【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ，此外，還可縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少住院日期。另一方面，Salluh等根據(jù)GRADE系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)薈萃分析得出以下結(jié)論：激素作為重癥肺炎的基礎(chǔ)用藥并不值得推薦，在有效的抗感染治療的情況下，使用激素是安全的，但是加用激素并不能提高療效。 4 重癥肺炎預(yù)后不良的因素 文獻(xiàn)報(bào)道多臟器功能衰竭、并發(fā)癥、電解質(zhì)紊亂、小年齡四個(gè)因素對(duì)嬰幼兒重癥肺炎死亡率有明顯影響。其中，多臟器損害是重癥肺炎死亡的主要原因。 5 預(yù)防疫苗接種是一種減少重癥肺炎發(fā)病率的有效措施，包括麻疹疫苗、流感疫苗和肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗。近年來(lái)，麻疹疫苗已經(jīng)得到普及，但是流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗在發(fā)展中國(guó)家其普及率仍然較低。值得注意的是肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗，它可預(yù)防大多數(shù)重癥肺炎鏈球菌肺炎。雖然不同國(guó)家、地區(qū)以及不同個(gè)體的肺炎鏈球菌血清型有一定差異，但是，肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗包括7～13種肺炎鏈球菌（SP）血清型，可以預(yù)防世界范圍內(nèi)50%～80%的兒童肺炎鏈球菌感染［20，21］。Orin S Levine等的臨床試驗(yàn)表明：肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗可保護(hù)大部分易感兒童。南非的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，在HIV感染患兒中，肺炎鏈球菌疫苗可減少肺炎鏈球菌肺炎發(fā)病率的65%，在未感染HIV的兒童中，肺炎鏈球菌疫苗可減少其發(fā)病率的83%。近年來(lái)，隨著人們對(duì)重癥肺炎的重視與認(rèn)識(shí)的深入，國(guó)內(nèi)外對(duì)兒童重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)日趨完善，重癥肺炎早期診斷指標(biāo)的應(yīng)用以及新治療方法的出現(xiàn)，重癥肺炎的死亡率有所下降。但是我們必須清醒地認(rèn)識(shí)到兒童重癥肺炎診斷與治療，尚存在一些爭(zhēng)議，重癥肺炎的預(yù)防，尚需要普及。支原體肺炎的診治一：診斷要點(diǎn)：多發(fā)年齡為518歲；咳嗽突出而持久；肺部體征少而X線改變出現(xiàn)早且明顯；用青霉素?zé)o效，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果好；外周血白細(xì)胞數(shù)正?；蛏?；血清冷凝集滴度＞1：32（陽(yáng)性率5070%），可作為臨床診斷的參考。確診必須靠咽拭子分離MP特異性抗體檢查陽(yáng)性等。該病應(yīng)與下列疾病相鑒別：病毒及細(xì)菌性肺炎；肺結(jié)核；百日咳；軍團(tuán)菌??；病毒性上感等。二：治療：一般治療：保持室內(nèi)空氣新鮮，供給營(yíng)養(yǎng)豐富、宜于消化的食物及足夠的液體。保持口腔衛(wèi)生及呼吸道隔離，經(jīng)常給患兒翻身、拍背、變換體位，促進(jìn)分泌物排出，必要時(shí)可適當(dāng)吸痰，清除粘稠分泌物；氧療：對(duì)病情重有缺氧表現(xiàn)者或氣道梗阻現(xiàn)象嚴(yán)重者，應(yīng)及時(shí)給氧。