【文章內(nèi)容簡介】 瘤單純結(jié)扎，腸系膜下動脈和胰十二指腸下動脈和結(jié)腸中動脈形成循環(huán)。短暫阻斷腸系膜上動脈，觀察腸管血運。2． 腸系膜上動脈瘤切除或結(jié)扎，主動脈腸系膜上動脈架橋術(shù)。用人工血管或大隱靜脈（感染性必須用大隱靜脈）。3． 用SMA動脈瘤已引起腸管缺血，可行腸切除術(shù)。、腹腔動脈瘤不常見，占內(nèi)臟動脈瘤的4%。病因：動脈硬化和中層變性是主要原因，創(chuàng)傷性少見，霉菌性少見。診斷：1． 大多數(shù)腹腔動脈瘤是無癥狀的。2． 劍下不適是其主要癥狀（占60%）。嚴(yán)重時可向后背放射，亦可伴有惡心、嘔吐。3． 腹內(nèi)雜音。4． 腹腔出血，伴劇痛，惡心、嘔吐。5． CT。6． 動脈造影。治療：1． 手術(shù)切口，腹正中切口。破裂或疑有破裂者胸腹聯(lián)合切口。2． 腹腔干結(jié)扎，在腹腔動脈上主動脈與肝動脈再建。3． 腹腔干較長時，可行腹腔干再造。預(yù)后：破裂率13~80%，死亡率達(dá)50%，手術(shù)死亡率10%。、胃和胃網(wǎng)膜動脈瘤胃動脈瘤發(fā)病率是胃網(wǎng)膜動脈瘤的10倍，占內(nèi)臟動脈瘤4%。病因：不清，仍是動脈硬化，中層變性和動脈周圍炎。診斷：1． 破裂發(fā)生率90%，伴有出血，發(fā)生率70%，（胃腸道出血），30%出血為腹腔內(nèi)出血，量大，危及生命。2． 原因不明的胃腸道出血行血管造影。治療：動脈瘤結(jié)扎術(shù)，不需重建。、胃十二指腸、胰十二指腸和胰動脈瘤男∶女是4∶1，%，胰十二指腸和胰動脈瘤占內(nèi)臟動脈瘤的2%。病因：1． 胰腺炎在胰腺假囊下發(fā)展成真性或假性動脈瘤，60%胃十二指腸動脈瘤、30%胰十二指腸動脈瘤與胰腺炎有關(guān)。2． 肝移植術(shù)后致胰十二指腸假性動脈瘤。3． 動脈硬化。診斷：1．臨床表現(xiàn)：（1） 劍下疼，向后背放射。（2） 胰腺炎。（3） 動脈瘤破裂。胃十二指腸出血，部分進(jìn)入膽道、胰管。（4） 黃疸。2．檢查：（1） 動脈造影（2） 內(nèi)鏡檢查（3） 鋇對比造影（4） 超聲（5） CT治療：較困難，因與胰腺有關(guān)，死亡率可高達(dá)50%。1． 結(jié)扎進(jìn)入胰腺十二指腸動脈瘤。2． 當(dāng)動脈瘤累及胰腺假性囊腫時，應(yīng)減壓內(nèi)引流和外引流術(shù)。3． 胰動脈瘤已波及大部分胰腺時，需切胰腺及胰十二指腸切除術(shù)。4． 導(dǎo)管栓塞，有再出血可能。、腎動脈瘤腎動脈瘤男、女發(fā)病幾乎相同，40~60歲雙側(cè)占10%，右側(cè)多見。病因：1． 動脈硬化。2． 先天性缺陷，中層變性，使彈力基質(zhì)層弱。3． EhlersDanlos Syndrome 動脈易脆碎自發(fā)破裂。分型：1． 真性動脈瘤2． 假性動脈瘤3． 動脈分層4． 腎內(nèi)動脈瘤真性動脈瘤：90%在腎外，75%真性腎動脈瘤是囊性，腎動脈瘤直徑通常5cm，亦有報告大至9cm。