【文章內(nèi)容簡介】 插入針芯。左手取無菌紗布置于穿刺處，右手將穿刺針（稍旋轉(zhuǎn)）拔出，并將無菌紗布敷于針孔上，按壓1～2min后，對有出血傾向者，防止骨膜下血腫形成或流血不止，局部碘伏消毒，換消毒紗布覆蓋，膠布加壓固定。10．穿刺后注意局部有無出血，一般靜臥2～4小時，無任何變化可照?；顒?，術(shù)后2日內(nèi)勿用水洗，防止感染。11．外周血涂片：選中指或無名指指尖，局部酒精棉球消毒，左手捏緊指尖，右手持注射器針頭快速刺破指尖皮膚，擦除第一滴血后，制備血涂片23張一并送檢。（六）術(shù)后物品的處理：1．穿刺針、注射器等銳器須放入專門的醫(yī)療銳器收集箱；2．骨穿包、無菌手套、注射器等外包裝紙放入黑色生活垃圾袋，其余物品投入標有放置醫(yī)療廢物的黃色垃圾袋中。（七）注意事項1．注意無菌觀念，已防止感染，穿刺過程中注意“愛傷觀念”。2．術(shù)前行出、凝血時間檢查，有出血傾向患者操作時應(yīng)特別注意，對血友病患者禁止作骨髓穿刺。3．注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。4．穿刺針頭進入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免折斷；胸骨穿刺不可用力過猛、過深（，），以防穿透內(nèi)側(cè)骨板傷及心臟、大血管。5．抽吸液量如為作細胞形態(tài)學檢查不宜過多，以免影響有核細胞增生度判斷、細胞計數(shù)及分類結(jié)果。6．由于骨髓液中含有幼稚細胞，極易發(fā)生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后立即涂片。骨髓液取出后應(yīng)立即涂片，否則會很快發(fā)生凝固，致涂片失敗。7．如穿刺過程中，感到骨質(zhì)堅硬、穿不進髓腔，提示可能是大理石骨病，應(yīng)作骨骼X線檢查，不可強行操作，以防斷針。8．骨髓穿刺成功的標志：①抽吸時有短暫的痛感；②骨髓液中可見淡黃色骨髓小?；蛑镜?；③涂片檢查有骨髓特有細胞，如巨核細胞、網(wǎng)狀細胞、漿細胞等；④作分類計數(shù)時，骨髓片中桿狀核與分葉核之比大于血涂片。腹腔穿刺術(shù)腹腔穿刺術(shù)（abdominocentesis）是借助穿刺針直接從腹前壁刺入腹膜腔的一項診療技術(shù)。確切的名稱應(yīng)該是腹膜腔穿刺術(shù)。目的①明確腹腔積液的性質(zhì)，找出病原，協(xié)助診斷。 　　②適量的抽出腹水，以減輕病人腹腔內(nèi)的壓力，緩解腹脹、胸悶、氣急，呼吸困難等癥狀，減少靜脈回流阻力，改善血液循環(huán)。 　?、巯蚋鼓で粌?nèi)注入藥物。 　?、茏⑷霃V定量的空氣(人工氣扳)以增加腹壓，使膈肌上升，間接壓迫兩肺，減小肺活動帽廢，促進肺空洞的愈合，在肺結(jié)核空洞大出血時，人工氣腹可作為一項止血措施。 　?、菔┬懈顾疂饪s回輸術(shù)。 　　⑥診斷性（如腹部創(chuàng)傷時）或治療性（如重癥急性胰腺炎時）腹腔灌洗。適應(yīng)證，或疑有內(nèi)出血者。 　　。 　　。禁忌癥廣泛腹膜粘連者。 　　有肝性腦病先兆、包蟲病及巨大卵巢囊腫者。 　　大量腹水伴有嚴重電解質(zhì)紊亂者禁忌大量放腹水。 　　精神異常或不能配合者。 　　妊娠。術(shù)前準備（一）術(shù)前指導穿刺前排空小便，以免穿刺時損傷膀胱。腹穿一般無特殊不良反應(yīng)。　 　　穿刺時根據(jù)病人情況采取適當體位，如坐位、半坐臥位、平臥位、側(cè)臥位，根據(jù)體位選擇適宜穿刺點?！?　　向病人解釋一次放液量過多可導致水鹽代謝紊亂及誘發(fā)肝昏迷，因此要慎重。大量放液后需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴張而引起休克。放液前后遵醫(yī)囑測體重、量腹圍，以便觀察病情變化?！?　　在操作過程中若感頭暈、惡心、心悸、呼吸困難，應(yīng)及時告知醫(yī)護人員，以便及時處理。（二）術(shù)前準備操作室消毒　 　　核對病人姓名，查閱病歷、腹部平片及相關(guān)輔助檢查資料　 　　清潔雙手（雙手噴涂消毒液或洗手） 　　做好病人的思想工作，向患者說明穿刺的目的和大致過程，消除病人顧慮，爭取充分合作。　 　　