【正文】 塞綜合征，胸壁淺表血管擴(kuò)張。胸外科分冊(cè)(二)放射治療:適用于縱隔淋巴組織腫瘤或其他惡性縱隔瘤未能徹底切除，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者?？v隔腫瘤：活檢可獲病理診斷。（1）血、氣胸。二、30度側(cè)仰臥位；適用前縱隔如胸腺、心包囊腫等手術(shù)。這與過(guò)去國(guó)內(nèi)的分區(qū)法有所不同，特別是對(duì)從隔淋巴結(jié)分布最集中的氣管周?chē)M(jìn)行了詳細(xì)的分區(qū)，使之在CT或MRI等檢查上能更準(zhǔn)確的描述其腫大淋巴結(jié)的部位，便于肺癌分期的確定。當(dāng)此較間隙疏檢時(shí)，可推進(jìn)于氣管前以有兩側(cè)氣管旁，主動(dòng)脈弓后、弓下、隆凸前及右肺門(mén)處。此路徑同作胸骨正中劈開(kāi)時(shí)分離胸骨后間隙的操作?？v隔鏡檢查術(shù)的缺點(diǎn)主要有兩方面，一是需要在全麻下進(jìn)行，類(lèi)似一臺(tái)全麻手術(shù)，在國(guó)內(nèi)許多病人難于接受，從而限制此項(xiàng)檢查的臨床應(yīng)用?！臼中g(shù)前準(zhǔn)備】(一)術(shù)前一天洗澡、備皮。3．X線(xiàn)檢查：有無(wú)肺氣腫，胸膜增厚，膈運(yùn)動(dòng)受限等。處理措施是：①吸氧；②對(duì)于較重喉頭水腫或組織間水腫可給地塞米松5－10mg靜脈沖入；③診斷為惡性淋巴瘤或小細(xì)胞未分化癌的患者可靜脈內(nèi)沖入5mg氮芥，15－30分鐘后可明顯緩解，此藥最好在獲取病理組織塊后使用，否則可能影響病理檢查結(jié)果，但遇嚴(yán)重上腔靜脈壓迫綜合征或嚴(yán)重呼吸困難不能平臥無(wú)法接受此項(xiàng)檢查的病人也可在術(shù)前使用；④對(duì)于不能拔管或拔管后又被迫重新插管的患者，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸直至平穩(wěn)后；⑤對(duì)于縱隔積血的病要要立即拆開(kāi)切口清除積血，根據(jù)出血量的大小決定止血措施。對(duì)于一些病人有嚴(yán)重的上腔靜脈壓迫綜合征或腫瘤壓迫氣管明顯呼吸困難較重，術(shù)后拔管困難者，可上呼吸機(jī)協(xié)助呼吸，待平穩(wěn)后再拔管。1．3體位平臥位，墊高肩部，頭后仰并偏向右側(cè)，伸直頸部，類(lèi)似甲狀腺手術(shù)的體位。第十二節(jié)電視縱隔鏡術(shù)一、縱隔鏡是一種在硬氣管鏡和食管鏡的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的專(zhuān)用于上縱隔探查及活檢的特殊內(nèi)鏡。（4）嚴(yán)重的室性心律失常。C、縱隔其他良性腫瘤：如心包囊腫等。G、轉(zhuǎn)移性腫瘤，需明確診斷。如腫瘤與這些器官粘連緊密分離困難時(shí)，可作腫瘤包膜內(nèi)分離。胸部CT檢查: 能較準(zhǔn)確顯示縱隔腫瘤部位、范圍，與鄰近組織的關(guān)系，了解有無(wú)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(3)頸交感神經(jīng)受累，可引起霍納綜合征。6．血WBC大致正常，重癥可WBC降低或類(lèi)白血病反應(yīng)，血沉可作病情惡化，好轉(zhuǎn)參考指標(biāo)。4．帶蒂大網(wǎng)膜胸腔內(nèi)移植：適用各種類(lèi)型慢性膿胸以及難以用其它方法治愈者；支氣管胸膜瘺者用大網(wǎng)膜填塞瘺口并將之縫合固定于其周?chē)?，剩余腔隙用肋間肌瓣嚴(yán)密填塞。5．必要時(shí)可進(jìn)行支氣管碘油造影，了解是否存在支氣管胸膜瘺，膿胸范圍等。(2)宜用雙腔氣管插管麻醉。(二)體格檢查1．局部感染重，肺部可聽(tīng)到哮鳴音，管狀呼吸音或大、中水泡音，咳嗽排痰后可減輕或消失。(4)再治分期(RTNM): 治療失敗者再給予其他治療者，此時(shí)常為CTNM。），1a期:（T1 N。