【正文】 ...........................66第二節(jié) 慢性血源性骨髓炎 ..................................................................................................67第三節(jié) 化膿性關(guān)節(jié)炎 ..........................................................................................................68第十章 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 ..................................................................................................................69第一節(jié) 脊柱結(jié)核 ..................................................................................................................69第二節(jié) 髖關(guān)節(jié)結(jié)核 ..............................................................................................................70第三節(jié) 膝關(guān)節(jié)結(jié)核 ..............................................................................................................71第十一章 非化膿性關(guān)節(jié)炎 ..........................................................................................................73第一節(jié) 強(qiáng)直性脊柱炎 ..........................................................................................................73第二節(jié) 骨關(guān)節(jié)炎 ..................................................................................................................75第三節(jié) 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 ......................................................................................................77第四節(jié) 大骨節(jié)病 ..................................................................................................................79第十二章 運(yùn)動系統(tǒng)畸形 ..............................................................................................................82第一節(jié) 先天性肌性斜頸 ......................................................................................................82第二節(jié) 先天性髖關(guān)節(jié)脫位 ..................................................................................................83第三節(jié) 先天性馬蹄內(nèi)翻足 ..................................................................................................86第四節(jié) 特發(fā)性脊柱側(cè)凸 ......................................................................................................88第五節(jié) 平足癥 ......................................................................................................................90第六節(jié) 踇外翻 ......................................................................................................................91第十三章 骨腫瘤 ..........................................................................................................................93第一節(jié) 骨軟骨瘤 ..................................................................................................................93第二節(jié) 軟骨瘤 ......................................................................................................................94第三節(jié) 骨巨細(xì)胞瘤 ..............................................................................................................97第四節(jié) 骨肉瘤 ......................................................................................................................99第五節(jié) 軟骨肉瘤 ................................................................................................................101第六節(jié) 尤文氏肉瘤 ............................................................................................................102第七節(jié) 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤 ........................................................................................................103第八節(jié) 骨囊腫 ....................................................................................................................104第九節(jié) 骨纖維異樣增殖癥 ................................................................................................1061第一章 上肢骨折第一節(jié) 鎖骨骨折一、定義鎖骨骨折（fracture of clavicle）是指鎖骨干骨皮質(zhì)連續(xù)性的中斷。