【正文】 常見疾病診療常規(guī) 9疣狀（鱗狀細(xì)胞）癌Verrucous(squamous)carconoma 基底鱗狀細(xì)胞癌 Basaloid squamous cell carcinoma8051/3 8083/38074/3 梭形細(xì)胞（鱗狀細(xì)胞）癌 spindle cell 8140/3(squamous)carconoma 腺癌 Adenocarcinoma 腺鱗癌 Adenosquamous carcinoma 粘液表皮樣癌 Mucoepidermoid carcinoma 腺樣囊性癌 Adenoid cystic carcinoma 小細(xì)胞癌 Small cell carcinoma 未分化癌 Undifferentiated carcinoma 其他 Others 類癌 Carcinoid tumor 非上皮性腫瘤腺癌Nonepithelial tumors平滑肌瘤 Leiomyoma 脂肪瘤 Lipoma 顆粒細(xì)胞瘤 Granular cell tumor 胃腸間質(zhì)瘤 Gastrointestinal stromal tumor 良性 benign 不確定，惡性傾向 uncertain malignant potential 惡性 malignant平滑肌肉瘤 Leiomyosara 橫紋肌肉瘤 Rhabdomyosara Kaposi肉瘤 Kaposi sara 惡性黑色素瘤 Malignant melanoma 其他 others 繼發(fā)性腫瘤8560/3 8430/3 8200/3 8041/3 8020/38240/38890/0 8850/0 9580/0 8936/18936/0 8936/18936/3 8890/3 8900/3 0140/3胸外科分冊 食管癌的分期 治療前分期：目前主要應(yīng)用CT和超聲內(nèi)鏡進(jìn)行分期，具體見食管癌的影像檢查。3．M分期標(biāo)準(zhǔn)——遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床診斷食管癌病例需經(jīng)病理學(xué)檢查確診。7 鑒別診斷 食管良性狹窄：食管化學(xué)性燒傷或返流性食管炎引起的瘢痕狹窄。 食管憩室：食管中段的憩室常有吞咽障礙、胸骨后疼痛等癥狀，而吞咽 困難較少。食管其他惡性腫瘤如食管肉瘤，臨床表現(xiàn)不易與食管癌鑒別，鑒別診斷依靠X線檢查和食管鏡檢查。對擬行放、化療的病人，應(yīng)做Karnofsky或ECOG評分（見附錄C）。盡量做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除。食管癌完全性切除手術(shù)應(yīng)常規(guī)行區(qū)域淋巴結(jié)切除，并標(biāo)明位臵送病理學(xué)檢查，應(yīng)最少切除11個淋巴結(jié)以進(jìn)行準(zhǔn)確的分期。2009版新UICC分期中的IIIc～I(xiàn)V期（T4b或N3和M1）相對手術(shù)禁忌癥包括食管癌伴有穿孔至肺內(nèi)形成肺膿腫，胸下段食管癌出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或頸段食管癌出現(xiàn)腹腔動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。對于可能治愈的患者，治療休息期間也應(yīng)予以細(xì)心的監(jiān)測和積極的支持治療。 治療效果放射治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)（見附錄D）。如條件允許可用于食管癌患者，并用CT機來進(jìn)行放療計劃的設(shè)計，確認(rèn)和實施。 