【正文】 ﹍﹍﹍﹍﹍331危重患者搶救制度﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍35（一）安全管理制度從思想上重視醫(yī)療安全管理，抓住主要環(huán)節(jié)，對不安全因素采取有效對策，防范不安全事件發(fā)生。(4)加強醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)管理，建立健全各項規(guī)章制度。積極采取有效防范措施，認(rèn)真作好記錄。正、副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并擔(dān)任實習(xí)教學(xué)及進修人員培訓(xùn)工作。有帶教資格的住院醫(yī)師或門診醫(yī)師指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)生進行醫(yī)療工作，帶領(lǐng)實習(xí)醫(yī)生查房；負(fù)責(zé)修改和補充實習(xí)醫(yī)生書寫的病歷、病程記錄及各種檢查申請單并簽名，對不符合要求的病歷，要求實習(xí)醫(yī)生重寫；指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)生做有關(guān)診療技術(shù)操作；注重發(fā)揮實習(xí)醫(yī)生獨立思考問題的能力，鍛煉其工作能力，定期征求實習(xí)生對帶教的意見，并向上級反映。4．統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意，不得任意搬動。7．病員被服、用具按基數(shù)配給病員管理，出院時清點收回。9．定期召開病人座談會，征求意見，改進病房工作。2．對病員的態(tài)度要親切和藹，語言要溫和，避免惡性刺激。5．在檢查、治療和處理中要耐心細(xì)致，選用合適的器械，不增加病員痛苦。7．對手術(shù)的病員，術(shù)前應(yīng)做好解釋安慰工作，以消除病員的恐懼和顧慮；術(shù)后要告訴病員良好的轉(zhuǎn)歸情況，使其安心休養(yǎng)。痰盂、廢料桶和垃圾要及時處理。11．重視病員的思想工作，對其治療、生活、飲食、護理等各方面的問題，應(yīng)盡可能設(shè)法解決。4．住院病員不得自行邀請院外醫(yī)師診治，不得要求不必要的治療或指名要藥；也不得隨意到院外購藥服用。兒科病員損壞物品可以酌情處理。10．住院病員可隨時對醫(yī)院工作提供意見，幫助醫(yī)院改進工作。對新入院病員，根據(jù)各自管理范圍及病情及時診治，不得隨意拖延，并按規(guī)定書寫病歷和各種記錄。（2）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)前討論與小結(jié)和審批制度。加強理論學(xué)習(xí)，開展基本操作技術(shù)的訓(xùn)練，不斷提高理論技術(shù)水平。(五)危急值制度及應(yīng)對流程（一）危急值制度：一、危急值的定義：“危急值”通常指某種檢驗、檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能已處于危險邊緣。對進一步的搶救的治療措施（如用藥、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等）做出決定；并在病程記錄中詳細(xì)記錄報告結(jié)果、分析、處理情況，處理時間（記錄到時與分）；若為住院醫(yī)師有向上級醫(yī)師報告的內(nèi)容、上級醫(yī)師查房情況。2)接電話的護士作完記錄后必須在半小時內(nèi)通知到一名相關(guān)醫(yī)生。附表：危急值 項目低限高限單位血鈣 mmol/L血鉀 mmol/L血氯120mmol/L血糖 mmol/L總膽紅素大于510umol/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT大于1000 U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶AST大于1000 U/L白蛋白ALB小于25 g/L尿素氮 大于28mmol/L血淀粉酶大于1000 U/L動脈血Ph mmHg動脈血PCO2 25 80mmHg動脈血PO2小于65mmHg肌紅蛋白大于220 ug/L PLT 50 600109/LWBC 30109/LHB 60 200 G/L血鈉160mmol/L（六）醫(yī)療護理差錯、事故預(yù)防制度為了預(yù)防醫(yī)療護理差錯事故，特作以下規(guī)定：醫(yī)師對新入院病人要認(rèn)真、仔細(xì)、全面地檢診，及時、準(zhǔn)確做出診斷，給予有效的治療。