【正文】 程圖中上腹疼，壓痛（疑診急性胰腺炎）血淀粉酶、脂肪酶測定增高正常動態(tài)測定增高急性胰腺炎初步建立生物化學(xué)檢查、超聲評分系統(tǒng)評估、增強(qiáng)CT病因診斷嚴(yán)重度評估MAPMSAPSAP五、AP處理原則ERCP+EST膽源型急診胰腺炎膽囊切除術(shù)支持治療MAP評估疾病嚴(yán)重度和病因診斷膽源型早期ERCP+ESTSAP/MSAP維護(hù)臟器功能SAPMSAP無壞死動態(tài)增強(qiáng)CT胰腺組織壞死治療改善感染CT/超聲/超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺引流無感染外科手術(shù)發(fā)病初期的處理，主要目白是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥，觀察內(nèi)容包括血、尿凝血常規(guī)測定，糞便隱血、腎功能、肝功能測定，血沉、血鈣測定，心電監(jiān)護(hù)，血壓監(jiān)測，血氣分析，血清電解質(zhì)測定，胸部X線攝片，中心靜脈壓測定，動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量及出入量變化。上述指標(biāo)可根據(jù)患者具體病情做相應(yīng)選擇，根據(jù)APACHE 評分Ranson評分、BISAP評分等指判斷AP的嚴(yán)重程度及預(yù)后，SAP病情危重時，建議入重癥監(jiān)護(hù)病房密切監(jiān)測生命體征，調(diào)整輸液速度及液體成分，常規(guī)禁食，對有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)采取胃腸減壓等相關(guān)措施，在患者腹痛減輕或消失，腹脹減輕或消失，腸道動力恢復(fù)或部分恢復(fù)時間 以考慮開放飲食，開始以糖類為起點逐步過渡到低脂飲食，不以血清淀粉本酶活性高低為開放飲食的必要條件。臟器功能的維護(hù)： 早期液體復(fù)蘇，一經(jīng)診斷應(yīng)立即開始進(jìn)行控制性液體復(fù)功，主要分為快速擴(kuò)容和調(diào)整體內(nèi)液體分布2個階段，必要時使用血管活性藥物，補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量，%NaCl溶液和平衡液。擴(kuò)容時應(yīng)注意晶體與膠體的比例，補(bǔ)充微量元素和維生素。對急性肺損傷或呼吸功能衰竭的治療，SAP發(fā)生急性肺損傷時給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，給持氧飽和度95%以上，要動態(tài)監(jiān)測患者血氣分析結(jié)果，當(dāng)進(jìn)展至ARDS時，處理包括機(jī)械通氣和大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，有條件時行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)，針對急性腎損傷或腎功能衰竭的治療，治療急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學(xué)參數(shù)，必要時透析，持續(xù)性腎臟替代療法的指征是伴急性腎功能衰竭，或尿量≤ /kg/ h 。早期伴2個或2個以上器官功能障礙，SIRS伴心動過速，呼吸衰竭，經(jīng)一般處理效果不明顯；伴嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂；伴胰性腦病，可聯(lián)合持續(xù)性靜脈靜脈血液濾過和持續(xù)性血漿濾過吸附 2種模式。其它臟器功能的支持；出現(xiàn)肝功能異常時可予以肝藥物，彌散性血管內(nèi)凝血時可使用肝素，上消化道 出血可使用質(zhì)子泵抑制劑；對于SAP患者還應(yīng)特別注意維護(hù)腸道功能，因腸粘膜屏障的穩(wěn)定對于減少全身并發(fā)癥有重要作用，需要密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測　腸鳴音的變化，及早給予促腸道　動力藥物，包括生大黃，芒硝、硫酸鎂、果糖等，應(yīng)用谷氨酸胺制劑保護(hù)腸道粘膜屏障。同時可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許情況下，盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防腸道衰竭具有審要意義。：生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，對于預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎也有積極作用。H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌．