【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 狹窄患者的代償能力要強(qiáng)，出現(xiàn)臨床癥狀相對(duì)較晚，但一旦失去代償，則病情可迅速第十章心臟瓣膜疾病95惡化。常見(jiàn)的癥狀為乏力、心悸、勞累后氣促等癥狀。體查可在心尖區(qū)聽(tīng)到全收縮期吹風(fēng)樣雜音，第一心音常減弱，P2亢進(jìn)。心臟向左下擴(kuò)大，晚期病例可出現(xiàn)心衰、肝大、腹水等。心電圖、胸部X線片可顯示左房，左室擴(kuò)大與勞累。心臟超聲可明確診斷?？娠@示左房、左室擴(kuò)大及二尖瓣葉的活動(dòng)情況，能準(zhǔn)確的判明二尖瓣關(guān)閉不全的部位、反流程度以及合并的病變?，F(xiàn)已極少做心導(dǎo)管檢查?！局委煛堪Y狀明顯者，心功能Ⅱ級(jí)以上者應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)在體外循環(huán)下施行。其手術(shù)方法有兩種：①二尖瓣直視成形術(shù)。對(duì)風(fēng)濕病變引起的關(guān)閉不全成形較為困難，遠(yuǎn)期效果不理想，需嚴(yán)格選擇病例；②人造瓣膜替換術(shù)。為應(yīng)用最多的治療風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全的手術(shù)。第三節(jié) 主動(dòng)脈瓣狹窄?！静∫虿±怼繂渭兊闹鲃?dòng)脈瓣膜狹窄病因包括風(fēng)濕性，先天性，退行性病變等。我國(guó)以風(fēng)濕性常見(jiàn)，西方國(guó)家以退行性病變常見(jiàn)。在風(fēng)濕性病變中主動(dòng)脈瓣被累及的頻度，僅次于二尖瓣。退行性病變常見(jiàn)于老年人。主動(dòng)脈瓣狹窄患者可同時(shí)伴有主動(dòng)脈關(guān)閉不全。病程長(zhǎng)久者，瓣葉甚至瓣環(huán)和主動(dòng)脈壁可呈現(xiàn)鈣化病變。正常成人主動(dòng)脈瓣瓣口面積約為3cm2，當(dāng)瓣口面積減少到正常的l/4時(shí)()，左室排血障礙，左心室收縮壓升高，排血時(shí)間延長(zhǎng)。左心室與主動(dòng)脈之間壓力階差逐步加大，左心室亦逐漸發(fā)生向心性肥厚，升主動(dòng)脈可發(fā)生狹窄后擴(kuò)張。心肌缺血及耗氧量增加，終于導(dǎo)致左心衰。(50mmHg)時(shí)就有臨床意義?！九R床表現(xiàn)及診斷】 由于左心室收縮力強(qiáng)，代償功能好，故輕度狹窄患者可無(wú)明顯癥狀。中度和重度狹窄者可有乏力、眩暈或昏厥、心絞痛、勞累后氣促、端坐呼吸、急性肺水腫等癥狀。嚴(yán)重狹窄者可以猝死。 體征：在胸骨右緣或左緣第2肋間可聽(tīng)到粗糙噴射樣收縮期雜音，并向頸部傳導(dǎo)，P2減弱，胸骨右緣第2肋間可捫到收縮期震顫。重癥病例常呈現(xiàn)脈細(xì)速，血壓偏低和脈壓變小。心電圖可見(jiàn)左心室肥大勞累。x線檢查可見(jiàn)左室肥大外，尚可見(jiàn)升主動(dòng)脈呈狹窄后擴(kuò)張。少部分病例可能見(jiàn)到主動(dòng)脈瓣鈣化。心臟超聲，心導(dǎo)管測(cè)壓，左心室造影雖然均能對(duì)其確診，但在實(shí)際工作中僅需根據(jù)心臟超聲結(jié)果結(jié)合臨床癥狀及體格檢查等，就足以明確診斷。對(duì)年齡較大或懷疑有冠心病者，術(shù)前要做冠狀動(dòng)脈造影?！局委煛?50mmHg)，臨床上出現(xiàn)心絞痛、昏厥或心力衰竭者，病情往往迅速惡化，可在2～3年內(nèi)死亡。故應(yīng)爭(zhēng)取盡早施行手術(shù)治療，切除病變的瓣膜，以人造瓣膜替換。手術(shù)在體外循環(huán)下施行?？晒┻x替換材料有人造機(jī)械瓣膜，人造生物瓣膜，同種異體瓣膜，異種瓣膜和自體肺動(dòng)脈瓣膜。其中以機(jī)械瓣膜最常用。手術(shù)效果良好。第四節(jié) 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全【病因病理】造成主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病因較多，如風(fēng)濕、退行性病變、感染、先天性、主動(dòng)脈夾層等。