【正文】 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等活動部分。目前，經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)已是脊柱外科常用的經(jīng)后路固定脊柱的手術(shù)方法。胸椎椎弓根螺釘技術(shù)由于胸椎解剖的特點，在胸椎置入椎弓根螺釘?shù)陌踩匀允且馉幷摵完P(guān)注的問題，其關(guān)鍵在于安全性。椎弓根軸的投影點位于關(guān)節(jié)面外緣內(nèi)側(cè)、橫突中線的上方。這除與所使用的螺釘直徑有關(guān)，與進釘點和方向不當(dāng)也有關(guān)系。2. Ebraheim提出T1~T2椎弓根中心位于上關(guān)節(jié)突外緣內(nèi)7~8mm，橫突中心上3~4mm；T3~T12位于上關(guān)節(jié)突外緣內(nèi)4~5mm，橫突中心上5~8mm。（3） 胸椎椎弓根螺釘?shù)倪M釘角度與深度從T1到T12椎弓根內(nèi)傾角遞減。~10176。內(nèi)傾夾角，T3~T11呈20176。胸椎椎弓根從起點沿軸線到達椎體前緣的距離為40~42mm，螺釘一般選擇35~40mm長度。1. 術(shù)前周密的檢查和計劃，包括術(shù)前行胸椎椎弓根的CT掃描，以獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，從而指導(dǎo)術(shù)中螺釘?shù)倪x擇、置入方向及深度等。只要按照上述3點去做，就能較好地保證椎弓根螺釘置入的安全。若向前內(nèi)傾斜10176。通常從胸椎向腰椎方向移動椎弓根的傾斜度會逐漸增加，范圍從0176。（2） 腰椎椎弓根螺釘進釘點的定位經(jīng)椎弓根內(nèi)固定手術(shù)成敗的關(guān)鍵是螺釘能否準(zhǔn)確地經(jīng)椎弓根到達椎體。2. Magerl采用的進釘標(biāo)志為沿固定椎體上關(guān)節(jié)突外緣的垂線與橫突中軸線交點。6. 單云官的“十字定位法”，L1~L4在上關(guān)節(jié)突的乳突后緣中點畫垂直線，在橫突的副突上方畫水平線，兩線的交點為進釘點；L5的進釘點則在上關(guān)節(jié)突的乳突和橫突副突之間最深處的重點。以人字嵴頂點為進釘點。Magerl提出螺釘與椎體終板平行，螺釘與矢狀面呈15176。L2~L5則傾斜10176。（L1~L4）；L5則向內(nèi)傾斜15176。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、內(nèi)聚或關(guān)節(jié)突骨折和畸形也會使縱線標(biāo)志難以確認，這種情況下會造成定位困難，椎弓根螺釘進釘困難、失敗，甚至引起各種各樣的并發(fā)癥。~15176。腰椎椎弓根螺釘?shù)倪M釘深度一般情況下為40~45mm，行X線側(cè)位檢查，以定位針深度不超過椎體前后徑的80%為宜。對于任何外側(cè)骶骨螺釘?shù)姆胖?，最重要的是注意防止發(fā)生醫(yī)源性損傷神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。除非特殊情況，一般不進行S2節(jié)段的固定。Edwards以L5S1關(guān)節(jié)突的下緣作為進釘點；Guger將S1上關(guān)節(jié)突的外下緣作為進釘點；Louis則以LS1關(guān)節(jié)和第1骶后孔的外緣作為進釘點；Stefee提出進釘點在S1上關(guān)節(jié)突的下緣。Edwards提出進釘要求在水平面上應(yīng)指向L5棘突的方向，而在矢狀面沒有提及角度；Guyer則提出向內(nèi)側(cè)成25176。5點和7點進釘方法提出釘尾與正中矢狀面呈0176。時，應(yīng)在矢狀面上與骶骨上面平行。所以在選擇進釘角度時既要考慮到暴露方便，螺釘置入方便，骶骨進釘不進入骶管，不損傷骶前結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)要求外，還要兼顧到與上位螺釘釘尾方向保持一致，并盡可能在一條直線上，以便安放鋼板等連續(xù)系統(tǒng)。~10176?；蛘咴邝竟且硗鈧?cè)成角35176。一般情況下為30~35mm深度。故術(shù)前應(yīng)根據(jù)病情及各系統(tǒng)的特點來選擇椎弓根系統(tǒng)。 （2）鉆孔：用有刻度椎弓根鉆子按上述標(biāo)準(zhǔn)角度和深度逐漸鉆入椎弓根及椎體的骨松質(zhì)中。如果在探查過程中感覺受阻或骨壁連續(xù)性發(fā)生變化，則應(yīng)考慮進釘點角度是否合適，應(yīng)使用X線來確定探針是否在椎弓根內(nèi)。脊柱融合術(shù)早在1911年Hibbs和Albee分別創(chuàng)立了2種脊柱后結(jié)構(gòu)融合術(shù)。近20年來，腰墜融合術(shù)有了很大發(fā)展，廣泛應(yīng)用于脊柱畸形、損傷和退行性疾患以及腰椎骨腫瘤等，植骨的來源更加豐富，其治療效果也大為提高。1. 切口 以病變部位棘突為中心，作腰部后正中切口。用椎板剝離器從棘突的一側(cè)骨膜下分離骶棘肌，顯露椎板的背面。3. 植骨 取下棘突，劈開。然后用彎鑿從棘突根部、椎板及關(guān)節(jié)突的骨皮質(zhì)部鑿起小骨片，翻向一側(cè)并相互重疊，達到原位植骨作用。 改良Hibbs融合術(shù)按Hibbs脊柱融合術(shù)的同樣順秀顯露棘突、椎板及關(guān)節(jié)突。將棘突并自體髂骨作成骨條置于椎板和關(guān)節(jié)突間?！绢i椎骨折分類】(1)寰樞椎骨折脫位(2)寰椎爆裂性骨折(Jefferson骨折)(3)樞椎齒狀突骨折及伸展型骨折(Hangman骨折)(4)C3~C7椎體骨折(1)單純椎體壓縮骨折(2)椎體壓縮骨折合并附件骨折、脫位(3)一側(cè)或兩側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖導(dǎo)致頸椎脫位(4)無骨折脫位的頸脊髓損傷(揮鞭傷)(1)穩(wěn)定性頸椎損傷1)單純椎體楔形壓縮骨折，椎體前緣壓縮不超過1/3，后縱韌帶無損傷。不同程度的四肢痙攣性癱瘓?！驹\斷】 根據(jù)嚴(yán)重外傷史，臨床表現(xiàn)和X線檢查可以明確診斷。呼吸困難者，要保持呼吸道的通暢，甚至機械通氣。除去牽引后，改用頭頸胸石膏或支具固定。按照手術(shù)入路可將內(nèi)固定分為前方內(nèi)固定和后方內(nèi)固定兩類。以骨折脫位最為嚴(yán)重，常伴有脊髓的損傷?？捎泻笸够?。(2) X線：正位片：椎弓根間距增寬，可有椎板骨折，上關(guān)節(jié)突外展。(2) X線：橫突和椎弓板水平骨折。(2) X線：正側(cè)位片均可見半脫位或全脫位征象；常伴有多發(fā)橫突、肋骨、關(guān)節(jié)突、椎弓板骨折。由于腹膜后血腫對自主神經(jīng)的刺激，腸蠕動減弱，常出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，有時需與腹腔臟器損傷相鑒別。4. 有條件時可進行肌電圖檢查(SEP和MEP)。藥物治療包括脫水機和激素(甲潑尼龍沖劑治療)，請參考后文。內(nèi)固定器械類型較多，目前多使用經(jīng)椎弓板固定器械等，可視損傷情況和醫(yī)療條件加以選擇?！驹\斷】 ①臨床表現(xiàn)與影像學(xué)所見符合，可以確診；②具有典型頸椎病臨床表現(xiàn)，而影像學(xué)所見正常者，應(yīng)注意除外其他疾患后方可診斷頸椎?。虎蹆H有影像學(xué)異常，而無頸椎病臨床癥狀者，不應(yīng)診斷為頸椎病。(4)交感神經(jīng)型：臨床表現(xiàn)為頭暈、眼花、耳鳴、手麻、心動過速、心前區(qū)疼痛等一系列癥狀，X線片顯示失穩(wěn)或退行性改變，椎動脈造影陰性。急性頸椎間盤突出癥是指有輕重不等的頸部外傷史，影像學(xué)檢查證實有椎間盤破裂或突出而無頸椎骨折或脫位，并有相應(yīng)臨床癥狀者。當(dāng)影像學(xué)檢查證實有椎間盤退行性改變存在時，應(yīng)同時列出“頸椎病”的診斷。手術(shù)適應(yīng)癥：正規(guī)而系統(tǒng)的非手術(shù)治療3~6個月以上無效，或非手術(shù)治療雖然有效但反復(fù)發(fā)作，而且癥狀比較嚴(yán)重，影響正常生活或工作者；由于神經(jīng)根病變導(dǎo)致所支配的肌肉進行性萎縮者；有明顯的神經(jīng)根刺激癥狀、急性劇烈疼痛、影響睡眠與正常生活者。4)交感神經(jīng)型：癥狀嚴(yán)重影響患者生活，經(jīng)非手術(shù)治療無效且證實為節(jié)段性不穩(wěn)或椎間盤膨出者可考慮手術(shù)。其手術(shù)指征為：①無椎管狹窄的各型脊髓型頸椎??