【正文】 食管下段或食管胃交界者，均按食管腺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期；胃近端5 cm內(nèi)發(fā)生的腺癌未侵犯食管胃交界者，可稱為賁門(mén)癌，連同胃其他部位發(fā)生的腫瘤，皆按胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。 食管癌的分類 食管癌的大體分型早期食管癌：包括隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。中晚期食管癌：包括髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和腔內(nèi)型。 WHO食管癌組織學(xué)分類WHO食管癌組織學(xué)分類（2000）上皮性腫瘤 Epithelial tumours 鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤 Squamous cell papilloma 上皮內(nèi)瘤變 Intraepithelial neoplasia 鱗狀上皮 Squamous 腺上皮（腺瘤）Glandular(adenoma)癌 Carcinoma 鱗狀細(xì)胞癌 Squamous cell carcinoma8052/08070/3第一章 胸外科常見(jiàn)疾病診療常規(guī) 9疣狀（鱗狀細(xì)胞）癌Verrucous(squamous)carconoma 基底鱗狀細(xì)胞癌 Basaloid squamous cell carcinoma8051/3 8083/38074/3 梭形細(xì)胞（鱗狀細(xì)胞）癌 spindle cell 8140/3(squamous)carconoma 腺癌 Adenocarcinoma 腺鱗癌 Adenosquamous carcinoma 粘液表皮樣癌 Mucoepidermoid carcinoma 腺樣囊性癌 Adenoid cystic carcinoma 小細(xì)胞癌 Small cell carcinoma 未分化癌 Undifferentiated carcinoma 其他 Others 類癌 Carcinoid tumor 非上皮性腫瘤腺癌Nonepithelial tumors平滑肌瘤 Leiomyoma 脂肪瘤 Lipoma 顆粒細(xì)胞瘤 Granular cell tumor 胃腸間質(zhì)瘤 Gastrointestinal stromal tumor 良性 benign 不確定，惡性傾向 uncertain malignant potential 惡性 malignant平滑肌肉瘤 Leiomyosara 橫紋肌肉瘤 Rhabdomyosara Kaposi肉瘤 Kaposi sara 惡性黑色素瘤 Malignant melanoma 其他 others 繼發(fā)性腫瘤8560/3 8430/3 8200/3 8041/3 8020/38240/38890/0 8850/0 9580/0 8936/18936/0 8936/18936/3 8890/3 8900/3 0140/3胸外科分冊(cè) 食管癌的分期 治療前分期：目前主要應(yīng)用CT和超聲內(nèi)鏡進(jìn)行分期，具體見(jiàn)食管癌的影像檢查。：目前食管癌的分期采用美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）公布的2009年食管癌國(guó)際分期：食管癌TNM分期中T、N、M的定義（AJCC 2009）1．T分期標(biāo)準(zhǔn)——原發(fā)腫瘤 Tx：原發(fā)腫瘤不能確定； To：無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)； Tis：重度不典型增生；T1：腫瘤侵犯黏膜固有層、黏膜肌層或黏膜下層； Tla：腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層； T1b：腫瘤侵犯黏膜下層； T2：腫瘤侵犯食管肌層； T3：腫瘤侵犯食管纖維膜； T4：腫瘤侵犯食管周?chē)Y(jié)構(gòu)；T4a：腫瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手術(shù)切除；T4b：腫瘤侵犯其他鄰近結(jié)構(gòu)，如主動(dòng)脈、椎體、氣管等，不能手術(shù)切除。2．N分期標(biāo)準(zhǔn)——區(qū)域淋巴結(jié) Nx：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定； NO：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； NI:l2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N2:36枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N3：≥7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。