【正文】 N0 M0 任何級別 ⅢB期 T3 N2 M0 任何級別 ⅢC期 T4a N12 M0 任何級別 T4b 任何級別 M0 任何級別任何級別 N3 M0 任何級別 Ⅳ 期 任何級別 任何級別 M1 任何級別注：腫瘤部位按腫瘤上緣在食管的位臵界定；X指未記載腫瘤部位診斷 臨床診斷(低級別診斷)根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，符合下列之一者可作為臨床診斷吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困難，食管造影發(fā)現(xiàn)食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺損或龕影等表現(xiàn)。2．N分期標(biāo)準(zhǔn)——區(qū)域淋巴結(jié) Nx：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定； NO：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； NI:l2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N2:36枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N3：≥7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 食管癌的分類 食管癌的大體分型早期食管癌：包括隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。提高食管癌的發(fā)現(xiàn)率，是現(xiàn)階段降低食管癌死亡率的重要手段之一。MRI和PETCT有助于鑒別放化療后腫瘤未控、復(fù)發(fā)和瘢痕組織；PET檢查還能發(fā)現(xiàn)胸部以外更多的遠處轉(zhuǎn)移。CT檢查：胸部CT檢查目前主要用于食管癌臨床分期、確定治療方案和治療后隨訪，增強掃描有利于提高診斷準(zhǔn)確率。血清腫瘤標(biāo)志物檢查：癌胚抗原（CEA），鱗癌相關(guān)抗原（SCC），組織多肽抗原（TPA），細胞角質(zhì)素片斷19（cyfra211）等。 體征 大多數(shù)食管癌病人無明顯相關(guān)陽性體征。3 規(guī)范化診治流程 食管癌診斷與治療的一般流程 胸外科分冊圖1 食管癌規(guī)范化診療流程診斷依據(jù) 高危因素食管癌高發(fā)區(qū), 年齡在40歲以上，有腫瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或 癌前病變者是食管癌的高危人群。 早期食管癌 early stage esophageal cancer 指局限于食管粘膜和粘膜下層的腫瘤，不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括原位癌、粘膜內(nèi)癌和粘膜下癌。本指南適用于地市級、縣級具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)（二級）及其醫(yī)務(wù)人員對食管癌的診斷和治療。2．胸壁傷口愈合。(二)開放性氣胸：胸壁有穿入性的傷口，應(yīng)立即用厚實敷料搭封蓋，包扎，然后積極作清創(chuàng)縫合，并作胸腔閉式引流。(三)輔助檢查l〃X線檢查：可見傷側(cè)肺萎陷，縱隔向健側(cè)移位，有時合并血胸。傷側(cè)胸痛，胸悶，呼吸困難。3．胸腔積血已抽盡或經(jīng)引流排出。對機化血塊一般在傷后46周進行纖維組織剝除術(shù)。第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 32．胸腔穿刺:抽出積血，即可確診。二、血胸【定義】胸膜腔內(nèi)積血稱之血胸。(三)開放性肋骨骨折：徹底清刨，切除挫傷嚴(yán)重的胸壁軟組織，異物和碎骨片；切除骨折端小段肋骨，以免骨斷端摩擦疼痛(應(yīng)保護骨膜)，合并胸膜破裂者須做胸腔閉式引流術(shù)。用78cm寬的膠布，在病員深呼氣末，自脊柱向前貼在骨折部胸廓上，膠布前后端均應(yīng)超過中線至少5cm，依次自下而上作疊瓦狀敷貼(上、下膠布重疊1/3)，貼粘范圍包括斷肋上、下兩條肋骨，一般固定兩周?！局委煛?一)單純性肋骨骨折:胸壁軟組織仍保持完整，般骨折斷端無明顯移位，骨折本身無特殊處理，治療上以止痛為主，防止肺部并發(fā)癥。4，多根多處肋骨骨折可見傷處胸壁塌陷，有反常呼吸運動?！驹\斷】(一)病史:有胸部外傷史。