【正文】 5．有心衰者，應(yīng)經(jīng)休息、治療，病情好轉(zhuǎn)后，方可手術(shù)。它的切口僅相當(dāng)于頸部淋巴結(jié)活檢的切口；其費(fèi)用比胸腔鏡檢查術(shù)低的多，僅相當(dāng)于小切口開(kāi)胸活檢術(shù)；如操作熟練，可在30－60分鐘內(nèi)完成檢查；它最大的優(yōu)點(diǎn)是取材滿意，能 44 胸外科分冊(cè)夠保證病理切片的用材和確保病理診斷的準(zhǔn)確，相當(dāng)于開(kāi)胸活檢，但創(chuàng)傷比開(kāi)胸要小得多。擴(kuò)大的縱隔鏡檢查術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備及操作要領(lǐng)同標(biāo)準(zhǔn)縱隔鏡檢查術(shù)，只是進(jìn)入縱隔的途徑不同。一定要判明確實(shí)進(jìn)入了此閩隙，判斷的標(biāo)準(zhǔn)是用手指可捫及氣管環(huán)并可沿氣骨前向下分離，直于手指可觸及主動(dòng)脈弓后壁等結(jié)構(gòu)。近年來(lái)電視縱隔鏡的問(wèn)世進(jìn)一步提高這一技術(shù)的安全性和準(zhǔn)確性。七、休克患者，經(jīng)輸液、輸血未能緩解。（2）賁門失遲緩癥。B、周圍型肺腫物：經(jīng)X線、CT或B超引導(dǎo)穿刺活檢失敗，不能確診；或考慮肺惡性腫瘤，不能耐受開(kāi)胸手術(shù)，需明確腫瘤病理類型，以便為放射治療或化療提供依據(jù)。5．胸腺瘤伴有重癥肌無(wú)力者，術(shù)前須測(cè)定新斯明應(yīng)用劑量及間歇時(shí)間，肺功能和肌張力。2．在以下情況手術(shù)切除率低或不能根治，應(yīng)慎重考慮:(1)腫瘤侵及食管，出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難，食管吞鋇提示食管狹窄，僵直，不規(guī)則等。3．感染癥狀: 腫瘤感染或囊腫穿破到支氣管或肺，可引起肺部感染癥狀。二、抗結(jié)核藥物治療(略)三、外科手術(shù)治療: 1．手術(shù)適應(yīng)癥:(1)結(jié)核性空洞經(jīng)抗癆治療半年后空洞仍然開(kāi)放，痰菌陽(yáng)性者，厚壁或纖維厚壁空洞，以及空洞雖有縮小但痰不能轉(zhuǎn)陰者。(二)好轉(zhuǎn)：(1)膿腔未完全消除。(一)手術(shù)指征1．經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療，病期超過(guò)3個(gè)月，病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，且常有反復(fù)發(fā)作，癥狀明顯。【療效標(biāo)準(zhǔn)】(一)治愈: 咯血停止，膿痰消失，病灶已切除。(三)輔助檢查1．發(fā)生感染時(shí)白細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞增高，血沉快。備注:(一)凡一側(cè)肺內(nèi)有一個(gè)以上病灶，指最大者的直徑計(jì)算。）1b期:（T2 N。：無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)。(四)胸腔熱療針對(duì)伴有惡性胸水的晚期病人，可以達(dá)到減少或消滅胸水，殺滅部分癌細(xì)胞，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命的效果。(二)放射治療1．術(shù)前放療，用于下列情況:(1)非小細(xì)胞肺癌如術(shù)前估計(jì)瘤體較大手術(shù)難以切除，可作術(shù)前放療，手術(shù)宜在放療后進(jìn)行。③小細(xì)胞肺癌除Ⅰ期外，宜先行化癥或放療而后再確定能否手術(shù)治療。全身骨掃描有助于骨轉(zhuǎn)移的診斷?！驹\斷】(一)病史：早期多無(wú)癥狀，高年患者出現(xiàn)刺激性咳嗽（干咳），痰中帶血 或伴胸痛、反復(fù)同一部位的肺炎，應(yīng)高度懷疑肺癌。