【正文】 發(fā)性出血?！警熜А?一)治愈，腫瘤切除，癥狀消失，病人恢復(fù)良好。二、呼吸功能的估計(jì)：肺功能檢查，必要時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治黾皯?yīng)用同位素肺血流灌注掃描行分側(cè)肺功能檢查。（2）胸膜活檢：D、局性或彌漫性胸膜病變，經(jīng)胸膜穿刺活檢不能獲得診斷。（2）孤立性肺結(jié)節(jié)A、肺表面結(jié)節(jié)性病變：可直接觀察病變，并切除送檢，以明確診斷。 ⑴ 心包活檢： ⑵ 心包積液： ⑶ 胸部外傷血胸 ⑷ 膈疝⑸ 肺裂傷或貫通傷腫瘤分期 適用于肺癌和食管癌的分期。（3）胸膜腫瘤胸外科分冊(cè)A、胸膜良性腫瘤B、局限型胸膜間皮瘤，未侵及胸壁。（1）心包疾病A、心包積液：頑固性良惡性積液。（2）重癥肌無力（3）乳糜胸：自發(fā)性和繼發(fā)性 （1）食管平滑肌瘤。（2）膈肌破裂、膈疝。B、雷諾癥C、反射性交感神經(jīng)肌營養(yǎng)不良癥。四、循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重疾患（1）近3個(gè)月發(fā)生急性心肌梗死。五、凝血機(jī)制障礙六、各種原因?qū)е職夤堋⒅夤車?yán)重畸形，無法行雙腔氣管插管或單側(cè)支氣管插管。三、30度側(cè)俯臥位；適用食管和后縱隔腫瘤等手術(shù)。胸外科分冊(cè)：給予排氣減壓，對(duì)癥處理。（3）胸腔感染：完善的器械消毒，嚴(yán)格的無菌操作，完備的術(shù)中防護(hù)。經(jīng)過近45年的發(fā)展，縱隔鏡術(shù)已成為縱隔疑難疾病和肺癌分期的金標(biāo)準(zhǔn)。三、適應(yīng)證3．1經(jīng)胸部X線檢查，尤其是胸部CT或MRI（核磁共振）檢查發(fā)現(xiàn)中縱隔或（和）第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 41 前縱隔其中一區(qū)或多區(qū)的淋巴結(jié)腫大或其他腫物（即2－4r區(qū)、2－4l區(qū)、7區(qū)和10區(qū)；以及5區(qū)、6區(qū)和10l區(qū)），未發(fā)現(xiàn)其他部位病變者。四、禁忌證4．1有嚴(yán)重的氣管狹窄伴嚴(yán)重的呼吸困難者。4．5以及其他手術(shù)或麻醉禁忌證者。1．4切口選擇 按甲狀腺手術(shù)切口消毒、鋪巾，在胸骨上切跡上方約1cm處作頸部領(lǐng)式切口，長約5cm，切開皮下組織和頸闊肌，在正中線上分開兩側(cè)的頸前肌群（即胸骨舌骨肌和胸甲狀肌）并切開氣管前筋于氣管前間隙（此間隙只是一個(gè)潛在的間隙，正常情況下易于分離，如周圍組織有病變時(shí)不易分離）?？娠@露這些區(qū)域的腫大淋巴結(jié)或其他腫物。當(dāng)咬取活檢處滲血較多時(shí)，可用止血紗布、膽膠海綿＋立止血等止血藥填塞滲血處。可使用一次性輸液管，長約50－60cm，在一端剪3－4個(gè)側(cè)孔，放入縱隔內(nèi)（最好在縱隔鏡下放臵），從切口處引出，無需另外開口，另一端術(shù)后接一次性的負(fù)壓引流瓶。對(duì)標(biāo)準(zhǔn)縱隔鏡檢查要不能顯露的部位，即前縱隔、主動(dòng)脈窗和左肺門的腫在淋巴結(jié)或其他腫物，可以采用擴(kuò)大的縱隔鏡檢查術(shù)。但此間隙較狹窄，顯露常不滿意，尤其是前縱隔有病變時(shí)更不易分離。六、常見的并發(fā)癥和處理對(duì)策最可能發(fā)生也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥是術(shù)中損傷血管引起大出血，其主要原因可能是：①縱隔鏡未正確地放入氣管前間隙或胸骨后間隙；②推進(jìn)縱隔鏡時(shí)使用暴力；③分離組織間隙較粗糙；④盲目咬皮活檢等，都可能誤傷血管，尤其是腫瘤組織外侵明顯與周圍組織結(jié)構(gòu)呈凍結(jié)狀態(tài)難于分離或伴有上腔靜脈壓迫綜合征血管擴(kuò)張明顯時(shí)。