附:一、1997年國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UIOC）新修訂的肺癌TNM分期 原發(fā)腫瘤（T）TX1：從原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估，或僅在痰或支氣管痰液中證明有癌，影像學(xué)或內(nèi)鏡檢查看不見(jiàn)。5．經(jīng)支氣管動(dòng)脈灌注化療藥物，經(jīng)股動(dòng)脈插入支氣管動(dòng)脈導(dǎo)管，再插入分布于肺癌的支氣管動(dòng)脈，緩慢注入卡鉑(或順鉑)，5氟脲嘧啶，絲裂霉素等藥物，每二周一次，根據(jù)病情灌注2～4次，適用于:(1)不適合手術(shù)及不能耐受手術(shù)的肺癌病人。(5)隆突切除和重建術(shù)：腫瘤超過(guò)主支氣管累及隆突或氣管側(cè)壁時(shí): A 可作隆突切除重建術(shù)或袖狀全肺切除。(5)下列病例一般應(yīng)慎作手術(shù)或需作進(jìn)一步檢查治療: ①年邁體弱，心肺功能欠佳者。7．放射性核素檢查：構(gòu)椽酸67Ga靜脈注射肺掃描陽(yáng)性者有助于肺癌的診斷。如已出現(xiàn)食管下段狹窄，可先行擴(kuò)張或激光治療，無(wú)效則施行食管部分切除后食管胃吻合術(shù)，食管與胃底側(cè)側(cè)吻合術(shù)或結(jié)腸代食管術(shù)。二、癥狀重者，施行賁門(mén)肌層切開(kāi)術(shù)及胃底折疊或包繞術(shù)，即經(jīng)胸或經(jīng)腹切口，縱形切開(kāi)食管肌層使粘膜膨出，再將肌層粘膜分離達(dá)食管周經(jīng)的1/2，肌層切開(kāi)長(zhǎng)約810第一章 胸外科常見(jiàn)疾病診療常規(guī) 19 厘米，其中食管下段占4/5，為防止術(shù)后返流性食管炎，將胃底折疊或包繞肌層切開(kāi)后的粘膜膨出部。3．食管拉網(wǎng)法行脫落細(xì)胞檢查，可查到腫瘤細(xì)胞。治療后頭兩年每4個(gè)月1次，兩年后每6個(gè)月1次，直到4年，以后每年1次。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。（）。 手術(shù)治療胸外科分冊(cè) 手術(shù)治療原則在任一非急診手術(shù)治療前，應(yīng)根據(jù)診斷要求完成必要的影像學(xué)等輔助檢查，并對(duì)食管癌進(jìn)行cTNM分期，以便于制訂全面、合理和個(gè)體化的治療方案。纖維食管鏡檢查刷片細(xì)胞學(xué)或活檢陽(yáng)性。提高食管癌的發(fā)現(xiàn)率，是現(xiàn)階段降低食管癌死亡率的重要手段之一。 體征 大多數(shù)食管癌病人無(wú)明顯相關(guān)陽(yáng)性體征。2．胸壁傷口愈合。3．胸腔積血已抽盡或經(jīng)引流排出。(三)開(kāi)放性肋骨骨折：徹底清刨，切除挫傷嚴(yán)重的胸壁軟組織，異物和碎骨片；切除骨折端小段肋骨，以免骨斷端摩擦疼痛(應(yīng)保護(hù)骨膜)，合并胸膜破裂者須做胸腔閉式引流術(shù)。【診斷】(一)病史:有胸部外傷史。(二)多根肋骨雙骨折：1．包扎固定法：以厚敷料墊鋪于骨折部位，壓緊后用寬膠布固定，并用胸帶捆扎。(四)血胸感染按膿胸處理。(三)張力性氣胸：應(yīng)立即于胸膜腔內(nèi)插入穿刺針排氣，然后進(jìn)行胸腔閉式引流。 癥狀吞咽食物時(shí)有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛，或明顯的吞咽困難等，考慮有食管癌的可能，應(yīng)進(jìn)一步檢查。 其它檢查：細(xì)胞、組織病理學(xué)檢查a)食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查b)內(nèi)鏡檢查：是食管癌診斷中最重要的手段之一，對(duì)于食管癌的定性定位診斷和手術(shù)方案的選擇有重要的作用。吞咽食物時(shí)有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困難，胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)食管管壁的環(huán)形增厚或不規(guī)則增厚。