【正文】 手掌、手背或多指損傷，可作腕部神經(jīng)阻滯；較大的傷口，最好在臂叢麻醉下進(jìn)行。試驗(yàn)方法為：囑病人用力握拳，將手中血液驅(qū)至前臂，檢查者用力壓迫橈、不讓血液通過。固定傷指以外的手指，讓患者主動(dòng)屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)，如果不能屈曲者，則為指淺屈肌腱斷裂。二、診斷與鑒別診斷（一）病史與體征手的開放性損傷包括刺傷，切割傷，撕裂傷，擠壓傷，爆炸傷和燒傷。整復(fù)后小夾板固定或石膏固定在屈腕尺偏位，2 周后換中立位繼續(xù)固定 2 周。下面以伸直型骨折為例介紹兩種復(fù)位固定方法。檢查局部壓痛明顯，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。粉碎骨折可累及關(guān)節(jié)，或合并下橈尺關(guān)節(jié)韌帶斷裂，下尺橈關(guān)節(jié)脫位，分離，或造成尺骨莖突撕脫。橈骨莖突位于尺骨莖突平面以遠(yuǎn) 1~。(二) 受傷時(shí)間不長，傷口污染較輕，手術(shù)后不會(huì)感染或術(shù)后不易固定的開放性骨折；上肢多處骨折，手法復(fù)位失敗或整復(fù)后固定困難者；合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷；陳舊性重疊9旋轉(zhuǎn)畸形愈合骨折影響功能，需要手術(shù)治療。四、治療(一) 手法復(fù)位外固定整復(fù)前，根據(jù)受傷原理及 X 線片顯示骨折類型、部位和移位方向，確定整復(fù)步驟及復(fù)位手法。三、診斷與鑒別診斷(一) 診斷要點(diǎn)1. 病史 直接暴力，間接暴力或扭轉(zhuǎn)暴力史。多數(shù)由尺骨內(nèi)上斜向橈骨外下，骨折線方向一致，尺骨干骨折線在上，橈骨骨折線在下。二、分類(一) 尺橈骨雙骨折尺橈骨雙骨折甚常見，多發(fā)生青少年。尺骨近端的鷹嘴窩與肱骨滑車構(gòu)成肱尺關(guān)節(jié)。 屈曲位，以骨折穩(wěn)定又不影響手部循環(huán)為度。由于肘后方軟組織較少，骨折端銳利，可刺破皮膚形成開放性骨折。骨折線由前下斜向后上方，骨折遠(yuǎn)端向后上移位，近端向前下方移位，嚴(yán)重時(shí)可損傷正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈。肱骨干軸線與肱骨髁軸線之間有 30186。復(fù)位成功后，可選用小夾板固定。 2. 癥狀與體征 外傷后上臂腫脹，疼痛，畸形，活動(dòng)障礙。五、參考文獻(xiàn)1. 陳孝平. 外科學(xué). 第一版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社. 2022 年.2. 吳在德 吳肇漢. 外科學(xué). 第六版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社. 2022 年.第三節(jié) 肱骨干骨折一、定義肱骨外科頸以下 2cm 至肱骨髁上 2cm 之間的骨折為肱骨干骨折（humeral shaft fracture） 。病人坐位，助手沿外展方向牽引，肩部有反牽引，術(shù)者兩拇指抓住骨折近端外側(cè)，其余四指環(huán)抱骨折遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，待重疊完全糾正后采取牽拉，助手將病人肘關(guān)節(jié)內(nèi)收。（二）鑒別診斷 1. 肩關(guān)節(jié)脫位 表現(xiàn)特殊體征，如方肩畸形，杜加氏征陽性，關(guān)節(jié)盂空虛等。因受傷姿勢(shì)及暴力的大小不同，骨折后的移位情況不同。兩骨折端向外成角移位，且常常相互嵌插。五、參考文獻(xiàn)1. 