【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 與內(nèi)鏡治療應(yīng)綜合考慮，慎重決定[10，12]GERD手術(shù)與內(nèi)鏡治療的目的是增強(qiáng)LES抗反流作用，緩解癥狀，減少抑酸劑的使用，提高患者的生活質(zhì)量。（一）抗反流手術(shù)也是維持治療的一種選擇：腹腔鏡下抗反流手術(shù)其療效與開(kāi)腹手術(shù)類同。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行食管24h pH監(jiān)測(cè)，以了解患者反流的嚴(yán)重度；進(jìn)行食管測(cè)壓，了解下食管括約肌及食管體部運(yùn)動(dòng)功能，指導(dǎo)選擇手術(shù)方式。對(duì)癥狀不典型，抑酸治療效果差的患者，手術(shù)療效通常不能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（二）內(nèi)鏡治療創(chuàng)傷小、安全性較好，療效需進(jìn)一步評(píng)估。GERD內(nèi)鏡治療方法有內(nèi)鏡縫合（胃腔內(nèi)折疊術(shù)）、射頻治療、內(nèi)鏡下注射治療和（或）植入治療等。目前僅內(nèi)鏡縫合治療獲得我國(guó)食品和藥品管理局批準(zhǔn)用于臨床。（三）BE伴高度不典型增生，食管嚴(yán)重狹窄等并發(fā)癥，可考慮內(nèi)鏡或手術(shù)治療。注：證據(jù)分類：I類：強(qiáng)有力的證據(jù)來(lái)自至少l篇已發(fā)表的系統(tǒng)性綜述，包含多個(gè)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。Ⅱ類：強(qiáng)有力的證據(jù)來(lái)自至少1個(gè)已發(fā)表的設(shè)計(jì)合理的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)Ⅲ類：證據(jù)來(lái)自已發(fā)表的設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。Ⅳ 類：證據(jù)來(lái)自設(shè)計(jì)良好的多中心非實(shí)驗(yàn)性研究，或?yàn)闄?quán)威意見(jiàn)，或來(lái)自專家共識(shí)。附：胃食管反流病治療推薦流程圖燒心、返流典型癥狀疑診GERD有報(bào)警癥狀，年齡﹥40歲，患者要求或者醫(yī)師認(rèn)為有必要癥狀較輕，偶爾發(fā)作癥狀較重，頻繁發(fā)作胃鏡檢查生活方式改變/H2RA治療PPI經(jīng)驗(yàn)性治療 未緩解 未緩解NERD、EEBE初始治療伴EE或返流癥狀維持治療建議大劑量PPI治療，長(zhǎng)期維持注：PPI經(jīng)驗(yàn)性治療：標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI每天2次。時(shí)間1～2周；初始治療：PPI推薦采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，療程8周；維持治療：分原劑量或減量維持、間隙治療、按需治療三種。第三章 消化性潰瘍消化性潰瘍病的定義與流行病學(xué)1．定義:指在各種致病因子的作用下，黏膜發(fā)生的炎癥與壞死性病變，病變深達(dá)黏膜肌層，常發(fā)生于胃酸分泌有關(guān)的消化道黏膜，其中以胃、十二指腸為最常見(jiàn)。2．近年發(fā)病率雖有下降趨勢(shì)，但仍然常見(jiàn)。人群中約有10％在其一生中患過(guò)消化性潰瘍病。在不同國(guó)家及地區(qū)發(fā)病率有較大差異。在我國(guó)發(fā)病率尚無(wú)確切的資料，～％。本病可見(jiàn)于任何年齡，以20～50歲居多，男性多于女性(2～5：1)，十二指腸潰瘍多于胃潰瘍（約3：1）。消化性潰瘍病的病因與發(fā)病機(jī)制1．發(fā)病機(jī)制主要與胃十二指腸黏膜的損害因素和黏膜自身防御修復(fù)因素之間失平衡有關(guān)。