；②其他各型頸椎病經(jīng)系統(tǒng)非手術(shù)治療后療效不鞏固或無效者(含節(jié)段性不穩(wěn)定)。后路手術(shù)的目的是擴大椎管、解除脊髓后方的壓迫，同時盡可能減少頸椎后部結(jié)構(gòu)的損傷。(2)無明顯誘因逐漸出現(xiàn)四肢麻木、無力，步態(tài)不穩(wěn)，落地有踩棉花感，軀干部有束帶感。側(cè)位平片用來測量椎管中矢狀徑。2)比值法：測量椎體中矢狀徑a及椎管中矢狀徑b，用b/a表達椎管中矢狀徑大小，可以避免上訴因素的影響。診斷步驟： 中老年緩慢起病的四肢麻木、無力，步態(tài)不穩(wěn)，落地有踩棉花感，軀干部有束帶感。不宜做推拿、旋頸等的按摩。本病多發(fā)生于50歲以上的中老年患者，以下胸椎為主，其次為上胸椎。少數(shù)患者可出現(xiàn)假性腰椎根性綜合征，表現(xiàn)為腰腿疼痛，疼痛常為雙側(cè)，可放射至臀部及下肢，易誤診為腰椎椎管狹窄癥。還有少數(shù)患者可存在上、下運動神經(jīng)元同時受損的體征。MRI可清楚地顯示壓迫脊髓的病因、脊髓受壓的程度及脊髓損害情況。由于頸椎病或頸椎OPLL壓迫脊髓常表現(xiàn)為上肢輕、下肢重的癥狀特點，很容易掩蓋癥狀輕微的胸椎椎管狹窄癥而使其漏診。腰椎間盤突出癥【概述】 腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤退行性改變、纖維環(huán)破裂、髓核突出壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)所產(chǎn)生的臨床癥候群。如為LL4間隙突出，因L4神經(jīng)根受壓迫，產(chǎn)生向大腿前方的放射痛。合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。 髓核突出，壓迫神經(jīng)根，使腰肌呈保護性緊張，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。 椎間盤突出部位的患側(cè)棘突旁有局限的壓痛點，并伴有向小腿或足部的放射痛，此點對診斷有重要意義。 LL5突出(L4神經(jīng)根受壓)時，可有膝反射減退或消失，小腿內(nèi)側(cè)感覺減退；LL5突出(L5神經(jīng)根受壓)時，小腿前外側(cè)足背感覺減退，伸拇及第2趾肌力常有減退；LS1間突出(S1神經(jīng)根受壓)時，小腿外后及足外側(cè)感覺減退，第5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。【輔助檢查】 需拍腰骶椎的正、側(cè)位片，必要時加拍左、右斜位片。上述檢查無明顯異常的患者并不能完全除外腰椎間盤突出?！捐b別診斷】 相鄰椎體的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成腰椎小關(guān)節(jié)，為滑膜關(guān)節(jié)，有神經(jīng)分布。對于鑒別困難的病例，可在病變的關(guān)節(jié)突附近局部封閉，如癥狀消失，可排除腰椎間盤突出癥。少數(shù)患者有根性神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。CT掃描對X線片不能顯示的椎體早期局限性結(jié)核病灶有獨特的診斷價值。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗顯示梗阻。(2)神經(jīng)損傷癥狀明顯、廣泛，甚至繼續(xù)惡化，疑有椎間盤纖維環(huán)完全破裂髓核碎片突出至椎管者。腰椎椎管狹窄癥【概述】 腰椎椎管狹窄癥是指椎管(中央椎管)、側(cè)椎管(神經(jīng)根管)因某些骨性或纖維性結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致一處或多處管腔狹窄，壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根引起的臨床癥狀。(3)間歇性跛行。(1)X線平片：見腰骶弧度改變，關(guān)節(jié)突肥大，椎間隙變窄，椎體滑脫等。診斷步驟： 多年的腰背痛伴間歇性跛行，觀癥狀重客觀體征少。有效的理療方法是腰肌強度鍛煉和有氧健康訓(xùn)練。