陳孝平. 外科學(xué). 第一版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社. 2022 年.2. 吳在德 吳肇漢. 外科學(xué). 第六版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社. 2022 年.第二節(jié) 肱骨外科頸骨折一、定義 肱骨外科頸位于解剖頸下方 2～3cm，是肱骨頭松質(zhì)骨和肱骨干皮質(zhì)骨交界的部位，發(fā)生在該處的骨折稱為肱骨外科頸骨折（surgical neck of humerus） 。鎖骨骨折復(fù)位并不難，但不易保持位置，愈合后上肢功能無影響，所以臨床不強(qiáng)求2解剖復(fù)位。 3. X 線拍片 可確診（橫斷、粉碎、青枝） 。內(nèi)側(cè)半彎凸向前，外側(cè)半彎凸向后。二、分類按骨折部位可分為鎖骨外 1/3，中 1/3 和內(nèi) 1/3 骨折。四、治療（一）幼兒青枝骨折或不全骨折及成人無移位骨折可用三角巾懸吊患肢固定３～６周。3. 陳舊骨折不愈合。按損傷機(jī)制可分為：（一）無移位肱骨外科頸骨折暴力較小,可產(chǎn)生裂縫骨折，或嵌插骨折。骨折近端受岡上，岡下肌牽拉而外展與外旋移位；骨折遠(yuǎn)端受胸大肌、背闊肌、大圓肌、肱二頭肌和三角肌牽拉向前內(nèi)上方移位?；虍?dāng)受到暴力作用后，肱骨頭自肩關(guān)節(jié)囊的前下方脫出，當(dāng)傷肢下垂時(shí)，折斷的肱骨頭受到喙突、肩關(guān)節(jié)盂或關(guān)節(jié)囊的阻隔而得不到復(fù)位，引起肱骨頭的關(guān)節(jié)面朝向內(nèi)下方，骨折面朝向外上方，肱骨頭游離于遠(yuǎn)折端的內(nèi)側(cè)。Ｘ光檢查可鑒別?；蛴檬喙潭ㄓ谫N胸位 3 周，固定后強(qiáng)調(diào)早期功能鍛煉。肱骨干中段后方有橈神經(jīng)溝，其內(nèi)橈神經(jīng)緊貼骨面行走，此段骨折容易合并橈神經(jīng)損傷。3. X 線拍片可明確骨折部位，類型及移位程度。成人固定 6~8 周，兒童固定 4~6 周。多發(fā)于 10 歲以下兒童。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷要點(diǎn) 1. 病史 直接或間接暴力史。(二) 鑒別診斷應(yīng)注意與肱骨髁間骨折相鑒別，X 線檢查可明確診斷。 (四) 開放復(fù)位適用于手法復(fù)位失敗者；開放性骨折；骨折合并神經(jīng)血管損傷者；骨不連；骨折畸形連接或肘內(nèi)、外翻畸形嚴(yán)重者，可行截骨術(shù)矯正。尺骨下端為尺骨小頭，借助三角軟骨與腕骨近側(cè)列形成關(guān)節(jié)。 間接暴力：跌倒手掌觸地，暴力向上傳達(dá)橈骨中 1/3 或上 1/3 骨折，殘余暴力通過骨間膜轉(zhuǎn)移到尺骨，造成尺骨骨折。橈骨干中 1/3 或下 1/3 骨折時(shí)，骨折線在旋前圓肌抵止點(diǎn)以下，由于旋前及旋后肌力量相等，骨折近段處于中立位，而骨折遠(yuǎn)段受旋前方肌牽拉，旋前移位，單純橈骨干骨折重疊移位不多。骨傳導(dǎo)音減弱或消失。上 1/3 骨折時(shí)，稍旋后位，即手掌，前臂和地面有 450。8~10 周后 X 線片證實(shí)骨折已愈合，才可進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。跌倒時(shí)腕背伸掌心觸地，前臂旋前。跌倒時(shí)腕掌屈，手背觸地發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折。(二) 鑒別診斷 1. Colles 骨折 多發(fā)生于橈骨遠(yuǎn)端的松質(zhì)骨骨質(zhì)，且向背側(cè)移位者， X 線檢查可鑒別?