注：必須將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目與清掃淋巴結(jié)總數(shù)一并記錄。3．M分期標(biāo)準(zhǔn)——遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。4．G分期標(biāo)準(zhǔn)——腫瘤分化程度 Gx：分化程度不能確定；第一章 胸外科常見(jiàn)疾病診療常規(guī) 11 Gl：高分化癌； G2：中分化癌； G3：低分化癌； G4：未分化癌。食管癌的國(guó)際TNM分期（AJCC 2009）表1 食管鱗狀細(xì)胞癌及其他非腺癌TNM分期TNM 分期 T分期 N分期 M分期 G分期 腫瘤部位0期 Tis N0 M0 G1,X 任何部位 ⅠA期 T1 N0 M0 G1,X 任何部位 ⅠB期 T1 N0 M0 G23 任何部位T23 N0 M0 G1,X 下段，X ⅡA期 T23 N0 M0 G1,X 中、上段T23 N0 M0 G23 下段，X ⅡB期 T23 N0 M0 G23 中、上段T12 N1 M0 任何級(jí)別 任何部位 ⅢA期 T12 N2 M0 任何級(jí)別 任何部位T3 N1 M0 任何級(jí)別 任何部位T4a N0 M0 任何級(jí)別 任何部位ⅢB期 T3 N2 M0 任何級(jí)別 任何部位 ⅢC期 T4a N12 M0 任何級(jí)別 任何部位T4b 任何級(jí)別 M0 任何級(jí)別 任何部位 任何級(jí)別 N3 M0 任何級(jí)別 任何部位 Ⅳ 期 任何級(jí)別 任何級(jí)別 M1 任何級(jí)別 任何部位注：腫瘤部位按腫瘤上緣在食管的位臵界定；x指未記載腫瘤部位胸外科分冊(cè)表2 食管腺癌TNM分期TNM 分期 T分期 N分期 M分期 G分期 0期 Tis N0 M0 G1,X ⅠA期 T1 N0 M0 G12,X ⅠB期 T1 N0 M0 G3 T2 N0 M0 G12,X ⅡA期 T2 N0 M0 G3 ⅡB期 T3 N0 M0 任何級(jí)別 T12 N1 M0 任何級(jí)別 ⅢA期 T12 N2 M0 任何級(jí)別 T3 N1 M0 任何級(jí)別 T4a N0 M0 任何級(jí)別 ⅢB期 T3 N2 M0 任何級(jí)別 ⅢC期 T4a N12 M0 任何級(jí)別 T4b 任何級(jí)別 M0 任何級(jí)別任何級(jí)別 N3 M0 任何級(jí)別 Ⅳ 期 任何級(jí)別 任何級(jí)別 M1 任何級(jí)別注：腫瘤部位按腫瘤上緣在食管的位臵界定；X指未記載腫瘤部位診斷 臨床診斷(低級(jí)別診斷)根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，符合下列之一者可作為臨床診斷吞咽食物時(shí)有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困難，食管造影發(fā)現(xiàn)食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺損或龕影等表現(xiàn)。吞咽食物時(shí)有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困難，胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)食管管壁的環(huán)形增厚或不規(guī)則增厚。臨床診斷食管癌病例需經(jīng)病理學(xué)檢查確診。 病理診斷(高級(jí)別診斷)第一章 胸外科常見(jiàn)疾病診療常規(guī) 13根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查，符合下列之一者可診斷為食管癌。纖維食管鏡檢查刷片細(xì)胞學(xué)或活檢陽(yáng)性。臨床診斷為食管癌，食管外病變（鎖骨上淋巴結(jié)、皮膚結(jié)節(jié)）經(jīng)活檢或細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷者。7 鑒別診斷 食管良性狹窄：食管化學(xué)性燒傷或返流性食管炎引起的瘢痕狹窄。前者以兒童及年輕人較多，一般有誤服強(qiáng)酸或強(qiáng)堿的歷史，后者病變一般位于食管下段，常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鑒別主要靠食管鏡及活檢。 食管功能障礙性疾?。鹤畛Ｒ?jiàn)賁門(mén)失弛緩癥,主要癥狀為吞咽困難，病程長(zhǎng)，間歇性發(fā)作，病人平均年齡較輕，食管造影有典型的改變。 食管憩室：食管中段的憩室常有吞咽障礙、胸骨后疼痛等癥狀，而吞咽 困難較少。食管憩室有發(fā)生癌變的機(jī)會(huì)，因此在診斷食管憩室的時(shí)候應(yīng)避免漏診。 食管結(jié)核：少見(jiàn)，可有吞咽困難，影像學(xué)表現(xiàn)為食管粘膜破壞，鑒別主要靠食管鏡及活檢。 