【正文】 膨出，在顯示病理變化及周圍關(guān)系方面具有優(yōu)勢。診斷步驟： 多年的腰背痛伴間歇性跛行，觀癥狀重客觀體征少。腰部過伸試驗(yàn)陽性為重要體征，脊柱后伸受限，過伸時(shí)可出現(xiàn)下肢癥狀。 根據(jù)臨床特點(diǎn)及典型X線.、CT或MRI掃描陽性結(jié)果確定診斷?！局委煛?非手術(shù)治療包括：藥物治療、改變活動(dòng)方式、應(yīng)用支具和硬膜外激素封閉。有效的理療方法是腰肌強(qiáng)度鍛煉和有氧健康訓(xùn)練。用于軟組織理療的方法較多，包括：熱療、冰療、超聲、按摩、電刺激和牽引等方法，雖較常用，但對(duì)腰椎疾患的療效尚未得到證實(shí)。腰圍保護(hù)可增加腰椎的穩(wěn)定性，以減輕疼痛，但應(yīng)短期應(yīng)用，以免發(fā)生腰肌萎縮。硬膜外激素封閉治療腰椎管狹窄的方法仍有爭議。(1)手術(shù)指征：當(dāng)患者生活質(zhì)量降低，疼痛不能耐受，且經(jīng)保守治療無效時(shí)，可考慮手術(shù)治療，同時(shí)癥狀和體征應(yīng)與影像學(xué)檢查結(jié)果相一致。單純影響學(xué)改變絕不能作為手術(shù)適應(yīng)癥。必須強(qiáng)調(diào)：手術(shù)目的是減輕下肢癥狀，而不是減輕腰痛，雖然術(shù)后腰痛也有減輕；手術(shù)目的是減輕癥狀而非治愈。(2)手術(shù)方式：腰椎管狹窄減壓術(shù)式基本上分為廣泛椎板切除減壓和有限減壓兩類。(3)骨融合問題：下列因素應(yīng)考慮需同時(shí)行植骨融合術(shù)：1)伴退行性變形椎體滑脫。2)伴有脊柱側(cè)凸或后凸：對(duì)腰椎椎管狹窄合并退行性腰椎側(cè)凸行廣泛減壓，有造成脊柱失穩(wěn)或畸形加重的可能，因此有必要同時(shí)行關(guān)節(jié)融合術(shù)，但并不是所有椎管狹窄伴側(cè)后凸者均行融合術(shù)。是否同時(shí)行融合術(shù)，取決于4個(gè)方面：①彎曲的柔韌性。如果在側(cè)屈位X線顯示彎曲可部分糾正，單純減壓有彎曲發(fā)展的危險(xiǎn)；②彎曲是否進(jìn)展，若有進(jìn)展就有融合的指征；③是否伴有椎體側(cè)方滑脫，如有側(cè)方滑脫則表明該節(jié)段不穩(wěn)定，單純減壓會(huì)加重不穩(wěn)定；④側(cè)凸凹側(cè)有明顯的神經(jīng)受壓時(shí)，行凹側(cè)椎板和部分小關(guān)節(jié)切除，難以達(dá)到凹側(cè)神經(jīng)充分減壓，擴(kuò)大減壓需考慮融合術(shù)。3)同一平面復(fù)發(fā)性椎管狹窄：當(dāng)確定再次行手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)考慮同時(shí)行關(guān)節(jié)融合術(shù)。因再次手術(shù)需增加小關(guān)節(jié)的切除，以擴(kuò)大側(cè)隱窩和中央椎管，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除超過50%會(huì)導(dǎo)致節(jié)段性不穩(wěn)。復(fù)發(fā)性椎管狹窄伴有醫(yī)源性滑脫時(shí)，再次手術(shù)要考慮植骨融合，以增加脊柱穩(wěn)定性。4)小關(guān)節(jié)去除過多：由于手術(shù)時(shí)小關(guān)節(jié)切除或切除＞50%會(huì)引起不穩(wěn)定，應(yīng)同時(shí)行脊柱融合術(shù)，以防術(shù)后脊柱不穩(wěn)或疼痛。