最常見(jiàn)病因是胃酸分泌異常、HP感染和NSAID應(yīng)用。2．胃酸：胃酸對(duì)消化道黏膜的損害作用一般在正常黏膜防御和修復(fù)功能遭受破壞時(shí)才發(fā)生。許多十二指腸潰瘍患者都存在基礎(chǔ)酸排量(BAO)、夜間酸分泌、五肽胃泌素刺激的最大酸排量(MAO)、十二指腸酸負(fù)荷等增高的情況。胃潰瘍患者往往存在胃排空障礙，食物在胃內(nèi)潴留促進(jìn)胃竇部分泌胃泌素，從而引起胃酸分泌增加。Zollinger—Ellison綜合征由于瘤體大量分泌胃泌素，導(dǎo)致高胃酸分泌狀態(tài)，過(guò)多的胃酸成為潰瘍形成的起始因素。非HP、非NSAID消化性潰瘍病與胃酸分泌的關(guān)系，尚需更多研究。3．HP感染：其致病能力取決于引起組織損傷的毒力因子、宿主遺傳易感性和環(huán)境因素。已證實(shí)，消化性潰瘍病患者的HP檢出率顯著高于普通人群，而根除HP后潰瘍復(fù)發(fā)率明顯下降。HP的毒力包括空泡毒素(VacA)蛋白、細(xì)胞毒素相關(guān)基因(CagA)蛋白、鞭毛的動(dòng)力、粘附因子、脂多糖、尿素酶、蛋白水解酶、磷脂酶A和過(guò)氧化氫酶等。HP依靠毒力因子的作用，在胃黏膜上皮定植，誘發(fā)局部炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)，損害黏膜的防御修復(fù)機(jī)制，同時(shí)也增強(qiáng)侵襲因素而致病。不同部位的HP感染引起潰瘍的機(jī)制有所不同。以胃竇部感染為主者，HP通過(guò)抑制D細(xì)胞活性，從而導(dǎo)致高胃泌素血癥，引起胃酸分泌增加。同時(shí)，HP也可直接作用于腸嗜鉻樣細(xì)胞(ECL細(xì)胞)，后者釋放組胺引起壁細(xì)胞分泌增加。這種胃竇部的高酸狀態(tài)易誘發(fā)十二指腸潰瘍。以胃體部感染為主者，HP直接作用于泌酸細(xì)胞，引起胃酸分泌減少，過(guò)低的胃酸狀態(tài)易誘發(fā)胃腺癌。HP感染者中僅15％發(fā)生消化性潰瘍病，說(shuō)明除細(xì)菌毒力外，遺傳易感性也發(fā)揮一定的作用，一些細(xì)胞因子的遺傳多態(tài)性與HP感染引發(fā)消化性潰瘍病密切相關(guān)。4．NsAID應(yīng)用：且在上消化道出血中起重要作用。在服用NSAID的人群中，15～30％可患消化性潰瘍病，其中胃潰瘍發(fā)生率為12～30％，十二指腸潰瘍發(fā)生率為2～19％。NSAID使?jié)兂鲅?、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性增加4～6倍，而老年人中消化性潰瘍病及并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均與NSAID有關(guān)。NSAID潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)性除與所服的NSAID種類、劑量大小、療程長(zhǎng)短有關(guān)外，還與患者年齡(大于60歲)、HP感染、吸煙及合并使用糖皮質(zhì)激素或抗凝劑、伴心血管疾病或腎病等因素有關(guān)。5．藥物：如激素、抗腫瘤藥和抗凝藥，也可誘發(fā)消化性潰瘍病及上消化道出血。6．吸煙、飲食因素、遺傳、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常、應(yīng)激與心理因素等在消化性潰瘍病的發(fā)生中也起一定作用。消化性潰瘍病的診斷1．典型癥狀：中上腹痛、反酸，腹痛發(fā)生與餐后時(shí)間的關(guān)系認(rèn)為是鑒別胃與十二指腸潰瘍病的依據(jù)。胃潰瘍的腹痛多發(fā)生在餐后半小時(shí)左右，而十二指腸潰瘍則常發(fā)生在空腹時(shí)，由于抗酸劑、抑酸劑等藥物的使用，癥狀不典型的患者增多。NsAID有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，NSAID潰瘍無(wú)癥狀者居多，部分以上消化道出血為首發(fā)癥狀。2．