治療效果化學(xué)治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)（見附錄D）。內(nèi)鏡下粘膜切除僅限于粘膜癌，而粘膜下癌應(yīng)該行標(biāo)準(zhǔn)食管癌切除術(shù)。對于完全性切除的T3N0M0和T12N1M0患者，術(shù)后行輔助放療可能提高5年生存率。與單純手術(shù)相比較，不推薦術(shù)前化療，術(shù)前放療并不能改善生存率。對于食管鱗癌，不推薦術(shù)后化療?；煼桨竻⒁娀瘜W(xué)治療部分?？烧`認(rèn)為潰瘍病或胃炎，但按潰瘍或胃炎治療無效。4．腫瘤侵及后腹膜或胰腺時，有腰背部持續(xù)性疼痛。晚期病人出現(xiàn)惡液質(zhì)。(三)輔助檢查1．上消化道X線鋇餐檢查可見胃底、賁門處粘膜中斷、充盈缺損，胃壁僵硬及食管擴張，甚至可見腫瘤軟組織陰影。【治療】(一)診斷明確、病變局限于賁門或部分食管下段及胃小彎垂直部、胃體，能夠手術(shù)切除者，應(yīng)予手術(shù)切除上半胃或全胃，重建消化道?！驹\斷】(一)病史: 1．多見于20~40歲中青年。(二)體格檢查：常無陽性體征，病程長及嚴(yán)重吞咽困難者，可出現(xiàn)消瘦?！局委煛恳弧Y狀輕者，病人可自尋找出使食物能通過賁門的辦法，如細(xì)嚼慢咽，食后飲水，以水的重力作用沖壓使積存于食管內(nèi)食物通過狹窄部，或進(jìn)食時采取不同體位使食物進(jìn)入胃內(nèi)。第五節(jié) 食管裂孔疝【定義】胃的一部分經(jīng)橫膈的食管裂孔凸入胸腔而引起的癥狀。(二)體格檢查：嬰幼兒發(fā)育差及營養(yǎng)不良、貧血。4．連續(xù)食管PH監(jiān)測，食管下段PH【治療】(一)癥狀輕者可口服制酸劑、胃復(fù)安或嗎叮啉減少胃酸，增強食管及胃蠕動能力，促進(jìn)胃內(nèi)容物排空，減輕胃返流。重建食管胃結(jié)合部功能(胃底成角術(shù)或胃底折疊術(shù))?！驹\斷】(一)病史：早期多無癥狀，高年患者出現(xiàn)刺激性咳嗽（干咳），痰中帶血 或伴胸痛、反復(fù)同一部位的肺炎，應(yīng)高度懷疑肺癌。2．隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)消瘦、乏力，食欲不振、貧血及腫瘤壓迫或轉(zhuǎn)移出現(xiàn)相應(yīng)的體征(見上述病史3)。如膈神經(jīng)受第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 21 累則出現(xiàn)橫膈上抬，運動緩慢，吸氣時膈肌上升。5．鎖骨上、前斜角肌淋巴結(jié)活檢或縱隔鏡縱隔淋巴結(jié)活檢，陽性者可確診。全身骨掃描有助于骨轉(zhuǎn)移的診斷。：接近體表或伴有胸水時超聲可探及腫瘤邊界輪廓不規(guī)則的低回聲區(qū)，內(nèi)回聲不均勻，并對胸腔積液有定位和一定的定量作用。而小細(xì)胞肺癌的治療指征，方案有待臨床實踐不斷修正完善。(3)無嚴(yán)重心、肺功能低下或近期內(nèi)心絞痛發(fā)作者。③小細(xì)胞肺癌除Ⅰ期外，宜先行化癥或放療而后再確定能否手術(shù)治療。(2)根治性切除(R):指原發(fā)癌切除(支氣管殘端無癌細(xì)胞殘留)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)完全切除干凈。根4(R4)：原發(fā)癌和4站淋巴結(jié)切除者。(3)支氣管袖狀肺葉切除和楔形支氣管肺切除術(shù)：右肺上、中葉肺癌，左上葉肺癌，第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 23 癌瘤位于葉支氣管，且累及葉支氣管開口者，可行支氣管袖狀肺葉切除，如末累及葉支氣管開口，可行楔形支氣管肺葉切除。(二)放射治療1．