【正文】 高考慮骨轉移的可能，血液堿性磷酸酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉移的可能。 臨床診斷為食管癌的病人近期出現(xiàn)頭痛、惡心或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，骨痛，肝腫大，皮下結節(jié)，頸部淋巴結腫大等提示遠處轉移的可能。臨床診斷為食管癌的病人出現(xiàn)胸痛、咳嗽、發(fā)熱等，應考慮有食管穿孔的可能。 癥狀吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛，或明顯的吞咽困難等，考慮有食管癌的可能，應進一步檢查。癌前病變指鱗狀上皮不典型增生，包括輕度、中度和重度不典型增生。 Barrett食管 Barrett esophagus 指食管下段的復層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所代替。 食管腺癌 adenocarcinoma of the esophagus 主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管狀分化的惡性上皮性腫瘤，偶爾起源于上段食管的異位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺體。術語和定義第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 5下列術語和定義適用于本指南 食管癌 esophageal cancer 從下咽到食管胃結合部之間食管上皮來源的癌。第二節(jié) 食管癌 范圍本指南規(guī)定了食管癌的診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。3．X線檢查:氣體消失，無積液，肺擴張良好?！局斡鷺藴省?1．癥狀消失。(三)張力性氣胸：應立即于胸膜腔內插入穿刺針排氣，然后進行胸腔閉式引流?！局委煛?一)閉合性氣胸：少量氣胸，肺萎陷在30%以下，癥狀輕微者，可暫時觀察，待其自行吸收，肺萎陷超過30%或癥狀較重者，應行胸腔穿刺抽氣。2〃胸腔穿刺：抽出氣體。胸外科分冊3〃張力性氣胸的病人有進行性呼吸困難和休克，氣管移位，可有皮下氣腫。(二)體格檢查: 1〃胸膜腔有大量氣體，可出現(xiàn)呼吸急促、鼻翼煽動，紫鉗，脈搏增快，血壓下降，氣管移向健側，傷側叩診鼓音，呼吸音減弱或消失?！驹\斷】(一)病史: 有胸部外傷史。4．X線檢查示胸膜腔無積液，肺擴張良好。2．體溫、血象正常。(四)血胸感染按膿胸處理。(三)凝固性血胸：最好在出血停止后數(shù)日內剖胸，清除積血和血塊，以防感染或機化。【治療】(一)非進行性血胸:一般少量血胸可自行吸收，不需穿刺抽吸，若積血量較多而病情穩(wěn)定者，應早期進行胸膜腔穿刺，抽取積血，促使肺膨脹，改善呼吸功能，但每次抽吸量不宜超過10OOml，必要時給輸血等治療，為了便于觀察有無進行性出血，宜早期行閉式胸腔引流術，有效地排凈胸腔內積血，促使肺膨脹。(三)輔助檢查：1．X線檢查:可明確血胸范圍，或是否合并肋骨骨折，氣胸，金屬異物存留等?！驹\斷】(一)病史: 有胸部外傷史。3．無其他并發(fā)癥存在。【治愈標準】 1．癥狀減輕。3．胸壁外固定牽引法：在局麻下以不銹鋼絲或布巾鉗穿繞胸壁軟化區(qū)的肋 骨作持續(xù)牽引固定12周，骨痂形成后拆除。(二)多根肋骨雙骨折：1．包扎固定法：以厚敷料墊鋪于骨折部位，壓緊后用寬膠布固定，并用胸帶捆扎。2 胸外科分冊3．膠布固定：先清潔胸壁皮膚、剃毛。止痛方法有: 1．局部封閉：用12%普魯卡因在骨折部位作浸潤注射，每日12次。2〃胸部CT檢查:有助于肋骨骨折定位和血氣胸的診斷。(三)輔助檢查l〃X線攝片:可明確診斷，了解肋骨骨折的部位、范圍以及有無血、氣胸。3〃如有胸膜、肺損傷，胸壁可們及皮下氣腫，合并血氣胸可出現(xiàn)氣管移位，患側呼吸音減弱，叩診鼓音(氣胸)或實音(血胸)。(二)體格檢查: 1〃骨折處有壓痛，胸廓擠壓痛，有時可能們及骨擦感。第一篇：胸外科診療指南和操作規(guī)范目 錄第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī).......................................1 第一節(jié) 胸部外傷....................................................1 第二節(jié) 食管癌.......................................................4 第三節(jié) 賁門癌......................................................17 第四節(jié) 賁門失馳緩癥................................................18 第五節(jié) 食管裂孔疝..................................................19 第六節(jié) 