并發(fā)癥：上消化道出血、穿孔和幽門(mén)梗阻，目前后者已較少見(jiàn)。慢性胃潰瘍惡變的觀點(diǎn)至今尚有爭(zhēng)議。3．診斷方法：胃鏡和上消化道鋇餐檢查。胃鏡對(duì)診斷、鑒別良惡性潰瘍有重要價(jià)值，但潰瘍的形態(tài)改變對(duì)病變性質(zhì)的鑒別都沒(méi)有絕對(duì)界限。因此，胃潰瘍應(yīng)常規(guī)行活檢，對(duì)不典型或難愈合潰瘍，要分析其原因，必要時(shí)行超聲內(nèi)鏡檢查或黏膜大塊活檢，以明確診斷。NSAID潰瘍以胃部多見(jiàn)，分布在近幽門(mén)、胃竇和胃底部，潰瘍形態(tài)多樣，～，呈多發(fā)、淺表性潰瘍。4．常規(guī)檢測(cè)：尿素酶試驗(yàn)或核素標(biāo)記C呼氣等試驗(yàn)。5．鑒別診斷：與癌癥、克羅恩病、結(jié)核、淋巴瘤、巨細(xì)胞病毒等潰瘍病變鑒別。消化性潰瘍病的治療1．一般治療：消化性潰瘍病是自愈性疾病，在針對(duì)病因治療同時(shí)，要注意一般治療?；顒?dòng)期注意休息，避免刺激性飲食，但無(wú)需少量多餐，每日正餐即可。2．抑酸治療：是緩解癥狀、愈合潰瘍的最主要措施。PPI是首選藥物。胃內(nèi)酸度降低與潰瘍愈合有直接的關(guān)系。如使胃內(nèi)pH值升高≥3，維持18～20 h/d，則可使幾乎所有十二指腸潰瘍?cè)?周內(nèi)愈合。通常采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI，qd。療程十二指腸潰瘍?yōu)?周，胃潰瘍?yōu)?～8周，潰瘍愈合率在90％以上。胃泌索瘤的治療，通常服用標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPl，bid。若BAO10 mmol／h，則還需增加劑量，直到理想的抑酸效果為止。對(duì)胃泌素瘤根治性手術(shù)患者，由于術(shù)前患者長(zhǎng)期處于高胃泌素狀態(tài)，術(shù)后仍需繼續(xù)采用抑酸治療，維持一段時(shí)間。H2RA、中和胃酸藥有助于緩解消化性潰瘍病腹痛、反酸等癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合。H2RA通常采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，bid，療程同PPI，但潰瘍愈合率低于PPI，潰瘍愈合率在65～85％。3．抗HP治療根除HP為消化性潰瘍病的基本治療，它是潰瘍愈合及預(yù)防復(fù)發(fā)的有效防治措施。 HP陽(yáng)性的PU根除治療組在腸潰瘍愈合方面、預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)方面優(yōu)于對(duì)照組。在預(yù)防GU復(fù)發(fā)方面根除治療效果也優(yōu)于對(duì)照組。①首次根除：建議采用三聯(lián)療法，療程10 d。②二、三線方案治療：首次根除失敗者采用。常用四聯(lián)療法，可根據(jù)既往用藥情況并聯(lián)合藥敏試驗(yàn)，選用PPI+鉍劑+2種抗生素（喹喏酮類、呋喃唑酮、四環(huán)素等），療程10或14 d。③序貫療法：具有療效高、耐受性和依從性好等優(yōu)點(diǎn)。推薦10 d療法：前5 d，PPI+阿莫西林，后5 d，PPI+克拉霉素+替硝唑；或前5 d，PPI+克拉霉素，后5 d，PPI+阿莫西林+呋喃唑酮。有效率達(dá)90％以上，且對(duì)耐藥菌株根除率較其他方案為高。4．其他藥物治療①黏膜保護(hù)劑：聯(lián)合應(yīng)用可提高消化性潰瘍病的愈合質(zhì)量，有助于減少潰瘍的復(fù)發(fā)率。對(duì)老年人消化性潰瘍病、巨大潰瘍、復(fù)發(fā)性潰瘍建議聯(lián)合應(yīng)用。②中醫(yī)藥：是一種有效的方法。NSAID潰瘍的治療1．PPI：防治NSAD潰瘍的首選藥物。PPI顯著改善胃腸道癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合、防消化道出血、提高胃黏膜對(duì)NSAID的耐受性等。