鎖骨干較細(xì)，有彎曲呈“S”形。內(nèi)側(cè)半彎凸向前，外側(cè)半彎凸向后。內(nèi)端與胸骨相連構(gòu)成胸鎖關(guān)節(jié)，外側(cè)與肩峰相連構(gòu)成肩鎖關(guān)節(jié)，橫架于胸骨和肩峰之間，是肩胛帶與軀干唯一聯(lián)系支架。鎖骨骨折是常見的骨折之一, 約占全身骨折的 6%左右, 好發(fā)于青少年。二、分類按骨折部位可分為鎖骨外 1/3，中 1/3 和內(nèi) 1/3 骨折。三、診斷與鑒別診斷 （一）診斷要點(diǎn)1. 病史 直接或間接暴力史。 2. 癥狀與體征 骨折后局部腫脹，壓痛或有畸形，可能摸到骨折斷端，有骨擦感。傷肩下沉并向前內(nèi)傾斜，上臂貼胸不敢活動，健手托扶患側(cè)肘部，以減輕上肢重量牽拉引起疼痛。幼兒多為青枝骨折，皮下脂肪豐滿，畸形不明顯，因不能自述疼痛位置，只有啼哭表現(xiàn)，但病兒頭多向患側(cè)偏斜，頜部轉(zhuǎn)向健側(cè)，此為臨床診斷特點(diǎn)之一。 3. X 線拍片 可確診（橫斷、粉碎、青枝） 。（二）鑒別診斷1. 胸鎖關(guān)節(jié)脫位 表現(xiàn)兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)不對稱，鎖骨內(nèi)端突出或空虛，可有異?；顒?。2. 肩鎖關(guān)節(jié)脫位 鎖骨外端明顯隆起，肩關(guān)節(jié)活動受限，X 線顯示肩鎖距離增大。四、治療（一）幼兒青枝骨折或不全骨折及成人無移位骨折可用三角巾懸吊患肢固定３～６周。（二）有移位的鎖骨骨折，多采用手法復(fù)位，橫“8”字繃帶固定 1～2 周。手法復(fù)位可在局麻下進(jìn)行。病人坐在木凳上，雙手插腰，肩部外旋后伸挺胸，醫(yī)生位于背后，一腳踏在凳子上，頂在病人肩胛間區(qū)，雙手握住兩肩向后、向外、向上牽拉糾正移位，復(fù)位后紗布棉墊保護(hù)腋窩，用繃帶纏繞兩肩在背后交叉呈“8”字形，然后用石膏繃帶同樣固定，使兩肩固定在高度后伸、外旋和輕度外展位置，固定后即可練習(xí)握拳，伸屈肘關(guān)節(jié)及雙手插腰后伸，臥木板床休息，肩胛區(qū)可稍墊高，保持肩部后伸，術(shù)后 1 周應(yīng)門診復(fù)查。3～4 周拆除石膏繃帶。鎖骨骨折復(fù)位并不難，但不易保持位置，愈合后上肢功能無影響，所以臨床不強(qiáng)求2解剖復(fù)位。（三）手術(shù)治療在以下情況可考慮行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)： 1. 鎖骨骨折合并神經(jīng)、血管壓迫癥狀。 2. 開放性骨折。3. 陳舊骨折不愈合。4. 骨折移位明顯，手法復(fù)位固定無改善，影響外觀。5. 鎖骨骨折合并肩胛骨骨折，形成浮動肩，需手術(shù)固定鎖骨以穩(wěn)定肩胛骨骨折。（四）手術(shù)應(yīng)根據(jù)骨折部位，類型及移位情況選擇鋼板，螺釘或鋼針內(nèi)固定。術(shù)后患肢懸吊固定。五、參考文獻(xiàn)1. 陳孝平. 外科學(xué). 第一版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社. 2022 年.2. 吳在德 吳肇漢. 外科學(xué). 第六版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社. 2022 年.第二節(jié) 肱骨外科頸骨折一、定義 肱骨外科頸位于解剖頸下方 2～3cm，是肱骨頭松質(zhì)骨和肱骨干皮質(zhì)骨交界的部位，發(fā)生在該處的骨折稱為肱骨外科頸骨折（surgical neck of humerus） 。該處很易發(fā)生骨折，各種年齡均可發(fā)生，但多見于老年人，尤其有骨質(zhì)疏松者。二、分類 肱骨外科頸骨折多為間接暴力所致。按損傷機(jī)制可分為：（一）無移位肱骨外科頸骨折暴力較小,可產(chǎn)生裂縫骨折，或嵌插骨折。前者多為直接暴力引起,后者系間接暴力導(dǎo)致。（二）外展型骨折跌倒時(shí)上肢外展位，手掌觸地在外科頸處發(fā)生骨折。骨折近端內(nèi)收，骨折遠(yuǎn)端外展，兩骨折端向內(nèi)成角移位，且常常相互嵌插。（三）內(nèi)收型骨折較少見，跌倒時(shí)上肢內(nèi)收位，骨折遠(yuǎn)端內(nèi)收，近端相應(yīng)外展。兩骨折端向外成角移位，且常常相互嵌插。（四）肱骨外科頸骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位。移位機(jī)理3肱骨外科頸骨折后，受肌肉牽拉引起移位。骨折近端受岡上，岡下肌牽拉而外展與外旋移位；骨折遠(yuǎn)端受胸大肌、背闊肌、大圓肌、肱二頭肌和三角肌牽拉向前內(nèi)上方移位。如果所受暴力大，骨折移位多，可損傷腋神經(jīng)和臂叢神經(jīng)，以及腋窩處動、靜脈。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點(diǎn)1. 病史 直接或間接暴力史。間接暴力造成較多，多因跌倒時(shí)以手掌或肘部著地，暴力向上傳導(dǎo)至肱骨外科頸處而造成骨折。也可因直接暴力作用于肩部而發(fā)生骨折，但較少見。因受傷姿勢及暴力的大小不同，骨折后的移位情況不同。臨床上分為三個(gè)類型：無移位型、外展型、內(nèi)收型。若跌倒時(shí)傷肢處于外展外旋位，所受的暴力較大，除引起外展型骨折外，還可能引起遠(yuǎn)折端插入近折端，并使肱骨頭向前下方脫出，造成肩關(guān)節(jié)脫位?；虍?dāng)受到暴力作用后，肱骨頭自肩關(guān)節(jié)囊的前下方脫出，當(dāng)傷肢下垂時(shí)，折斷的肱骨頭受到喙突、肩關(guān)節(jié)盂或關(guān)節(jié)囊的阻隔而得不到復(fù)位，引起肱骨頭的關(guān)節(jié)面朝向內(nèi)下方，骨折面朝向外上方，肱骨頭游離于遠(yuǎn)折端的內(nèi)側(cè)。 2. 癥狀與體征 肩部腫脹、畸形、疼痛，有異常活動和骨擦音，局部壓痛敏銳、縱軸叩擊痛（+） 。肩關(guān)節(jié)活動受限。 3. X 線拍片 可確診。Ｘ光片可明確骨折類型、移位方向等。（二）鑒別診斷 1. 肩關(guān)節(jié)脫位 表現(xiàn)特殊體征，如方肩畸形，杜加氏征陽性，關(guān)節(jié)盂空虛等。Ｘ光檢查可明確診斷。2. 肱骨解剖頸骨折 臨床表現(xiàn)與肱骨外科頸骨折相似。Ｘ光檢查可鑒別。四、治療肱骨外科頸骨折主要采用手法復(fù)位，外固定方法治療。對于骨折移位嚴(yán)重，骨折端不穩(wěn)定，手法整復(fù)或外固定治療失敗者，需開放復(fù)位內(nèi)固定治療。（一）無移位骨折單純裂縫骨折或嵌插無移位骨折無需固定，三角巾懸吊患側(cè)上肢 3 周，即可開始功能鍛煉。（二）外展型骨折移位明顯的肱骨外科頸骨折在局麻下行手法整復(fù)，超肩關(guān)節(jié)夾板固定。病人坐位，助手沿外展方向牽引，肩部有反牽引，術(shù)者兩拇指抓住骨折近端外側(cè)，其余四指環(huán)抱骨折遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，待重疊完全糾正后采取牽拉，助手將病人肘關(guān)