食管其他腫瘤：以平滑肌瘤常見(jiàn)，一般癥狀較輕，X線檢查表現(xiàn)為?涂抹征?，進(jìn)一步鑒別主要依靠食管鏡檢查，一般不取活檢。食管其他惡性腫瘤如食管肉瘤，臨床表現(xiàn)不易與食管癌鑒別，鑒別診斷依靠X線檢查和食管鏡檢查。 其他：如功能性吞咽困難，重癥肌無(wú)力，食管功能性痙攣以及食管外壓迫，均須根據(jù)患者病史、癥狀、體征以及X線檢查和食管鏡檢查來(lái)鑒別。8 治療 治療原則臨床上應(yīng)采取綜合治療的原則。即根據(jù)病人的機(jī)體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。對(duì)擬行放、化療的病人，應(yīng)做Karnofsky或ECOG評(píng)分（見(jiàn)附錄C）。食管癌的治療主要分為手術(shù)治療、放射治療和化學(xué)治療。 手術(shù)治療胸外科分冊(cè) 手術(shù)治療原則在任一非急診手術(shù)治療前，應(yīng)根據(jù)診斷要求完成必要的影像學(xué)等輔助檢查，并對(duì)食管癌進(jìn)行cTNM分期，以便于制訂全面、合理和個(gè)體化的治療方案。應(yīng)由以胸外科為主要專業(yè)的外科醫(yī)師來(lái)決定手術(shù)切除的可能性和制訂手術(shù)方案。盡量做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除。根據(jù)患者的病情、合并癥、腫瘤的部位以及術(shù)者的技術(shù)能力決定手術(shù)方式。經(jīng)胸食管癌切除是目前常規(guī)的手術(shù)方法。胃是最常替代食管的器官，其他可以選擇的器官有結(jié)腸和空腸（對(duì)術(shù)者有準(zhǔn)入要求）。食管癌完全性切除手術(shù)應(yīng)常規(guī)行區(qū)域淋巴結(jié)切除，并標(biāo)明位臵送病理學(xué)檢查，應(yīng)最少切除11個(gè)淋巴結(jié)以進(jìn)行準(zhǔn)確的分期。 下列情況可行手術(shù)治療（手術(shù)適應(yīng)證）：Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌(除外T4b和N3患者)。食管癌放療后復(fù)發(fā)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般情況能耐受手術(shù)者。 下列情況不應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療（手術(shù)禁忌證）：一般情況和營(yíng)養(yǎng)狀況很差，呈惡病質(zhì)樣；心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者。2009版新UICC分期中的IIIc～I(xiàn)V期（T4b或N3和M1）相對(duì)手術(shù)禁忌癥包括食管癌伴有穿孔至肺內(nèi)形成肺膿腫，胸下段食管癌出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或頸段食管癌出現(xiàn)腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。 放射治療（如無(wú)放療條件可轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院）食管癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術(shù)前和術(shù)后放療等。 原則應(yīng)在外科、放療科、腫瘤內(nèi)科共同研究和/或討論后決定食管癌患者的治療方案。除急診情況外，應(yīng)在治療前完成必要的輔助檢查和全面的治療計(jì)劃。對(duì)于可能治愈的患者，治療休息期間也應(yīng)予以細(xì)心的監(jiān)測(cè)和積極的支持治療。術(shù)后放療設(shè)計(jì)應(yīng)參考患者手術(shù)病理報(bào)告和手術(shù)記錄。（）。單純放療國(guó)內(nèi)習(xí)慣使用劑量第一章 胸外科常見(jiàn)疾病診療常規(guī) 15 為6070Gy/67周。 治療效果放射治療的療效評(píng)價(jià)參照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附錄D）。 防護(hù)采用常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)注意對(duì)肺、腎、心臟和脊髓的保護(hù)，以避免對(duì)它們 的嚴(yán)重放射性損傷。急性放射性肺損傷及急性食管炎參照RTOG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附錄E）。 三維適形放療技術(shù)（3DCRT）是目前較先進(jìn)的放療技術(shù)。如條件允許可用于食管癌患者，并用CT機(jī)來(lái)進(jìn)行放療計(jì)劃的設(shè)計(jì)，確認(rèn)和實(shí)施。