第五節(jié) 食管裂孔疝【定義】胃的一部分經(jīng)橫膈的食管裂孔凸入胸腔而引起的癥狀?！局委煛?一)診斷明確、病變局限于賁門或部分食管下段及胃小彎垂直部、胃體，能夠手術(shù)切除者，應(yīng)予手術(shù)切除上半胃或全胃，重建消化道?？烧`認(rèn)為潰瘍病或胃炎，但按潰瘍或胃炎治療無(wú)效。對(duì)于完全性切除的T3N0M0和T12N1M0患者，術(shù)后行輔助放療可能提高5年生存率。 治療效果放射治療的療效評(píng)價(jià)參照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附錄D）。盡量做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除。7 鑒別診斷 食管良性狹窄：食管化學(xué)性燒傷或返流性食管炎引起的瘢痕狹窄。胸外科分冊(cè)d)支氣管鏡、胸腔鏡、縱隔鏡、腹腔鏡及鎖骨上淋巴結(jié)活檢術(shù)等有利于評(píng)估TNM 分期。 輔助檢查第一章 胸外科常見(jiàn)疾病診療常規(guī) 7 血液生化檢查：對(duì)于食管癌，目前無(wú)特異性血液生化檢查。四、嚴(yán)重的胸外傷如支氣管斷裂、進(jìn)行性血胸應(yīng)剖胸手術(shù)治療，肺挫傷應(yīng)呼吸機(jī)支持治療。三、氣胸【定義】胸腔內(nèi)積氣稱之氣胸。2．局部壓痛減輕。2〃嚴(yán)重肋骨骨折(特別合并血?dú)庑卣?有呼吸急促、鼻翼煽動(dòng)、紫紺，脈搏增快，血壓降低。2 胸外科分冊(cè)3．膠布固定：先清潔胸壁皮膚、剃毛。(三)凝固性血胸：最好在出血停止后數(shù)日內(nèi)剖胸，清除積血和血塊，以防感染或機(jī)化。【治療】(一)閉合性氣胸：少量氣胸，肺萎陷在30%以下，癥狀輕微者，可暫時(shí)觀察，待其自行吸收，肺萎陷超過(guò)30%或癥狀較重者，應(yīng)行胸腔穿刺抽氣。癌前病變指鱗狀上皮不典型增生，包括輕度、中度和重度不典型增生。MRI和PETCT：均不作為常規(guī)應(yīng)用, 需要時(shí)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。4．G分期標(biāo)準(zhǔn)——腫瘤分化程度 Gx：分化程度不能確定；第一章 胸外科常見(jiàn)疾病診療常規(guī) 11 Gl：高分化癌； G2：中分化癌； G3：低分化癌； G4：未分化癌。 其他：如功能性吞咽困難，重癥肌無(wú)力，食管功能性痙攣以及食管外壓迫，均須根據(jù)患者病史、癥狀、體征以及X線檢查和食管鏡檢查來(lái)鑒別。 放射治療（如無(wú)放療條件可轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院）食管癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術(shù)前和術(shù)后放療等。 常用方案對(duì)于食管鱗癌：DDP+5Fu（順鉑加氟尿嘧啶）是最常用的化療方案，其他可選擇的有： DDP+ TXT（順鉑加多西紫杉醇）DDP+ PTX（順鉑加紫杉醇）Oxaliplatin+5Fu（奧沙利鉑加氟尿嘧啶）對(duì)于食管腺癌，常用的方案是： ECF方案（表阿霉素加順鉑加氟尿嘧啶） 食管癌分期治療模式： a)Ⅰ期：胸外科分冊(cè)首選手術(shù)治療。建議病人對(duì)于食管腺癌，可以選擇術(shù)后輔助化療。2．晚期上腹部可觸及包塊或鎖骨上淋巴結(jié)腫大。(三)輔助檢查：1．X線食管鋇餐檢查：鋇餐通過(guò)賁門受阻狹窄，呈鼠尾形或漏斗狀，但粘膜光滑，其上食管不同程度擴(kuò)張，延長(zhǎng)，嚴(yán)重者呈“S”形或“Z”形，有食物潴留。(二)手術(shù)適應(yīng)證: 1．癥狀持續(xù)，內(nèi)科治療無(wú)效。2．痰脫落細(xì)胞檢查及胸水癌細(xì)胞檢查陽(yáng)性者可確診。1．病例選擇胸外科分冊(cè)(1)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M。