測血壓、脈搏、量腹圍、檢查腹部體征　 　　術(shù)前囑病人排尿，以防刺傷膀胱　 　　準備好腹腔穿刺包、無菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、膠布、盛器、量杯、彎盤、500ml生理鹽水、腹腔內(nèi)注射所需藥品、無菌試管數(shù)只（留取常規(guī)、生化、細菌、病理標本）、多頭腹帶、靠背椅等?！?　　戴好帽子、口罩。　 　　引導病人進入操作室。操作方法及程序部位選擇　 　　（1）臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點上方lcm、偏左或右1～2cm，此處無重要器官，穿刺較安全。此處無重要臟器且容易愈合　 　?。?）左下腹部穿刺點 臍與左髂前上棘連線的中1/3與外1/3交界處，此處可避免損傷腹壁下動脈，腸管較游離不易損傷。放腹水時通常選用左側(cè)穿刺點，此處不易損傷腹壁動脈　 　?。?）側(cè)臥位穿刺點 臍平面與腋前線或腋中線交點處。此處穿刺多適于腹膜腔內(nèi)少量積液的診斷性穿刺?！?　　 體位　 　　根據(jù)病情和需要可取坐位、半臥位、平臥位，并盡量使病人舒服，以便能夠耐受較長的操作時間。對疑為腹腔內(nèi)出血或腹水量少者行實驗性穿刺，取側(cè)臥位為宜?！?　　 穿刺層次　 　　(1)下腹部正中旁穿刺點層次 皮膚、淺筋膜、腹白線或腹直肌內(nèi)緣(如旁開2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前層、腹直肌)、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進入腹膜腔。 　　(2)左下腹部穿刺點層次 皮膚、淺筋膜、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進入腹膜腔。 　　(3)側(cè)臥位穿刺點層次 同左下腹部穿刺點層次?！?　　 穿刺術(shù)　 　　A 消毒、鋪巾　a用碘伏在穿刺部位．自內(nèi)向外進行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm，待碘伏晾干后，再重復消毒一次。　b解開腹穿包包扎帶，戴無菌手套，打開腹穿包(助手)，鋪無菌孔巾，并用無菌敷料覆蓋孔巾有孔部位?！術(shù)前檢查腹腔穿刺包物品是否齊全：8或9號帶有乳膠管的腹腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、輸液夾子、紗布、孔巾?！?　　B 局部麻醉　a術(shù)者核對麻藥名稱及藥物濃度，助手撕開一次性使用注射器包裝，術(shù)者取出無菌注射器，助手掰開麻約安瓿，術(shù)者以5ml注射器抽取麻藥2ml，自皮膚至腹膜壁層以2%利多卡因作局部麻醉。麻醉皮膚局部應(yīng)有皮丘，注藥前應(yīng)回抽，觀察無血液、腹水后，方可推注麻醉藥?！?　　C穿刺　術(shù)者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針鋒抵抗感突然消失時，示針尖已穿過腹膜壁層，助手戴手套后，用消毒血管鉗協(xié)助固定針頭，術(shù)者抽取腹水，并留樣送檢 。診斷性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及適當針頭進行。大量放液時，可用8號或9號針頭，并于針座接一橡皮管，以輸液夾子調(diào)整速度，將腹水引入容器中記量并送化驗檢查?！?　　D術(shù)后處理　a抽液完畢，拔出穿刺針，穿刺點用碘伏消毒后，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位數(shù)分鐘，用膠布固定，測量腹圍、脈搏、血壓、撿查腹部體征。如無異常情況，送病人回病房．囑患者臥床休息。觀察術(shù)后反應(yīng)。　b書寫穿刺記錄。　 　　E 進針技術(shù)與失誤防范 a對診斷性穿刺及腹膜腔內(nèi)藥物注射，選好穿刺點后，穿刺針垂直刺入即可。但對腹水量多者的放液，穿刺針自穿刺點斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺針與腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺點滑出。 