肺癌........................................................20 第七節(jié) 支氣管擴張癥................................................28 第八節(jié) 慢性膿胸....................................................29 第九節(jié) 肺結核病....................................................31 第十節(jié) 縱隔腫瘤....................................................33 第十一節(jié) 電視胸腔鏡診療常規(guī).......................................36 第十二節(jié) 電視縱隔鏡術.............................................40 第二章 胸部手術前后處理...........................................45 第三章 胸外科常用操作技術規(guī)范.....................................47 第一節(jié) 胸腔閉式引流術..............................................47 第二節(jié) 纖維（電子）支氣管鏡檢查術..................................48 第三節(jié) 支氣管造影術................................................50 第四節(jié) 胸部CT針吸活檢.............................................51 第五節(jié) 頸部前斜角肌淋巴結活組織檢查................................52 第六節(jié) 支氣動脈造影及灌注化療......................................52 第七節(jié) 環(huán)甲膜穿刺術................................................53 第八節(jié) 食管擴張術..................................................54 第四章 常用臨床技術操作............................................56 第一節(jié) 胸膜腔穿刺術...............................................56 第二節(jié) 腹腔穿刺...................................................57 第三節(jié) 心包腔穿刺術...............................................58 第四節(jié) 骨髓穿刺術及骨髓活體組織檢查術.............................59 第五節(jié) 腰椎穿刺術.................................................62 附錄一 大手術后深靜脈血栓及肺栓塞預防..............................64 附錄二 壓瘡診療與護理規(guī)范.........................................70 附錄三心肺復蘇診療規(guī)范...........................................72第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī)第一節(jié) 胸部外傷一、肋骨骨折【定義】肋骨的連續(xù)性中斷稱之，分單根和多根肋骨骨折，常由外傷引起?！驹\斷】(一)病史:有胸部外傷史。2〃嚴重肋骨骨折(特別合并血氣胸者)有呼吸急促、鼻翼煽動、紫紺，脈搏增快，血壓降低。4，多根多處肋骨骨折可見傷處胸壁塌陷，有反常呼吸運動。如骨折在肋軟骨處，X線片不一定能顯示，如臨床上疑有骨折應按骨折處理。【治療】(一)單純性肋骨骨折:胸壁軟組織仍保持完整，般骨折斷端無明顯移位，骨折本身無特殊處理，治療上以止痛為主，防止肺部并發(fā)癥。2．肋間神經(jīng)阻滯：用12%普魯卡因作肋間神經(jīng)阻滯，每條神經(jīng)用量35ml，范圍除骨折處肋間神經(jīng)外，并包括其上、下各一條肋間神經(jīng)，每日12次。用78cm寬的膠布，在病員深呼氣末，自脊柱向前貼在骨折部胸廓上，膠布前后端均應超過中線至少5cm，依次自下而上作疊瓦狀敷貼(上、下膠布重疊1/3)，貼粘范圍包括斷肋上、下兩條肋骨，一般固定兩周。2．骨折內固定法：骨折端可用鋼絲扭住或鋼板螺絲釘固定。(三)開放性肋骨骨折：徹底清刨，切除挫傷嚴重的胸壁軟組織，異物和碎骨片；切除骨折端小段肋骨，以免骨斷端摩擦疼痛(應保護骨膜)，合并胸膜破裂者須做胸腔閉式引流術。2．局部壓痛減輕。二、血胸【定義】胸膜腔內積血稱之血胸。