4．肺癌術(shù)式的選擇:(1)局部切除術(shù)：是指楔形癌塊切除和肺段切除，對(duì)于體積很小的原發(fā)癌、年老體弱、肺功能差或癌分化好、惡性度較低者，均可考慮作肺局部切除術(shù)。(3)Ⅰ期非小細(xì)胞癌(N0)的術(shù)后化療尚在研究中，但為針對(duì)已在組織著床或存在于 24 胸外科分冊(cè)血管或淋巴道內(nèi)的癌細(xì)胞，仍可考慮術(shù)后化療，尤其是腺癌和癌細(xì)胞分化差者。(八)中醫(yī)中藥治療治療原則是扶正法邪，可增加機(jī)體抗病能力，增強(qiáng)免疫功能，提高肺癌的療效。N3：轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌、或鎖骨上淋巴結(jié)。任何T N3 M。第三站:包括4和7區(qū)淋巴結(jié)。(二)外科治療: 1．手術(shù)指征(1)病人癥狀明顯，病變局限，全身?xiàng)l件較好且無(wú)手術(shù)禁忌癥。3．病程長(zhǎng)者可有肝脾腫大并肝功能損害。如膿腔大，除肋間肌外尚可應(yīng)用游離的帶蒂肌瓣作為填充之用。(三)輔助檢查，1．痰結(jié)核菌檢查為確診手段，多用直接涂片法，厚涂片法，24小時(shí)痰濃縮集菌法作抗酸染色檢查，必要時(shí)做結(jié)核菌培養(yǎng)。常見(jiàn)的癥狀是由于縱隔組織或臟器受壓所致或因腫瘤及其周圍組織感染引起的癥狀。2．隨病情發(fā)展，出現(xiàn)因腫瘤壓迫相應(yīng)的體征，如上腔靜脈受壓出現(xiàn)面部，頸部淺靜脈怒張，淋巴結(jié)腫大；霍納綜合征等。4．注意事項(xiàng):(1)巨大型縱隔腫瘤手術(shù)時(shí)，可能由于突然壓迫縱隔障，心血管導(dǎo)致血壓下降或反射性心搏驟停，因此要求加壓輔助呼吸，防止缺氧，術(shù)者注意提起腫物，減少對(duì)心臟的壓迫。B、惡性胸水已臨床證實(shí)，但需要病理學(xué)診斷，以指導(dǎo)治療。（1）自發(fā)性氣胸（2）肺良性腫瘤或病變（3）肺轉(zhuǎn)移性腫瘤：孤立的周圍型轉(zhuǎn)移癌，或雖為多發(fā)性肺轉(zhuǎn)移，臨床需進(jìn)一步明確診斷者。二、一般情況差，心、肺功能嚴(yán)重?fù)p害，惡液質(zhì)，不能耐受手術(shù)。放臵前應(yīng)小心設(shè)計(jì)，一旦發(fā)生，必要時(shí)應(yīng)開(kāi)胸處理。4．3有嚴(yán)重的心肺肝腎等重要器官病癥不能耐受手術(shù)和麻醉者。1．6術(shù)中冰凍活檢 在有條件的地方，應(yīng)在術(shù)中送快速冰凍活檢，保證所取的組織確系術(shù)前CT等檢查認(rèn)定的異常腫塊組織和確保取材滿意，診斷準(zhǔn)確?？上扔眉啿级氯v隔壓迫止血，再中轉(zhuǎn)開(kāi)胸止血。3．常規(guī)心電圖檢查。(六)麻醉前給藥按麻醉師醫(yī)囑。(三)特殊檢查: 1．有食管梗阻性病變者，必要時(shí)可作食管鏡檢查。六、常見(jiàn)的并發(fā)癥和處理對(duì)策最可能發(fā)生也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥是術(shù)中損傷血管引起大出血，其主要原因可能是：①縱隔鏡未正確地放入氣管前間隙或胸骨后間隙；②推進(jìn)縱隔鏡時(shí)使用暴力；③分離組織間隙較粗糙；④盲目咬皮活檢等，都可能誤傷血管，尤其是腫瘤組織外侵明顯與周圍組織結(jié)構(gòu)呈凍結(jié)狀態(tài)難于分離或伴有上腔靜脈壓迫綜合征血管擴(kuò)張明顯時(shí)。當(dāng)咬取活檢處滲血較多時(shí)，可用止血紗布、膽膠海綿＋立止血等止血藥填塞滲血處。四、禁忌證4．1有嚴(yán)重的氣管狹窄伴嚴(yán)重的呼吸困難者。胸外科分冊(cè)：給予排氣減壓，對(duì)癥處理。B、雷諾癥C、反射性交感神經(jīng)肌營(yíng)養(yǎng)不良癥。（3）胸膜腫瘤胸外科分冊(cè)A、胸膜良性腫瘤B、局限型胸膜間皮瘤，未侵及胸壁。