棱形動脈瘤可由動脈硬化或肌纖維發(fā)育不良所致。棱形動脈瘤直徑小于2cm。極少原因是由EhlersDanlos Syndrome引起，該病動脈極脆，易自發(fā)破裂。假性腎動脈瘤：盲腸或貫通傷所致，亦可由醫(yī)源性損傷，也可破裂。夾層動脈瘤：腎動脈自發(fā)分層多來自主動脈分層，分層后發(fā)生動脈瘤。%到9%，并可延伸到其分支，再建困難，盲腸能引起腎動脈分層，亦可由導(dǎo)管導(dǎo)絲引起，少見。腎內(nèi)動脈瘤：腎內(nèi)動脈瘤占10%，多發(fā)先天性伴有膠元病或創(chuàng)傷后。腎內(nèi)動脈瘤可伴有腎皮質(zhì)多發(fā)動脈炎。臨床表現(xiàn)：大多數(shù)腎動脈瘤是無癥狀的，可由動脈造影、超聲、CT、MRI發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn)有破裂，高血壓，疼痛，血尿。1． 破裂：腎動脈瘤致死性并發(fā)癥是破裂。與其他腹內(nèi)動脈瘤破裂一樣包括卒中、腹疼、腹脹和搏動性包塊，偶而可有未破裂的動脈瘤伴腹痛，腹脹不適，可認(rèn)為是動脈瘤在膨脹。2． 高血壓：腎動脈瘤可伴有嚴(yán)重高血壓。腎動脈瘤可致動脈狹窄栓塞，腎素升高，致血壓升高。也可因腎動脈瘤壓迫其余腎血管，致血管狹窄血壓升高。3． 分層：由分層致腎動脈瘤伴有劇烈腹痛，血尿、急性高血壓。4． 血尿：腎內(nèi)動脈瘤可以破入腎盂，使疼痛加重，出現(xiàn)肉眼血尿。5． 排尿系統(tǒng)梗阻：腎動脈瘤很少引起排尿系統(tǒng)梗阻。治療：適應(yīng)癥：1． 有破裂危險。2． 高血壓。3． 急性分層。4． 其他臨床癥狀。(1) 破裂動脈瘤：動脈瘤破裂發(fā)生率3%，死亡率10%，妊娠期破裂率達(dá)55%，致死亡率高達(dá)85%。因此為預(yù)防動脈破裂，當(dāng)明動脈瘤直徑大于2cm時應(yīng)手術(shù)。而妊娠期任何大小的腎動脈瘤均應(yīng)手術(shù)。(2) 高血壓：腎動脈瘤病人80%高血壓，尚無定論是由腎動脈瘤致腎血管狹窄，外科治療腎血管高血壓是由于腎動脈繼動脈硬化性狹窄。藥物治療失敗者，即舒張壓大于90~100mmHg。(3) 動脈分層：動脈分層腎動脈瘤對腎有威脅時，需急癥手術(shù)，切除腎。(4) 其他臨床表現(xiàn)：如CT、MRI已發(fā)現(xiàn)腎動脈瘤，并有腹痛，腹脹表現(xiàn)，藥物治療不緩解時。破裂腎動脈瘤的治療：1． 正中切口，在腹腔上動脈處阻斷，急癥手術(shù)。2． 單則腎動脈阻斷能止血時，可松開主動脈鉗。3． 多數(shù)情況需腎切除。4． 破裂動脈瘤內(nèi)介入栓塞。腎動脈瘤擇期治療：1． 左腎可從腹膜后顯露，左臍上切口。2． 右腎可經(jīng)腹切口，或右肋緣下切口。3． 腎動脈修復(fù)可用大隱靜脈，亦可用原位骼動脈。4． 如腎動脈多個分支累及，需行腎切除術(shù)。5． 自體腎移植，可移到骼窩。6． 