；颊咦换蚺P位，屈肘 90186。(二) 切開復(fù)位內(nèi)固定手法復(fù)位失敗或外固定不能維持復(fù)位；可切開復(fù)位用 T 形鋼板、螺釘或鋼針固定，也11可用外固定支架固定。手指的伸肌損傷呈屈曲位畸形、伸直障礙，伸肌中央束斷裂，近指間關(guān)節(jié)“鈕扣”樣畸形。大魚際肌萎縮、拇指內(nèi)收形成“猿手”畸形。三、治療（一）急診外科處理初期外科處理是處理手外傷的主要環(huán)節(jié),也是今后再次處理的基礎(chǔ)。.應(yīng)遵循清創(chuàng)術(shù)的原理，由外及里、由淺入深地按層次有計(jì)劃清創(chuàng)。長斜形骨折也可用加壓螺絲釘。手的循環(huán)豐富，抗感染能力強(qiáng)，手部閉合傷口時(shí)限一般可延長至受傷后 12 小時(shí)。在石膏固定期間以主動(dòng)鍛煉為主，積極活動(dòng)未固定的手指及上肢的各關(guān)節(jié)。理療與體療相互配合，收效更好 3. 支具治療 關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或僵硬的患手，配戴各種彈簧夾板，利用彈簧或橡皮筋的彈性持續(xù)牽引，幫助關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防或糾正關(guān)節(jié)、肌腱、肌肉的粘連與攣縮。由于骨折面接觸多，不容易再移位，故屬于穩(wěn)定性骨折。傷后少有出現(xiàn)髖部腫脹及瘀斑，可出現(xiàn)局部壓痛及軸向叩擊痛。6 個(gè)月后，骨已牢固愈合，可逐漸棄拐行走。若同時(shí)加用肌帶骨瓣植骨術(shù)或旋髂深動(dòng)脈髂骨瓣植骨術(shù)，能提高骨折愈合率和降低股骨頭缺血性壞死率。在發(fā)展速度快的骨小梁與發(fā)展速度慢的股骨矩的接合部是骨質(zhì)最薄弱處，因此易發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折。非手術(shù)療法需較長時(shí)間臥床，并發(fā)癥多，死亡率高，近幾年更多主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。股骨干骨折移位的方向除受肌牽拉的影響外，與暴力作用的方向、大小、肢體所處的位置、急救搬運(yùn)過程等諸多因素有關(guān)。在成人，可采用Braun 架固定持續(xù)骨牽引，或 Thomas 架平衡持續(xù)骨牽引。（2）切開復(fù)位，帶鎖髓內(nèi)釘固定適用于股骨干任何類型的骨折。隨著髕骨骨折分離移位的程度不同，髕骨腱膜和關(guān)節(jié)囊也有不同程度的損傷，若修復(fù)不好，將嚴(yán)重影響伸19膝功能。保持膝關(guān)節(jié)伸直位，用石膏托或下肢支架固定，即可開始股四頭肌等長收縮。第五節(jié) 脛腓骨干骨折一、定義脛腓骨干的骨質(zhì)缺損、不連續(xù)稱脛腓骨干骨折（fracture of the tibia and fibula） ，臨床上以脛腓骨干雙骨折為最多。2. 不穩(wěn)定的脛腓骨干雙骨折可采用跟骨結(jié)節(jié)牽引，克服短縮畸形后，施行手法復(fù)位，小夾板固定。第六節(jié) 踝部骨折一、定義踝關(guān)節(jié)由脛骨遠(yuǎn)端、腓骨遠(yuǎn)端和距骨體構(gòu)成。脛腓下韌21帶完整，不發(fā)生踝關(guān)節(jié)脫位是此型骨折的特征。若判斷有無脛腓下韌帶聯(lián)合損傷有困難，可結(jié)合 CT 或 MRI 輔助診斷。22第七節(jié) 跟骨骨折一、定義發(fā)生在跟骨的骨質(zhì)不連續(xù)、錯(cuò)位、缺損稱跟骨骨折（fracture of the calcaneus） 。（1）垂直壓縮骨折，跟骨后關(guān)節(jié)面被距骨所傳導(dǎo)的垂直暴力作用，使跟骨發(fā)生壓縮或塌陷。