二、呼吸功能的估計(jì)：肺功能檢查，必要時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治黾皯?yīng)用同位素肺血流灌注掃描行分側(cè)肺功能檢查。(8)脊柱破壞或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(4)胸腺瘤病人有10～20%伴有重癥肌無(wú)力。(4)肝腎功能有嚴(yán)重?fù)p害者。(二)體格檢查: 1．部位深、范圍小的病變無(wú)異常體征，范圍大者聽(tīng)診可有細(xì)羅音，尤其在上葉后段和下葉背段等好發(fā)部位，咳嗽后深吸氣聞到細(xì)羅音有診斷意義。(三)手術(shù)方式第一章 胸外科常見(jiàn)疾病診療常規(guī) 311．胸膜纖維板剝脫術(shù)：手術(shù)切除壁層和臟層胸膜上增厚的纖維板，使肺得以重新擴(kuò)張，從而消滅膿腔，并恢復(fù)肺功能，此種手術(shù)只適于病期不長(zhǎng)，肺內(nèi)無(wú)病灶或肺仍可復(fù)張者，由于慢性膿胸纖維板較厚，往往與肺和胸壁融合不能完全剝脫，在剝脫術(shù)后若肺復(fù)張不完全，應(yīng)加做胸廓改形術(shù)。(二)體格檢查1．病人消瘦、貧血，精神不振。主要為控制感染和改善病人全身情況。第一站:包括113和14區(qū)淋巴結(jié)。T13 N2 M。：無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：轉(zhuǎn)移到同側(cè)支氣管旁和（或）同側(cè)肺門（包括直接侵入肺內(nèi)的淋巴結(jié)）淋巴結(jié)。第一章 胸外科常見(jiàn)疾病診療常規(guī) 25 3．剖胸探查不能切除的肺癌。2．術(shù)后化療，適合于下述情況:(1)小細(xì)胞肺癌手術(shù)后均應(yīng)采用化療。根3(R3)：原發(fā)癌和3站淋巴結(jié)切除者。(一)手術(shù)治療除Ⅲb、IV期肺癌及不能耐受手術(shù)的病人，應(yīng)首選手術(shù)切除，再依據(jù)不同的期別、病理組織類型，酌加放療，化療和免疫治療等綜合治療。彌漫型(細(xì)支氣管一肺泡癌)多是雙肺彌散小結(jié)節(jié)或點(diǎn)片絮狀影。3．內(nèi)窺鏡檢查：齒線上移，膈裂孔壓跡與齒線間距加大，胃角變淺，賁門口擴(kuò)大或松馳，食管腔內(nèi)見(jiàn)到胃粘膜，食管下段炎癥表現(xiàn)(充血、血管紋理模糊，粘膜糜爛、潰瘍)，可見(jiàn)胃液返流入食管。3．部分病人有精神癥狀如情緒不穩(wěn)定，喜怒無(wú)常。隨病情的發(fā)展，病人消瘦、貧血浮腫。對(duì)于以上Ⅲ期患者，術(shù)后行輔助放療可能提高5年生存率。必須強(qiáng)調(diào)治療方案的規(guī)范化和個(gè)體化。 下列情況不應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療（手術(shù)禁忌證）：一般情況和營(yíng)養(yǎng)狀況很差，呈惡病質(zhì)樣；心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者。 食管其他腫瘤：以平滑肌瘤常見(jiàn)，一般癥狀較輕，X線檢查表現(xiàn)為?涂抹征?，進(jìn)一步鑒別主要依靠食管鏡檢查，一般不取活檢。注：必須將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目與清掃淋巴結(jié)總數(shù)一并記錄。CT能夠觀察腫瘤外侵范圍，T分期的準(zhǔn)確率較高，可以幫助臨床判斷腫瘤切除的可能性及制訂放療計(jì)劃；對(duì)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，可以避免不必要的探查術(shù)。 Barrett食管 Barrett esophagus 指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所代替。2〃胸腔穿刺：抽出氣體。