【正文】 ......................................................................................................97第四節(jié) 骨肉瘤 ......................................................................................................................99第五節(jié) 軟骨肉瘤 ................................................................................................................101第六節(jié) 尤文氏肉瘤 ............................................................................................................102第七節(jié) 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤 ........................................................................................................103第八節(jié) 骨囊腫 ....................................................................................................................104第九節(jié) 骨纖維異樣增殖癥 ................................................................................................1061第一章 上肢骨折第一節(jié) 鎖骨骨折一、定義鎖骨骨折（fracture of clavicle）是指鎖骨干骨皮質(zhì)連續(xù)性的中斷。內(nèi)端與胸骨相連構(gòu)成胸鎖關(guān)節(jié)，外側(cè)與肩峰相連構(gòu)成肩鎖關(guān)節(jié)，橫架于胸骨和肩峰之間，是肩胛帶與軀干唯一聯(lián)系支架。 2. 癥狀與體征 骨折后局部腫脹，壓痛或有畸形，可能摸到骨折斷端，有骨擦感。（二）鑒別診斷1. 胸鎖關(guān)節(jié)脫位 表現(xiàn)兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)不對稱，鎖骨內(nèi)端突出或空虛，可有異?；顒?。手法復(fù)位可在局麻下進行。（三）手術(shù)治療在以下情況可考慮行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)： 1. 鎖骨骨折合并神經(jīng)、血管壓迫癥狀。5. 鎖骨骨折合并肩胛骨骨折，形成浮動肩，需手術(shù)固定鎖骨以穩(wěn)定肩胛骨骨折。該處很易發(fā)生骨折，各種年齡均可發(fā)生，但多見于老年人，尤其有骨質(zhì)疏松者。（二）外展型骨折跌倒時上肢外展位，手掌觸地在外科頸處發(fā)生骨折。（四）肱骨外科頸骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點1. 病史 直接或間接暴力史。臨床上分為三個類型：無移位型、外展型、內(nèi)收型。肩關(guān)節(jié)活動受限。Ｘ光檢查可明確診斷。對于骨折移位嚴重，骨折端不穩(wěn)定，手法整復(fù)或外固定治療失敗者，需開放復(fù)位內(nèi)固定治療。如果有向前成角畸形，可4用前屈上舉過頂法矯正。（四）手術(shù)復(fù)位及內(nèi)固定 1. 手術(shù)適應(yīng)證 ①手法復(fù)位失??；②陳舊性骨折有明顯畸形；③合并肩袖損傷；④全并神經(jīng)血管損傷。骨折發(fā)病率占全身骨折的 3～5％，多發(fā)于 30 歲以下成年人。 肱骨干骨折端的移位除與暴力方向及肢體重力有關(guān)外，更與肌肉的收縮直接有關(guān)。