還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。蛋白酶抑制劑(烏司他丁、加貝酯)能夠廣泛抑制與AP發(fā)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)療．上張早期足量應(yīng)用。：MAP患者只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。MSAP或SAP患者常先施行腸外營養(yǎng)，待患者胃腸動力能夠耐受，及早(發(fā)病48 h內(nèi))實施腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的最常用途徑是內(nèi)鏡引導(dǎo)或X線引導(dǎo)下放置鼻空腸管。輸注能量密度為4．187 J/ml的要素營養(yǎng)物質(zhì)，如能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)，如能耐受，則逐漸加大劑量，應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酰胺制劑。對于高脂血癥患者．應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充。進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、TBil、血清A1h水平、血常規(guī)及腎功能等，以評價機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量?？刹捎枚屉念愔苿僦饾u過渡到整蛋白類制劑，要根據(jù)患者血脂、血糖的情況進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)劑型的選擇。：業(yè)已證實，預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能顯著降低病死率，因此．對于非膽源性AP不推薦預(yù)防使用抗生素，對于膽源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽?yīng)用應(yīng)遵循“降階梯”策略，選擇抗菌譜為針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障的藥物，推薦方案： 碳青霉烯類；青霉素+內(nèi)酰胺酶抑制劑；第三代頭孢菌素+抗厭氧菌；喹諾酮+抗厭氧菌，療程為7 14d．特殊情況下可延長應(yīng)用時間，要注意真菌感染的診斷．臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，應(yīng)考慮到真菌感染的可能．可經(jīng)驗性應(yīng)用抗真菌藥．同時進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。 ：推薦在有條件的單位，對于懷疑或已經(jīng)證實的AP患者(膽源型)。如果符合重癥指標(biāo)．和（或）有膽管炎、黃疽、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是MAP但在治療中病情惡化者，應(yīng)行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)。膽源性SAP發(fā)病的48 72 h內(nèi)為行ERCP最佳時機(jī)，而膽源性MAP于住院期間均可行ERCP治療，在膽源性AP恢復(fù)后應(yīng)該盡早行膽囊切除術(shù)，以防再次發(fā)生AP。 7．局部并發(fā)癥的處理：大多數(shù)APFC和ANC可在發(fā)病后數(shù)周內(nèi)自行消失，無需干預(yù)，僅在合并感染時才有穿刺引流的指征。無菌的假性囊腫及WON大多數(shù)可自行吸收，少數(shù)直徑6 cm 且有壓迫現(xiàn)象等臨床表現(xiàn)，或持續(xù)觀察見直徑增大，或出現(xiàn)感染癥狀時可予微創(chuàng)引流治療。胰周膿腫和(或)感染首選穿刺引流，引流效果差則進(jìn)一步行外科手術(shù)，外科手術(shù)為相對適應(yīng)證。建議有條件的單位開展內(nèi)鏡下穿刺引流術(shù)或內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)。 ：發(fā)生SIRS時應(yīng)早期應(yīng)用烏司他丁或糖皮質(zhì)激索。CRRT能很好地清除血液中的炎性介質(zhì)，同時調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)平衡．因而推薦早期用于AP并發(fā)的SIRS；并有逐漸取代腹腔灌洗治療的趨勢；菌癥或膿毒癥者應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果調(diào)整抗生素，要由廣譜抗生素過渡至使用窄譜抗生素．要足量足療程使用。SAP合并ACS者者采取積極的救治措施，除合理的液體治療、抗炎藥物的使用之外．