如果至少有一側(cè)小關(guān)節(jié)的完整性保留，脊椎的穩(wěn)定性就能維持。(4)脊柱內(nèi)固定：植骨融合是否同時(shí)應(yīng)用內(nèi)固定器械爭議較多。內(nèi)固定的目的是：糾正脊柱畸形；穩(wěn)定脊柱；保護(hù)神經(jīng)組織；降低融合失敗或提高融合率；縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。適應(yīng)征為：1)穩(wěn)定或糾正側(cè)凸或后凸畸形。2)2個(gè)或2個(gè)以上平面行較為廣泛的椎板切除。3)復(fù)發(fā)性椎管狹窄且伴有醫(yī)源性椎體滑脫。4)動(dòng)力位X線片示：椎體滑移超過4mm，上、下終板成角大于10176。內(nèi)固定方法的選擇應(yīng)以短節(jié)段固定為主，根據(jù)術(shù)者掌握的熟練程度和患者的實(shí)際情況靈活應(yīng)用?？傊瑢?duì)腰椎椎管狹窄癥外科治療仍存在許多爭議，目前傾向于減少對(duì)脊柱穩(wěn)定性的損害，以及如何維持脊柱穩(wěn)定性而采取多種手術(shù)方法，究竟哪一種手術(shù)方法最為滿意，應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀、體征及腰椎椎管狹窄癥的類型而定，但必須遵循腰椎椎管狹窄癥的手術(shù)原則：即對(duì)脊髓、神經(jīng)根徹底減壓，使其有一定活動(dòng)范圍，而又不影響脊柱的穩(wěn)定性。腰椎失穩(wěn)癥【診斷】(1)由于腰椎退行性病變引起的椎體非生理性位移而產(chǎn)生的臨床癥狀。好發(fā)于中年男性，以LL5最多，其次為LS1。(2)雙側(cè)腰痛及臀部、大腿部酸脹不適，腰部屈伸時(shí)出現(xiàn)不穩(wěn)定交鎖現(xiàn)象，體位改變或勞累后加重。 可見骶棘肌站立時(shí)堅(jiān)硬呈索狀，俯臥時(shí)其緊張度明顯降低。腰部前屈動(dòng)態(tài)過程中可觀察到髖前屈或突然出現(xiàn)抖動(dòng)或活動(dòng)突然停止。(1)X線檢查：腰椎不穩(wěn)定在靜態(tài)正位X線上沒有特殊征象，椎間隙變窄、牽拉性骨刺及腰椎排列異常被用來作為其診斷依據(jù)。(2)動(dòng)態(tài)X線檢查(前屈后伸位)：腰椎不穩(wěn)定診斷標(biāo)準(zhǔn)：①一個(gè)運(yùn)動(dòng)單位的上下終板夾角變化大于10176。；②上位椎體向前或后移位大于4mm；③關(guān)節(jié)對(duì)稱性消失；④下關(guān)節(jié)突接觸面丟失大于50%；⑤棘間韌帶增寬，上位棘突與下位棘突之間旋轉(zhuǎn)大于8176。此外，CT掃描顯示一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后緣張開，也是腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定的證據(jù)。診斷步驟： 雙側(cè)腰痛及臀部、大腿部酸脹不適，腰部屈伸時(shí)出現(xiàn)不穩(wěn)定交鎖現(xiàn)象，體位改變或勞累后加重。體查見骶棘肌站立時(shí)堅(jiān)硬呈索狀，俯臥時(shí)其緊張度明顯減低。腰部前屈動(dòng)態(tài)過程中可觀察到髖前屈或突然出現(xiàn)抖動(dòng)，或活動(dòng)突然停止。 初步診斷證據(jù)伴典型腰椎完全屈曲和過伸位時(shí)動(dòng)力X線表現(xiàn)?！局委煛?腰椎退變性不穩(wěn)定的非手術(shù)治療方法包括物理治療、藥物治療及腰背肌肉鍛煉等，與其他腰痛的非手術(shù)治療類似。 