主要血流動(dòng)力學(xué)的改變?yōu)槭鎻埰谘鹤灾鲃?dòng)脈反流入左心室。由于主動(dòng)脈與左心室之間舒張期壓力階差較大，即使是很小的關(guān)閉不全，亦會(huì)有很大量的血液反流。因此，左心室舒張期充盈過(guò)度，肌纖維伸長(zhǎng)，左心室逐漸擴(kuò)大、肥厚。在代償期，可左室排血正?；蚵杂性黾?，收縮壓升高，舒張壓下降，脈壓增寬。左心室失代償時(shí)，心排血量減少，左房與肺動(dòng)脈壓可升高，而影響到右心室功能。由于舒張壓低加之心室擴(kuò)大、肥厚，冠脈灌流減少且耗氧量增加，因而造成心肌供血不足?！九R床表現(xiàn)】1．癥狀輕度關(guān)閉不全病例，心功能可以多年保持較好的代償功能，沒(méi)有明顯癥狀。一般癥狀有心悸，心前區(qū)不適，頭頸部劇烈搏動(dòng)感。重度關(guān)閉不全者常有心絞痛發(fā)作和左心室衰竭引起的勞累后氣促，陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸或急性肺水腫。2．體格檢查心界向左下擴(kuò)大，心尖呈抬舉性搏動(dòng)。在主動(dòng)脈瓣第2聽(tīng)診區(qū)均可聞及嘆息樣舒張?jiān)纭⒅衅诨蛉鎻埰陔s音，向心尖區(qū)傳導(dǎo)。頸動(dòng)脈與足背動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)、脈壓加大及周圍血管征如水沖脈、動(dòng)脈槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征等?！驹\斷】1． 心電圖檢查顯示電軸左偏，左心室肥大勞累。2． x線檢查左心室擴(kuò)大，主動(dòng)脈結(jié)隆起，升主動(dòng)脈段和弓部增寬，左心室與主動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)，逆行升主動(dòng)脈造影，可見(jiàn)造影劑在舒張期從主動(dòng)脈反流人左心室，按反流量的多少，可以測(cè)算關(guān)閉不全的程度。3． 心臟超聲檢查可明確診斷，目前已成為該病診斷的重要方法。高齡或懷疑有冠心病者，術(shù)前應(yīng)做冠狀動(dòng)脈造影?！局委煛颗R床癥狀輕微心臟無(wú)擴(kuò)大可暫緩手術(shù)，但如果出現(xiàn)心絞痛，左心衰竭或心臟逐漸擴(kuò)大者，應(yīng)盡早施行人造瓣膜置換術(shù)。少數(shù)病例可做保留自體瓣膜的成形手術(shù)。手術(shù)在體外循環(huán)下施行。第四章 胸主動(dòng)脈瘤【臨床癥狀】 1．癥狀：動(dòng)脈瘤破裂出血之外，癥狀主要來(lái)自動(dòng)脈瘤對(duì)周圍器官或組織的壓迫及侵襲。胸痛是最常見(jiàn)的癥狀，隨著動(dòng)脈瘤的逐步增大，由隱痛發(fā)展成難以忍受的疼痛，痛的急劇進(jìn)展常預(yù)示動(dòng)脈瘤趨于破裂。不同部位的動(dòng)脈瘤，受壓的器官和組織有異，因而癥狀亦各異。升主動(dòng)脈瘤合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者，有相應(yīng)的心功能受損表現(xiàn)。 2．體征：可無(wú)任何發(fā)現(xiàn)。主動(dòng)脈瘤壓迫鄰近器官或組織可產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀，如上腔靜脈阻塞綜合征、霍納（Honer）綜合征、聲音嘶啞、氣促及咯血等；升主動(dòng)脈瘤常合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可聞及舒張期雜音，脈壓增寬；弓部動(dòng)脈瘤可有兩上肢血壓及脈搏強(qiáng)度不一致，頸根部異常搏動(dòng)等?！据o助檢查】 1．心電圖：如有高血壓、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可有左心室肥厚、心肌損害等表現(xiàn)。 2．胸部X線攝片：可見(jiàn)縱隔陰影增寬或見(jiàn)動(dòng)脈瘤陰影，有時(shí)可見(jiàn)動(dòng)脈瘤壁鈣化影，如支氣管、肺受壓可見(jiàn)肺膨脹不全或肺不張，如動(dòng)脈瘤破裂或滲漏可見(jiàn)胸腔積液。 3．