還可使用血液濾過、微創(chuàng)減壓及開腹減壓術(shù)等。 ：單味中藥(如生大黃、芒硝)，復(fù)力制劑(如清胰湯、柴芍承氣湯等)被臨床實踐證明有效。中藥制劑通過降低血管通透性、抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞活化、清除內(nèi)毒素達(dá)到治療功效。 ：在AP早期階段，除因嚴(yán)重的ACS，均不建議外科手術(shù)治療。在AP后期階段，若合并胰腺膿腫和(或)感染，應(yīng)考慮手術(shù)治療。 11．其他措施：疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴(yán)密觀察病情下可注射鹽酸哌替啶（度杜冷）。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品、消旋山莨菪堿(6542)等，因前者會收縮Oddi括約肌，后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹。免疫增強(qiáng)制劑和血管活性物質(zhì)如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑等，可考慮在SAP中選擇性應(yīng)用。益生菌可調(diào)節(jié)腸道免疫和糾正腸道內(nèi)菌群失調(diào)，從而重建腸道微生態(tài)平衡，但目前對SAP患者是否應(yīng)該使用益生菌治療尚存爭議。第六章 肝硬化【概述】 肝硬化是指各種病因所致的彌漫性肝臟纖維化伴肝小葉結(jié)構(gòu)破壞及假小葉形成。它不是一個獨立的疾病，而是許多慢性肝病的共同結(jié)局。在臨床上主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞功能障礙（如血清白蛋白降低、膽紅素升高、凝血酶原時間延長）及門脈高壓癥（如食管胃底靜脈曲張、脾大及脾功能亢進(jìn)），晚期則可出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水、自發(fā)性腹膜炎及肝腎綜合征等，部分病人可發(fā)生原發(fā)性肝細(xì)胞癌。肝硬化的病因多樣，包括慢性病毒性肝炎、化學(xué)性肝損傷（酒精性、藥物性及其它化學(xué)毒物所致）、自身免疫性、膽汁淤積性、遺傳代謝性等。在我國肝硬化的最主要病因為慢性乙型肝炎病毒感染，而酒精性肝硬化也有明顯增高趨勢?！九R床表現(xiàn)】 1．臨床癥狀和體征：肝硬化一般由慢性肝炎發(fā)展而來，往往起病緩慢，癥狀隱匿。癥狀包括食欲減退、體重減輕、乏力、腹瀉、腹痛、皮膚瘙癢。主要體征有低熱、面容黝黑、蜘蛛痣、肝掌、黃疽、下肢水腫、腹水、胸水（5%10%的肝硬化患者可出現(xiàn)中等量胸水，以右側(cè)多見）、腹壁靜脈曲張、脾臟腫大，早期肝臟可觸及、晚期因肝臟萎縮而觸不到。2．輔助檢查（1）肝功能檢查：肝硬化初期肝功能檢查無特殊改變或僅有慢性肝炎的表現(xiàn)，如轉(zhuǎn)氨酶升高等。隨肝硬化發(fā)展、肝功能儲備減少，則可有肝硬化相關(guān)的變化，如ASTALT，白蛋白降低、膽堿脂酶活力降低、膽紅素升高。（2）血液學(xué)：肝硬化時因營養(yǎng)不良、吸收障礙以至葉酸、維生素B1鐵等減少，失代償期對維生素B12貯備減少，均可致大細(xì)胞性或小細(xì)胞性貧血。如發(fā)生脾大脾功能亢進(jìn)，則可有全血細(xì)胞減少，但多以白細(xì)胞及血小板減少明顯。由于肝臟合成的凝血因子減少可有凝血酶原時間延長、凝血酶原活動度降低。（3）影像學(xué)檢查：B 超見肝臟縮小，肝表面明顯凹凸不平，鋸齒狀或波浪狀，肝邊緣變純，肝實質(zhì)回聲不均、增強(qiáng)，呈結(jié)節(jié)狀，門靜脈和脾門靜脈內(nèi)徑增寬，肝靜脈變細(xì)、扭曲，粗細(xì)不均，腹腔內(nèi)可見液性暗區(qū)。CT 診斷肝硬化的敏感性與B 超所見相似，但對早期發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌更有價值。MRI對肝硬化的診斷價值與CT相似，但在肝硬化合并囊腫、血管瘤或肝細(xì)胞癌時，MRI具有較大的鑒別診斷價值。（4）上消化道內(nèi)鏡或鋇餐X 線食管造影檢查；可發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張的有無及嚴(yán)重程度。一般認(rèn)為，如果首次檢查無食管胃底靜脈曲張，可在2 年后復(fù)查；如果首次檢查發(fā)現(xiàn)輕度或中度靜脈曲張則應(yīng)每年復(fù)查一次，以觀察其進(jìn)展情況并適時給于相應(yīng)的治療。（5）病理學(xué)檢查：肝穿病理組織學(xué)檢查仍為診斷肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是肝硬化前期、早期肝硬化如不作肝穿病理檢查，臨床上往往不易確定。肝組織學(xué)檢查對肝硬化的病因診斷亦有較大的幫助。但有明顯凝血機(jī)制障礙及大量腹水者應(yīng)慎重。【診斷要點】 1．