(二)體格檢查：病人面色蒼白、出冷汗，心率增快，呼吸困難，血壓下降，氣管向健側移位，傷側叩診濁音，呼吸音降低。第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 32．胸腔穿刺:抽出積血，即可確診。(二)進行性血胸：閉式胸腔引流量持續(xù)3小時，每小時超過2OOml，即有進行性出血；首先輸血，防治低血容量性休克，積極做好術前準備，及時剖胸探查，尋找出血部位，予以止血處理。對機化血塊一般在傷后46周進行纖維組織剝除術?！局斡鷺藴省?1．癥狀消失。3．胸腔積血已抽盡或經(jīng)引流排出。三、氣胸【定義】胸腔內積氣稱之氣胸。傷側胸痛，胸悶，呼吸困難。2〃開放性氣胸可見胸壁創(chuàng)口與胸膜腔相通并有氣體進出創(chuàng)口的響聲。(三)輔助檢查l〃X線檢查：可見傷側肺萎陷，縱隔向健側移位，有時合并血胸。張力性氣胸時有高壓氣體向外沖出(測壓力在+l5cmH2O以上)。(二)開放性氣胸：胸壁有穿入性的傷口，應立即用厚實敷料搭封蓋，包扎，然后積極作清創(chuàng)縫合，并作胸腔閉式引流。胸腔內器官組織損傷嚴重者應作剖胸術進行處理。2．胸壁傷口愈合。四、嚴重的胸外傷如支氣管斷裂、進行性血胸應剖胸手術治療，肺挫傷應呼吸機支持治療。本指南適用于地市級、縣級具備相應資質的醫(yī)療機構（二級）及其醫(yī)務人員對食管癌的診斷和治療。 食管鱗狀細胞癌 squamous cell carcinoma of the esophagus 食管鱗狀細胞分化的惡性上皮性腫瘤。 早期食管癌 early stage esophageal cancer 指局限于食管粘膜和粘膜下層的腫瘤，不伴淋巴結轉移，包括原位癌、粘膜內癌和粘膜下癌。 食管的癌前疾病和癌前病變癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑癥、食管憩室、食管失弛緩癥、返流性食管炎和食管良性狹窄。3 規(guī)范化診治流程 食管癌診斷與治療的一般流程 胸外科分冊圖1 食管癌規(guī)范化診療流程診斷依據(jù) 高危因素食管癌高發(fā)區(qū), 年齡在40歲以上，有腫瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或 癌前病變者是食管癌的高危人群。吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的癥狀，而出現(xiàn)明顯的吞咽困難一般提示食管病變?yōu)檫M展期。 體征 大多數(shù)食管癌病人無明顯相關陽性體征。 輔助檢查第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 7 血液生化檢查：對于食管癌，目前無特異性血液生化檢查。血清腫瘤標志物檢查：癌胚抗原（CEA），鱗癌相關抗原（SCC），組織多肽抗原（TPA），細胞角質素片斷19（cyfra211）等。 影像學檢查：食管造影檢查：是可疑食管癌患者影像學診斷的首選，應盡可能采用低張雙對比方法。CT檢查：胸部CT檢查目前主要用于食管癌臨床分期、確定治療方案和治療后隨訪，增強掃描有利于提高診斷準確率。超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部臟器、腹部及頸部淋巴結有無轉移。MRI和PETCT有助于鑒別放化療后腫瘤未控、復發(fā)和瘢痕組織；PET檢查還能發(fā)現(xiàn)胸部以外更多的遠處轉移。對擬行手術治療的患者必需的常規(guī)檢查項目。提高食管癌的發(fā)現(xiàn)率，是現(xiàn)階段降低食管癌死亡率的重要手段之一。胸外科分冊d)支氣管鏡、胸腔鏡、縱隔鏡、腹腔鏡及鎖骨上淋巴結活檢術等有利于評估TNM 分期。 食管癌的分類 食管癌的大體分型早期食管癌：包括隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。 WHO食管癌組織學分類WHO食管癌組織學分類（2000）上皮性腫瘤 Epithelial tumours 鱗狀細胞乳頭狀瘤 Squamous cell papilloma 上皮內瘤變 Intraepithelial neoplasia 鱗狀上皮 Squamous 腺上皮（腺瘤）Glandular(adenoma)癌 Carcinoma 鱗狀細胞癌 Squamous cell carcinoma8052/08070/3第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 9疣狀（鱗狀細胞）癌Verrucous(squamous)carconoma 基底鱗狀細胞癌 Basaloid squamous cell carcinoma8051/3 8083/38074/3 梭形細胞（鱗狀細胞）癌 spindle cell 8140/3(squamous)carconoma 腺癌 Adenocarcinoma 腺鱗癌 Adenosquamous carcinoma 粘液表皮樣癌 Mucoepidermoid carcinoma 腺樣囊性癌 Adenoid cystic carcinoma 小細胞癌 Small cell carcinoma 未分化癌 Undifferentiated carcinoma 其他 Other