(二)體格檢查: 1〃骨折處有壓痛，胸廓擠壓痛，有時可能們及骨擦感。(三)輔助檢查l〃X線攝片:可明確診斷，了解肋骨骨折的部位、范圍以及有無血、氣胸。止痛方法有: 1．局部封閉：用12%普魯卡因在骨折部位作浸潤注射，每日12次。(二)多根肋骨雙骨折：1．包扎固定法：以厚敷料墊鋪于骨折部位，壓緊后用寬膠布固定，并用胸帶捆扎。【治愈標(biāo)準(zhǔn)】 1．癥狀減輕。【診斷】(一)病史: 有胸部外傷史?！局委煛?一)非進行性血胸:一般少量血胸可自行吸收，不需穿刺抽吸，若積血量較多而病情穩(wěn)定者，應(yīng)早期進行胸膜腔穿刺，抽取積血，促使肺膨脹，改善呼吸功能，但每次抽吸量不宜超過10OOml，必要時給輸血等治療，為了便于觀察有無進行性出血，宜早期行閉式胸腔引流術(shù)，有效地排凈胸腔內(nèi)積血，促使肺膨脹。(四)血胸感染按膿胸處理。4．X線檢查示胸膜腔無積液，肺擴張良好。(二)體格檢查: 1〃胸膜腔有大量氣體，可出現(xiàn)呼吸急促、鼻翼煽動，紫鉗，脈搏增快，血壓下降，氣管移向健側(cè)，傷側(cè)叩診鼓音，呼吸音減弱或消失。2〃胸腔穿刺：抽出氣體。(三)張力性氣胸：應(yīng)立即于胸膜腔內(nèi)插入穿刺針排氣，然后進行胸腔閉式引流。3．X線檢查:氣體消失，無積液，肺擴張良好。術(shù)語和定義第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 5下列術(shù)語和定義適用于本指南 食管癌 esophageal cancer 從下咽到食管胃結(jié)合部之間食管上皮來源的癌。 Barrett食管 Barrett esophagus 指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所代替。 癥狀吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛，或明顯的吞咽困難等，考慮有食管癌的可能，應(yīng)進一步檢查。 臨床診斷為食管癌的病人近期出現(xiàn)頭痛、惡心或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，骨痛，肝腫大，皮下結(jié)節(jié)，頸部淋巴結(jié)腫大等提示遠處轉(zhuǎn)移的可能?？捎糜谑彻馨┑妮o助診斷，療效檢測，但尚不能用于食管癌的早期診斷。CT能夠觀察腫瘤外侵范圍，T分期的準(zhǔn)確率較高，可以幫助臨床判斷腫瘤切除的可能性及制訂放療計劃；對有遠處轉(zhuǎn)移者，可以避免不必要的探查術(shù)。 其它檢查：細胞、組織病理學(xué)檢查a)食管拉網(wǎng)細胞學(xué)檢查b)內(nèi)鏡檢查：是食管癌診斷中最重要的手段之一，對于食管癌的定性定位診斷和手術(shù)方案的選擇有重要的作用。c)超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）：是評價食管癌臨床分期最重要的檢查手段，對T和N分期的準(zhǔn)確性優(yōu)于CT 檢查。中晚期食管癌：包括髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和腔內(nèi)型。注：必須將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目與清掃淋巴結(jié)總數(shù)一并記錄。吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困難，胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)食管管壁的環(huán)形增厚或不規(guī)則增厚。臨床診斷為食管癌，食管外病變（鎖骨上淋巴結(jié)、皮膚結(jié)節(jié)）經(jīng)活檢或細胞學(xué)檢查明確診斷者。 食管功能障礙性疾?。鹤畛Ｒ娰S門失弛緩癥,主要癥狀為吞咽困難，病程長，間歇性發(fā)作，病人平均年齡較輕，食管造影有典型的改變。 食管其他腫瘤：以平滑肌瘤常見，一般癥狀較輕，X線檢查表現(xiàn)為?涂抹征?，進一步鑒別主要依靠食管鏡檢查，一般不取活檢。即根據(jù)病人的機體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。應(yīng)由以胸外科為主要專業(yè)的外科醫(yī)師來決定手術(shù)切除的可能性和制訂手術(shù)方案。胃是最常替代食管的器官，其他可以選擇的器官有結(jié)腸和空腸（對術(shù)者有準(zhǔn)入要求）。 