超聲心動(dòng)圖：包括經(jīng)食管探測(cè)，是簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、有效的檢測(cè)方法，并可發(fā)現(xiàn)并存的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。 4，CT檢查：包括快速CT、螺旋CT，可明確了解病變及其相關(guān)血管分支情況。 5．MRI檢查：結(jié)合其造影技術(shù)，準(zhǔn)確性好，但對(duì)危重?fù)尵绕诓∪瞬贿m用。 6．主動(dòng)脈造影或數(shù)字減影造影：自以上超聲心動(dòng)圖、CT、MRI等項(xiàng)非創(chuàng)傷性檢查應(yīng)用后，已不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。 通常情況下，超聲檢查附加CT、MRI、數(shù)字減影造影之一，即可達(dá)到明確診斷和制定手術(shù)方案的目的?！局委熢瓌t】行手術(shù)治療，術(shù)前注意控制血壓，避免誘使瘤體破裂的因素。 手術(shù)適應(yīng)證： 1．升、弓部主動(dòng)脈瘤直徑大于5cm，降主動(dòng)脈瘤直徑超過(guò)6cm，動(dòng)脈瘤直徑增大迅速伴胸痛加劇者，或升主動(dòng)脈瘤雖直徑略小，但合并中度以上程度的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者。 2．動(dòng)脈瘤腔內(nèi)有附壁血栓者。3．偏向一側(cè)的囊形動(dòng)脈瘤（易自發(fā)破裂），其本身腔徑超過(guò)鄰近正常血管直徑兩倍 以上者。4．脈瘤周邊的器官或重要組織嚴(yán)重受壓、受侵者。第五章 支氣管肺癌【臨床表現(xiàn)】可無(wú)任何癥狀或僅似上呼吸道感染。1． 咳嗽：多有刺激性干咳，血痰，發(fā)熱，胸痛。2． 肺癌的異位內(nèi)分泌作用：骨關(guān)節(jié)肥大和杵狀趾，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，類癌綜合征，男性乳房發(fā)育等。3． 外侵和轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：肺癌侵犯胸膜、心包、喉返神經(jīng)、上腔靜脈及頸交感神經(jīng)叢，可出現(xiàn)相應(yīng)的積液、聲音嘶啞、上腔靜脈阻塞綜合征及霍納綜合征等。如轉(zhuǎn)移至肝、腦、骨等處，則表現(xiàn)為相應(yīng)器官占位象及肝功能異常、骨痛、顱內(nèi)壓增高?！緳z查】1． 胸部正側(cè)位平片：為必須之首先檢查。孤立腫塊可呈圓或類圓形，有分葉特征，邊緣毛刺狀，密度不均，部分見(jiàn)厚壁空洞或胸膜凹陷征，有些表現(xiàn)阻塞性肺炎、肺不張或肺門(mén)增寬影響。2． 胸部CT檢查：分辨率高，橫斷面無(wú)重疊，對(duì)肺尖部、心后區(qū)、脊柱旁、膈后等區(qū)域腫瘤易于發(fā)現(xiàn)。3． 胸部MRI檢查：優(yōu)點(diǎn)在于易分辨縱隔和肺門(mén)的血管，利于顯示隱蔽部位淋巴結(jié)，但不宜作為常規(guī)檢查。4． 痰細(xì)胞學(xué)檢查：陽(yáng)性率可達(dá)80％，一般采用自然咳痰直接涂片4－6次即可，早晨咳痰帶血處取樣涂片陽(yáng)性率較高。5． 支氣管鏡檢查：可直接觀察位于氣管和主、葉、段、亞段支氣管腔、管壁的病變，并可活檢或吸取分泌物進(jìn)行病理診斷，同時(shí)估計(jì)手術(shù)的范圍和方式。6． 放射性核素掃描：有輔助診斷價(jià)值。7． 其它檢查：經(jīng)胸腫塊穿刺活檢，淋巴結(jié)活檢，胸液檢測(cè)等，可酌情采用。 如經(jīng)上述方法仍未能確診，但又不能排除肺癌，則在病人全身情況允許的前提下積極剖胸探查?！局委煛? 外科手術(shù)仍為治療肺癌的首選方法。（一） 手術(shù)適應(yīng)證1． 病期 IIIb期前宜于手術(shù)，IIIb期應(yīng)慎重。2． 通氣功能 肺活量及最大通氣量大于60％預(yù)計(jì)值，殘氣量50％以下，第1秒肺活量60％以上者無(wú)手術(shù)禁忌。3． 血?dú)夥治? 動(dòng)脈血氧飽和度90％以上，氧分壓80mmHg以上，二氧化碳分壓50 mmHg以下。4． 并發(fā)癥 糖尿病、心律失常等并發(fā)癥經(jīng)術(shù)