因而此并發(fā)癥重在預(yù)防，這也是對(duì)術(shù)者技能和經(jīng)驗(yàn)的考驗(yàn)。七、優(yōu)缺點(diǎn)評(píng)估縱隔鏡檢查術(shù)的優(yōu)點(diǎn)可用?創(chuàng)傷小、費(fèi)用少、時(shí)間短、取材好?概括。而在國外包括纖維支氣管鏡檢查、胃鏡檢查等都在全麻下進(jìn)行，因而在全麻下進(jìn)行縱隔鏡檢查病人容易接受；二是此項(xiàng)操作有一定的風(fēng)險(xiǎn)，如操作不當(dāng)可引起大出血導(dǎo)致病人出現(xiàn)意外，因而操作者必須是有經(jīng)驗(yàn)的胸外科的醫(yī)生，熟悉縱隔的解剖，并進(jìn)行過孔洞操作的訓(xùn)練并能處理操作中發(fā)生的意外情況，如中轉(zhuǎn)開胸止血等。(三)特殊檢查: 1．有食管梗阻性病變者，必要時(shí)可作食管鏡檢查。(四)化驗(yàn)檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、出凝血時(shí)，血小板、血球壓積、血鉀、鈉、氯、血沉，抗?0?。4．肺功能測定：平地活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣急，特別是年老體弱以及擬施行肺葉或全肺切除者應(yīng)做此項(xiàng)檢查。胸外科分冊(cè)(二)測定血型、根據(jù)需要配備足量血液。(六)麻醉前給藥按麻醉師醫(yī)囑。(四)手術(shù)前一天肥皂水灌腸。6．營養(yǎng)不良 貧血、低蛋白血癥、脫水或電解質(zhì)紊亂者給予高熱量飲食，輸血、血漿、白蛋白，在糾正脫水的同時(shí)補(bǔ)充鉀、鈉、氯。2．檢查有無桶狀胸、扁平胸、胸部呼吸運(yùn)動(dòng)受限，檢查肺部有無過度反響，呼吸音減低、哮鳴音等。3．常規(guī)心電圖檢查。對(duì)伴有高血壓，糖尿病，腎炎，冠心者，術(shù)前應(yīng)予治療，待病情穩(wěn)定后再作手術(shù)。而且只要掌握適應(yīng)證恰當(dāng)并根據(jù)其經(jīng)驗(yàn)選擇合適的病例，絕大多數(shù)病例是非常安全的。術(shù)后呼吸困難加重不能拔管或拔管后窒息，原因可能是：①插管等原因引起的喉頭水腫；②腫瘤壓迫氣管明顯，術(shù)后組織間水腫加重，氣道更加狹窄；③分離的縱隔床內(nèi)有活躍的出血，而引流管被血凝塊堵塞引流不暢，造成縱隔內(nèi)積血壓迫氣管道等。可先用紗布堵塞縱隔壓迫止血，再中轉(zhuǎn)開胸止血。這種路徑的操作要點(diǎn)是在切開皮膚、皮下組織及肋間肌后，注意仔細(xì)分離和結(jié)扎胸廓內(nèi)動(dòng)脈，盡量避免損傷縱隔胸膜，若病變累及縱隔胸膜，術(shù)中分離時(shí)破損進(jìn)入胸膜腔也無妨，檢查結(jié)束時(shí)盡量排空胸膜腔的氣體，如無肺表面的破損不必常規(guī)放臵胸腔閉式引流管。擴(kuò)大的縱隔鏡檢查術(shù)有以下幾種路徑：2．1經(jīng)頸部領(lǐng)式切口（同標(biāo)準(zhǔn)縱隔鏡檢查術(shù)的切口）進(jìn)入胸骨后間隙，顯露前縱隔區(qū)域的腫大淋巴結(jié)。①持續(xù)低流量吸氧8－12小時(shí)，觀察呼吸、血壓、脈搏和引流量；②完全清醒后可坐起活動(dòng)，12－24小時(shí)后可進(jìn)食并可下床活動(dòng)；③術(shù)后24－48小時(shí)即可拔管，5天后拆線。1．6術(shù)中冰凍活檢 在有條件的地方，應(yīng)在術(shù)中送快速冰凍活檢，保證所取的組織確系術(shù)前CT等檢查認(rèn)定的異常腫塊組織和確保取材滿意，診斷準(zhǔn)確。在推進(jìn)和分離的過程中應(yīng)十分小心謹(jǐn)慎，根據(jù)CT顯示出的腫物部位仔細(xì)分離，逐漸顯露出部分腫物，如腫物周圍粘連緊密，要小心誤傷血管引起大出血，尤其是在咬取活檢時(shí)，當(dāng)不能判明是腫物還是血管時(shí)，必須先用長針頭穿越證實(shí)不是血和后方可咬取活檢。