PPI療程與劑量同消化性潰瘍病。H2RA僅能預(yù)防NSAID十二指腸潰瘍的發(fā)生，但不能預(yù)防NSAID胃潰瘍的發(fā)生。2．胃黏膜保護(hù)劑：NsAID潰瘍有一定的治療作用。米索前列醇和瑞巴派特都是可以調(diào)節(jié)胃黏膜防御功能的細(xì)胞保護(hù)藥物。米索前列醇對(duì)預(yù)防NSAID引起的胃腸道損害有效，是目前美國(guó)FDA惟一推薦用于預(yù)防NSAID相關(guān)性胃病的藥物，但腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)限制了它的臨床應(yīng)用。瑞巴派特（膜固思達(dá)）可直接針對(duì)NSAID所致胃黏膜損傷的作用機(jī)制，是具有增加PG合成、清除并抑制自由基作用的胃黏膜保護(hù)劑。消化性潰瘍病并發(fā)出血的治療1．消化性潰瘍病合并活動(dòng)性出血的首選治療方法是內(nèi)鏡下止血，同時(shí)使用PPI可有效預(yù)防再出血，減少外科手術(shù)率與死亡率。消化性潰瘍病并發(fā)急性出血時(shí)，應(yīng)盡可能行急診內(nèi)鏡檢查，凡有活動(dòng)性出血、潰瘍底部血管暴露或有紅色或黑色血痂附著時(shí)，應(yīng)在內(nèi)鏡下進(jìn)行止血。同時(shí)靜脈使用PPI?？娠@著降低再出血率。PPI可制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值，降低胃蛋白酶活性，減少對(duì)血凝塊的消化作用，提高血小板的凝集率，有助于鞏固內(nèi)鏡的止血效果。消化性潰瘍病的復(fù)發(fā)及預(yù)防HP感染、長(zhǎng)期服用NSAID是導(dǎo)致消化性潰瘍病復(fù)發(fā)的主要原因，其他原因尚有：吸煙、飲酒等不良習(xí)慣。1．HP感染分未根除HP治療和根除治療后HP再次轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，后者包括再燃和再感染兩種可能。再燃可能是HP感染復(fù)發(fā)的主要因素，應(yīng)對(duì)HP再次進(jìn)行根除治療。2．對(duì)NSAID所致潰瘍，如有可能，建議停用NSAID藥物，如合并HP感染者，應(yīng)行根除治療。如因病情需要不能停藥者，同時(shí)服用PPl或可更換COX一2抑制劑，并同時(shí)服用PPl。從藥理機(jī)制上講，選擇性COX一2抑制劑可避免NSAID對(duì)COX非選擇性抑制，減少胃黏膜損傷的發(fā)生，但仍有1～3％的高危人群使用COX一2抑制劑發(fā)生潰瘍。對(duì)有心臟病危險(xiǎn)者不建議使用COX一2抑制劑。第四章 潰瘍性結(jié)腸炎【概述】 潰瘍性結(jié)腸炎又稱非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種病因尚不十分清楚的直腸和結(jié)腸粘膜和粘膜下炎癥，發(fā)病可能與感染、免疫和遺傳因素有關(guān)。病變可累及直腸、結(jié)腸的一段或全結(jié)腸。臨床表現(xiàn)取決于病程的長(zhǎng)短、病變的范圍和嚴(yán)重度。合理的治療可以控制發(fā)作，維持緩解，防止復(fù)發(fā)。過(guò)去一直認(rèn)為本病在我國(guó)發(fā)病較少，近年發(fā)現(xiàn)明顯增多，為慢性腹瀉主要病因之一?！九R床表現(xiàn)】 起病多緩慢，少數(shù)急驟，偶有一呈暴發(fā)性者。病程多遷延，呈發(fā)作與緩解期交替，少數(shù)可持續(xù)并逐漸加重。：腹瀉、便血和腹痛為最主要癥狀。重者腹脹、納差、惡心嘔吐，體檢可發(fā)現(xiàn)左下腹壓痛、出現(xiàn)腸型，可有腹肌緊張、反跳痛等。：可有發(fā)熱、貧血、消瘦和低蛋白血癥等。：可有關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔粘膜潰瘍以及眼部、肝膽等系統(tǒng)受累。、大出血、穿孔、癌變等?！驹\斷要點(diǎn)】：有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重以及不同程度的全身癥狀，可有腸外表現(xiàn)。