對(duì)下列情況，可手術(shù)治療：①保守治療無效；②退行性變性不穩(wěn)發(fā)展到不穩(wěn)畸形，出現(xiàn)神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)刺激壓迫癥狀，制動(dòng)后不能緩解者。腰椎退變性不穩(wěn)定的融合必須有明確的指征，即通過不同的方法確定患者存在退變性不穩(wěn)定，而且這種不穩(wěn)定是引起臨床癥狀的主要原因，只有在這種情況下，才可選擇固定融合術(shù)。脊柱滑脫癥【診斷】(1)本病是各種原因引起的椎弓根崩裂導(dǎo)致的椎體移位。由于崩裂原因不同年齡段都有發(fā)生。(2)長期反復(fù)下腰痛或腰腿痛，間歇性鈍痛，緩慢進(jìn)展，站立、行走、彎腰、勞累時(shí)加重，休息則減輕。腰部活動(dòng)偶有移動(dòng)感及不穩(wěn)感。 腰椎前凸，臀部后傾，腰骶部凹陷，背伸肌痙攣。L5椎棘突后突，常有壓痛或叩擊痛?？沙霈F(xiàn)馬尾神經(jīng)受壓綜合征及下肢肌肉萎縮。 斜位片峽部可見裂隙，呈“狗頸斷裂”樣；側(cè)位片能看到滑脫程度，負(fù)重位可增加滑移程度者提示腰椎不穩(wěn)。CT、RI可觀察神經(jīng)根及椎間盤退行性改變的程度，有助于確定融合節(jié)段的范圍。以L5椎體滑脫為例：(1)S1平面之前緣，畫一垂直線，該線應(yīng)通過L5椎體之前下緣。如L5向前滑脫，此線將通過該椎體(Ullmann線)。(2)疑有L5向前滑脫時(shí)，可將L5的后上下緣連線，并將L4椎體的后下緣至S1的后上緣各連一直線，則兩線可以相交或平行。正常時(shí)兩線相交的角度不大于2176。，且在L4下緣以下，如兩線平行其距離不大于3mm(Ullmann線)。有滑脫時(shí)其交點(diǎn)均在L4下緣以上，根據(jù)兩線相交角度的大小或平行線距離的遠(yuǎn)近可將滑脫分為三度。(3)將第1骶椎上緣，分為四等分，正常時(shí)L5椎體與S1椎體后緣，形成一條連續(xù)弧線。滑脫時(shí)，L5椎體前移1/4者為I度，2/4者為II度，3/4者為III度，全滑脫者為IV度。診斷步驟，間歇性鈍痛，腰部活動(dòng)偶有移動(dòng)感及不穩(wěn)感。腰椎前凸，臀部后傾，腰骶部凹陷，背伸肌痙攣。L5椎棘突后突，常有壓痛或叩擊痛。 初步診斷證據(jù)伴典型影像學(xué)診斷?！局委煛?腰椎峽部斷裂和滑脫的治療方法很多，至今仍存在爭論。多數(shù)患者保守治療有效，少數(shù)需手術(shù)治療，治療的根本目的是神經(jīng)根減壓和通過堅(jiān)強(qiáng)的骨性融合穩(wěn)定滑脫。 對(duì)于癥狀輕微的腰椎峽部裂和I~II度滑脫或病程較短者，宜首選非手術(shù)療法，包括休息、理療、非甾體類抗炎藥、腰背肌鍛煉和腰圍保護(hù)。尤其兒童、青少年單純峽部裂可取得較好療效，急性峽部骨折，若能早期診斷，通過制動(dòng)大部分可能愈合。 手術(shù)治療目的是解除疼痛，矯正畸形，緩解或消除神經(jīng)壓迫，加強(qiáng)脊椎穩(wěn)定性。手術(shù)適應(yīng)癥為：(1)持續(xù)頑固的腰腿痛，且經(jīng)保守治療無效者。(2)進(jìn)行性滑脫且滑脫超過40%，并處于生長發(fā)育期的青少年。(3)滑脫超過50%。(4)腰骶部后凸＞25176。，滑脫致矢狀面失平衡或伴姿態(tài)或步態(tài)異常者。(5)馬尾綜合征必須復(fù)位恢復(fù)椎管序列，松弛牽張于骶骨后上緣的馬尾神經(jīng)。 包括椎板切除減壓術(shù)、峽部缺損修復(fù)植骨內(nèi)固定術(shù)、復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、脊椎融合術(shù)或多種方法結(jié)合應(yīng)用。