必要時(shí)作 CT 了解關(guān)節(jié)內(nèi)骨折情況。術(shù)后石膏固定 6 周。主要包括后柱的損傷、橫突骨折和非對(duì)稱性前柱損傷。為1/2，Ⅲ176。2. 體征 局部瘀斑，青紫，棘突及棘突旁壓痛，脊柱活動(dòng)度下降，胸椎骨折時(shí)可有呼吸困難，腰椎骨折合并腹膜后血腫可有腹脹、腹痛，合并有脊髓和馬尾神經(jīng)損傷的病人表現(xiàn)為四肢癱、截癱及大小便功能障礙。4. Hangman 骨折的治療 牽引復(fù)位后，頭頸胸石膏固定 12 周。（2）有神經(jīng)癥狀或有骨折快進(jìn)入椎管內(nèi)者，應(yīng)手術(shù)去除椎管內(nèi)骨折塊，同時(shí)行前或后路內(nèi)固定手術(shù)。（三）胸腰椎骨折的治療1. 單純壓縮骨折的治療（1）椎體壓縮小于 1/5，骨折部位墊枕，脊柱過伸位臥硬板床 2~3 個(gè)月。4. 皮層體感誘發(fā)電位 可以了解脊髓和神經(jīng)的功能狀況。5. 骨折脫位（四）特殊類型的骨折1. Jefferson 骨折 寰椎前后弓骨折。24（二）按照骨折的穩(wěn)定性分類1. 穩(wěn)定骨折 包括輕、中度的壓縮骨折。臨床上表現(xiàn)為局部的疼痛，脊柱活動(dòng)受限及合并脊髓和神經(jīng)根損傷所造成的不同程度的感覺、運(yùn)動(dòng)功能減退和大小便功能障礙。2. 波及距骨下關(guān)節(jié)的無移位的Ⅰ度骨折處理同上。（4）粉碎骨折，跟骨的前、后及關(guān)節(jié)面均發(fā)生多數(shù)骨折，為Ⅲ度骨折。（2）跟骨結(jié)節(jié)垂直骨折。（三）手術(shù)治療1. 有移位的內(nèi)踝或外踝單純骨折，由于骨折塊移位導(dǎo)致附著的韌帶松弛，手法復(fù)位難以成功，即使復(fù)位成功也難以能維持韌帶張力，應(yīng)切開復(fù)位，松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定或可吸收螺釘固定。三、診斷 踝部受傷后，局部腫脹明顯，瘀斑，出現(xiàn)內(nèi)翻或外翻畸形，活動(dòng)障礙。若暴力作用并未因外踝骨折而衰減，繼續(xù)傳導(dǎo)致距骨，使其撞擊內(nèi)踝，引起內(nèi)踝自下而上的斜形骨折。4. 單純腓骨干骨折，若不伴有脛腓上、下關(guān)節(jié)分離，亦不需特殊治療。四、治療 20（一）非手術(shù)治療1. 脛腓骨骨干骨折的治療目的是矯正成角、旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)脛骨上、下關(guān)節(jié)面的平等關(guān)系，恢復(fù)肢體長度。超過 的分離應(yīng)手術(shù)治療，采用切開復(fù)位張力帶鋼絲固定，或鋼絲捆扎固定。由于關(guān)節(jié)內(nèi)積血，可出現(xiàn)浮髕試驗(yàn)陽性。直接暴力常致髕骨粉碎骨折；肌肉牽拉暴力常致髕骨橫形骨折。兒童的股骨干骨折多采用手法復(fù)位、小夾板固定，皮膚牽引維持方法治療。包括髖或膝關(guān)節(jié)的X 線正、側(cè)位拍片，可明確骨折的準(zhǔn)確部位、類型和移位情況。第三節(jié) 股骨干骨折 一、定義股骨干骨折（fracture of the shaft of the femur）是指轉(zhuǎn)子下、股骨髁上這一段骨干的骨折。測(cè)量可發(fā)現(xiàn)下肢短縮。第二節(jié) 股骨轉(zhuǎn)子間骨折一、定義發(fā)生在股骨轉(zhuǎn)子間骨質(zhì)破壞、不連續(xù)稱股骨轉(zhuǎn)子間骨折（intertrochanteric fracture of femur） 。（3）青壯年的股骨頸骨折應(yīng)盡量達(dá)到解剖復(fù)位，也應(yīng)采用手術(shù)方法治療。