對重危和急癥病人不受醫(yī)療劃區(qū)的限制，都要積極救治，不得借故互相推諉，見危不救。手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院、死亡等手續(xù)，應(yīng)由接管醫(yī)生一人負(fù)責(zé)處理，須做好查對。給藥應(yīng)嚴(yán)格做到：(1)注意藥物有無變質(zhì)，劑量、時間是否符合，可疑之處及時查清。各項注射應(yīng)嚴(yán)格做到：(1)肌注、輸液、抽血應(yīng)分別進行，防止錯注射和漏注射及抽錯血。(4)需要做過敏試驗的藥物，須先由醫(yī)師下達臨時醫(yī)矚，由護士負(fù)責(zé)做過敏試驗。(5)進行治療時，須認(rèn)真做好床邊查對，攜帶治療本對照床頭牌，詢問病人姓名，切勿僅以呼喚病人姓名代替床邊查對。輸血須做到：(1)抽血樣時，必須在床邊兩人查清再抽。(4)取回血放置時間不得超過半小時。(5)手術(shù)室輸血時，須與麻醉醫(yī)師同時核對輸血單、血袋及病歷。(4)過敏試驗陽性或有過敏史的病人，在其床頭牌上以紅色標(biāo)記。(2)老人、小兒、昏迷、水腫、全麻及感覺遲鈍患者，給熱水袋時不得直接接觸患者肢體，水溫不得超過50℃。(3)加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)不良因素，必要時專人看守。1各班下班前檢查一遍本班工作，防止遺忘治療。1重病人須建立翻身、皮膚護理及觀察的記錄。2各科室均應(yīng)建立差錯事故登記制度，對所發(fā)生的差錯事故應(yīng)抓緊認(rèn)真討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，并將診療經(jīng)過、討論結(jié)果和初步處理意見報醫(yī)務(wù)科或護理部。醫(yī)院發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為導(dǎo)致患者死亡、可能為二級以上醫(yī)療事故或?qū)е?人以上人身損害后果的，應(yīng)于6小時內(nèi)向市衛(wèi)生局報告。(4)重大醫(yī)療過失行為發(fā)生的時間、經(jīng)過。重大醫(yī)療過失行為導(dǎo)致3名以上患者死亡、10名以上患者出現(xiàn)人身損害等重大事件，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)立即向市衛(wèi)生局報告。(3)醫(yī)療機構(gòu)對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況。醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在協(xié)商（調(diào)解）解決后7日內(nèi)向市衛(wèi)生局作出書面報告。(4)醫(yī)療機構(gòu)對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況。醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到生效的人民法院調(diào)解書或者判決書之日起7日內(nèi)向市衛(wèi)生局作出書面報告。(4)醫(yī)療機構(gòu)整改措施。非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е?患者需進行計劃外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要進行再次手術(shù)。四、非計劃再次手術(shù)專項管理登記本記錄的內(nèi)容主要包括以下幾項：患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、首次手術(shù)情況、首次術(shù)后情況、再次手術(shù)原因分析、再次手術(shù)后情況。二、抗菌藥物管理工作組對納入《抗菌藥物采購供應(yīng)目錄》的采購品種要進行臨床評價，由臨床醫(yī)師、藥師填寫抗菌藥物臨應(yīng)用床評估表，反饋意見。五、違規(guī)使用抗菌藥物，如超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物等，除按規(guī)定處理外，還應(yīng)在全院通報警示,以防止再次發(fā)生。八、利用信息化手段，不斷地促進和提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平。