下列情況不應(yīng)進行手術(shù)治療（手術(shù)禁忌證）：一般情況和營養(yǎng)狀況很差，呈惡病質(zhì)樣；心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者。除急診情況外，應(yīng)在治療前完成必要的輔助檢查和全面的治療計劃。單純放療國內(nèi)習(xí)慣使用劑量第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 15 為6070Gy/67周。 三維適形放療技術(shù)（3DCRT）是目前較先進的放療技術(shù)。必須強調(diào)治療方案的規(guī)范化和個體化。完全性切除的Ⅰ期食管癌，術(shù)后不行輔助放療或化療。完全性切除的T2N0M0，術(shù)后不行輔助放療或化療。c)Ⅲ期對于T3N13M0和部分T4N03M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首選手術(shù)治療，有條件的醫(yī)院可以開展新輔助放化療（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療）的研究，與單一手術(shù)相比，術(shù)前同步放化療可能提高患者的總生存率。對于以上Ⅲ期患者，術(shù)后行輔助放療可能提高5年生存率。姑息治療主要包括內(nèi)鏡治療（包括食管擴張、食管支架等治療）和止痛對癥治療。第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 17第三節(jié) 賁門癌【定義】發(fā)生于胃賁門部也就是食管胃交界線下約2cm范圍內(nèi)的癌 【診斷】(一)病史1．早期病人常于飯后出現(xiàn)上腹不適或飽脹感，亦可有上腹，微痛及燒灼感，食欲不佳。有些可出現(xiàn)急性大出血、嘔吐或嘔血。隨病情的發(fā)展，病人消瘦、貧血浮腫。有肝大、腹水者，可有肝或腹內(nèi)轉(zhuǎn)移。4．鎖骨上淋巴結(jié)等轉(zhuǎn)移病灶活檢可以確診。第四節(jié) 賁門失馳緩癥【定義】是一種食管功能運動障礙性疾病，是食管蠕動缺乏及下段食管括約肌松弛障礙為特征。3．部分病人有精神癥狀如情緒不穩(wěn)定，喜怒無常。3．食管測壓檢查：食管體蠕動減弱或消失，賁門部壓力增高，下段括約肌不隨吞咽動作而松馳。三、病程長，吞咽困難嚴(yán)重及中下段食管明顯擴張(橫經(jīng)超過5cm)，延屈者，應(yīng)施行食管切除后正常食管與胃吻合術(shù)。3．食管旁疝如發(fā)生嵌頓，絞窄出現(xiàn)劇烈疼痛。3．內(nèi)窺鏡檢查：齒線上移，膈裂孔壓跡與齒線間距加大，胃角變淺，賁門口擴大或松馳，食管腔內(nèi)見到胃粘膜，食管下段炎癥表現(xiàn)(充血、血管紋理模糊，粘膜糜爛、潰瘍)，可見胃液返流入食管。3．手術(shù)方式：施行食管裂孔疝修補術(shù)，經(jīng)胸或經(jīng)腹切□手術(shù)包括，將疝還納入腹腔，固定滑動疝囊。第六節(jié) 肺癌【定義】肺癌又稱支氣管肺癌，起源于支氣管粘膜是肺部最常見的原發(fā)性惡性腫瘤。(二)體格檢查1．早期多無陽性體征。彌漫型(細支氣管一肺泡癌)多是雙肺彌散小結(jié)節(jié)或點片絮狀影。4．經(jīng)皮針吸活檢：周圍型肺癌細針穿刺活檢，病理檢查陽性者可確診。99T。有助于腫瘤的定位與治療。(一)手術(shù)治療除Ⅲb、IV期肺癌及不能耐受手術(shù)的病人，應(yīng)首選手術(shù)切除，再依據(jù)不同的期別、病理組織類型，酌加放療，化療和免疫治療等綜合治療。(2)腫瘤部鄰近組織，如胸膜、胸壁、氣管，胸內(nèi)大血管，食管等末受嚴(yán)重侵犯。②轉(zhuǎn)移對側(cè)或鎖骨上淋巴結(jié)者（N3）。3．肺癌手術(shù)切除的命名與含義:(1)姑息性切除(P)：凡手術(shù)切除時，胸腔內(nèi)仍有殘存癌(病理組織學(xué)癥實)或手術(shù)時認為切除徹底，如支氣管殘端肉眼觀察正常，但顯微鏡下有殘存癌細胞者，稱為姑息性切除術(shù)。根3(R3)：原發(fā)癌和3站淋巴結(jié)切除者。若癌累及兩葉或中間支氣管，可行上、中或中、下葉兩葉肺切除。B 若還能保留一葉肺時，則力爭保留，術(shù)式可根據(jù)情況而定。2．術(shù)后放療，用于下列情況:(1)手術(shù)標(biāo)本支氣管殘端有癌細胞，術(shù)后應(yīng)盡早作放療。2．術(shù)后化療，適合于下述情況:(1)小細胞肺癌手術(shù)后均應(yīng)采用化療。4．一般選用2～3種作用不同周期的抗癌藥物聯(lián)用，間歇、短程治療常用的藥物有卡鉑，順鉑，鬼臼乙叉甙，健擇、諾維本、環(huán)磷酰胺、表阿霉素，長春新堿，氨甲蝶嶺等藥靜脈注射。