即根據(jù)病人的機(jī)體狀況，腫瘤的病理類(lèi)型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。除急診情況外，應(yīng)在治療前完成必要的輔助檢查和全面的治療計(jì)劃。完全性切除的Ⅰ期食管癌，術(shù)后不行輔助放療或化療。姑息治療主要包括內(nèi)鏡治療（包括食管擴(kuò)張、食管支架等治療）和止痛對(duì)癥治療。有肝大、腹水者，可有肝或腹內(nèi)轉(zhuǎn)移。3．食管測(cè)壓檢查：食管體蠕動(dòng)減弱或消失，賁門(mén)部壓力增高，下段括約肌不隨吞咽動(dòng)作而松馳。3．手術(shù)方式：施行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)，經(jīng)胸或經(jīng)腹切□手術(shù)包括，將疝還納入腹腔，固定滑動(dòng)疝囊。4．經(jīng)皮針吸活檢：周?chē)头伟┘?xì)針穿刺活檢，病理檢查陽(yáng)性者可確診。(2)腫瘤部鄰近組織，如胸膜、胸壁、氣管，胸內(nèi)大血管，食管等末受?chē)?yán)重侵犯。若癌累及兩葉或中間支氣管，可行上、中或中、下葉兩葉肺切除。4．一般選用2～3種作用不同周期的抗癌藥物聯(lián)用，間歇、短程治療常用的藥物有卡鉑，順鉑，鬼臼乙叉甙，健擇、諾維本、環(huán)磷酰胺、表阿霉素，長(zhǎng)春新堿，氨甲蝶嶺等藥?kù)o脈注射。2．放療后腫瘤消失或明顯縮小3/4以上。M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(1)臨床診斷分期(ETNM): 指非手術(shù)或非組織學(xué)證實(shí)者。第七節(jié) 支氣管擴(kuò)張癥【定義】是由于支氣管壁和周?chē)谓M織的炎癥性破壞引起，以咳膿痰及咯血為特征。(3)反復(fù)咯血，病變定位、定性診斷明確者，應(yīng)選擇病情穩(wěn)定時(shí)手術(shù)。2．肝功能測(cè)定有不同程度受損。其缺點(diǎn)是不能恢復(fù)肺功能，并造成永久性胸廓畸形。3．胸CT掃描可了解縱隔部位有無(wú)淋巴結(jié)腫大。(2)咳嗽、咳痰：為氣管，支氣管受壓或肺部炎癥所致或腫瘤對(duì)胸膜的刺激。(三)輔助檢查: 1．胸部X線(xiàn)檢查:(1)透視：注意腫瘤位臵、密度，邊緣分界，觀察腫塊有無(wú)搏動(dòng)，并分清是本身搏動(dòng)或是被動(dòng)性搏動(dòng)，腫塊能否與主動(dòng)脈陰影分離，還應(yīng)注意腫物是否能隨吞咽，呼吸移動(dòng)。囊性腫瘤較大，暴露困難或與重要血管粘連緊密時(shí)，可先吸除部分囊液可先切除大部腫瘤，最后切除與大血管粘連的部分。（2）胸膜活檢：D、局性或彌漫性胸膜病變，經(jīng)胸膜穿刺活檢不能獲得診斷。（1）心包疾病A、心包積液：頑固性良惡性積液。四、循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重疾患（1）近3個(gè)月發(fā)生急性心肌梗死。（3）胸腔感染：完善的器械消毒，嚴(yán)格的無(wú)菌操作，完備的術(shù)中防護(hù)。4．5以及其他手術(shù)或麻醉禁忌證者。可使用一次性輸液管，長(zhǎng)約50－60cm，在一端剪3－4個(gè)側(cè)孔，放入縱隔內(nèi)（最好在縱隔鏡下放臵），從切口處引出，無(wú)需另外開(kāi)口，另一端術(shù)后接一次性的負(fù)壓引流瓶。因而此并發(fā)癥重在預(yù)防，這也是對(duì)術(shù)者技能和經(jīng)驗(yàn)的考驗(yàn)。(四)化驗(yàn)檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、出凝血時(shí)，血小板、血球壓積、血鉀、鈉、氯、血沉，抗?0?。(四)手術(shù)前一天肥皂水灌腸。對(duì)伴有高血壓，糖尿病，腎炎，冠心者，術(shù)前應(yīng)予治療，待病情穩(wěn)定后再作手術(shù)。