椎間盤炎【概述】 椎間盤炎是指由各種病原體引起的椎間盤感染。【診斷】(1)多為急性或亞急性發(fā)病，術(shù)后椎間盤炎大多在術(shù)后2~3天發(fā)病。(2)小兒發(fā)病常訴背部疼痛或腹痛，拒絕行走或跛行，一般情況差，寒戰(zhàn)、發(fā)熱，脊柱活動(dòng)受限。(3)術(shù)后感染者則在術(shù)后2~3天體溫突然升高，多超過38℃。手術(shù)節(jié)段疼痛明顯，變動(dòng)體位時(shí)加劇，難以忍受。 局部腫脹、叩痛明顯，活動(dòng)受限，拾物試驗(yàn)(+)?；颊呱窠?jīng)根刺激體征缺如或較輕。(1)影像學(xué)診斷：早期X線常無陽性發(fā)現(xiàn)，但骨掃描顯示患病椎間盤核素濃聚；MRI發(fā)現(xiàn)椎間盤及相鄰椎骨的異常，MRI T1加權(quán)圖像椎間盤及其鄰近椎體信號(hào)減低；T2加權(quán)圖像上椎間盤及其鄰近椎體的信號(hào)增強(qiáng)。但骨掃描陽性者則無必要行MRI檢查。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：無特殊改變。也可以血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性增多，血沉增快，血CRP升高。血細(xì)菌培養(yǎng)可陽性，但陽性率不高。診斷步驟 在兒童或手術(shù)后發(fā)生的背部劇痛，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，局部腫脹、叩痛明顯，活動(dòng)受限，拾物試驗(yàn)(+)。 初步診斷證據(jù)伴典型影像學(xué)陽性表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性增多，血沉增快，血CRP升高。【治療】：對(duì)小兒患者可石膏制動(dòng)，以促進(jìn)炎癥局限與消退?？筛鶕?jù)血培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素。第三腰椎橫突綜合征【診斷】(1)由于慢性勞損引起局部軟組織壓迫腰神經(jīng)后外側(cè)支產(chǎn)生的癥狀。好發(fā)于青壯年體力勞動(dòng)者，常有腰外傷史。(2)腰痛或臀部、一側(cè)大腿后外側(cè)痛。少數(shù)人可出現(xiàn)大腿根部痛。患者無神經(jīng)根受累的癥狀與體征。局部普魯卡因注射可使癥狀緩解或減輕。 腰前屈受限明顯，第三腰椎橫突肥大，局部有固定壓痛點(diǎn)，瘦弱者局部可觸到硬結(jié)，有些患者表現(xiàn)臀肌、內(nèi)收肌痙攣或觸到索條狀肌攣縮。 X線片提示L3橫突肥大、畸形、雙側(cè)不對(duì)稱。診斷步驟 腰痛或臀部、一側(cè)大腿后外側(cè)痛。腰前屈受限明顯，第三腰椎橫突肥大，局部有固定壓痛點(diǎn)。 初步診斷證據(jù)伴典型X線表現(xiàn)及L3橫突局部封閉可緩解或減輕癥狀?！局委煛?經(jīng)適當(dāng)休息、按摩推拿、理療、功能鍛煉、封閉等治療病情可好轉(zhuǎn)。癥狀重、有明顯神經(jīng)卡壓征表現(xiàn)且經(jīng)保守治療無效者，可手術(shù)將橫突部位攣縮的筋膜、肌腱切斷，松解神經(jīng)血管束的卡壓。特發(fā)性脊柱側(cè)凸【概述】原因不明的脊柱側(cè)凸，最常見，約占總數(shù)的75amp。~80%。根據(jù)其發(fā)病年齡又分為嬰兒型(0~3歲)、少兒型(3~10歲)及青年型(10歲后)。