依據(jù)是否尚合并存在活動性肝炎，肝臟功能有否衰竭，門脈高壓是否已經(jīng)形成，臨床癥狀及體征有較大差異。臨床上常區(qū)別代償期肝硬化及失代償期肝硬化，其診斷要點為：（1）代償性肝硬化：指早期肝硬化，一般屬ChildPugh A級。雖可有輕度乏力、食欲減少或腹脹癥狀，但無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)。血清白蛋白降低，但仍≥35g/L，膽紅素＜35umol/L，凝血酶原活動度多大于60%，血清ALT 及AST 輕度升高，AST可高于ALT , 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶可輕度升高，可有門靜脈高壓癥．如輕度食管靜脈曲張，但無腹水、肝性腦病或上消化道出血。（2）失代償性肝硬化：指中晚期肝硬化，一般屬ChildPugh B、C級。有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜。，明顯黃疽，膽紅素＞35umol/L, ALT和AST升高，凝血酶原活動度＜60%。寫?；颊呖沙霈F(xiàn)腹水、肝性腦病及門靜脈高壓引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。2．根據(jù)肝臟炎癥活功情況，可將肝硬化區(qū)分為；（1）活動性肝硬化：慢性肝炎的臨床表現(xiàn)依然存在，特別是ALT升高；黃疽，白蛋白水平下降，肝質(zhì)地變硬，脾進(jìn)行性增大，并伴門靜脈高壓征。（2）靜止性肝硬化：ALT 正常，無明顯黃疽，肝質(zhì)地硬，脾大，伴有門靜脈高壓征，血清白蛋白水平低。3．肝臟功能儲備的評估：為了評估肝臟功能儲備是否良好以有助于判斷預(yù)后?！局委煼桨讣霸瓌t】 肝硬化的治療是綜合性的。首先應(yīng)去除治療各種導(dǎo)致肝硬化的病因。對于已經(jīng)發(fā)生的肝硬化則給予：① 一般支持療法；② 抗纖維化的治療；③ 并發(fā)癥的治療。1．去除致病因素對于已經(jīng)明確病因的肝硬化，應(yīng)去除病因。例如，酒精性肝硬化者必須絕對戒酒。其他病因所致肝硬化亦應(yīng)禁酒；有血吸蟲病感染史者應(yīng)予抗血吸蟲治療；對于血中乙肝標(biāo)志物陽性及HBVDNA有活動性復(fù)制者，可視情況給予抗乙肝病毒治療。對于有先天性代謝性肝病患者應(yīng)給予相應(yīng)的特殊治療（如對肝豆?fàn)詈俗冃赃M(jìn)行驅(qū)銅治療）。2．一般支持療法 肝硬化患者往往全身營養(yǎng)狀況差，支持療法目的在于恢復(fù)全身情況，供給肝臟足夠的營養(yǎng)以利于肝細(xì)胞的修復(fù)、再生。（1）休息：代償期的肝硬化可適當(dāng)工作或勞動，但應(yīng)注意勞逸結(jié)合，以不感疲勞為度。肝硬化失代償期應(yīng)停止工作，休息乃至基本臥床休息。但長期臥床有可能導(dǎo)致全身肌肉廢用性萎縮，影響生活質(zhì)量。（2）飲食：肝硬化患者的飲食原則上應(yīng)是高熱量、足夠的蛋白質(zhì)、限制鈉攝人、充足的維生素。每日應(yīng)供給熱量2535卡/公斤體重，其余的熱量由糖類和脂肪供給（比例60：40）?？墒秤檬萑?、魚肉、雞肉、豆制品及乳類，食物應(yīng)少含動物脂肪。宜吃富含維生素的蔬菜、水果，必要時口服復(fù)合維生素制劑。對有肝性腦病前驅(qū)癥狀者，應(yīng)暫時限制蛋白攝人。但長期極低蛋白飲食及長期臥床可導(dǎo)致肌肉總量減少，因而降低肝外組織（主要是肌肉）清除血氨的能力，反而更易發(fā)生肝性腦病。有食管靜脈曲張者應(yīng)避免堅硬粗糙的食物以免損傷食管粘膜引起出血。因肝硬化患者多有水鈉潴留，故應(yīng)少鹽飲食，尤其有腹水者更應(yīng)限制鈉的攝人。3．肝硬化并發(fā)癥（腹水、腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎及食管胃底靜脈曲張等）的治療參見有關(guān)章節(jié)。4．肝癌的監(jiān)測和隨訪對于所有肝硬化患者均應(yīng)進(jìn)行原發(fā)性肝癌的監(jiān)測和隨訪。根據(jù)國內(nèi)外經(jīng)驗，一般應(yīng)至少每36個月進(jìn)行一次肝臟B超檢查及血清甲胎蛋白測定。第七章 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎【概述】 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎系指無腹腔內(nèi)局灶感染或臟器穿孔發(fā)生的急性細(xì)菌性腹膜炎。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、不同程度腹痛和腹部壓痛，常誘發(fā)肝性腦病與肝腎綜合征，預(yù)后險惡。失代償期肝硬化是SBP最常見的基礎(chǔ)病變，其次為重型肝炎、伴有肝硬化的肝癌和腎病綜合征等。SBP的致病菌主要來源于腸道，少數(shù)為泌尿道、呼吸道和皮膚感染的細(xì)菌。從腹水分離出細(xì)菌90%以上為單一菌種，6