經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；新上市不足5 年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。醫(yī)師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。六、醫(yī)院當(dāng)嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例（不超過 30 %）。超品種、超期限不能使用（權(quán)限限制）。而且根據(jù)衛(wèi)生部要求，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗生素不超過30%，住院抗菌藥物使用率不超過60%，門診抗菌藥物使用率不超過30%。（一）、對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30 ％的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時將預(yù)警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。四、醫(yī)院抗菌藥物管理工作組按規(guī)定對以下抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查，并根據(jù)不同情況作出處理：（一）、使用量異常增長的抗菌藥物（二）、半年內(nèi)使用量始終居于前列的抗菌藥物；（三）、經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物；（四）、企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物（五）、頻繁發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物。病程錄原則上一般病人（二級護理以下）每三天記一次，病重病人每兩天記一次，病危病人每天記一次，有病情變化隨時記錄。對于住院醫(yī)生、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、實習(xí)生、進修生書寫的病歷，治療組組長必須對每一份病歷進行審查、修改、病歷質(zhì)量評分并簽名，合格后方可歸檔。病歷質(zhì)控小組每月隨機抽查歸檔病歷，不少于總出院人數(shù)的30％，總結(jié)存在問題，制定整改方案。床位醫(yī)生或值班醫(yī)生發(fā)現(xiàn)不良事件后，應(yīng)立即采取相應(yīng)處理措施，并上報治療組組長，重大事件需上報科主任。床位或值班醫(yī)生和護士需將不良事件內(nèi)容詳細(xì)記錄在病程記錄和交班本上，接班人員密切關(guān)注不良事件進展。對進行重大搶救須根據(jù)病情提出搶救方案，并立即報告院長，凡涉及法律糾紛者，要報告有關(guān)部門。實施搶救①參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度。對危重病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后才能移動。及時與病員家屬、單位取得聯(lián)系，安排專人日夜守護病員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)科、護理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。四、參加搶救工作的護理人員應(yīng)在護士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。房間進行終末消毒。八、不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。反常呼吸運動正好相反，在吸氣時胸廓下降，呼氣時胸壁抬起。5 Horner綜合征：腫物壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗。由于血液內(nèi)凝血機制被彌散性激活，促發(fā)小血管內(nèi)廣泛纖維蛋白沉著，導(dǎo)致組織和器官損傷；另一方面，由于凝血因子的消耗引起全身性出血傾向。處理：①病情觀察 檢測心率、心律、心電圖及意識②減少鉀的丟失，遵醫(yī)囑予以止吐、止瀉等治療③遵醫(yī)囑補鉀 盡量口服補鉀，多進食含鉀豐富的食物如肉類、牛奶、香蕉、橘子汁等。