這種路徑的操作要點(diǎn)是在切開(kāi)皮膚、皮下組織及肋間肌后，注意仔細(xì)分離和結(jié)扎胸廓內(nèi)動(dòng)脈，盡量避免損傷縱隔胸膜，若病變累及縱隔胸膜，術(shù)中分離時(shí)破損進(jìn)入胸膜腔也無(wú)妨，檢查結(jié)束時(shí)盡量排空胸膜腔的氣體，如無(wú)肺表面的破損不必常規(guī)放臵胸腔閉式引流管。在推進(jìn)和分離的過(guò)程中應(yīng)十分小心謹(jǐn)慎，根據(jù)CT顯示出的腫物部位仔細(xì)分離，逐漸顯露出部分腫物，如腫物周?chē)尺B緊密，要小心誤傷血管引起大出血，尤其是在咬取活檢時(shí)，當(dāng)不能判明是腫物還是血管時(shí)，必須先用長(zhǎng)針頭穿越證實(shí)不是血和后方可咬取活檢。3．3影像學(xué)診斷已基本明確的肺癌患者，為確定其病理分期（即N2或N3）和病理分型（即小細(xì)胞肺癌或非小細(xì)胞肺癌），以決定是否施行手術(shù)治療和指導(dǎo)化療和放療。二、手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥處理： （1）支氣管損傷：選用合適型號(hào)的雙腔管。第一章 胸外科常見(jiàn)疾病診療常規(guī) 39（4）肺裂傷。外傷繼發(fā)急性膿胸，胸內(nèi)存在異物，需手術(shù)取出。第十一節(jié)電視胸腔鏡診療常規(guī)分類(lèi)：胸腔鏡手術(shù)和胸腔鏡輔助手術(shù) 手術(shù)儀器和手術(shù)器械：胸腔鏡系統(tǒng)、光源、套管、抓鉗、分離鉗、剪刀、施夾器、腔鏡縫合切開(kāi)器、爪型拉鉤、持針器等。(6)喉返神經(jīng)受侵，出現(xiàn)聲音嘶啞，膈神經(jīng)受侵出現(xiàn)膈神經(jīng)麻痹。(2)支氣管囊腫破入支氣管，可表現(xiàn)與支氣管胸膜瘺相似的癥狀。(2)心功能不全。3．常有干咳、咯血，咯血量不等，有空洞形成合并感染時(shí)出現(xiàn)粘液膿性痰。2．積極糾正貧血、病人血色素應(yīng)提高到10克以上。故長(zhǎng)時(shí)間消耗、低燒、乏力，全身中毒癥狀均明顯。5．胸部CT對(duì)囊性支氣管擴(kuò)張的診斷有幫助，尤適于不宜行碘劑造影者。腫瘤細(xì)胞分化程度包括分化良好，中度分化或末分化，分別用GG2和G34表示。M。T4：腫瘤可以任何大小，同側(cè)原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)散在腫瘤結(jié)節(jié)；侵及縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆凸或有惡性胸腔積液或心包積液。(六)冷凍手術(shù)治療甩液氮冷凍肺癌病灶，使癌組織壞死，摘除后瘤床再行冷凍，以消除可能殘留的癌細(xì)胞，主要適用于: 1．高齡、心肺功能差，不能耐受肺葉切除的周?chē)头伟?．肺癌骨轉(zhuǎn)移，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者經(jīng)放射治療可抑制其發(fā)展及止痛作用。把根治術(shù)分為四級(jí)(指手術(shù)清除淋巴結(jié)的范圍): 根l(R1)：原發(fā)癌和1站淋巴結(jié)切除者。：胸水、支氣管沖洗液、血清IgA、CEA等檢查。3．部分病人出現(xiàn)肺外癥狀的相應(yīng)體征(見(jiàn)上述病史2)(三)輔助檢查1．X線(xiàn)胸部檢查：中央型肺癌主要表現(xiàn)為肺門(mén)團(tuán)塊陰影，可伴有阻塞性肺炎或肺不張；周?chē)头伟┍憩F(xiàn)肺內(nèi)有孤立性陰影，典型的肺內(nèi)陰影呈分葉狀或/和合并有短毛刺。(三)輔助檢查: 1．X線(xiàn)食管鋇餐檢查：膈上出現(xiàn)疝囊，食管裂孔擴(kuò)大并有胃粘膜進(jìn)入膈上，可見(jiàn)鋇劑返流入食管。2．早期為間歇性吞咽困難，胸骨后悶脹疼痛、嘔吐，癥狀時(shí)輕時(shí)重，常與情緒有關(guān)。5．晚期出現(xiàn)消瘦、惡液質(zhì)。