有擠壓痛，假關(guān)節(jié)活動，5骨擦感，骨傳導(dǎo)音減弱或消失。（二）鑒別診斷應(yīng)與病理性骨折相鑒別，X 線檢查可以明確診斷。復(fù)位后比較穩(wěn)定的骨折可采用 U 形石膏固定。采用加壓鋼板、帶鎖髓內(nèi)釘固定及外固定架固定。—50186。6二、分類根據(jù)暴力來源及方向可分為伸直型和屈曲型。按骨折的側(cè)方移位情況，又可分為尺偏型和橈偏型。檢查局部明顯壓痛，有骨擦音及假關(guān)節(jié)活動，肘前方可捫到骨折斷端，肘后三角關(guān)系正常。 3. X 線拍片 不僅可確定骨折的存在，更主要的是準(zhǔn)確判斷骨折移位情況，為選擇治療方法提供依據(jù)。(二) 有移位的骨折在臂叢或全麻下手法復(fù)位，長臂石膏固定 4～6 周。若屈曲位影響循環(huán)，稍伸直后骨折又不穩(wěn)定，可在電視 Х線機透視下經(jīng)皮克氏針交叉7固定，外加石膏托適當(dāng)屈曲位外固定。對出現(xiàn) 5“P”征者，首先復(fù)位骨折、解除壓迫因素。橈骨小頭與肱骨小頭構(gòu)成肱橈關(guān)節(jié)。橈尺骨下端又相互構(gòu)成下尺橈關(guān)節(jié)。尺橈骨雙骨折可發(fā)生重疊， 幼兒多為青枝骨折 直接暴力：多見打擊或機器傷。橈骨為橫型或鋸齒狀，尺骨為短斜型，骨折移位。(二) 橈骨干骨折8直接暴力或間接暴力均可引起橈骨干骨折，骨折多為橫形或短斜形，因有尺骨支撐，橈骨骨折短縮移位少見。骨折可為裂紋骨折，亦可發(fā)生側(cè)方移位或成角。 2. 癥狀與體征 前臂局部疼痛、腫脹、肢體畸形及功能受限。尺骨上 1/3 骨干骨折可合并橈骨小頭脫位，稱為孟氏(Monteggia)骨折。病人仰臥，肩外展 900，屈肘 900。肘上和手掌兩處對抗?fàn)恳?，重疊和成角畸形糾正后，首先采用分骨法，然后根據(jù)骨折移位情況可分別用提按，折頂，搖擺等手法使骨折斷端復(fù)位。（三）康復(fù)治療1. 術(shù)后抬高患肢，嚴密觀察肢體腫脹程度，感覺、運動功能及血循環(huán)情況，警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生。這個部位是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界處，為解剖薄弱處，一旦遭受外力，容易骨折。尺橈骨下端共同與腕骨近側(cè)列形成腕關(guān)節(jié)。兒童可為骨骺分離，老年常為粉碎骨折。 (二) 屈曲型骨折（ Smith 骨折）較少見。(三) 巴通（Barton）骨折較少見，骨折指橈骨遠端背側(cè)，掌側(cè)緣骨折，合并腕關(guān)節(jié)半脫位者。3. X 線拍片 伸直型骨折為：骨折遠端向橈側(cè)及背側(cè)移位，近端向掌側(cè)移位,可同時伴有下尺橈關(guān)節(jié)脫位。3. Barton 骨折 指橈骨遠端背側(cè)，掌側(cè)緣骨折，合并腕關(guān)節(jié)半脫位者。整復(fù)前了解移位方向及決定采用手法，局麻或臂叢麻醉。2. 提按復(fù)位法 適用于老年性患者，骨折累及關(guān)節(jié)，粉碎骨折病人。無移位橈骨遠端骨折僅用小夾板或石膏固定 3～4 周。五、參考文獻1. 陳孝平. 外科學(xué). 第一版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社. 2022 年 .2. 吳在德 吳肇漢. 外科學(xué). 第六版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社. 2022 年.第二章 手外傷一、定義手是人類生活和工作的重要器官，人類活動每時每刻都要使用手，因此手的損傷是十分常見的?？梢饸巍⑷睋p，及功能障礙或喪失。2. 手的神經(jīng)損傷，其支配區(qū)的感覺喪失及主動運動喪失可分別呈垂腕，猿手或爪狀手等畸形。檢查拇長屈肌腱功能時，固定拇指近節(jié)，讓患者主動屈曲指間關(guān)節(jié)。尺神經(jīng)損傷后可出現(xiàn)手部爪狀畸形，手內(nèi)肌廣泛癱瘓，小魚際肌萎縮，掌骨間明顯凹陷，手掌尺側(cè)、小指全部和環(huán)指尺側(cè)半感覺消失。此時手部蒼白缺血，然后依次放開尺、橈動脈觀察手部顏色的變化情況。