介入法，導(dǎo)管栓塞腎動脈瘤。肌纖維發(fā)育不良：可致腎動脈狹窄后擴(kuò)張，用球囊血管成形術(shù)。腎內(nèi)動脈瘤：1． 部分腎切除。2． 腎動脈栓塞并保腎。四肢動脈瘤、鎖骨下動脈瘤病因：1． 動脈變性2． 胸出口梗阻3． 創(chuàng)傷4． 動脈硬化5． 梅毒6． 囊性中層變性7． 結(jié)核性淋巴炎其中，30~50%病人系動脈硬化性，可合并有主骼動脈瘤或其他周圍動脈瘤，因此鎖骨下動脈瘤病人應(yīng)檢查，合并存在的其他部位動脈瘤。臨床表現(xiàn)：癥狀：1． 頸、胸、肩疼痛，由急性膨脹或者破裂所致。2． 急性和慢性血栓栓塞產(chǎn)生上肢缺血癥狀。3． 臂叢壓迫引起上肢疼痛和神經(jīng)功能障礙。4． 聲音嘶啞由右喉返神經(jīng)受壓。5． 呼吸受阻由氣管受壓。6． 椎動脈和右頸動脈血栓栓塞TIA。7． 咯血由肺尖被侵蝕。也有病人無癥狀。體征：1． 鎖骨上雜音。2． 患側(cè)上肢脈減弱。3． 脈正常但有蘭指綜合征。4． 臂叢神經(jīng)感覺運動神經(jīng)受損。5． 聲帶麻痹。6． Horner’s綜合征檢查：1． 胸片示上縱膈腫物。2． CT、彩超可明確診斷。3． 血管造影：弓和上肢造影可了解動脈瘤的范圍、大小、栓塞部位，同側(cè)和對側(cè)椎動脈起源，為手術(shù)作準(zhǔn)備。外科治療：1． 單純動脈瘤結(jié)扎術(shù)25%可能致缺血。2． 切口：（1） 胸骨剖開，延伸切口至鎖骨上窩。（2） 個入球囊阻斷，選用鎖骨上切口。（3） 鎖骨中段切除，動脈瘤修復(fù)術(shù)后再將鎖骨復(fù)位。3． 動脈瘤切開，人工血管內(nèi)置術(shù)。4． 帶膜支架植玫，注意勿閉塞椎動脈。、股動脈瘤股月國動脈瘤對下肢是嚴(yán)重威脅，發(fā)病率高，具增長趨勢。股動脈瘤是周圍動脈瘤中最多見的，男∶女是3∶1。病因：1． 動脈硬化性，常與主骼動脈瘤合并存在。2． 霉菌性。3． 梅毒性。4． 創(chuàng)傷性。假性動脈瘤：1． 醫(yī)源性假性動脈瘤，動脈導(dǎo)管插入，長期抗凝，人工血管與股動脈吻合口假性動脈瘤。2． 霉菌性。分類： TYPE Ⅰ股總動脈。 TYPE Ⅱ股深動脈開口。臨床表現(xiàn)：股動脈瘤僅可捫及搏動脈性腫物，可以無癥狀，亦可出現(xiàn)局部疼痛，癥狀與神經(jīng)、靜脈壓迫有關(guān)?；虬橛邢轮毖?。動脈瘤血栓栓塞引起蘭趾綜合征。診斷：常規(guī)查體捫及股部搏動性腫物，除肥胖者外。小股動脈瘤或栓塞也是困難。X光平片可見鈣化影。超聲可發(fā)現(xiàn)股動脈瘤。CT、MRI準(zhǔn)確評估。動脈造影為手術(shù)作充分準(zhǔn)備。手術(shù)治療適應(yīng)證：1． 所有有癥狀的動脈瘤（疼痛、靜脈、神經(jīng)壓迫）應(yīng)該手術(shù)。2． 威脅肢體的合并癥（栓塞、血栓形成或者破裂）。3． 無癥狀股動脈瘤。4． 動脈瘤有增大趨勢，有破裂可能。手術(shù)技術(shù)：髂股動脈吻合，或股股動脈吻合。