對(duì)癥處理：止咳、化痰、平喘?？股氐膽?yīng)用：首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素、阿奇霉素等。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：對(duì)急性期病情發(fā)展迅速嚴(yán)重的MP肺炎或肺部病變遷延而出現(xiàn)肺不張、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張或肺外并發(fā)癥者，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，如氫化可的松，每次510mg/kg，靜滴；或潑尼松12mg/，分次口服，一般療程35天。應(yīng)用激素時(shí)注意排除結(jié)核等感染；肺外并發(fā)癥的治療：目前認(rèn)為并發(fā)癥的發(fā)生與免疫機(jī)制有關(guān)。因此，除積極治療肺炎，控制MP感染外，可根據(jù)病情使用激素，針對(duì)不同的并發(fā)癥采用不同的對(duì)癥處理辦法。 小兒腹瀉規(guī)范的液體療法小兒腹瀉是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征。6個(gè)月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高，一歲以內(nèi)約占半數(shù)，是造成小兒營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙和死亡的主要原因之一。液體療法的目的是不僅要治療脫水，還要預(yù)防脫水。主要保持尿量在正常范圍。對(duì)于重度脫水者，需立即靜脈補(bǔ)液，同時(shí)注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉，糾正酸中毒，必要時(shí)補(bǔ)鎂。一：輸液根據(jù)三定原則：根據(jù)脫水的程度決定補(bǔ)液量（補(bǔ)液的總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持量）脫水的分度：表現(xiàn)程度失水量神 態(tài)眼眶、前囟皮膚彈性口唇粘膜眼淚尿量休克輕度脫水（90～120ml/kg）5％（50ml / kg）精神稍差，略有煩躁不安稍凹陷稍差略干燥有稍少無(wú)中度脫水（120～150ml/kg）5～10％（50～100ml精神萎靡，煩躁不安明顯凹陷差干燥少明顯減少無(wú)重度脫水（150～180ml/k）10％（100～120ml / kg）昏睡，昏迷深陷極差極干燥無(wú)極少或無(wú)有(1) 補(bǔ)充累積損失量根據(jù)脫水程度及性質(zhì)補(bǔ)充，即輕度脫水約30～50ml／kg；中度為50～100ml／kg；重度為100～150ml／kg。(2)補(bǔ)充繼續(xù)丟失量在補(bǔ)充累積損失量后，若腹瀉、嘔吐、胃腸引流等損失大仍繼續(xù)存在，致體液繼續(xù)丟失，如不予以補(bǔ)充將又成為新的累積損失。(3)補(bǔ)充生理需要量：70~90ml/kg，年齡越小需水相對(duì)越多。根據(jù)脫水的性質(zhì)決定液體的種類：低滲性脫水（血清鈉濃度小于135mmol/L）4:3:2（2/3張）。 等滲性脫水（血清鈉濃度在135至150mmol/L之間）2:3:1（1/2張）。 高滲性脫水（血清鈉濃度大于150mmol/L）2:6:1（1/3~1/5張含鈉液）根據(jù)脫水的程度和腹瀉繼續(xù)丟失體液的速度決定補(bǔ)液的速度:(1)擴(kuò)容階段（恢復(fù)有效循環(huán)量）：重度或中度脫水伴外周循環(huán)不良者，先用等張2:1液(%氯化鈉:%碳酸氫鈉或1/6M乳酸鈉)20ml/kg(總量≤300ml)，于30分鐘至1小時(shí)靜脈輸入。(2)糾正脫水階段：補(bǔ)充累積損失量。