【文章內(nèi)容簡介】 1．治愈，出血停止。 2．好轉(zhuǎn)，出血量減少或間斷小量出血。 3．未愈，未達到上述標準者。 【 出院標準 】 凡達到治愈標準者可出院。下消化道出血 【 病史采集 】 1．糞便帶血或全血便，鮮紅、暗紅或黑糞。 2．出汗、口渴、皮膚蒼白、四肢濕冷、頭暈、心跳加速、血壓下降、休克等。 3．炎癥性腸病、或血液病、尿毒癥、結(jié)締組織病等全身性疾病既往史。 【 物理檢查 】 1．貧血征象，如面色蒼白、四肢濕冷、口渴、出汗、頭暈、心跳快、血壓下降等。 2．引起出血病因的體征，如發(fā)熱、腹部壓痛、腹部包塊、紫癜等。 【 輔助檢查 】 1．糞便常規(guī)，隱血試驗，糞便培養(yǎng)。 2．血常規(guī)，凝血酶原時間。 3．肛門指診及肛門鏡檢，結(jié)腸鏡檢查。 4．口服鋇劑下消化道X線檢查或鋇灌腸結(jié)腸造影。 5．放射性核素顯像檢查。 6．選擇性動脈造影對小腸出血診斷意義較大。 7．CT檢查。 【 診斷要點 】 1．便血或糞便隱血試驗陽性。 2．失血性貧血或周圍循環(huán)衰竭。 3．實驗室檢查證實失血及貧血。 4．肛門指檢或特殊輔助檢查證實有引起出血的病變存在。 【 鑒別診斷 】 1．與因進食某些食物或藥物引起的黑糞鑒別。 2．與呼吸道出血咽下后出現(xiàn)黑糞鑒別。 3．下消化道出血各病因鑒別。 【 治療原則 】 1．一般治療：休息，進流質(zhì)或少渣半流飲食，監(jiān)測生命體征。 2．補充血容量：根據(jù)出血量可選用晶體、膠體或輸血。 3．止血： （70）止血：1%鹽酸麻黃素加生理鹽水溶液棉球壓迫止血，去甲腎上腺素8mg加冷生理鹽水100ml保留灌腸。（71）經(jīng)內(nèi)鏡止血 經(jīng)內(nèi)鏡注射、止血夾、電凝、激光、微波等止血。（72）選擇性動脈插管止血 應(yīng)用垂體后葉素灌注或動脈栓塞。 4．上述止血措施無效時采用手術(shù)治療。 【 療效標準 】 1．治愈：出血停止。 2．好轉(zhuǎn)：出血量減少或間斷小量出血。 3．未愈：達到上述標準者。 【 出院標準 】 凡達到治愈標準者可出院。（ 朱惠明 ） 慢性肝炎 【 病史采集 】 1．肝臟損害，病程持續(xù)６個月以上。 2．有勞累、酗酒、感染、服用肝損害藥物及妊娠等誘因。 3．有食欲不振、乏力、腹脹、便秘、肝區(qū)疼痛、皮膚鞏膜黃染、尿黃、皮膚搔癢、大便顏色變淺或白陶土樣大便。 4．重型肝炎可出現(xiàn)出血傾向、黃疸加劇、腹水、急性腎功能衰竭及中樞神經(jīng)癥狀等。 【 物理檢查 】 1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志。 2．?？茩z查：肝病面容、鞏膜及皮膚黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、肝脾腫大、肝區(qū)叩擊痛、移動性濁音、雙下肢浮腫。重型肝炎患者深度黃疸，腦水腫甚至腦疝，神志改變，撲翼樣震顫，肝濁音界縮小。 【 輔助檢查 】 1．實驗室檢查：血、尿、大便常規(guī)，肝、腎功能，肝炎病毒血清標志物，電解質(zhì)，凝血酶原時間，血糖及血脂等。 2．特殊檢查：腹部Ｂ超、腹水檢查、胸片、心電圖，必要時CT、MRI、肝穿刺檢查。 【 診斷要點 】 包括病原學(xué)診斷和臨床診斷。 1．根據(jù)肝炎病毒血清標志物及其他化驗結(jié)果確定肝炎的病因?qū)W診斷。 2．根據(jù)上述癥狀、體征及特殊檢查，特別是肝活檢的結(jié)果即可確診。 【 鑒別診斷 】 1．膽囊炎、膽石癥； 2．肝外阻塞性黃疸； 3．鉤端螺旋體?。?4．傳染性單核細胞增多癥； 5．妊娠脂肪肝。 【 治療原則 】 1．一般治療：（73）適當休息，合理營養(yǎng)，特別注意蛋白質(zhì)和維生素的攝入，控制糖、脂肪的攝入和體重。（74）避免應(yīng)用損害肝臟的藥物。 2．慢性肝炎的治療：（75）抗病毒和/或調(diào)節(jié)免疫治療：抗病毒藥物、干擾素或干擾素誘導(dǎo)劑等，調(diào)節(jié)免疫的藥物如：豬苓多糖、轉(zhuǎn)移因子、胸腺激素等。