TYPE Ⅰ用8~10mmPTFE血管作股股吻合。TYPE Ⅱ用8~10mmPTFE血管作股淺股深吻合。股深動脈瘤：少見，常與股動脈瘤合并存在。病因：貫通傷，骨科或醫(yī)源性創(chuàng)傷。診斷：1． 常無癥狀，破裂，迅速增大，遠(yuǎn)端栓塞。2． CT、血管造影。股淺動脈瘤：孤立少見，合并AAA癥占40%，較股動脈瘤深，不易發(fā)現(xiàn)。病因：1． 創(chuàng)傷2． 霉菌性診斷：大腿中部搏動性腫物，疼痛。CT、造影。治療：1． 無癥狀動脈瘤。2． 合并腘動脈瘤。3． 合并感染。4． 對肢體有威脅時。、腘 動 脈 瘤腘動脈瘤在周圍動脈瘤中發(fā)病率最高，50%~70%病人為雙側(cè)腘動脈瘤，40~50%合并主動脈瘤，40%合并股動脈瘤，40%累及脛前動脈和脛腓干動脈。診斷及臨床表現(xiàn)：發(fā)病年齡70歲，男∶女幾乎是30∶1，病因動脈硬化?？蓮臒o癥狀的搏動性腫物到嚴(yán)重下肢缺血。45%病人在診斷時可無癥狀，大多數(shù)病人癥狀是：1． 肢體缺血癥狀：間歇性跛行，在遠(yuǎn)端栓塞后可有靜息疼和壞疽，40%血栓，25%栓塞。2． 腘窩腫物，疼痛。3． 腿腫脹或靜脈炎，繼發(fā)于腘靜脈受壓。4． 破裂僅占5%。5． CT、MRI。手術(shù)指征：1． 動脈瘤增大致局部癥狀（疼痛、神經(jīng)、靜脈受壓）2． 動脈瘤直徑2cm。3． 腔內(nèi)血栓。4． 遠(yuǎn)端流出道差。手術(shù)目標(biāo)：1． 保命。2． 去除威脅肢體病變。3． 恢復(fù)肢體血運。手術(shù)方法：動脈瘤切除，用自體大隱靜脈恢復(fù)重建血運。術(shù)后注意：1． 抗菌素。2． 抗凝治療。小劑量肝素。三、周圍血管阻塞性疾病慢性下肢動脈硬化性閉塞癥動脈硬化是一種全身性疾病，好發(fā)于某些大、中型動脈，如腹主動脈、髂動脈、股、腘動脈等。病變動脈內(nèi)膜增厚、增生及血脂浸潤，形成粥樣斑塊，并可伴有鈣化，導(dǎo)致動脈管腔狹窄、形成血栓和管腔閉塞等，使肢體出現(xiàn)慢性或急性缺血癥狀。這種疾病稱之為動脈硬化閉塞癥。其病理特點是：①病變血管內(nèi)膜增生、粥樣斑塊形成，動脈中層強(qiáng)力纖維往往發(fā)生退行性改變，而動脈外膜可保持完整。②病變常呈節(jié)段性、多好發(fā)于動脈分叉起始部的后壁及動脈主干彎曲或受壓的部位。③動脈狹窄常成緩慢進(jìn)行性發(fā)展，導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體組織成慢性缺血狀態(tài)，而當(dāng)粥樣斑塊破潰或脫落，基底粗糙造成血小板及纖維蛋白物質(zhì)的停滯粘附，產(chǎn)生血栓使動脈管腔閉塞，甚至血栓可向動脈上、下端蔓延，使肢體缺血加重甚至造成急性缺血壞死。[診斷]1. 發(fā)病年齡：中、老年多見，多為50～70歲之間。 2. 多合并有全身性動脈硬化，如：心、腦血管硬化閉塞性疾病。3. 