【文章內(nèi)容簡介】 (一)診斷明確、病變局限于賁門或部分食管下段及胃小彎垂直部、胃體，能夠手術切除者，應予手術切除上半胃或全胃，重建消化道。(二)全身情況差、劇烈腰背痛、鎖骨上淋巴結轉移、遠處器官轉移、嚴重的心肺肝 18 胸外科分冊腎等重要臟器功能障礙者，均不宜手術治療。(三)不宜手術治療的病人可考慮化學藥物治療。第四節(jié) 賁門失馳緩癥【定義】是一種食管功能運動障礙性疾病，是食管蠕動缺乏及下段食管括約肌松弛障礙為特征?！驹\斷】(一)病史: 1．多見于20~40歲中青年。2．早期為間歇性吞咽困難，胸骨后悶脹疼痛、嘔吐，癥狀時輕時重，常與情緒有關。晚期因嚴重吞咽梗阻，食物反流誤吸入氣管出現(xiàn)咳嗽等呼吸道癥狀。3．部分病人有精神癥狀如情緒不穩(wěn)定，喜怒無常。(二)體格檢查：常無陽性體征，病程長及嚴重吞咽困難者，可出現(xiàn)消瘦。(三)輔助檢查：1．X線食管鋇餐檢查：鋇餐通過賁門受阻狹窄，呈鼠尾形或漏斗狀，但粘膜光滑，其上食管不同程度擴張，延長，嚴重者呈“S”形或“Z”形，有食物潴留。2．內(nèi)窺鏡檢查：見食管腔擴大，賁門口狹窄，但粘膜光滑，鏡管可通過，半數(shù)以上病例食管腔內(nèi)食物潴留，1/3病例有食管炎表現(xiàn)(粘膜充血，水腫、糜爛，潰瘍)，少數(shù)可見癌腫，除懷疑癌腫外，不作活檢，以免影響手術。3．食管測壓檢查：食管體蠕動減弱或消失，賁門部壓力增高，下段括約肌不隨吞咽動作而松馳?！局委煛恳弧Y狀輕者，病人可自尋找出使食物能通過賁門的辦法，如細嚼慢咽，食后飲水，以水的重力作用沖壓使積存于食管內(nèi)食物通過狹窄部，或進食時采取不同體位使食物進入胃內(nèi)。無效者可用氣囊、水囊或鋇囊等擴張食管。二、癥狀重者，施行賁門肌層切開術及胃底折疊或包繞術，即經(jīng)胸或經(jīng)腹切口，縱形切開食管肌層使粘膜膨出，再將肌層粘膜分離達食管周經(jīng)的1/2，肌層切開長約810第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 19 厘米，其中食管下段占4/5，為防止術后返流性食管炎，將胃底折疊或包繞肌層切開后的粘膜膨出部。三、病程長，吞咽困難嚴重及中下段食管明顯擴張(橫經(jīng)超過5cm)，延屈者，應施行食管切除后正常食管與胃吻合術。第五節(jié) 食管裂孔疝【定義】胃的一部分經(jīng)橫膈的食管裂孔凸入胸腔而引起的癥狀?！驹\斷】(一)病史: 1．多見于嬰幼兒或中老年人。2．嘔吐、反復咳嗽、嘔血、拉黑糞，燒心。3．食管旁疝如發(fā)生嵌頓，絞窄出現(xiàn)劇烈疼痛。(二)體格檢查：嬰幼兒發(fā)育差及營養(yǎng)不良、貧血。(三)輔助檢查: 1．X線食管鋇餐檢查：膈上出現(xiàn)疝囊，食管裂孔擴大并有胃粘膜進入膈上，可見鋇劑返流入食管。2．食管測壓檢查：食管下括約肌區(qū)壓力下降。3．內(nèi)窺鏡檢查：齒線上移，膈裂孔壓跡與齒線間距加大，胃角變淺，賁門口擴大或松馳，食管腔內(nèi)見到胃粘膜，食管下段炎癥表現(xiàn)(充血、血管紋理模糊，粘膜糜爛、潰瘍)，可見胃液返流入食管。4．連續(xù)食管PH監(jiān)測，食管下段PH【治療】(一)癥狀輕者可口服制酸劑、胃復安或嗎叮啉減少胃酸，增強食管及胃蠕動能力，促進胃內(nèi)容物排空，減輕胃返流。(二)手術適應證: 1．癥狀持續(xù)，內(nèi)科治療無效。胸外科分冊2．因返流性食管炎引起嘔血，拉黑糞，食管狹窄或癌變。3．手術方式：施行食管裂孔疝修補術，經(jīng)胸或經(jīng)腹切□手術包括，將疝還納入腹腔，固定滑動疝囊。重建食管胃結合部功能(胃底成角術或胃底折疊術)?？p縮食管裂孔肌腳及胃底與膈頂固定。如已出現(xiàn)食管下段狹窄，可先行擴張或激光治療，無效則施行食管部分切除后食管胃吻合術，食管與胃底側側吻合術或結腸代食管術。