術(shù)前放療，用于下列情況:(1)非小細(xì)胞肺癌如術(shù)前估計瘤體較大手術(shù)難以切除，可作術(shù)前放療，手術(shù)宜在放療后進(jìn)行。(2)術(shù)中因病變侵犯廣泛或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而未能全部清除，估計有殘留病灶，應(yīng)局部臵金屬標(biāo)記以備術(shù)后放療。(2)非小細(xì)胞肺癌的Ⅱ和Ⅲ期病人術(shù)后應(yīng)作化療。有腦轉(zhuǎn)移時可加用環(huán)已亞硝脲；并發(fā)胸腔積液時，須待胸水排盡后選用卡鉑(或順鉑)，絲裂霉素或環(huán)磷酰胺注入胸腔。(四)胸腔熱療針對伴有惡性胸水的晚期病人，可以達(dá)到減少或消滅胸水，殺滅部分癌細(xì)胞，改善生活質(zhì)量，延長生命的效果。4．高齡、心肺功能差不宜手木者。(七)免疫治療目前臨床應(yīng)用較多的是非特異免疫治療，如OK43干擾素，短小棒狀桿菌，免疫核糖核酸轉(zhuǎn)移因子，LAK細(xì)胞等，提高機體免疫功能。(二)好轉(zhuǎn)1．姑息性手術(shù)或單純癌切除，癥狀好轉(zhuǎn)者。：無原發(fā)腫瘤證據(jù)。T3：腫瘤可以任何大小，位于主支氣管（距隆突≤2cm）；或伴有累及全肺的肺不張或阻塞性肺炎；侵及胸壁(包括肺上溝瘤)、膈肌、縱隔胸膜或心包。N2：轉(zhuǎn)移到同側(cè)縱隔和（或）隆凸下淋巴結(jié)。M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括同側(cè)非原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)腫瘤結(jié)節(jié)）TNM分期: 0期:（TisN。）1b期:（T2 N。T3 N。）Ⅲb期:（T4 任何N M。(2)外科評價分期(STNM): 指經(jīng)外科開胸探查或/和活檢可勾劃出病變范圍者。備注:(一)凡一側(cè)肺內(nèi)有一個以上病灶，指最大者的直徑計算。(四)組織學(xué)，細(xì)胞學(xué)證實的腫瘤分類中，G34皆歸入未分化。第二站:包括10和11區(qū)淋巴結(jié)?！驹\斷】(一)病史。(三)輔助檢查1．發(fā)生感染時白細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞增高，血沉快。4．纖維支氣管鏡檢查主要用于咯血來源不明，懷疑支氣管腫瘤，支氣管異物加以第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 29 鑒別；同時可進(jìn)行支氣管造影。具體措施:抗菌素治療；體位引流排痰；中藥治療；全身支持療法。大咯血不止危及生命者，應(yīng)當(dāng)急癥進(jìn)行搶救性手術(shù)，或行支氣管動脈造影、栓塞術(shù)。【療效標(biāo)準(zhǔn)】(一)治愈: 咯血停止，膿痰消失，病灶已切除。絕大多數(shù)病人有急性膿胸病史。2．患側(cè)胸廓塌陷、肋間變窄，呼吸運動減弱或消失，叩診呈實音，呼吸音明顯減低或消失，脊柱呈側(cè)彎凸向健側(cè)，氣管和縱隔偏移病側(cè)，曾作引流術(shù)者，胸壁可見瘺管。3．胸腔穿刺能抽出膿液。(一)手術(shù)指征1．經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療，病期超過3個月，病情未見明顯好轉(zhuǎn)，且常有反復(fù)發(fā)作，癥狀明顯。(二)術(shù)前準(zhǔn)備1．加強營養(yǎng)，充分改善全身狀況。2．胸廓成形術(shù)：手術(shù)切除與膿腔相應(yīng)的肋骨和壁層纖維板，保留肋骨骨膜和肋間肌，刮除臟層胸膜纖維板上的肉芽組織，清洗后，使胸壁軟組織下陷；填塞膿腔，從而消滅膿腔。3．