具體步驟是①清創(chuàng)②修復(fù)組織③閉合傷口④包扎固定。2. 清創(chuàng) 清創(chuàng)的目的是清除傷口內(nèi)的污物及異物，去除失去活力的組織，使污染傷口變成清潔傷口（不是無菌傷口）以預(yù)防感染。.在有計劃清創(chuàng)的同時，全面、系統(tǒng)檢查損傷組織，估計損傷程度及范圍，必要時松止血帶觀察組織（如肌肉、皮膚等）的循環(huán)，以便制定全面的手術(shù)計劃。與一般的清創(chuàng)原則一樣，盡量保留骨碎片，僅去除完全游離的小骨片?？p合開放的關(guān)節(jié)囊。13　　4. 閉合傷口 閉合傷口是預(yù)防傷口感染的重要措施。對跨越關(guān)節(jié)、與掌紋垂直、與指蹼平行的直線傷口，要作局部“Z”形皮瓣轉(zhuǎn)移，避免疤痕攣縮。（三）手的功能恢復(fù)對待手部損傷，除及時正確地進行初期外科處理和必要的晚期處理外，還應(yīng)該充分發(fā)揮傷員的主觀能動作用，積極地、長期地進行手的功能鍛煉，多使用患手，應(yīng)用理療、體療、彈性夾板等輔助方法，爭取最大限度地恢復(fù)手的功能。去除固定后，仍以主動活動為主，亦需逐漸作關(guān)節(jié)被動活動。2. 物理療法及體育療法 理療能促進手部循環(huán)，消除水腫和軟化疤痕等，有利于手的活動，但不能代替功能鍛煉。二、分類（一）按骨折線部位分類1. 股骨頭下骨折2. 經(jīng)股骨頸骨折3. 股骨頸基底骨折（二）按 X 線表現(xiàn)分類1. 內(nèi)收骨折 遠端骨折線與兩側(cè)髂嵴連線的夾角（Pauwells 角）大于 50176。2. 外展骨折 Pauwells 角小于 30176。（三）按移位程度分類（Garden 分類）Garden I 型：不完全骨折Garden II 型：完全骨折，但無移位Garden III 型：完全骨折，僅有部分移位Garden IV 型：完全骨折，完全移位?！?0176。（二）輔助檢查X 線拍片檢查可明確骨折的部位、類型、移位情況，是選擇治療方法的重要依據(jù)。臥床期間不可側(cè)臥，不可使患肢內(nèi)收，避免發(fā)生骨折移位。（二）手術(shù)療法 1. 手術(shù)指征（1）內(nèi)收型骨折和有移位的骨折，由于難以用手法復(fù)位、牽引復(fù)位等方法使其變成穩(wěn)定骨折，應(yīng)采用手術(shù)切開復(fù)位，內(nèi)固定治療。2. 手術(shù)方法（1）閉合復(fù)位內(nèi)固定：在硬膜外麻醉下，病人臥于骨科手術(shù)床上，在 X 線監(jiān)視下，16行手法復(fù)位及空心拉力螺釘內(nèi)固定，術(shù)后骨折不愈合及股骨頭壞死的發(fā)生率均較低。（4）兒童股骨頸骨折的治療：采用手法復(fù)位，用 3 枚細克氏針經(jīng)皮穿針內(nèi)固定骨折。（二）分類（Tronzo Evans 分類）1.Ⅰ型，為簡單純轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線由外上斜向下內(nèi)，無移位；2. Ⅱ型，在Ⅰ型的基礎(chǔ)上發(fā)生移位，合并小轉(zhuǎn)子撕脫骨折，但股骨矩完整；3. Ⅲ型，合并小轉(zhuǎn)子骨折，骨折累及股骨矩，有移位，常伴有轉(zhuǎn)子間后部骨折；4. Ⅳ型，伴有大、小轉(zhuǎn)子粉碎骨折，可出現(xiàn)股骨頸和大轉(zhuǎn)子冠狀面的暴裂骨折；5. Ⅴ型，為反轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線由內(nèi)上斜向下外，可伴有小轉(zhuǎn)子骨折，股骨矩破壞。檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)子間壓痛，下肢外旋畸形明顯，可達 90176。17四、治療（一）非手術(shù)治療 對穩(wěn)定性骨折，采用脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上外展位骨牽引，8 周后逐漸扶拐不負重下地活動。手術(shù)目的是盡可能達到解剖復(fù)位，恢復(fù)股骨矩的連續(xù)性，矯正髖內(nèi)翻畸形，堅強內(nèi)固定，早日活動，避免并發(fā)癥。高處墜落傷、機器扭轉(zhuǎn)傷等間接暴力作用，常導(dǎo)致股骨干斜形或螺旋形骨折，周圍軟組織損傷較輕。