在擴(kuò)容后根據(jù)脫水性質(zhì)選用不同溶液(扣除擴(kuò)容量)繼續(xù)靜滴。對(duì)中度脫水無(wú)明顯周圍循環(huán)障礙者不需要擴(kuò)容，可直接從本階段開(kāi)始補(bǔ)液。本階段(8一12小時(shí))滴速宜稍快，一般為每小時(shí)8～10ml／kg。（等滲與低滲脫水，速度可快些按8～10ml/kg/h，一般8～12h補(bǔ)足累積損失量。高滲脫水則需要慢些，于48h補(bǔ)足累積損失量，防止補(bǔ)液過(guò)快出現(xiàn)腦水腫。）(3)維持補(bǔ)液階段：脫水已基本糾正，只需補(bǔ)充生理需要量（70~90 ml／kg／日）和繼續(xù)損失量（一般30 ml／kg／日）。12～16小時(shí)把余量滴完，一般每小時(shí)5ml／kg。若吐瀉緩解，可酌情減少補(bǔ)液量或改為口服補(bǔ)液。二、糾正代謝酸中毒輕度代酸患兒不另加堿性藥；重癥代酸可靜脈緩慢推入5％NaHCO35ml／kg，必要時(shí)可重復(fù)1次；已知C02結(jié)合力，可按下式計(jì)算；(40CO2V01％)X 0．5X體重(kg)＝所需5％NaHCO3液ml數(shù)：已知血酸堿度，可按下式計(jì)算：(BE絕對(duì)值一3)X 0．3X體重(kg)所需堿性液數(shù)(mmol，lmmol含5％NaHCO3液1．7ml)。三、補(bǔ)鉀：補(bǔ)鉀時(shí)注意濃度和速度，.低鉀病人一般采用10％氯化鉀溶液，口服較安全，200～300mg／(Kg日)，最好分6次，每4小時(shí)1次，或配成0．15％～0．3％濃度的液體(一般在尚未輸入的液體中每lOOml加10％KCl液2m1)由靜脈均勻輸入，速度切忌過(guò)快，補(bǔ)鉀必須待有尿后進(jìn)行，否則易引起高血鉀。短時(shí)快速由靜脈給鉀可致心跳驟停，必須絕對(duì)禁忌。體內(nèi)缺鉀完全糾正常需數(shù)日，待患兒能恢復(fù)原來(lái)飲食的半量時(shí)，即可停止補(bǔ)鉀。四、鈣和鎂的補(bǔ)充：佝僂病患兒在輸液同時(shí)即給口服鈣片或鈣粉，每次0．5g，每日3次。補(bǔ)液過(guò)程中出現(xiàn)手足抽搐時(shí)，立即給10％葡萄糖酸鈣5～lOml，稀釋后則靜脈緩慢推入，如多次用鈣抽搐并不緩解，則考慮低鎂血癥。補(bǔ)鎂：測(cè)定血清鎂，如低鎂，可深部肌注25％硫酸鎂液0．2～0．4ml／(Kg次)，1日2次。五、第2天及以后的補(bǔ)液 經(jīng)第1天補(bǔ)液后，脫水和電解質(zhì)紊亂已基本糾正，主要是補(bǔ)充生理需要量和異常的繼續(xù)損失量，繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱量。一般可改為口服補(bǔ)液。如果第2天還必須靜脈補(bǔ)液時(shí)，一般生理需要量按60～80ml／(kg日)用1／5張含鈉液補(bǔ)充。異常繼續(xù)損失量是丟失多少補(bǔ)充多少，用1／2～1／3張含鈉液補(bǔ)充.。補(bǔ)液原則:先快后慢 先濃后淡 先鹽后糖 先晶后膠 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀 見(jiàn)抽補(bǔ)鈣。注：先鹽后糖，先濃后淡這兩句是指先應(yīng)用含鈉液、張力高些，然后含鈉液逐減，液體的張力也逐減。列始的速度可快些，然后逐步減慢。不見(jiàn)尿而補(bǔ)鉀以防產(chǎn)生高鉀血癥，見(jiàn)尿而不補(bǔ)鉀，可出現(xiàn)低鉀血癥。