胸膜、肺切除術(shù)：慢性膿胸伴肺內(nèi)廣泛病變，如肺膿瘍，支氣管擴張，嚴(yán)重肺結(jié)核或支氣管胸膜瘺，宜作胸膜纖維板剝脫并和肺一同切除。(二)好轉(zhuǎn)：(1)膿腔未完全消除。重癥患者可有寒戰(zhàn)高熱。2．當(dāng)肺部廣泛纖維化及胸膜粘連肥厚時，患側(cè)胸廓塌陷，肋間隙變窄，氣管移向患側(cè)。4．1:1000O OT試驗強陽性或血清抗結(jié)核抗體測定陽性有診斷價值。二、抗結(jié)核藥物治療(略)三、外科手術(shù)治療: 1．手術(shù)適應(yīng)癥:(1)結(jié)核性空洞經(jīng)抗癆治療半年后空洞仍然開放，痰菌陽性者，厚壁或纖維厚壁空洞，以及空洞雖有縮小但痰不能轉(zhuǎn)陰者。2．手術(shù)禁忌:(1)肺功能嚴(yán)重障礙，肺通氣功能占預(yù)計值的45%。第十節(jié) 縱隔腫瘤【定義】是縱隔部位生長的腫瘤，來源復(fù)雜，良性多見【診斷】(一)病史，不少病例無臨床癥狀，僅在X線胸部檢查時發(fā)現(xiàn)。2．神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:(1)膈神經(jīng)受累可引起呃逆和膈肌運動麻痹。3．感染癥狀: 腫瘤感染或囊腫穿破到支氣管或肺，可引起肺部感染癥狀。5．特殊癥狀:(1)畸胎瘤破入支氣管，可咳出豆渣樣皮脂物及毛發(fā)。(二)體格檢查: 1．早期病人多無明顯體征。(2)胸片(包括正，側(cè)位片，分層片):了解腫瘤位臵，密度，境界。2．在以下情況手術(shù)切除率低或不能根治，應(yīng)慎重考慮:(1)腫瘤侵及食管，出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難，食管吞鋇提示食管狹窄，僵直，不規(guī)則等。(5)劇烈疼痛伴血性胸水，胸水找到瘤細(xì)胞。手術(shù)切口，后縱隔，中縱隔及前縱隔較大腫瘤選擇胸后外側(cè)切口；前縱隔腫瘤可選用胸前外側(cè)切口，第四肋間進(jìn)胸，或選用胸骨正中切口；胸腺瘤可選用胸骨正中切口。腫瘤囊壁必須徹底切除，以防復(fù)發(fā)。5．胸腺瘤伴有重癥肌無力者，術(shù)前須測定新斯明應(yīng)用劑量及間歇時間，肺功能和肌張力。(二)好轉(zhuǎn)：惡性腫瘤經(jīng)姑息性切除后，癥狀好轉(zhuǎn)者，或經(jīng)化療放療后腫塊縮小，癥狀改善。手術(shù)適應(yīng)證：一、診斷性胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證 （1）胸腔積液：A、胸腔積液原因不明，經(jīng)多次胸穿抽液不能確診。E、胸膜病變位于縱隔、橫膈或肺表面，不宜胸穿活檢。B、周圍型肺腫物：經(jīng)X線、CT或B超引導(dǎo)穿刺活檢失敗，不能確診；或考慮肺惡性腫瘤，不能耐受開胸手術(shù)，需明確腫瘤病理類型，以便為放射治療或化療提供依據(jù)。二、治療性胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證 （1）惡性胸水（2）膿胸 A、B、C、急性膿胸經(jīng)穿刺或閉式引流后，引流不暢，感染難以控制。C、計較局限的胸膜轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)腫瘤已完全控制，無其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。B、心包填塞：急、慢性填塞。（2）賁門失遲緩癥。（3）胸腔異物。（2）心律失常：先天性QT間期延長綜合征（3）癌性腹痛：胰頭癌等手術(shù)禁忌證：一、既往有患側(cè)胸部手術(shù)史或胸膜腔感染史，胸膜肥厚粘連嚴(yán)重，胸腔鏡不能進(jìn)入。（2）近期內(nèi)有嚴(yán)重心絞痛發(fā)作。