1．5縱隔鏡下的操作 當(dāng)判明確實(shí)進(jìn)入氣管間隙后，放入縱隔鏡沿此間隙向下推進(jìn)，42 胸外科分冊(cè)并用分離鉗分離氣管周圍的纖維結(jié)締組織，切忌強(qiáng)行推進(jìn)。1．2麻醉選擇 全麻――單腔氣管插管（最好使用螺旋單腔管）＋靜脈復(fù)合麻醉。4．3有嚴(yán)重的心肺肝腎等重要器官病癥不能耐受手術(shù)和麻醉者。3．3影像學(xué)診斷已基本明確的肺癌患者，為確定其病理分期（即N2或N3）和病理分型（即小細(xì)胞肺癌或非小細(xì)胞肺癌），以決定是否施行手術(shù)治療和指導(dǎo)化療和放療。二、縱隔淋巴結(jié)的新的國際分區(qū)近年來，國際上已廣泛采用美國胸科協(xié)會(huì)制訂的新的縱隔淋巴結(jié)分區(qū)法，國內(nèi)許多大醫(yī)院的胸部CT或MRI報(bào)告也已采用這一分法，為了讓大家了解這種分區(qū)法，現(xiàn)簡介如下：以氣管正中線至隆凸把上縱隔分為左右兩側(cè)，再經(jīng)主動(dòng)脈弓上緣做一橫線，其橫線上方的右側(cè)叫2R區(qū)，左側(cè)叫2l區(qū)，右側(cè)橫線下方至奇靜脈弓上緣為4R區(qū)，左側(cè)橫線下方至隆凸水平為4l區(qū)，主動(dòng)脈窗為5區(qū)，前縱隔為6區(qū)，隆凸下為7區(qū)，下縱隔食管旁及下肺韌帶旁為8區(qū)，右側(cè)肺門為10R區(qū)，左側(cè)肺門為10l區(qū)，右側(cè)肺門外（即匯管區(qū)或第二肺門）為11R區(qū)，同樣左側(cè)為11l區(qū)，一共分十二個(gè)區(qū)。（4）術(shù)中出血和漏氣：小的可通過電凝、鉗夾、縫合的方法處理，大的可輔以小切口或開胸處理。放臵前應(yīng)小心設(shè)計(jì)，一旦發(fā)生，必要時(shí)應(yīng)開胸處理。二、手術(shù)常見并發(fā)癥處理： （1）支氣管損傷：選用合適型號(hào)的雙腔管。手術(shù)體位：一、側(cè)臥位：適用肺、胸膜、中縱隔、心包、膈肌等手術(shù)。（3）全心力衰竭伴心臟明顯擴(kuò)大，心功能3級(jí)以上。二、一般情況差，心、肺功能嚴(yán)重?fù)p害，惡液質(zhì)，不能耐受手術(shù)。第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 39（4）肺裂傷。（3）早期食管癌。（2）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 （1）縱隔良性腫瘤 A、縱隔神經(jīng)源性腫瘤 B、胸腺瘤，包膜完整。（1）自發(fā)性氣胸（2）肺良性腫瘤或病變（3）肺轉(zhuǎn)移性腫瘤：孤立的周圍型轉(zhuǎn)移癌，或雖為多發(fā)性肺轉(zhuǎn)移，臨床需進(jìn)一步明確診斷者。外傷繼發(fā)急性膿胸，胸內(nèi)存在異物，需手術(shù)取出。（1）（2）惡性淋巴瘤：治療前可獲得細(xì)胞學(xué)診斷和分型，以決定放療或化療。（3）胸膜結(jié)核第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 37（4）胸膜間皮瘤 （1）彌漫性肺疾病F、間質(zhì)性或彌漫性肺疾病，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查或經(jīng)皮肺穿刺活檢不能獲得診斷。B、惡性胸水已臨床證實(shí)，但需要病理學(xué)診斷，以指導(dǎo)治療。第十一節(jié)電視胸腔鏡診療常規(guī)分類：胸腔鏡手術(shù)和胸腔鏡輔助手術(shù) 手術(shù)儀器和手術(shù)器械：胸腔鏡系統(tǒng)、光源、套管、抓鉗、分離鉗、剪刀、施夾器、腔鏡縫合切開器、爪型拉鉤、持針器等。