：為確定診斷的最可靠方法，可見(jiàn)病變呈連續(xù)性、彌漫性分布，粘膜充血、水腫、脆性增加，易出血及膿性分泌物附著等炎癥表現(xiàn)。重者有多發(fā)性糜爛或潰瘍，慢性者結(jié)腸袋囊變淺或消失，可有假息肉或橋形粘膜等。3. 鋇灌腸：可見(jiàn)粘膜粗糙水腫、多發(fā)性細(xì)小充盈缺損、腸管短縮、袋囊消失呈鉛管狀等。：可見(jiàn)粘膜有單核細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎癥、糜爛、潰瘍等，尚可見(jiàn)隱窩炎、隱窩膿腫。同時(shí)有腺體排列紊亂、萎縮，杯狀細(xì)胞多減少，可見(jiàn)潘氏細(xì)胞化生。在排除菌痢、阿米巴痢疾、腸結(jié)核等各型結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上，、嚴(yán)重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥。（1）類型：有初發(fā)型、暴發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型。初發(fā)型指無(wú)既往史而首次發(fā)作；暴發(fā)型指癥狀嚴(yán)重伴全身中毒性癥狀，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥。除暴發(fā)型外，各型可相互轉(zhuǎn)化。（2）臨床嚴(yán)重程度分級(jí)：① 輕度：患者腹瀉每日4 次以下，便血輕或無(wú)，無(wú)發(fā)熱、脈搏加快或貧血，血沉正常；② 中度：介于輕度和重度之間；③ 重度：腹瀉每日6 次以上，有明顯粘液血便，℃ 以上，脈搏在90次/min以上，血紅蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h 。（3）病變范圍：可為直腸、直乙結(jié)腸、左半結(jié)腸、全結(jié)腸、區(qū)域性結(jié)腸受累。（4） 病情分期：活動(dòng)期、緩解期。（5）腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥：如上所述?！局委煼桨讣霸瓌t】 1 ．活動(dòng)期的治療（2）輕度UC：可選用柳氮磺胺吡啶制劑，每3 一4g，分次口服；或用相當(dāng)劑量的5氨基水楊酸制劑。病變分布于遠(yuǎn)端結(jié)腸者可酌用SASP栓劑，每日2 次，或用相當(dāng)劑量的5ASA制劑灌腸。氫化可的松琥珀酸鈉鹽10020Omg 保留灌腸，每晚1 次。亦可用中藥保留灌腸治療。（2） 中度UC：可用上述劑量水楊酸類制劑治療，療效不佳者，適當(dāng)加量或改口服皮質(zhì)類固醇激素，常用潑尼松3040mg/d，分次口服。（3）重度UC：① 如患者尚未用過(guò)口服類固醇激素，可口服潑尼松龍4060mg/ d，觀察710d，亦可直接靜脈給藥。已使用者，應(yīng)靜脈滴注氫化可的松300mg/d或甲基潑尼松龍80mg/d 。② 腸外應(yīng)用廣譜抗生素控制腸道繼發(fā)感染，如氨節(jié)青霉素、硝基咪唑及喹諾酮類制劑。③ 應(yīng)使患者臥床休息，適當(dāng)輸液、補(bǔ)充電解質(zhì)，以防水電解質(zhì)平衡紊亂。④ 便血量大、Hb90g/L以下和持續(xù)出血不止者應(yīng)考慮輸血。⑤ 有營(yíng)養(yǎng)不良、病情較重者可用要素飲食，病情嚴(yán)重者應(yīng)予腸外營(yíng)養(yǎng)。⑥ 靜脈類固醇激素使用710d后無(wú)效者可考慮應(yīng)用環(huán)孢素靜滴，每天24mg/kg 體重。⑦ 如上述藥物治療療效不佳，應(yīng)及時(shí)予內(nèi)、外科會(huì)診，確定結(jié)腸切除手術(shù)的時(shí)機(jī)與方式。⑧ 慎用解痙劑及止瀉劑，以避免誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。⑨ 密切監(jiān)測(cè)患者