臨床癥狀：臨床癥狀主要分為4期：①輕微主訴期：患肢輕度涼、麻，活動后易疲勞。此時患肢側(cè)支循環(huán)較好，患肢缺血癥狀輕。②間歇性跛行期：這是下肢動脈硬化閉塞癥特征性癥狀，即活動后患肢出現(xiàn)疲乏無力、痙攣、疼痛等癥狀，休息15分鐘后癥狀迅速緩解或消失，可以繼續(xù)行走，而在行走相同距離后再次出現(xiàn)上述癥狀。間歇性跛行性疼痛一般認(rèn)為是缺血后肌肉代謝產(chǎn)物的積儲所致。③靜息痛期：由于動脈狹窄或閉塞嚴(yán)重、側(cè)支循環(huán)不足，使患肢在休息時也感到疼痛、麻木和感覺異常。當(dāng)平臥時由于流體動力學(xué)關(guān)系，肢體動脈灌注壓降低，患肢缺血癥狀更為嚴(yán)重。患者常需站立或抱足而坐，徹夜難眠。④組織潰瘍、壞死期：肢體慢性缺血、組織營養(yǎng)不良基礎(chǔ)上可以發(fā)生經(jīng)久不愈的缺血性潰瘍或干性壞疽，合并感染時可有濕壞疽。臨床體征：①缺血肢體皮膚蒼白、溫度降低、皮膚變薄、汗毛脫落，指甲增厚、感覺遲鈍等，甚至有缺血性潰瘍、壞疽。②肢體遠(yuǎn)端動脈（如足背動脈、脛后動脈）搏動減弱或消失。③Buerger’s 試驗(+): 病人仰臥,膝關(guān)節(jié)伸直并高舉雙下肢,約3分鐘后患肢足趾、足掌不蒼白或蠟黃色，指壓時缺血現(xiàn)象更為明顯，病人感到麻木或疼痛加重。病人肢體放平后再坐起，將患足垂于床邊，足部顏色潮紅或呈紫紅色或斑塊狀紫紺。此現(xiàn)象說明患肢供血不足，稱為Buerger 氏征陽性。輔助檢查：①踝/肱指數(shù)：踝部動脈收縮壓與肱動脈收縮壓之比，稱為踝/肱指數(shù)（ABI）,。 ,。② 節(jié)段動脈壓測定：利用多普勒儀測量髂、股、腘、脛動脈不同節(jié)段壓力和波形，并分別與肱動脈壓比較，以確定閉塞性病變的部位。③ 彩色多普勒超聲顯像檢查：通過超聲顯像和多普勒血流測定可以直接觀察到動脈狹窄或閉塞病變的程度及范圍，是一種較準(zhǔn)確的無創(chuàng)檢查方法。④核磁共振血管造影（MRA）：MRA可以提供類似血管造影的周圍血管解剖形態(tài)，但有假陽性，不能取代動脈造影。 ⑤動脈造影：是診斷動脈狹窄或閉塞的金標(biāo)準(zhǔn)，在了解動脈病變的同時，還要了解遠(yuǎn)端動脈流出道情況，這對決定下肢血管重建手術(shù)很有意義。[鑒別診斷]血栓閉塞性脈管炎：本病多見于男性青年，是一種慢性、持續(xù)進(jìn)展性血管炎性病變，病變主要累及四肢遠(yuǎn)端中、小動脈，以下肢動脈多見，約3040%患者在發(fā)病早期或發(fā)病過程中有小腿或足部反復(fù)發(fā)生的游走性血栓性淺靜脈炎。表1. 動脈硬化閉塞癥與血栓閉塞性脈管炎的鑒別要點：動脈硬化閉塞癥 血栓閉塞性脈管炎 性別 多為男性 絕大多數(shù)為男性 好發(fā)年齡 中老年 青壯年 病變部位 主、髂、股等大中動脈為主 股、腘、脛等中小動脈為主 游走性靜脈炎 無 30100% 心、腦血管病 多有 無 高血脂癥 有 無 彩超檢查 血管壁有硬化斑塊