七、休克患者，經(jīng)輸液、輸血未能緩解。術(shù)后處理：一、術(shù)后常規(guī)處理：同常規(guī)開胸手術(shù)。（1）放臵套管的并發(fā)癥：可引起肺實質(zhì)、肋間神經(jīng)、肋間血管的損傷。一旦發(fā)生，應(yīng)積極引流，選用敏感抗生素。近年來電視縱隔鏡的問世進(jìn)一步提高這一技術(shù)的安全性和準(zhǔn)確性。3．2上述一區(qū)或多區(qū)的淋巴結(jié)腫大，同時伴有肺部或其他部位病變，經(jīng)痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查和經(jīng)皮肺穿刺或縱隔穿刺檢查等未能明確診斷者。4．2有嚴(yán)重的上腔胸脈壓迫綜合征明顯呼吸困難不能平臥者。五、手術(shù)步驟：標(biāo)準(zhǔn)縱隔鏡檢查術(shù)1．1術(shù)前準(zhǔn)備 ①詳細(xì)了解和記錄病人的現(xiàn)病史、過去史，注意有無心肺肝腎等重要器官疾病史；②完成術(shù)前各項必要的常規(guī)檢查：常規(guī)、肝腎功能、兩對半、心電圖、肺功能、腹部B超、胸部X光片及CT片；③完成術(shù)前的各項準(zhǔn)備工作：備血、抗生素皮試等，無需常規(guī)備皮，如可能中轉(zhuǎn)開胸應(yīng)按可能的手術(shù)備皮；④檢查各項準(zhǔn)備工作是否完成，尤其是做此項檢查的指征是否明確并應(yīng)向患者家屬交代有關(guān)問題。一定要判明確實進(jìn)入了此閩隙，判斷的標(biāo)準(zhǔn)是用手指可捫及氣管環(huán)并可沿氣骨前向下分離，直于手指可觸及主動脈弓后壁等結(jié)構(gòu)。但當(dāng)病變組織外侵明顯，周圍組織粘連甚緊時，推進(jìn)比較困難，有時甚至無法進(jìn)入此間隙。術(shù)畢須認(rèn)真檢查 無活躍出血后方可關(guān)閉切口。1．8術(shù)后護(hù)理 大多數(shù)病人術(shù)畢可正常拔管安返病房。擴大的縱隔鏡檢查術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備及操作要領(lǐng)同標(biāo)準(zhǔn)縱隔鏡檢查術(shù)，只是進(jìn)入縱隔的途徑不同。第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 432．2經(jīng)左側(cè)胸骨旁第二或第三肋間切口進(jìn)入主動脈窗或左肺門或左前縱隔，顯露主動脈窗、左肺門及左前縱隔的腫大淋巴結(jié)或其他腫物。一旦發(fā)生大出血，在縱隔鏡下難于止血。對于初期操作者應(yīng)嚴(yán)格選擇病例，先從容易操作的做起，積累一定經(jīng)驗后再做較難的病例，避免發(fā)生意外。它的切口僅相當(dāng)于頸部淋巴結(jié)活檢的切口；其費用比胸腔鏡檢查術(shù)低的多，僅相當(dāng)于小切口開胸活檢術(shù)；如操作熟練，可在30－60分鐘內(nèi)完成檢查；它最大的優(yōu)點是取材滿意，能 44 胸外科分冊夠保證病理切片的用材和確保病理診斷的準(zhǔn)確，相當(dāng)于開胸活檢，但創(chuàng)傷比開胸要小得多。第二章胸部手術(shù)前后處理【手術(shù)前處理】(一)詢問病史，完成體格檢查。2．有支氣管、肺部病變者，必要時可作纖維支氣管鏡檢查。(五)估計呼吸功能: 1．了解有無慢性咳嗽、多痰，反復(fù)呼吸道感染、支氣管哮喘，長期吸煙，或一般活動后氣急。5．有心衰者，應(yīng)經(jīng)休息、治療，病情好轉(zhuǎn)后，方可手術(shù)。(三)術(shù)前24小時開始肌注青、鏈霉素等抗菌素?！臼中g(shù)后處理】(一)手術(shù)后病人床旁(或病室內(nèi))需備有氧氣、吸引器，急救藥品或器械