第六節(jié) 肺癌【定義】肺癌又稱支氣管肺癌，起源于支氣管粘膜是肺部最常見的原發(fā)性惡性腫瘤?！驹\斷】(一)病史：早期多無癥狀，高年患者出現(xiàn)刺激性咳嗽（干咳），痰中帶血 或伴胸痛、反復同一部位的肺炎，應高度懷疑肺癌。2．肺外癥狀：部分病人合并肺性骨關節(jié)病(關節(jié)疼痛、腫大、桿狀指征)，非轉移性神經(jīng)肌肉癥狀(多發(fā)性肌炎、肌無力、外周神經(jīng)性感覺及運動障礙)及非轉移性代謝性紊亂(柯興氏征、高血鈣、低血磷、男性乳腺肥大)。3．晚期癥狀：腫瘤外侵或轉移合并阻塞性肺炎、肺不張、聲音嘶啞、胸水、上腔靜脈壓迫綜合征，霍納氏綜合征、鎖骨上淋巴結腫大，肝、骨、腦等臟器轉移征象。(二)體格檢查1．早期多無陽性體征。2．隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)消瘦、乏力，食欲不振、貧血及腫瘤壓迫或轉移出現(xiàn)相應的體征(見上述病史3)。3．部分病人出現(xiàn)肺外癥狀的相應體征(見上述病史2)(三)輔助檢查1．X線胸部檢查：中央型肺癌主要表現(xiàn)為肺門團塊陰影，可伴有阻塞性肺炎或肺不張；周圍型肺癌表現(xiàn)肺內(nèi)有孤立性陰影，典型的肺內(nèi)陰影呈分葉狀或/和合并有短毛刺。部分病人有胸膜皺縮?V?宇征，胸腔積液，癌性空調多為厚壁、偏心性，內(nèi)壁不規(guī)則的空洞。彌漫型(細支氣管一肺泡癌)多是雙肺彌散小結節(jié)或點片絮狀影。如膈神經(jīng)受第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 21 累則出現(xiàn)橫膈上抬，運動緩慢，吸氣時膈肌上升。2．痰脫落細胞檢查及胸水癌細胞檢查陽性者可確診。3．纖維支氣管鏡檢查：中心型及周圍型病變已累及亞段時可見腫物，支氣管沖洗液及組織刷檢找到癌細胞，支氣管病變活檢陽性者(找到癌細胞)均可確診。4．經(jīng)皮針吸活檢：周圍型肺癌細針穿刺活檢，病理檢查陽性者可確診。5．鎖骨上、前斜角肌淋巴結活檢或縱隔鏡縱隔淋巴結活檢，陽性者可確診。6．胸部CT及CTPET檢查：有助于確定病灶范圍，數(shù)量及性質，發(fā)現(xiàn)X線難以見到的心臟后，大血管及縱隔部位的腫瘤，了解有無縱隔淋巴結腫大。7．放射性核素檢查：構椽酸67Ga靜脈注射肺掃描陽性者有助于肺癌的診斷。99T。全身骨掃描有助于骨轉移的診斷。8．核磁共振成像(MRI)：對判斷病變的性質、位臵、形態(tài)，有無縱隔淋巴結及肺門淋巴結轉移有較高的價值。9．血卟琳衍生物一激光檢查：用血卟琳衍生物(HPD)，在4872小時內(nèi)通過纖維支氣管鏡用激光刺激，則腫瘤部位能發(fā)射紅色縈光。有助于腫瘤的定位與治療。：接近體表或伴有胸水時超聲可探及腫瘤邊界輪廓不規(guī)則的低回聲區(qū)，內(nèi)回聲不均勻，并對胸腔積液有定位和一定的定量作用。：胸水、支氣管沖洗液、血清IgA、CEA等檢查?！局委熢瓌t】肺癌的治療方案，應根據(jù)病人全身健康情況，肺癌的組織學類型，生物學特性和臨床病期等加以全面分析，然后擬定合理的治療方案，但手術，放射和化療都有一定的局限性，為獲得滿意的療效，應采用適當?shù)木C合治療措施。(一)手術治療除Ⅲb、IV期肺癌及不能耐受手術的病人，應首選手術切除，再依據(jù)不同的期別、病理組織類型，酌加放療，化療和免疫治療等綜合治療。而小細胞肺癌的治療指征，方案有待臨床實踐不斷修正完善。1．病例選擇胸外科分冊(1)無遠處轉移(M。)者，包括無肝、腦、腎上腺、骨等部位轉移。(2)腫瘤部鄰近組織，如胸膜、胸壁、氣管，胸內(nèi)大血管，食管等末受嚴重侵犯。(3)無嚴重心、肺功能低下或近期內(nèi)心絞痛發(fā)作者。(4)無重癥肝、腎疾患及嚴重糖尿病者。