(1)手術(shù)指征：當(dāng)患者生活質(zhì)量降低，疼痛不能耐受，且經(jīng)保守治療無效時，可考慮手術(shù)治療，同時癥狀和體征應(yīng)與影像學(xué)檢查結(jié)果相一致。(3)骨融合問題：下列因素應(yīng)考慮需同時行植骨融合術(shù)：1)伴退行性變形椎體滑脫。3)同一平面復(fù)發(fā)性椎管狹窄：當(dāng)確定再次行手術(shù)治療時，應(yīng)考慮同時行關(guān)節(jié)融合術(shù)。如果至少有一側(cè)小關(guān)節(jié)的完整性保留，脊椎的穩(wěn)定性就能維持。2)2個或2個以上平面行較為廣泛的椎板切除?？傊?，對腰椎椎管狹窄癥外科治療仍存在許多爭議，目前傾向于減少對脊柱穩(wěn)定性的損害，以及如何維持脊柱穩(wěn)定性而采取多種手術(shù)方法，究竟哪一種手術(shù)方法最為滿意，應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀、體征及腰椎椎管狹窄癥的類型而定，但必須遵循腰椎椎管狹窄癥的手術(shù)原則：即對脊髓、神經(jīng)根徹底減壓，使其有一定活動范圍，而又不影響脊柱的穩(wěn)定性。 可見骶棘肌站立時堅硬呈索狀，俯臥時其緊張度明顯降低。；②上位椎體向前或后移位大于4mm；③關(guān)節(jié)對稱性消失；④下關(guān)節(jié)突接觸面丟失大于50%；⑤棘間韌帶增寬，上位棘突與下位棘突之間旋轉(zhuǎn)大于8176。腰部前屈動態(tài)過程中可觀察到髖前屈或突然出現(xiàn)抖動，或活動突然停止。腰椎退變性不穩(wěn)定的融合必須有明確的指征，即通過不同的方法確定患者存在退變性不穩(wěn)定，而且這種不穩(wěn)定是引起臨床癥狀的主要原因，只有在這種情況下，才可選擇固定融合術(shù)。腰部活動偶有移動感及不穩(wěn)感。 斜位片峽部可見裂隙，呈“狗頸斷裂”樣；側(cè)位片能看到滑脫程度，負重位可增加滑移程度者提示腰椎不穩(wěn)。(2)疑有L5向前滑脫時，可將L5的后上下緣連線，并將L4椎體的后下緣至S1的后上緣各連一直線，則兩線可以相交或平行。(3)將第1骶椎上緣，分為四等分，正常時L5椎體與S1椎體后緣，形成一條連續(xù)弧線。L5椎棘突后突，常有壓痛或叩擊痛。 對于癥狀輕微的腰椎峽部裂和I~II度滑脫或病程較短者，宜首選非手術(shù)療法，包括休息、理療、非甾體類抗炎藥、腰背肌鍛煉和腰圍保護。(2)進行性滑脫且滑脫超過40%，并處于生長發(fā)育期的青少年。(5)馬尾綜合征必須復(fù)位恢復(fù)椎管序列，松弛牽張于骶骨后上緣的馬尾神經(jīng)。(2)小兒發(fā)病常訴背部疼痛或腹痛，拒絕行走或跛行，一般情況差，寒戰(zhàn)、發(fā)熱，脊柱活動受限?；颊呱窠?jīng)根刺激體征缺如或較輕。也可以血白細胞計數(shù)升高，中性增多，血沉增快，血CRP升高?！局委煛浚簩π夯颊呖墒嘀苿?，以促進炎癥局限與消退。第三腰椎橫突綜合征【診斷】(1)由于慢性勞損引起局部軟組織壓迫腰神經(jīng)后外側(cè)支產(chǎn)生的癥狀。患者無神經(jīng)根受累的癥狀與體征。診斷步驟 腰痛或臀部、一側(cè)大腿后外側(cè)痛。癥狀重、有明顯神經(jīng)卡壓征表現(xiàn)且經(jīng)保守治療無效者，可手術(shù)將橫突部位攣縮的筋膜、肌腱切斷，松解神經(jīng)血管束的卡壓?！局委熢瓌t】 首先根據(jù)Mehta標(biāo)準(zhǔn)來確定脊柱側(cè)凸的預(yù)后，然后選擇正確的治療方法。如果側(cè)彎自行消退，可以每1至2年隨診一次；如果側(cè)彎進展，則需進行詳細的臨床和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以除外其他病因，這些患者必須隨診至發(fā)育成熟，以防止青春期生長發(fā)育時側(cè)彎復(fù)發(fā)、加重。提示側(cè)彎進展的可能性大。(2)進展型嬰兒型特發(fā)性脊柱側(cè)凸：可應(yīng)用石膏矯形固定，然后應(yīng)用支具維持矯形。~25176。(3)側(cè)彎大于25176。小于6歲的少兒型脊柱側(cè)凸的治療與嬰兒型的治療大致相同。首先應(yīng)考慮脊柱生長潛能。應(yīng)行支具治療。且角度＞40176。的脊柱側(cè)凸：由于側(cè)彎大于40176。(4)Cobb角大于50176。矯形方法發(fā)展很快，但基本上分兩大類：前路矯形與后