢測：尿素酶試驗或核素標記C呼氣等試驗。消化性潰瘍病的治療1．一般治療：消化性潰瘍病是自愈性疾病，在針對病因治療同時，要注意一般治療。2．抑酸治療：是緩解癥狀、愈合潰瘍的最主要措施。胃內(nèi)酸度降低與潰瘍愈合有直接的關系。通常采用標準劑量的PPI，qd。胃泌索瘤的治療，通常服用標準劑量的PPl，bid。對胃泌素瘤根治性手術患者，由于術前患者長期處于高胃泌素狀態(tài)，術后仍需繼續(xù)采用抑酸治療，維持一段時間。H2RA通常采用標準劑量，bid，療程同PPI，但潰瘍愈合率低于PPI，潰瘍愈合率在65～85％。 HP陽性的PU根除治療組在腸潰瘍愈合方面、預防潰瘍復發(fā)方面優(yōu)于對照組。①首次根除：建議采用三聯(lián)療法，療程10 d。常用四聯(lián)療法，可根據(jù)既往用藥情況并聯(lián)合藥敏試驗，選用PPI+鉍劑+2種抗生素（喹喏酮類、呋喃唑酮、四環(huán)素等），療程10或14 d。推薦10 d療法：前5 d，PPI+阿莫西林，后5 d，PPI+克拉霉素+替硝唑；或前5 d，PPI+克拉霉素，后5 d，PPI+阿莫西林+呋喃唑酮。4．其他藥物治療①黏膜保護劑：聯(lián)合應用可提高消化性潰瘍病的愈合質(zhì)量，有助于減少潰瘍的復發(fā)率。②中醫(yī)藥：是一種有效的方法。PPI顯著改善胃腸道癥狀、促進潰瘍愈合、防消化道出血、提高胃黏膜對NSAID的耐受性等。H2RA僅能預防NSAID十二指腸潰瘍的發(fā)生，但不能預防NSAID胃潰瘍的發(fā)生。米索前列醇和瑞巴派特都是可以調(diào)節(jié)胃黏膜防御功能的細胞保護藥物。瑞巴派特（膜固思達）可直接針對NSAID所致胃黏膜損傷的作用機制，是具有增加PG合成、清除并抑制自由基作用的胃黏膜保護劑。消化性潰瘍病并發(fā)急性出血時，應盡可能行急診內(nèi)鏡檢查，凡有活動性出血、潰瘍底部血管暴露或有紅色或黑色血痂附著時，應在內(nèi)鏡下進行止血?？娠@著降低再出血率。消化性潰瘍病的復發(fā)及預防HP感染、長期服用NSAID是導致消化性潰瘍病復發(fā)的主要原因，其他原因尚有：吸煙、飲酒等不良習慣。再燃可能是HP感染復發(fā)的主要因素，應對HP再次進行根除治療。如因病情需要不能停藥者，同時服用PPl或可更換COX一2抑制劑，并同時服用PPl。對有心臟病危險者不建議使用COX一2抑制劑。病變可累及直腸、結(jié)腸的一段或全結(jié)腸。合理的治療可以控制發(fā)作，維持緩解，防止復發(fā)?！九R床表現(xiàn)】 起病多緩慢，少數(shù)急驟，偶有一呈暴發(fā)性者。：腹瀉、便血和腹痛為最主要癥狀。：可有發(fā)熱、貧血、消瘦和低蛋白血癥等。、大出血、穿孔、癌變等。：為確定診斷的最可靠方法，可見病變呈連續(xù)性、彌漫性分布，粘膜充血、水腫、脆性增加，易出血及膿性分泌物附著等炎癥表現(xiàn)。3. 鋇灌腸：可見粘膜粗糙水腫、多發(fā)性細小充盈缺損、腸管短縮、袋囊消失呈鉛管狀