麻醉中避免使用箭毒，術(shù)中應(yīng)酌用新斯的明，術(shù)后必要時(shí)行氣管切開輔助呼吸。(3)防止損傷大血管，食管壁，氣管支氣管壁、膈神經(jīng)，喉返神經(jīng)，對(duì)側(cè)胸膜、胸導(dǎo)管及脊髓等重要臟器。4．注意事項(xiàng):(1)巨大型縱隔腫瘤手術(shù)時(shí)，可能由于突然壓迫縱隔障，心血管導(dǎo)致血壓下降或反射性心搏驟停，因此要求加壓輔助呼吸，防止缺氧，術(shù)者注意提起腫物，減少對(duì)心臟的壓迫。(6)喉返神經(jīng)受侵，出現(xiàn)聲音嘶啞，膈神經(jīng)受侵出現(xiàn)膈神經(jīng)麻痹。(2)腫瘤侵及氣管、支氣管，出現(xiàn)刺激性咳嗽，氣急，血痰，支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)支氣管壁受腫瘤浸潤。上前縱隔以胸骨后甲狀腺、胸腺瘤多見，下前縱隔以畸胎瘤，皮樣囊腫多見，后縱隔以神經(jīng)源性腫瘤，食道囊腫多見。2．隨病情發(fā)展，出現(xiàn)因腫瘤壓迫相應(yīng)的體征，如上腔靜脈受壓出現(xiàn)面部，頸部淺靜脈怒張，淋巴結(jié)腫大；霍納綜合征等。(2)支氣管囊腫破入支氣管，可表現(xiàn)與支氣管胸膜瘺相似的癥狀。胸外科分冊(cè)4．受壓癥狀:(1)上腔靜脈受壓：引起上肢、頭面部血液回流受阻，該部靜脈怒張及顱內(nèi)、頭部、面部水腫。(2)喉返神經(jīng)受累，可引起聲嘶。常見的癥狀是由于縱隔組織或臟器受壓所致或因腫瘤及其周圍組織感染引起的癥狀。(2)心功能不全。(2)結(jié)核球或大塊干酪病變。5．纖支鏡檢查可直接發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)膜結(jié)核的病損，取材活檢，刷檢，支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌學(xué)檢查。(三)輔助檢查，1．痰結(jié)核菌檢查為確診手段，多用直接涂片法，厚涂片法，24小時(shí)痰濃縮集菌法作抗酸染色檢查，必要時(shí)做結(jié)核菌培養(yǎng)。3．常有干咳、咯血，咯血量不等，有空洞形成合并感染時(shí)出現(xiàn)粘液膿性痰。(2)癥狀緩解，一般情況改善。如肺切除后遺留殘腔，要及時(shí)行胸廓成形術(shù)。如膿腔大，除肋間肌外尚可應(yīng)用游離的帶蒂肌瓣作為填充之用。2．積極糾正貧血、病人血色素應(yīng)提高到10克以上。2．大咯血危及生命，多次咯血藥物治療不能控制及有繼續(xù)大咯血危險(xiǎn)者。4．胸部X線透視或攝片，顯示患側(cè)胸腔大片致密陰影。3．病程長者可有肝脾腫大并肝功能損害。故長時(shí)間消耗、低燒、乏力，全身中毒癥狀均明顯。(二)好轉(zhuǎn): 感染和咯血得到控制，尚需繼續(xù)藥物治療者；X片示肺部陰影有吸收。2．注意事項(xiàng)(1)術(shù)前病人排痰量應(yīng)少于5Oml/24/小時(shí)。(二)外科治療: 1．手術(shù)指征(1)病人癥狀明顯，病變局限，全身?xiàng)l件較好且無手術(shù)禁忌癥。5．胸部CT對(duì)囊性支氣管擴(kuò)張的診斷有幫助，尤適于不宜行碘劑造影者。2．膿痰放臵后呈三層，上層為泡沫，中層為粘液，下層是膿性物和壞死組織，痰涂片或培養(yǎng)有助于確定致病菌。有持久反復(fù)咳嗽、咳膿痰病史，或反復(fù)咯血原因不明。第三站:包括4和7區(qū)淋巴結(jié)。腫瘤細(xì)胞分化程度包括分化良好，中度分化或末分化，分別用GG2和G34表示。如為散在粟粒樣灶，不論同側(cè)或?qū)?cè)，均以M1 論。(3)手術(shù)后病理分期(PTNM): 指有完整的病理標(biāo)本及病理檢查結(jié)果，如有殘留腫瘤需作記錄，用?R?標(biāo)明，無殘留腫瘤標(biāo)為Ro，顯微鏡下見到殘留灶為R1，肉眼可見為R2并要寫明殘留部位。任何T N3 M。M。M。M。