(5)下列病例一般應慎作手術或需作進一步檢查治療: ①年邁體弱，心肺功能欠佳者。②轉移對側或鎖骨上淋巴結者（N3）。③小細胞肺癌除Ⅰ期外，宜先行化癥或放療而后再確定能否手術治療。2．剖胸探查術指征:(1)無手術禁忌癥，明確診斷為I、Ⅱ、Ⅲa期肺癌者。(2)經(jīng)各種檢查仍不能排除肺癌者，可行剖胸探查術，術中病理切片檢查以定性。3．肺癌手術切除的命名與含義:(1)姑息性切除(P)：凡手術切除時，胸腔內(nèi)仍有殘存癌(病理組織學癥實)或手術時認為切除徹底，如支氣管殘端肉眼觀察正常，但顯微鏡下有殘存癌細胞者，稱為姑息性切除術。(2)根治性切除(R):指原發(fā)癌切除(支氣管殘端無癌細胞殘留)，轉移淋巴結完全切除干凈。把根治術分為四級(指手術清除淋巴結的范圍): 根l(R1)：原發(fā)癌和1站淋巴結切除者。根2(R2)：原發(fā)癌和2站淋巴結切除者。根3(R3)：原發(fā)癌和3站淋巴結切除者。根4(R4)：原發(fā)癌和4站淋巴結切除者。4．肺癌術式的選擇:(1)局部切除術：是指楔形癌塊切除和肺段切除，對于體積很小的原發(fā)癌、年老體弱、肺功能差或癌分化好、惡性度較低者，均可考慮作肺局部切除術。(2)肺葉切除術：對于孤立周圍型肺癌，癌局限于一個肺葉內(nèi)，無明顯淋巴結腫大，可行肺葉切除術。若癌累及兩葉或中間支氣管，可行上、中或中、下葉兩葉肺切除。(3)支氣管袖狀肺葉切除和楔形支氣管肺切除術：右肺上、中葉肺癌，左上葉肺癌，第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 23 癌瘤位于葉支氣管，且累及葉支氣管開口者，可行支氣管袖狀肺葉切除，如末累及葉支氣管開口，可行楔形支氣管肺葉切除。(4)全肺切除術：凡病變廣泛（跨葉），用上述方法不能切除病灶時，可根據(jù)病人心肺功能慎重考慮行全肺切除，但盡量不作右全肺切除。(5)隆突切除和重建術：腫瘤超過主支氣管累及隆突或氣管側壁時: A 可作隆突切除重建術或袖狀全肺切除。B 若還能保留一葉肺時，則力爭保留，術式可根據(jù)情況而定。(二)放射治療1．術前放療，用于下列情況:(1)非小細胞肺癌如術前估計瘤體較大手術難以切除，可作術前放療，手術宜在放療后進行。(2)肺上溝瘤侵犯胸壁。(3)有NN2的小細胞肺癌雖然經(jīng)化療有效，但估計范圍較大手術有困難，應加術前放療。2．術后放療，用于下列情況:(1)手術標本支氣管殘端有癌細胞，術后應盡早作放療。(2)術中因病變侵犯廣泛或淋巴結轉移而未能全部清除，估計有殘留病灶，應局部臵金屬標記以備術后放療。3．肺癌骨轉移，鎖骨上淋巴結轉移者經(jīng)放射治療可抑制其發(fā)展及止痛作用。(三)化學藥物治療1．術前化療，適合于下述情況: 已證實為小細胞癌的NN2患者，應術前化療或加放療，爭取獲得手術指征再考慮手術與否；對少數(shù)非小細胞癌范圍雖廣泛，進行化療獲得部分緩解后，也可再爭取手術治療。2．術后化療，適合于下述情況:(1)小細胞肺癌手術后均應采用化療。(2)非小細胞肺癌的Ⅱ和Ⅲ期病人術后應作化療。(3)Ⅰ期非小細胞癌(N0)的術后化療尚在研究中，但為針對已在組織著床或存在于 24 胸外科分冊血管或淋巴道內(nèi)的癌細胞，仍可考慮術后化療，尤其是腺癌和癌細胞分化差者。3．對不宜手術治療的病人，可采用化療。4．一般選用2～3種作用不同周期的抗癌藥物聯(lián)用，間歇、短程治療常用的藥物有卡鉑，順鉑，鬼臼乙叉甙，健擇、諾維本、環(huán)磷酰胺、表阿霉素，長春新堿，氨甲蝶嶺等藥靜脈注射。有腦轉移時可加用環(huán)已亞硝脲；并發(fā)胸腔積液時，須待胸水排盡后選用卡鉑(或順鉑)，絲裂霉素或環(huán)磷酰胺注入胸腔?；熕幬镉幸欢ǘ拘裕芙档蜋C體免疫機制，在治療中病人無法耐受用藥量應適當減少。5．