小兒出血性疾病：特發(fā)性血小板減少性紫癜診治診斷依據(jù)：患兒發(fā)病前多有病毒感染史；自發(fā)性皮膚黏膜出血出血特點(diǎn)：①多為針尖大小的皮內(nèi)或皮下出血，或?yàn)轲鳇c(diǎn)、瘀斑；②皮疹分布不均，壓之不褪，四肢多見(jiàn)，碰撞部位更不見(jiàn)；伴發(fā)熱、鼻出血、牙齦出血；顱內(nèi)出血為最危重臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：①外周血象：血小板計(jì)數(shù)100x109/L、血小板50x109/L可見(jiàn)自發(fā)性出血、20x109/L出血明顯、10x109/L出血嚴(yán)重；白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、出血時(shí)間延長(zhǎng)、凝血時(shí)間正常；②骨髓象：骨髓巨核細(xì)胞增多；③血小板抗體測(cè)定：PAIgG增多；④束臂試驗(yàn)陽(yáng)性診療方案：一般治療：①休息，重者應(yīng)臥床休息；②糖皮質(zhì)激素：其主要作用是：降低毛細(xì)血管通透性；抑制血小板抗體產(chǎn)生；抑制單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞有抗體吸附的血小板。常用潑尼松，分3次口服；重者可用沖擊療法：，連用3日，癥狀減輕改服潑尼松，用藥至血小板數(shù)回升至接近正?？芍饾u減量，療程不超過(guò)4周；③大劑量靜脈丙種球蛋白：其主要作用是：封閉巨噬細(xì)胞受體，抑制巨噬細(xì)胞對(duì)血小板的結(jié)合與吞噬，從而干擾單核巨噬細(xì)胞吞噬血小板的作用；在血小板上形成保護(hù)膜抑制血漿中的IgG或免疫復(fù)合物與血小板結(jié)合從而使血小板避免被吞噬細(xì)胞所破壞；抑制自身免疫反應(yīng)，使血小板抗體減少。；或每次1g/kg靜滴，必要時(shí)可再用1次；以后每34周1次；④血小板輸注：只有在發(fā)生顱內(nèi)出血或急性內(nèi)臟大出血、危及生命時(shí)才輸注血小板，并同時(shí)予以大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，以減少輸入血小板破壞。⑤抗D免疫球蛋白 常用劑量每日2550mg/kg靜脈注射，連用5天為1療程；⑥脾切除 適用于病程超過(guò)1年，血小板持續(xù)50x109/L，有特嚴(yán)重出血癥狀；內(nèi)科治療效果不佳者；⑦部分性脾栓塞術(shù)；⑧免疫抑制劑：長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺 環(huán)孢素A⑨其他：達(dá)那唑 劑量為每日1015mg/kg分次口服，連用24月；干擾素對(duì)部分患者有效劑量為每日510萬(wàn)單位/kg皮下或肌內(nèi)注射，每日3次，連用3月。彌散性血管內(nèi)凝血的診治一、 診斷要點(diǎn)：（一）存在誘發(fā)DIC的基礎(chǔ)疾病感染：敗血癥、流腦、重癥肺炎、中毒性痢疾、麻疹。組織損傷：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、大手術(shù)。腫瘤：白血病等。其它：急性血管內(nèi)淤血、巨大血管瘤、急性胰腺炎。（二）臨床表現(xiàn)出血：最常見(jiàn)首發(fā)癥狀、皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、牙齦、鼻出血、消化道出血；重者：泌尿道、顱內(nèi)出血。：一時(shí)性或持久性血壓下降；幼嬰表現(xiàn)為面色青灰或蒼白、粘膜青紫、指端冰冷、發(fā)紺、精神萎靡尿少：多器官因微血管栓塞發(fā)生功能障礙，以肝腎消化道多見(jiàn)：急性溶血表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸、腰酸背痛、血紅蛋白尿；（三） 實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）、血常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：血小板計(jì)數(shù)減少，如進(jìn)行性下降更有診斷意義。（2）、出血時(shí)間和凝血時(shí)間延長(zhǎng)（3）、凝血酶原時(shí)間（pt）延長(zhǎng)：超過(guò)正常3S有意義。（4）、纖維蛋白質(zhì)減少：。