N3：轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌、或鎖骨上淋巴結(jié)。T4：腫瘤可以任何大小，同側(cè)原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)散在腫瘤結(jié)節(jié)；侵及縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆凸或有惡性胸腔積液或心包積液。TIS：原位癌。2．經(jīng)放射或化療等治療腫塊縮小，臨床癥狀改善。(八)中醫(yī)中藥治療治療原則是扶正法邪，可增加機(jī)體抗病能力，增強(qiáng)免疫功能，提高肺癌的療效。(六)冷凍手術(shù)治療甩液氮冷凍肺癌病灶，使癌組織壞死，摘除后瘤床再行冷凍，以消除可能殘留的癌細(xì)胞，主要適用于: 1．高齡、心肺功能差，不能耐受肺葉切除的周圍型肺癌。(五)激光治療靜脈注射血卟琳衍生物后經(jīng)纖維文氣管鏡檢查，對(duì)準(zhǔn)部位用激光進(jìn)行照射，可使支氣管腔內(nèi)癌灶部分消失，可用于: 1．氣管、支氣管早期癌?；熕幬镉幸欢ǘ拘裕芙档蜋C(jī)體免疫機(jī)制，在治療中病人無法耐受用藥量應(yīng)適當(dāng)減少。(3)Ⅰ期非小細(xì)胞癌(N0)的術(shù)后化療尚在研究中，但為針對(duì)已在組織著床或存在于 24 胸外科分冊(cè)血管或淋巴道內(nèi)的癌細(xì)胞，仍可考慮術(shù)后化療，尤其是腺癌和癌細(xì)胞分化差者。3．肺癌骨轉(zhuǎn)移，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者經(jīng)放射治療可抑制其發(fā)展及止痛作用。(2)肺上溝瘤侵犯胸壁。(4)全肺切除術(shù)：凡病變廣泛（跨葉），用上述方法不能切除病灶時(shí)，可根據(jù)病人心肺功能慎重考慮行全肺切除，但盡量不作右全肺切除。4．肺癌術(shù)式的選擇:(1)局部切除術(shù)：是指楔形癌塊切除和肺段切除，對(duì)于體積很小的原發(fā)癌、年老體弱、肺功能差或癌分化好、惡性度較低者，均可考慮作肺局部切除術(shù)。把根治術(shù)分為四級(jí)(指手術(shù)清除淋巴結(jié)的范圍): 根l(R1)：原發(fā)癌和1站淋巴結(jié)切除者。2．剖胸探查術(shù)指征:(1)無手術(shù)禁忌癥，明確診斷為I、Ⅱ、Ⅲa期肺癌者。(4)無重癥肝、腎疾患及嚴(yán)重糖尿病者。1．病例選擇胸外科分冊(cè)(1)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M。：胸水、支氣管沖洗液、血清IgA、CEA等檢查。8．核磁共振成像(MRI)：對(duì)判斷病變的性質(zhì)、位臵、形態(tài)，有無縱隔淋巴結(jié)及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較高的價(jià)值。6．胸部CT及CTPET檢查：有助于確定病灶范圍，數(shù)量及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)X線難以見到的心臟后，大血管及縱隔部位的腫瘤，了解有無縱隔淋巴結(jié)腫大。2．痰脫落細(xì)胞檢查及胸水癌細(xì)胞檢查陽性者可確診。3．部分病人出現(xiàn)肺外癥狀的相應(yīng)體征(見上述病史2)(三)輔助檢查1．X線胸部檢查：中央型肺癌主要表現(xiàn)為肺門團(tuán)塊陰影，可伴有阻塞性肺炎或肺不張；周圍型肺癌表現(xiàn)肺內(nèi)有孤立性陰影，典型的肺內(nèi)陰影呈分葉狀或/和合并有短毛刺。2．肺外癥狀：部分病人合并肺性骨關(guān)節(jié)病(關(guān)節(jié)疼痛、腫大、桿狀指征)，非轉(zhuǎn)移性神經(jīng)肌肉癥狀(多發(fā)性肌炎、肌無力、外周神經(jīng)性感覺及運(yùn)動(dòng)障礙)及非轉(zhuǎn)