四、治療（一）非手術(shù)療法 無明顯移位的骨折，外展型或嵌入型等穩(wěn)定性骨折，年齡過大，全身情況差，或合并有嚴(yán)重心、肺、腎、肝等功能障礙者，選擇非手術(shù)方法治療。三、診斷（一）臨床表現(xiàn)中、老年人有摔倒受傷歷史，傷后感髖部疼痛，下肢活動(dòng)受限，不能站立和行走，應(yīng)懷疑病人有股骨頸骨折。由于骨折面接觸較少，容易再移位，故屬于不穩(wěn)定性骨折。此外，積極使用患手是最好的功能鍛煉方式，日常生活及工作中應(yīng)盡量運(yùn)用患手，如拿筷子、執(zhí)筆、扣鈕扣和系鞋帶以及使用鉗子、螺絲刀等工具、也可執(zhí)鋼球、玻璃球練習(xí)。一般以中厚皮片為好，指腹、手掌也可用全厚皮片。一側(cè)指動(dòng)脈或指總動(dòng)脈損傷，對(duì)手指循環(huán)影響不大，可不修復(fù)。因?yàn)檫@時(shí)解剖關(guān)系清楚，繼發(fā)變性輕微，不僅手術(shù)操作容易，而且效果好，功能恢復(fù)快。（二）手術(shù)治療1. 麻醉手術(shù)應(yīng)在完善的麻醉下進(jìn)行。3. 血管的檢查 Allen 試驗(yàn)檢查尺、橈動(dòng)脈通暢和二者間的吻合情況。（二）特殊體格檢查方法1. 屈指肌腱的檢查方法 固定傷指中節(jié)，讓患者主動(dòng)屈曲遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，如果不能屈曲者，則為指深屈肌腱斷裂。受傷時(shí)常伴不同程度的皮膚缺損，骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)、肌腱和血管的損傷。前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握上臂對(duì)抗?fàn)恳?，待嵌插骨折矯正后，術(shù)者先矯正旋轉(zhuǎn)移位及側(cè)方移位，然后雙拇指擠按骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，其他手指置近端掌側(cè)向上端提，骨折即可復(fù)位。四、治療 (一) 手法復(fù)位小夾板或石膏固定新鮮有移位橈骨遠(yuǎn)端骨折，應(yīng)盡早整復(fù)、固定。2. 癥狀與體征 傷后腕部腫脹，疼痛，可出現(xiàn)典型畸形姿勢(shì)，伸直型骨折移位明顯時(shí)，側(cè)面看呈“銀叉”狀畸形，正面看呈“槍刺”樣畸形。暴力輕時(shí)可發(fā)生嵌插骨折無移位。橈骨莖突尺側(cè)與尺骨小頭橈側(cè)構(gòu)成尺橈下關(guān)節(jié)，與尺橈上關(guān)節(jié)一起，構(gòu)成前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。固定期間注意松緊度合適，8~12 周后拆除外固定，加強(qiáng)功能鍛煉。(二) 鑒別診斷 X 線檢查可以明確診斷。單純尺骨干骨折極少見，多發(fā)生在尺骨下 1／3，由直接暴力所致，骨折端移位較少。跌倒時(shí)身體同一側(cè)傾斜，前臂過度旋前或旋后，發(fā)生雙骨螺旋形骨折。前臂解剖功能關(guān)系復(fù)雜，其旋轉(zhuǎn)功能對(duì)手部靈巧功能發(fā)揮有重要作用，復(fù)位要求高。五、參考文獻(xiàn)1. 陳孝平. 外科學(xué). 第一版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社. 2022 年.2. 吳在德 吳肇漢. 外科學(xué). 第六版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社. 2022 年.第五節(jié) 尺橈骨骨折一、定義前臂骨由尺骨及橈骨組成，尺骨和橈骨發(fā)生骨折稱之為尺橈