但是對(duì)于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤外侵明顯，外科手術(shù)不易徹底切除的食管癌，通過(guò)術(shù)前放療可以增加切除率?；瘜W(xué)治療食管癌化療分為姑息性化療、新輔助化療（術(shù)前）、輔助化療（術(shù)后）。 下列情況可行手術(shù)治療（手術(shù)適應(yīng)證）：Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌(除外T4b和N3患者)。食管憩室有發(fā)生癌變的機(jī)會(huì)，因此在診斷食管憩室的時(shí)候應(yīng)避免漏診。：目前食管癌的分期采用美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）公布的2009年食管癌國(guó)際分期：食管癌TNM分期中T、N、M的定義（AJCC 2009）1．T分期標(biāo)準(zhǔn)——原發(fā)腫瘤 Tx：原發(fā)腫瘤不能確定； To：無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)； Tis：重度不典型增生；T1：腫瘤侵犯黏膜固有層、黏膜肌層或黏膜下層； Tla：腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層； T1b：腫瘤侵犯黏膜下層； T2：腫瘤侵犯食管肌層； T3：腫瘤侵犯食管纖維膜； T4：腫瘤侵犯食管周?chē)Y(jié)構(gòu)；T4a：腫瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手術(shù)切除；T4b：腫瘤侵犯其他鄰近結(jié)構(gòu)，如主動(dòng)脈、椎體、氣管等，不能手術(shù)切除。對(duì)隱伏型等早期食管癌無(wú)明確食管造影陽(yáng)性征象者應(yīng)進(jìn)行食管鏡檢查，對(duì)食管造影提示有外侵可能者應(yīng)進(jìn)行胸部CT檢查。 食管腺癌 adenocarcinoma of the esophagus 主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管狀分化的惡性上皮性腫瘤，偶爾起源于上段食管的異位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺體。胸外科分冊(cè)3〃張力性氣胸的病人有進(jìn)行性呼吸困難和休克，氣管移位，可有皮下氣腫。(三)輔助檢查：1．X線(xiàn)檢查:可明確血胸范圍，或是否合并肋骨骨折，氣胸，金屬異物存留等。2〃胸部CT檢查:有助于肋骨骨折定位和血?dú)庑氐脑\斷。如骨折在肋軟骨處，X線(xiàn)片不一定能顯示，如臨床上疑有骨折應(yīng)按骨折處理。(二)體格檢查：病人面色蒼白、出冷汗，心率增快，呼吸困難，血壓下降，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)叩診濁音，呼吸音降低。2〃開(kāi)放性氣胸可見(jiàn)胸壁創(chuàng)口與胸膜腔相通并有氣體進(jìn)出創(chuàng)口的響聲。 食管鱗狀細(xì)胞癌 squamous cell carcinoma of the esophagus 食管鱗狀細(xì)胞分化的惡性上皮性腫瘤。 影像學(xué)檢查：食管造影檢查：是可疑食管癌患者影像學(xué)診斷的首選，應(yīng)盡可能采用低張雙對(duì)比方法。 WHO食管癌組織學(xué)分類(lèi)WHO食管癌組織學(xué)分類(lèi)（2000）上皮性腫瘤 Epithelial tumours 鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤 Squamous cell papilloma 上皮內(nèi)瘤變 Intraepithelial neoplasia 鱗狀上皮 Squamous 腺上皮（腺瘤）Glandular(adenoma)癌 Carcinoma 鱗狀細(xì)胞癌 Squamous