經(jīng)支氣管動脈灌注化療藥物，經(jīng)股動脈插入支氣管動脈導管，再插入分布于肺癌的支氣管動脈，緩慢注入卡鉑(或順鉑)，5氟脲嘧啶，絲裂霉素等藥物，每二周一次，根據(jù)病情灌注2～4次，適用于:(1)不適合手術及不能耐受手術的肺癌病人。(2)較大的腫瘤，估計手術切除有困難，可先經(jīng)支氣管動脈灌注化療后復查，再決定是否剖胸。(四)胸腔熱療針對伴有惡性胸水的晚期病人，可以達到減少或消滅胸水，殺滅部分癌細胞，改善生活質量，延長生命的效果。(五)激光治療靜脈注射血卟琳衍生物后經(jīng)纖維文氣管鏡檢查，對準部位用激光進行照射，可使支氣管腔內(nèi)癌灶部分消失，可用于: 1．氣管、支氣管早期癌。2．術前治療，擴大手術適應征，縮小手術范圍。3．晚期癌的姑息治療，使閉塞的支氣管重新開放，改善呼吸功能。4．高齡、心肺功能差不宜手木者。(六)冷凍手術治療甩液氮冷凍肺癌病灶，使癌組織壞死，摘除后瘤床再行冷凍，以消除可能殘留的癌細胞，主要適用于: 1．高齡、心肺功能差，不能耐受肺葉切除的周圍型肺癌。2．原發(fā)灶已控制的轉移性肺癌。第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 25 3．剖胸探查不能切除的肺癌。(七)免疫治療目前臨床應用較多的是非特異免疫治療，如OK43干擾素，短小棒狀桿菌，免疫核糖核酸轉移因子，LAK細胞等，提高機體免疫功能。(八)中醫(yī)中藥治療治療原則是扶正法邪，可增加機體抗病能力，增強免疫功能，提高肺癌的療效?！警熜藴省?一)治愈1．根治性切除，病人恢復良好。2．放療后腫瘤消失或明顯縮小3/4以上。(二)好轉1．姑息性手術或單純癌切除，癥狀好轉者。2．經(jīng)放射或化療等治療腫塊縮小，臨床癥狀改善。附:一、1997年國際抗癌聯(lián)盟（UIOC）新修訂的肺癌TNM分期 原發(fā)腫瘤（T）TX1：從原發(fā)腫瘤無法評估，或僅在痰或支氣管痰液中證明有癌，影像學或內(nèi)鏡檢查看不見。T。：無原發(fā)腫瘤證據(jù)。TIS：原位癌。T1*：腫瘤≤3cm，在葉支氣管或以遠無局部侵犯，被肺、臟胸膜包繞。T2：腫瘤＞3cm，在主支氣管（距隆突≤2cm）；或有肺不張或阻塞性肺炎影響肺門，但未累及全肺；侵及臟層胸膜。T3：腫瘤可以任何大小，位于主支氣管（距隆突≤2cm）；或伴有累及全肺的肺不張或阻塞性肺炎；侵及胸壁(包括肺上溝瘤)、膈肌、縱隔胸膜或心包。T4：腫瘤可以任何大小，同側原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)散在腫瘤結節(jié)；侵及縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆凸或有惡性胸腔積液或心包積液。胸外科分冊NX：不能確定局部淋巴結受累 N。：無局部淋巴結轉移N1：轉移到同側支氣管旁和（或）同側肺門（包括直接侵入肺內(nèi)的淋巴結）淋巴結。N2：轉移到同側縱隔和（或）隆凸下淋巴結。N3：轉移到對側縱隔、對側肺門、同側或對側斜角肌、或鎖骨上淋巴結。遠處轉移（M）MX：不能確定有遠處轉移。M0：無遠處轉移。M1：有遠處轉移（包括同側非原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)腫瘤結節(jié)）TNM分期: 0期:（TisN。M。），1a期:（T1 N。M。）1b期:（T2 N。M。）Ⅱa期:（T1 N1 M。）Ⅱb期:（T2 N1 M。T3 N。M。）Ⅲa期:（T3 N1 M。T13 N2 M。）Ⅲb期:（T4 任何N M。任何T N3 M。IV期：（任何T 任何N M1）不多見的表淺腫瘤，不論其大小，局限于支氣管壁，即使在主支氣管仍屬T(三)分期依據(jù)：依據(jù)不同，分期尚有區(qū)別。(1)臨床診斷分期(ETNM): 指非手術或非組織學證實者。(2)外科評價分期(STNM): 指經(jīng)外科開胸探