局部出現(xiàn)成角、短縮、旋轉(zhuǎn)等畸形，髖及膝關(guān)節(jié)不能活動。股骨干骨折因失血量較多，可能出現(xiàn)休克，若合并多處骨折，或雙側(cè)股骨干骨折，發(fā)生休克的可能性很大，應(yīng)對病人的全身情況作出正確判斷。在牽引過程中，要定時測量肢體長度和進行床旁 X 線照片，了解牽引力是否足夠。（二）手術(shù)療法1. 手術(shù)治療的指征 在以下情況需要用手術(shù)治療（1）非手術(shù)療法失敗；（2）同一肢體或其他部位有多處骨折；（3）合并神經(jīng)血管損傷；（4）老年人的骨折，不宜長期臥床者；（5）陳舊骨折不愈合或有功能障礙的畸形愈合；（6）無污染或污染很輕的開放性骨折。二、分類暴力直接作用于髕骨，如跌倒時跪地，髕骨直接撞擊地面，發(fā)生骨折。髕骨骨折導(dǎo)致髕骨軟骨面損傷，同時，也使相對的股骨髕面的軟骨損傷。受傷后，膝前方腫脹，瘀斑，膝關(guān)節(jié)不能伸直、呈半屈狀態(tài)。四、治療無移位的髕骨骨折采用非手術(shù)方法治療。在固定過程中，若關(guān)節(jié)內(nèi)血腫張力大，可在嚴格無菌條件下抽出積血，加壓包扎。8 周開始功能訓(xùn)練。（一）脛腓骨干雙骨折（二）單純脛骨干骨折（三）單純腓骨骨折三、診斷骨折多由強大暴力引起，傷后局部腫脹，疼痛嚴重，畸形及功能障礙。有移位的橫 形或短斜形骨折采用手法復(fù)位，小夾板或石膏固定。6 周后，取消牽引，改用小腿功能支架固定，或行走石膏固定，可下地負重行走。1. 手法復(fù)位失?。?. 嚴重粉碎性骨折或雙段骨折；3. 在直視下污染不重，受傷時間較短的開放性骨折。發(fā)生在此部位的骨折稱踝部骨折（fracture of ankle） 。②內(nèi)翻內(nèi)旋型。若暴力作用不衰減，使距骨撞擊外踝，導(dǎo)致脛腓下韌帶斷裂，發(fā)生脛腓下關(guān)節(jié)分離。踝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位 X 線拍片可明確骨折的部位、類型、移位方向。（一）治療的原則在充分認識損傷特點的基礎(chǔ)上，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性為原則，靈活選擇治療方案。為防止術(shù)后不穩(wěn)定，在進行韌帶修復(fù)、固定骨折的同時，用螺釘固定脛腓下關(guān)節(jié)，石膏固定 6～8 周。1. 不波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折。（4）跟骨結(jié)節(jié)的鳥嘴狀骨折。（3）剪切和擠壓暴力骨折，骨折的跟骨除有前后兩塊外，前骨塊有縱形裂開，在跖側(cè)面還形成三角形骨塊和跗骨竇處的柱狀骨塊。檢查跟部有局限性壓痛，跟骨橫徑較健側(cè)增寬，應(yīng)懷疑有跟骨骨折。波及距骨下關(guān)節(jié)的跟骨骨折的治療以達到解剖復(fù)位為目標(biāo)。2. 波及距骨下關(guān)節(jié)的有移位的骨折，手法復(fù)位難以達到治療目的，可采用 X 線下插入骨圓針進行撬撥復(fù)位。第四章 脊柱脊髓損傷及骨盆骨折第一節(jié) 脊柱骨折一、定義脊柱骨折（the fracture of spine）是指組成脊柱的任何一個或幾個部件（椎體、椎弓根、椎板、棘突、關(guān)節(jié)突）的骨折。2. 屈曲分離骨折 軸向旋轉(zhuǎn)壓力產(chǎn)生前柱壓縮，后柱、中柱產(chǎn)生張力性損傷。4. 伸展 分離骨折 脊柱過伸位承受外力時所致的骨折。（三）按照骨折的形態(tài)分類1. 壓縮骨折 壓縮程度按椎體前緣高度與后緣高度之比分為三度，Ⅰ176。2. 爆裂骨折 椎體粉碎，骨折塊向四周移位。3. 齒狀突骨折三、診斷（一）病史外傷史，如高處墜落傷、車禍等。2. CT 檢查 可以了解脊柱骨性結(jié)構(gòu)的損傷情況及椎管容積的情況。2. 寰樞脫位 牽引復(fù)位后行寰樞椎融合術(shù)。（2）有神經(jīng)癥狀或頜枕帶或顱骨牽引復(fù)位失敗者可手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。II 度以上的需手術(shù)復(fù)位固定及融合手術(shù)