（5）、活化部分凝血酶時(shí)間APTT延長(zhǎng)10秒以上有意義。（6）、抗凝血酶Ⅲ測(cè)定：早起明顯減少。（7）、因子Ⅷ測(cè)定：部分減少。（1）、血漿魚(yú)精蛋白副凝實(shí)驗(yàn)（3p）陽(yáng)性。（2）、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間 DIC纖溶亢進(jìn)時(shí)縮短。（3）、FDP含量測(cè)定：大于20mg/l提示纖溶亢進(jìn)，但不能作為DIC診斷指標(biāo)。（4）凝血酶時(shí)間（TT）測(cè)定延長(zhǎng)3秒以上有意義。（5）D－二聚體測(cè)定：異常升高對(duì)DIC有特異性。二、治療原則：積極控制原發(fā)病，監(jiān)測(cè)及補(bǔ)充凝血因子合理使用肝素。 治療原發(fā)病去除誘發(fā)因素。 改善微循環(huán)：低分子右旋糖酐，首劑10ml/kg以后每次5ml/kg，每6小時(shí)一次。 糾正酸中毒：用5%的碳酸氫鈉。 應(yīng)用血管活性藥物654異丙腎、多巴胺。 抗凝治療：（1）抗血小板凝集藥物：阿司匹林、潘生丁。（2）肝素應(yīng)用。 抗凝血因子應(yīng)用：（1）抗凝血酶Ⅲ濃縮劑。（2）蛋白C濃縮劑。 補(bǔ)充療法：洗滌濃縮紅細(xì)胞、濃縮血小板和不含凝血因子的擴(kuò)容劑如血漿蛋白白蛋白。 抗纖溶藥物：6氨基己酸：。 糖皮脂激素應(yīng)用。血友病一、診斷要點(diǎn)（一）性別：血友病甲乙是X鏈鎖隱性遺傳，男性發(fā)病，女性傳遞。血友病丙：常染色體遺傳男女均發(fā)病。（二）表現(xiàn)：1血友病甲特征：（1）反復(fù)關(guān)節(jié)出血（2）皮膚黏膜出血（3）肌肉出血或血腫（4）創(chuàng)傷或手術(shù)后出血（5）其他部位出血：如鼻出血、咯血、嘔血黑便和血尿：表現(xiàn)與甲相似，唯出血較輕：罕見(jiàn)，出血癥狀輕以皮下瘀斑必出血、創(chuàng)傷手術(shù)后常見(jiàn)。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：：白血病、紅細(xì)胞、血小板無(wú)異常。(CT)延長(zhǎng)?；罨糠帜笗r(shí)間（APTT）延長(zhǎng)；凝血酶原時(shí)間PT正常。：Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ水平減少或極低。二、治療（一）預(yù)防出血。（二）局部止血：臥床休息、局部冷敷、限制關(guān)節(jié)活動(dòng)將其置于功能位。，適當(dāng)體療，防止關(guān)節(jié)畸形。、鼻出血或口腔出血：局部壓迫止血可用明膠海綿、凝血酶敷傷口。（三）凝血因子替代療法1. Ⅷ因子制劑：重組人凝血因子Ⅷ（拜科奇）用于治療血友病甲。：用于治療血友病甲。：含因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ用于治療血友病乙。：新鮮血漿或新鮮冰凍血漿用于各型。（四）止血藥物（DDAVP）。：雄性化激素達(dá)那唑和女性避孕藥復(fù)方炔諾酮。血尿診斷與鑒別診斷　　血尿（hematuria）是兒科泌尿系統(tǒng)疾病常見(jiàn)的癥狀。正常人尿中紅細(xì)胞僅為0～2 個(gè)/HPF，血尿是指尿液中紅細(xì)胞數(shù)超過(guò)正常，分為鏡下血尿和肉眼血尿，前者僅在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增多。取新鮮清潔中段尿（以清晨為好）10 ml，以1500轉(zhuǎn)/分離心沉淀5 分鐘，棄上清液， ml混勻后涂片鏡檢，高倍鏡下RBC3 個(gè)/HPF、或尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)810 6 /L（8000 個(gè)/ml）即為鏡下血尿。肉眼即能見(jiàn)尿呈“洗肉水”色或血樣稱為“肉眼血尿”。一般當(dāng)尿紅細(xì)胞10 9 /L,（10