b定做要準確，左下腹穿刺點不可偏內(nèi)，避開腹壁下血管，但又不可過于偏外，以免傷及旋髂深血管。 c進針速度不宜過快，以免刺破漂浮在腹水中的乙狀結(jié)腸、空暢和回腸，術(shù)前囑病人排尿，以防損傷膀胱。進針深度視病人具體情況而定。 d放腹水速度不宜過快，量不宜過大。初次放腹水者，一般不要超過3000m1(但有腹水濃縮回輸設(shè)備者不限此量)，并在2小時以上的時間內(nèi)緩慢放出，放液中逐漸緊縮已置于腹部的多頭腹帶。 e注意觀察病人的面色、呼吸、脈搏及血壓變化，必要時停止放液并及時處理。 f術(shù)后臥床休息24小時，以免引起穿刺傷口腹水外滲。注意事項術(shù)中密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并進行適當處理。 　　放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂。放液過程中要注意腹水的顏色變化。 　　放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。 　　術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出；對腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時即應(yīng)注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線上，方法是當針尖通過皮膚到達皮下后，即在另一手協(xié)助下，稍向周圍移動一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔繼續(xù)有腹水滲漏時，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降；內(nèi)臟血管擴張引起血壓下降或休克。 　　注意無菌操作，以防止腹腔感染。 　　放液前后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓、檢查腹部體征，以視察病情變化。 　　腹水為血性者于取得標本后，應(yīng)停止抽吸或放液。心包穿刺術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】1．大量心包積液出現(xiàn)心臟壓塞癥狀者，穿刺抽液以解除壓迫癥狀。 2．抽取心包積液協(xié)助診斷，確定病因。 3．心包腔內(nèi)給藥治療。 【禁忌證】 1．出血性疾病、嚴重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者為相對禁忌證。 2．擬穿刺部位有感染者或合并菌血癥或敗血癥者。3．不能很好配合手術(shù)操作的患者。 【術(shù)前準備】 1．藥品，2%利多卡因及各種搶救藥品。 2．器械，5ml注射器、50ml注射器、22G套管針、胸穿包。如行持續(xù)心包液引流則需要準備：穿刺針、導絲、尖刀、擴皮器、外鞘管、豬尾型心包引流管、三通、肝素帽2個、紗布等。 3．心臟監(jiān)護儀、除顫器。 4．術(shù)前行超聲心動圖檢查協(xié)助確定部位、進針方向與深度。同時測量從穿刺部位至心包的距離，以決定進針的深度。 5．開放靜脈通路。 6．向患者及家屬說明手術(shù)目的及方法，解除緊張情緒。 7．簽署手術(shù)知情同意書。 【操作方法】 1．心包穿刺術(shù) (1)患者一般取坐位或半臥位，暴露前胸、上腹部。仔細叩出心濁音界，選好穿刺點。選擇積液量多的位置，但應(yīng)盡可能地使穿刺部位離心包最近，同時盡量遠離、避免損傷周圍臟器。必要時可由超聲心動圖來確定穿刺方向。常用的部位有胸骨左緣、胸骨右緣、心尖部及劍突下。以劍突下和心尖部最常用。 (2)消毒局部皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點自皮膚至心包壁層做局部麻醉。 (3)將連于穿刺針的橡膠皮管夾閉，穿刺針在選定且局麻后的部位進針，具體方法為，①劍突下穿刺：在劍突與左肋弓夾角處進針，穿刺針與腹壁成30176?！?5176。