(2)較大的腫瘤，估計手術(shù)切除有困難，可先經(jīng)支氣管動脈灌注化療后復(fù)查，再決定是否剖胸。3．晚期癌的姑息治療，使閉塞的支氣管重新開放，改善呼吸功能。第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 25 3．剖胸探查不能切除的肺癌。2．放療后腫瘤消失或明顯縮小3/4以上。T。T2：腫瘤＞3cm，在主支氣管（距隆突≤2cm）；或有肺不張或阻塞性肺炎影響肺門，但未累及全肺；侵及臟層胸膜。：無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：轉(zhuǎn)移到同側(cè)支氣管旁和（或）同側(cè)肺門（包括直接侵入肺內(nèi)的淋巴結(jié)）淋巴結(jié)。M0：無遠處轉(zhuǎn)移。M。）Ⅱb期:（T2 N1 M。T13 N2 M。(1)臨床診斷分期(ETNM): 指非手術(shù)或非組織學(xué)證實者。第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 27(5)尸檢分期(ATNM): 分期依據(jù)均來自尸檢解剖。(三)分期依據(jù)中完整切除標(biāo)本者為 PTNM，未能完整切除標(biāo)本或外科探查者STNM；如病理分期和外科分期不符，可分開寫。第一站:包括113和14區(qū)淋巴結(jié)。第七節(jié) 支氣管擴張癥【定義】是由于支氣管壁和周圍肺組織的炎癥性破壞引起，以咳膿痰及咯血為特征。2．部分病人有杵狀指(趾)。(2)泛影葡胺支氣管造影可以確定擴張的部位、范圍，病理類型和有關(guān)的鑒別診斷。主要為控制感染和改善病人全身情況。(3)反復(fù)咯血，病變定位、定性診斷明確者，應(yīng)選擇病情穩(wěn)定時手術(shù)。(3)術(shù)中盡快阻斷病肺氣管，以減少膿痰倒流入健肺?！驹\斷】(一)病史。(二)體格檢查1．病人消瘦、貧血，精神不振。2．肝功能測定有不同程度受損。【治療】多需手術(shù)治療，目的是消除膿腔，最大限度保存肺功能。4．與肺結(jié)核、肺癌等不能完全鑒別的可疑病灶。(三)手術(shù)方式第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 311．胸膜纖維板剝脫術(shù)：手術(shù)切除壁層和臟層胸膜上增厚的纖維板，使肺得以重新擴張，從而消滅膿腔，并恢復(fù)肺功能，此種手術(shù)只適于病期不長，肺內(nèi)無病灶或肺仍可復(fù)張者，由于慢性膿胸纖維板較厚，往往與肺和胸壁融合不能完全剝脫，在剝脫術(shù)后若肺復(fù)張不完全，應(yīng)加做胸廓改形術(shù)。其缺點是不能恢復(fù)肺功能，并造成永久性胸廓畸形。【療效標(biāo)準(zhǔn)】(一)治愈：膿腔消除，傷口愈合。2．病情輕者無癥狀常體檢時被發(fā)現(xiàn)，部分患者有結(jié)核中毒癥狀如低熱、乏力、盜32胸外科分冊汗、食欲不振、月經(jīng)失調(diào)等。(二)體格檢查: 1．部位深、范圍小的病變無異常體征，范圍大者聽診可有細羅音，尤其在上葉后段和下葉背段等好發(fā)部位，咳嗽后深吸氣聞到細羅音有診斷意義。3．胸CT掃描可了解縱隔部位有無淋巴結(jié)腫大?！局委煛恳弧⒓訌姞I養(yǎng)，適當(dāng)休息及對癥治療。(5)疑有肺腫瘤或難鑒別的肺內(nèi)病變。(4)肝腎功能有嚴(yán)重損害者。(2)咳嗽、咳痰：為氣管，支氣管受壓或肺部炎癥所致或腫瘤對胸膜的刺激。(4)肋間神經(jīng)性腫瘤，可產(chǎn)生相應(yīng)區(qū)域疼痛或感覺異常。(3)偶見神經(jīng)源性腫瘤經(jīng)椎間孔伸入脊椎管內(nèi)，壓迫脊髓，引起截癱。(4)胸腺瘤病人有10～20%伴有重癥肌無力。(三)輔助檢查: 1．胸部X線檢查:(1)透視：注意腫瘤位臵、密度，邊緣分界，觀察腫塊有無搏動，并分清是本身搏動或是被動性搏動，腫塊能否與主動脈陰影分離，還應(yīng)注意腫物是否能隨吞咽，呼吸移動。【治療】(一)手術(shù)治療:第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 351．適應(yīng)癥：凡已明確診斷的縱隔腫瘤，除淋巴肉瘤等惡性腫瘤適用于放射，化療治療外，在無手術(shù)禁忌癥的情況下均以手術(shù)切除為宜。(4)肺部有廣泛轉(zhuǎn)移或侵潤。(8)脊柱破壞或其他遠處轉(zhuǎn)移。囊性腫瘤較大，暴露困難或與重要血管粘連緊密時，可先吸除部分囊液可先切除大部腫瘤，最后切除與大血管粘連的部分。(4)術(shù)中必須嚴(yán)密止血，以防止術(shù)后大量滲血及繼