【治療】(一)非進(jìn)行性血胸:一般少量血胸可自行吸收，不需穿刺抽吸，若積血量較多而病情穩(wěn)定者，應(yīng)早期進(jìn)行胸膜腔穿刺，抽取積血，促使肺膨脹，改善呼吸功能，但每次抽吸量不宜超過(guò)10OOml，必要時(shí)給輸血等治療，為了便于觀察有無(wú)進(jìn)行性出血，宜早期行閉式胸腔引流術(shù)，有效地排凈胸腔內(nèi)積血，促使肺膨脹。止痛方法有: 1．局部封閉：用12%普魯卡因在骨折部位作浸潤(rùn)注射，每日12次。4，多根多處肋骨骨折可見(jiàn)傷處胸壁塌陷，有反常呼吸運(yùn)動(dòng)。二、血胸【定義】胸膜腔內(nèi)積血稱之血胸。傷側(cè)胸痛，胸悶，呼吸困難。本指南適用于地市級(jí)、縣級(jí)具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級(jí)）及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)食管癌的診斷和治療。血清腫瘤標(biāo)志物檢查：癌胚抗原（CEA），鱗癌相關(guān)抗原（SCC），組織多肽抗原（TPA），細(xì)胞角質(zhì)素片斷19（cyfra211）等。 食管癌的分類 食管癌的大體分型早期食管癌：包括隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。鑒別主要靠食管鏡及活檢。經(jīng)胸食管癌切除是目前常規(guī)的手術(shù)方法。急性放射性肺損傷及急性食管炎參照RTOG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附錄E）。對(duì)于食管腺癌，可以選擇術(shù)后輔助化療。3．隱性出血是賁門癌的常見(jiàn)征象。(三)不宜手術(shù)治療的病人可考慮化學(xué)藥物治療。2．嘔吐、反復(fù)咳嗽、嘔血、拉黑糞，燒心。3．晚期癥狀：腫瘤外侵或轉(zhuǎn)移合并阻塞性肺炎、肺不張、聲音嘶啞、胸水、上腔靜脈壓迫綜合征，霍納氏綜合征、鎖骨上淋巴結(jié)腫大，肝、骨、腦等臟器轉(zhuǎn)移征象。9．血卟琳衍生物一激光檢查：用血卟琳衍生物(HPD)，在4872小時(shí)內(nèi)通過(guò)纖維支氣管鏡用激光刺激，則腫瘤部位能發(fā)射紅色縈光。(2)經(jīng)各種檢查仍不能排除肺癌者，可行剖胸探查術(shù)，術(shù)中病理切片檢查以定性。(3)有NN2的小細(xì)胞肺癌雖然經(jīng)化療有效，但估計(jì)范圍較大手術(shù)有困難，應(yīng)加術(shù)前放療。2．術(shù)前治療，擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)征，縮小手術(shù)范圍。T1*：腫瘤≤3cm，在葉支氣管或以遠(yuǎn)無(wú)局部侵犯，被肺、臟胸膜包繞。）Ⅱa期:（T1 N1 M。(二)T4 中有關(guān)侵犯大血管的一項(xiàng)，指侵及主動(dòng)脈，腔靜脈和肺動(dòng)脈總干。3．X線檢查(1)胸部平片上多數(shù)病人無(wú)特征性表硯，少數(shù)病人見(jiàn)到肺紋理增粗，呈掃帚狀或呈囊形，卷發(fā)狀圈形陰影，部分病人可見(jiàn)肺不張，肺纖維化或斑片狀肺炎。第八節(jié) 慢性膿胸【定義】膿性滲出物積聚于胸膜腔內(nèi)引起的化膿性感染稱為膿胸，分急性和慢性，病程超過(guò) 30 胸外科分冊(cè)3個(gè)月常稱為慢性膿胸。3．已明確支氣管有高度阻塞，感染難以控制者，病人全身狀況能勝任手術(shù)。第九節(jié) 肺結(jié)核病【定義】肺部結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病【診斷】(一)病史: 1．部分患者有肺或肺外器官結(jié)核病史及結(jié)核病接觸史。第一章 胸外科常見(jiàn)疾病診療常規(guī) 33(3)毀損肺的一側(cè)有廣泛而不可恢復(fù)的病灶，痰菌持續(xù)陽(yáng)性，且有大出血的可能者(4)結(jié)核性支擴(kuò)。(2)食管、氣管受壓，引起吞咽困難及氣急等呼吸困難癥狀。(3)出現(xiàn)上腔靜脈阻