（76）改善和恢復(fù)肝功能及降酶藥物，如甘草甜素、聯(lián)苯雙酯、冬蟲夏草、小柴胡湯、肝細胞生長素等。 3．慢性重癥肝炎的治療：（77）一般治療：注意休息，嚴格控制蛋白質(zhì)的攝入，補足各種維生素。有條件可多次輸注白蛋白、新鮮血漿或全血。注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，特別要防止低血鉀。（78）應(yīng)用免疫增強劑。（79）防治肝性腦病：限制蛋白質(zhì)攝入，通便，口服乳果糖、新霉素，靜脈滴注精氨酸、谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、支鏈氨基酸。（80）防治出血：給予凝血因子。如發(fā)生DIC，應(yīng)給予肝素治療。消化道出血應(yīng)適當給予抑酸劑，口服凝血酶或去甲腎上腺素。（81）防治肝腎綜合征：注意抗感染及水、電解質(zhì)和酸堿平衡，避免應(yīng)用損害腎臟藥物，及時補充血容量，合理應(yīng)用利尿劑。必要時行血液透析。（82）腹水的治療：應(yīng)用利尿劑，補充白蛋白，必要時行腹水濃縮超濾回輸術(shù)。（83）其他：抗病毒治療、前列腺素Ｅ、人胎肝細胞懸液及肝細胞生長素均可適當應(yīng)用。 【 療效標準 】 1．治愈：臨床癥狀體征消失，肝功能恢復(fù)正常，隨診一年無異常。 2．好轉(zhuǎn)：主要臨床癥狀、體征減輕或明顯減輕，肝功能基本正常，肝活檢及B超、CT等檢查好轉(zhuǎn)。 3．未愈：未達到上述治愈、好轉(zhuǎn)標準者。 【 出院標準 】 達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)標準者可出院。 肝 硬 化 【 病史采集 】 1．隱匿起病。 2．代償期肝硬化癥狀缺乏特異性，常有乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹部隱痛、腹瀉等。 3．失代償期肝硬化主要出現(xiàn)肝細胞功能減退和門脈高壓癥狀，除上述代償期癥狀加重外，常有出血及水腫，男性常有性功能減退，女性則有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)不孕等。 4．既往史：病毒性肝炎，長期大量飲酒、服藥，接觸毒物或化學(xué)物質(zhì)，長期右心功能不全，血吸蟲病史等。 【 物理檢查 】 1．代償期肝硬化常無體征，偶有肝臟輕度腫大，表面光滑，質(zhì)地偏硬，無或有壓痛，脾臟可呈輕度或中度腫大。 2．失代償期肝硬化: （1） 肝細胞功能減退體征：面容黝黑、黃疸、肝掌、蜘蛛痣、皮膚粘膜出血點、瘀斑、下肢水腫。 （2） 門脈高壓癥體征：腹水、脾腫大、腹壁和臍周靜脈曲張、臍疝、胸水。 【 輔助檢查 】 1．實驗室檢查：（84）常規(guī)實驗室檢查：血、尿、大便常規(guī)，肝腎功能，血電解質(zhì)，蛋白電泳，凝血酶原時間。（85）免疫學(xué)檢查：肝炎病毒血清標志，甲胎蛋白。（86）肝纖維化的血清標志：Ⅲ型前膠原肽，透明質(zhì)酸，層粘蛋白。（87）腹水檢查：肝硬化有腹水者必須常規(guī)進行腹水檢查，明確腹水的性質(zhì)，必要時根據(jù)腹水性質(zhì)進行若干特殊檢查。 2．影像學(xué)檢查：應(yīng)常規(guī)進行肝脾B型或彩色超聲檢查，必要時可行CT或MRI及上消化道鋇餐檢查。 3．內(nèi)鏡檢查：并上消化道出血的肝硬化患者應(yīng)常規(guī)進行胃鏡檢查，對診斷不明者必要時可行腹腔鏡檢查。 4．肝臟組織活檢：對臨床上不能肯定的病例，特別是少見原因引起的肝硬化，可考慮作肝穿刺活檢。 【 診斷要點 】 1．肝功能損害及門脈高壓的癥狀及體征。 2．結(jié)合輔助檢查結(jié)果，其中血清白蛋白濃度降低及γ球蛋白增高，是診斷肝硬化肝功能損害的重要依據(jù)。 3．病因根據(jù)：慢性肝炎，長期酗酒，血吸蟲病等。 【 鑒別診斷 】 1．早期肝硬化須與慢性肝炎