化學(xué)治療食管癌化療分為姑息性化療、新輔助化療（術(shù)前）、輔助化療（術(shù)后）。 原則必須掌握臨床適應(yīng)證。必須強(qiáng)調(diào)治療方案的規(guī)范化和個(gè)體化。 治療效果化學(xué)治療的療效評(píng)價(jià)參照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附錄D）。 常用方案對(duì)于食管鱗癌：DDP+5Fu（順鉑加氟尿嘧啶）是最常用的化療方案，其他可選擇的有： DDP+ TXT（順鉑加多西紫杉醇）DDP+ PTX（順鉑加紫杉醇）Oxaliplatin+5Fu（奧沙利鉑加氟尿嘧啶）對(duì)于食管腺癌，常用的方案是： ECF方案（表阿霉素加順鉑加氟尿嘧啶） 食管癌分期治療模式： a)Ⅰ期：胸外科分冊(cè)首選手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除的Ⅰ期食管癌，術(shù)后不行輔助放療或化療。內(nèi)鏡下粘膜切除僅限于粘膜癌，而粘膜下癌應(yīng)該行標(biāo)準(zhǔn)食管癌切除術(shù)。b）Ⅱ期：首選手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除的T2N0M0，術(shù)后不行輔助放療或化療。對(duì)于完全性切除的T3N0M0和T12N1M0患者，術(shù)后行輔助放療可能提高5年生存率。對(duì)于食管鱗癌，不推薦術(shù)后化療。對(duì)于食管腺癌，可以選擇術(shù)后輔助化療。c)Ⅲ期對(duì)于T3N13M0和部分T4N03M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首選手術(shù)治療，有條件的醫(yī)院可以開(kāi)展新輔助放化療（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療）的研究，與單一手術(shù)相比，術(shù)前同步放化療可能提高患者的總生存率。與單純手術(shù)相比較，不推薦術(shù)前化療，術(shù)前放療并不能改善生存率。但是對(duì)于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤外侵明顯，外科手術(shù)不易徹底切除的食管癌，通過(guò)術(shù)前放療可以增加切除率。對(duì)于不能手術(shù)的Ⅲ期患者，目前的標(biāo)準(zhǔn)治療是放射治療，有條件的醫(yī)院可以開(kāi)展同步放化療的研究（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療）。對(duì)于以上Ⅲ期患者，術(shù)后行輔助放療可能提高5年生存率。對(duì)于食管鱗癌，不推薦術(shù)后化療。建議病人對(duì)于食管腺癌，可以選擇術(shù)后輔助化療。d）Ⅳ期以姑息治療為主要手段，能直接化療者；首選化療，治療目的為延長(zhǎng)生命，提高生活質(zhì)量。姑息治療主要包括內(nèi)鏡治療（包括食管擴(kuò)張、食管支架等治療）和止痛對(duì)癥治療?；煼桨竻⒁?jiàn)化學(xué)治療部分。9 隨訪對(duì)于新發(fā)食管癌患者應(yīng)建立完整病案和相關(guān)資料檔案，治療后定期隨訪和進(jìn)行相應(yīng)檢查。治療后頭兩年每4個(gè)月1次，兩年后每6個(gè)月1次，直到4年，以后每年1次。第一章 胸外科常見(jiàn)疾病診療常規(guī) 17第三節(jié) 賁門(mén)癌【定義】發(fā)生于胃賁門(mén)部也就是食管胃交界線下約2cm范圍內(nèi)的癌 【診斷】(一)病史1．早期病人常于飯后出現(xiàn)上腹不適或飽脹感，亦可有上腹，微痛及燒灼感，食欲不佳。可誤認(rèn)為潰瘍病或胃炎，但按潰瘍或胃炎治療無(wú)效。2．腫瘤累及賁門(mén)口時(shí)，進(jìn)食出現(xiàn)阻擋感，且程度逐漸加重出現(xiàn)迸行性吞咽困難，食欲減退明顯。3．隱性出血是賁門(mén)癌的常見(jiàn)征象。有些可出現(xiàn)急性大出血、嘔吐或嘔血。4．腫瘤侵及后腹膜或胰腺時(shí)，有腰背部持續(xù)性疼痛。5．晚期出現(xiàn)消瘦、惡液質(zhì)。(二)體格檢查1．早期病人無(wú)陽(yáng)性體征。隨病情的發(fā)展，病人消瘦、貧血浮腫。晚期病人出現(xiàn)惡液質(zhì)。2．晚期上腹部可觸及包塊或鎖骨上淋巴結(jié)腫大。肛門(mén)指診可觸及腫物。有肝大、腹水者，可有肝或腹內(nèi)轉(zhuǎn)移。(三)輔助檢查1．上消化道X線鋇餐檢查可見(jiàn)胃底、賁門(mén)處粘膜中斷、充盈缺損，胃壁僵硬及食管擴(kuò)張，甚至可見(jiàn)腫瘤軟組織陰影。2．纖維胃鏡可見(jiàn)腫瘤的部位，大小等影象，活檢陽(yáng)性可以確診。3．食管拉網(wǎng)法行脫落細(xì)胞檢查，可查到腫瘤細(xì)胞。4．鎖骨上淋巴結(jié)等轉(zhuǎn)移病灶活檢可以確診?！局委煛?