【治療原則】 首先根據(jù)Mehta標(biāo)準(zhǔn)來確定脊柱側(cè)凸的預(yù)后，然后選擇正確的治療方法。(1)非進(jìn)展型嬰兒型特發(fā)性脊柱側(cè)凸1)如果Cobb角小于25176。及RVAD小于20176。，可觀察，每4至6月進(jìn)行一次體格檢查和X線檢查。如果側(cè)彎自行消退，可以每1至2年隨診一次；如果側(cè)彎進(jìn)展，則需進(jìn)行詳細(xì)的臨床和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以除外其他病因，這些患者必須隨診至發(fā)育成熟，以防止青春期生長發(fā)育時(shí)側(cè)彎復(fù)發(fā)、加重。2)側(cè)彎Cobb角為20176。~35176。時(shí)，RVAD有助于預(yù)測是否進(jìn)展，RVAD大于20176。，提示側(cè)彎進(jìn)展的可能性大。對(duì)于此類患者可以先觀察，每4至6月復(fù)查一次，詳細(xì)進(jìn)行臨床及X線檢查，如果Cobb角或RVAD增加5176。~10176。，應(yīng)考慮非手術(shù)治療。(2)進(jìn)展型嬰兒型特發(fā)性脊柱側(cè)凸：可應(yīng)用石膏矯形固定，然后應(yīng)用支具維持矯形。 治療原則如下：(1)側(cè)彎小于20176。：觀察，每6~8個(gè)月隨診一次即可。(2)側(cè)彎20176。~25176。：密切觀察。隨訪6個(gè)月，如果側(cè)彎進(jìn)展超過5176。，應(yīng)進(jìn)行臨床和X線檢查，并予以支具治療。(3)側(cè)彎大于25176。的進(jìn)展型側(cè)彎：早期治療。由于大于25176。的脊柱側(cè)彎進(jìn)展可能性較大，所以一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)用支具治療。小于6歲的少兒型脊柱側(cè)凸的治療與嬰兒型的治療大致相同。(4)側(cè)彎如果超過50176。，應(yīng)放棄支具治療。 手術(shù)方法的選擇主要依據(jù)脊柱側(cè)凸患者側(cè)彎加重時(shí)的年齡。首先應(yīng)考慮脊柱生長潛能。 治療原則如下：(1) 側(cè)彎Cobb角小于25176。，應(yīng)嚴(yán)密觀察，如每年進(jìn)展＞5176。并且Cobb角＞25176。，應(yīng)行支具治療。(2) Cobb角在25176。~40176。之間的脊柱側(cè)凸，應(yīng)行支具治療，如每年進(jìn)展＞5176。且角度＞40176。則建議手術(shù)治療。(3)Cobb角40176。~50176。的脊柱側(cè)凸：由于側(cè)彎大于40176。，進(jìn)展的幾率較大，因此如果患者發(fā)育未成熟，應(yīng)建議其手術(shù)治療。對(duì)于發(fā)育成熟的患者，如果側(cè)彎發(fā)展并大于50176。，且隨訪發(fā)現(xiàn)側(cè)彎有明顯進(jìn)展的患者，也應(yīng)手術(shù)治療。(4)Cobb角大于50176。：手術(shù)治療?！局委煛?包括理療、體療、表面電刺激、石膏及支具、但最主要和最可靠的方法是支具治療。 分兩個(gè)方面：矯形和植骨融合。矯形方法發(fā)展很快，但基本上分兩大類：前路矯形與后路矯形。必要時(shí)需兩種或兩種以上手術(shù)聯(lián)合使用。手術(shù)入路、矯形融合范圍選擇根據(jù)具體病情決定。THANKS 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