角，向上、向后并稍向左側(cè)進入心包腔后下部；②心尖部穿刺：在左側(cè)第5肋間或第6肋間濁音界內(nèi)2cm左右的部位進針，沿肋骨上緣向背部并稍向正中線進入心包腔；③超聲定位穿刺：沿超聲確定的部位、方向及深度進針。 (4)緩慢進針，待針鋒抵抗感突然消失時，提示穿刺針已進入心包腔，感到心臟搏動撞擊針尖時，應(yīng)稍退針少許，以免劃傷心臟，同時固定針體；若達到測量的深度，仍無液體流出可退針至皮下，略改變穿刺方向后再試。 (5)進入心包腔后，助手將注射器接于橡皮管上，放開鉗夾處，緩慢抽液，當針管吸滿后，取下針管前，應(yīng)先用止血鉗夾閉橡皮管，以防空氣進入。記錄抽液量，留標本送檢。如果使用的是套管針，在確認有心包積液流出后，一邊退出針芯，一邊送進套管。固定套管，接注射器，緩慢抽取積液。記錄抽液量，留標本送檢。 (6)抽液完畢，拔出針頭或套管，覆蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，并以膠布固定。 2．持續(xù)引流 (1)心電、血壓監(jiān)測。 (2)取半臥位30度，暴露前胸、上腹部。 (3)消毒劍突下皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點自皮膚至心包壁層做局部麻醉。 (4)一般選用劍突與左肋弓夾角處進針，穿刺針與腹壁成30176?！?5176。角，向上、向后并稍向左側(cè)進入心包腔后下部；也可在超聲心動指導下確定穿刺針的方向和位置。 (5)沿穿刺針送入導絲，退針，尖刀切皮；可用擴皮器擴張穿刺部位皮膚及皮下組織，沿導絲送入心包引流管，退出導絲，觀察引流效果，必要時可適當調(diào)整導管的位置，保證引流通暢。 (6)封針固定，接引流袋，緩慢引流。 (7)覆蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，并以膠布固定。 【并發(fā)癥及處理】 1．肺損傷、肝損傷 最好有超聲心動圖定位，選擇合適的進針部位及方向，避免損傷周圍臟器。 2．心肌損傷及冠狀動脈損傷引起出血 選擇積液量多的部位，并盡可能地使穿刺部位離心包最近，術(shù)前用超聲心動圖定位，測量從穿刺部位至心包的距離，以決定進針的深度，同時緩慢進針。3．心律失常 穿刺針損傷心肌時，可以出現(xiàn)心律失常。術(shù)中應(yīng)緩慢進針，注意進針的深度。一旦出現(xiàn)心律失常，立即后退穿刺針少許，觀察心律變化。 4．感染嚴格遵守無菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。持續(xù)心包引流的患者可酌情使用抗生素。 【注意事項】 1．嚴格掌握適應(yīng)證，應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)師操作或指導，并在心電監(jiān)護下進行穿刺。穿刺及引流過程中要密切觀察患者癥狀和生命體征的變化。 2．為了避免損傷心肌和血管，最好用套管針進行心包穿刺。 3．向患者做好解釋工作，囑其在穿刺過程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉要充分。 4．穿刺過程中如出現(xiàn)期前收縮，提示可能碰到了心?。灰皶r外撤穿刺針。 5．引流液有血時，要注意是否凝固，血性心包積液是不凝固的，如果抽出的液體很快凝固，則提示損傷了心肌或動脈，應(yīng)立即停止抽液，嚴密觀察有無心臟壓塞癥狀出現(xiàn)，并采取相應(yīng)的搶救措施。 6．抽液速度要慢，首次抽液量一般不宜過大。 7．取下空針前應(yīng)夾閉橡膠管，以防空氣進入。 8．為了防止合并感染，持續(xù)引流時間不宜過長。如果需要長期引流，應(yīng)考慮行心包開窗術(shù)等外科處理，并酌情使用抗生素。動脈及深靜脈穿刺置管術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】 經(jīng)動脈或深靜脈途徑進行的各項導管檢查及治療。 【禁忌證】 1．穿刺部位感染。 2．穿刺置管處血管閉塞或嚴重病變。 3．其他禁忌證分別見各項導管檢查和治療。 【操作方法和程序】 1．基本操作方法 (1)局部消毒：采用碘伏消毒局部皮膚。 (2)局部麻醉：采用2%的利多卡因溶液進行局部麻醉。 (3)穿刺和置管。 2．動脈