②嚴(yán)重者微循環(huán)障礙，皮膚蒼白、濕冷、青紫及低血壓。處理：①去除誘因，防止液體繼續(xù)丟失；②鼓勵病人多飲水，無法口服者經(jīng)靜脈輸入。（4）房撲:P波消失，代之以鋸齒狀波動，即F波，心房率250350次/（5）房顫：P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動，形態(tài)振幅各不相同，稱f波，頻率350600次/，多在100160次/分之間。（9）室顫：形態(tài)振幅及頻率完全不規(guī)則的顫動波，頻率150500次/分，無法辨別QRS波群、ST段及T波。胸膜及胸膜腔 胸膜腔為潛在的密閉腔隙，其內(nèi)有少量漿液起潤滑作用。呼時，肋間肌和膈肌松弛，胸膜積減少壓增高，負(fù)壓降低，肺內(nèi)壓增高，氣體經(jīng)呼吸道排出體外。食管壁由內(nèi)向外由黏膜層、粘膜下層、肌層和外膜構(gòu)成，無漿膜層是術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺的因素之一。2)應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的流食，根據(jù)患者進食后的反應(yīng)，逐漸改變進食的質(zhì)和量。其發(fā)生原因與吻合方式、吻合口有無張力、吻合口有無繼發(fā)感染、病人手術(shù)前的營養(yǎng)狀況等因素有關(guān)。4）嚴(yán)密觀察生命體征。咯血期間，應(yīng)盡可能減少一些不必要的搬動，以免途中因顛簸加出血，窒息致死。②血管擴張劑：通過擴張肺血管，降低肺動脈壓及肺楔壓及肺楔嵌壓；同時體循環(huán)血管阻力下降，回心血量減少，肺內(nèi)血液分流到四肢及內(nèi)臟循環(huán)當(dāng)中，起到“內(nèi)放血”的作用。Ⅱ型呼吸衰竭: 又稱通氣功能衰竭。2）Ⅱ型呼吸衰竭會有二氧化碳潴留，當(dāng)血中二氧化碳潴留的量達到一定程度時，會刺激化學(xué)感受器，興奮呼吸中樞，高流量吸氧會降低二氧化碳潴留，血中二氧化碳的量不能刺激化學(xué)感受器引起呼吸中樞興奮，導(dǎo)致呼吸的減弱甚至停止。1胸腔壁式引流的護理要點？1）保持管道密閉性： 引流管周圍用紗布嚴(yán)密包裹：水封瓶長玻璃管末端入水中3~4cm，并始終保持直立；更換引流瓶或搬動病人時，要雙向夾閉引流管。二是下導(dǎo)致胸腔壓力急劇下降，從而導(dǎo)致縱膈撲動，從而危及生命。30分鐘后測體溫1次，并繪制在體溫單上，做好交班。② 口腔護理：應(yīng)在晨起、餐后、睡前協(xié)助患者做好口腔護理。⑥ 健康教育：教會患者及家屬準(zhǔn)確監(jiān)測體溫及物理降溫的方法；教育患者加強營養(yǎng)、科學(xué)鍛煉，以增強體質(zhì)，提高防病能力。②活動牙要預(yù)先取出放好。2）注意觀察穿刺部位有無出血、血腫及足背動脈搏動情況 3）給予心電監(jiān)測，密切觀察患者心率、血壓、及心電圖變化4）術(shù)后若無惡心、嘔吐不適可進飲食，多飲水，促進造影劑排出。3)第一秒用力呼氣容積（FEV1）：是常用且較敏感的檢測大小氣道氣流受阻的肺功能指標(biāo)；用于評價支氣管解痙藥物療效；是氣道阻塞可逆性的判定指標(biāo)。4)通過對胃腸減壓引流液的 判斷，觀察病情變化并協(xié)助診斷。休息時無自覺癥狀，但平時一般的活動可出現(xiàn)上述癥狀，休息后癥狀很快緩解。四級：心臟病病人，不能從事任何體力活動。② 咳嗽咳痰與咯血 多在體力勞動或夜間平臥時加重，同時咳出白色漿液性泡沫痰。⑤ 肺部濕啰音 由于肺毛心血管壓增高，液體可滲出至肺泡而出現(xiàn)濕啰音，開始兩肺底聞及濕性啰音，隨病情加重濕性啰音可遍及全肺。③呼吸困難④腎臟淤血 引起尿量減少、夜尿增多、蛋白尿和腎功能減退。③肝腫大和壓痛和慢性肝功能損害。全心衰竭時，肺淤血可因右心功能不全、右心排血量減少而減輕，固表現(xiàn)為呼吸困難減輕而發(fā)紺加重。呼吸狀況檢測 如呼吸困難的程度、發(fā)紺情況、腹部啰音的變化；血氣分析和血氧飽和度等，以判斷藥物療效和病情緊張。使用利尿劑的護理 遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，并注意觀察和預(yù)防其不良反應(yīng)。6)肝損傷：化療藥物引起的肝臟反應(yīng)可以是急性而短暫的肝損害，臨床可表現(xiàn)為肝功能檢查異常、肝區(qū)疼痛、肝腫大、黃疽等。9)神經(jīng)毒性：部分化療藥物可引起周圍神經(jīng)炎，表現(xiàn)為指（趾）麻木、腱反射消失，感覺異常，有時還可發(fā)生便秘或麻痹性腸梗阻。