【正文】 第一篇：胸外科診療指南和操作規(guī)范目 錄第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī).......................................1 第一節(jié) 胸部外傷....................................................1 第二節(jié) 食管癌.......................................................4 第三節(jié) 賁門癌......................................................17 第四節(jié) 賁門失馳緩癥................................................18 第五節(jié) 食管裂孔疝..................................................19 第六節(jié) 肺癌........................................................20 第七節(jié) 支氣管擴張癥................................................28 第八節(jié) 慢性膿胸....................................................29 第九節(jié) 肺結(jié)核病....................................................31 第十節(jié) 縱隔腫瘤....................................................33 第十一節(jié) 電視胸腔鏡診療常規(guī).......................................36 第十二節(jié) 電視縱隔鏡術(shù).............................................40 第二章 胸部手術(shù)前后處理...........................................45 第三章 胸外科常用操作技術(shù)規(guī)范.....................................47 第一節(jié) 胸腔閉式引流術(shù)..............................................47 第二節(jié) 纖維（電子）支氣管鏡檢查術(shù)..................................48 第三節(jié) 支氣管造影術(shù)................................................50 第四節(jié) 胸部CT針吸活檢.............................................51 第五節(jié) 頸部前斜角肌淋巴結(jié)活組織檢查................................52 第六節(jié) 支氣動脈造影及灌注化療......................................52 第七節(jié) 環(huán)甲膜穿刺術(shù)................................................53 第八節(jié) 食管擴張術(shù)..................................................54 第四章 常用臨床技術(shù)操作............................................56 第一節(jié) 胸膜腔穿刺術(shù)...............................................56 第二節(jié) 腹腔穿刺...................................................57 第三節(jié) 心包腔穿刺術(shù)...............................................58 第四節(jié) 骨髓穿刺術(shù)及骨髓活體組織檢查術(shù).............................59 第五節(jié) 腰椎穿刺術(shù).................................................62 附錄一 大手術(shù)后深靜脈血栓及肺栓塞預(yù)防..............................64 附錄二 壓瘡診療與護理規(guī)范.........................................70 附錄三心肺復(fù)蘇診療規(guī)范...........................................72第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī)第一節(jié) 胸部外傷一、肋骨骨折【定義】肋骨的連續(xù)性中斷稱之，分單根和多根肋骨骨折，常由外傷引起?！驹\斷】(一)病史:有胸部外傷史。(二)體格檢查: 1〃骨折處有壓痛，胸廓擠壓痛，有時可能們及骨擦感。2〃嚴重肋骨骨折(特別合并血氣胸者)有呼吸急促、鼻翼煽動、紫紺，脈搏增快，血壓降低。3〃如有胸膜、肺損傷，胸壁可們及皮下氣腫，合并血氣胸可出現(xiàn)氣管移位，患側(cè)呼吸音減弱，叩診鼓音(氣胸)或?qū)嵰?血胸)。4，多根多處肋骨骨折可見傷處胸壁塌陷，有反常呼吸運動。(三)輔助檢查l〃X線攝片:可明確診斷，了解肋骨骨折的部位、范圍以及有無血、氣胸。如骨折在肋軟骨處，X線片不一定能顯示，如臨床上疑有骨折應(yīng)按骨折處理。2〃胸部CT檢查:有助于肋骨骨折定位和血氣胸的診斷?！局委煛?一)單純性肋骨骨折:胸壁軟組織仍保持完整，般骨折斷端無明顯移位，骨折本身無特殊處理，治療上以止痛為主，防止肺部并發(fā)癥。止痛方法有: 1．局部封閉：用12%普魯卡因在骨折部位作浸潤注射，每日12次。2．肋間神經(jīng)阻滯：用12%普魯卡因作肋間神經(jīng)阻滯，每條神經(jīng)用量35ml，范圍除骨折處肋間神經(jīng)外，并包括其上、下各一條肋間神經(jīng)，每日12次。2 胸外科分冊3．膠布固定：先清潔胸壁皮膚、剃毛。用78cm寬的膠布，在病員深呼氣末，自脊柱向前貼在骨折部胸廓上，膠布前后端均應(yīng)超過中線至少5cm，依次自下而上作疊瓦狀敷貼(上、下膠布重疊1/3)，貼粘范圍包括斷肋上、下兩條肋骨，一般固定兩周。(二)多根肋骨雙骨折：1．包扎固定法：以厚敷料墊鋪于骨折部位，壓緊后用寬膠布固定，并用胸帶捆扎。2．骨折內(nèi)固定法：骨折端可用鋼絲扭住或鋼板螺絲釘固定。3．胸壁外固定牽引法：在局麻下以不銹鋼絲或布巾鉗穿繞胸壁軟化區(qū)的肋 骨作持續(xù)牽引固定12周，骨痂形成后拆除。(三)開放性肋骨骨折：徹底清刨，切除挫傷嚴重的胸壁軟組織，異物和碎骨片；切除骨折端小段肋骨，以免骨斷端摩擦疼痛(應(yīng)保護骨膜)，合并胸膜破裂者須做胸腔閉式引流術(shù)?！局斡鷺藴省?1．癥狀減輕。2．局部壓痛減輕。3．無其他并發(fā)癥存在。二、血胸【定義】胸膜腔內(nèi)積血稱之血胸?！驹\斷】(一)病史: 有胸部外傷史。(二)體格檢查：病人面色蒼白、出冷汗，心率增快，呼吸困難，血壓下降，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)叩診濁音，呼吸音降低。(三)輔助檢查：1．X線檢查:可明確血胸范圍，或是否合并肋骨骨折，氣胸，金屬異物存留等。第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 32．胸腔穿刺:抽出積血，即可確診?！局委煛?一)非進行性血胸:一般少量血胸可自行吸收，不需穿刺抽吸，若積血量較多而病情穩(wěn)定者，應(yīng)早期進行胸膜腔穿刺，抽取積血，促使肺膨脹，改善呼吸功能，但每次抽吸量不宜超過10OOml，必要時給輸血等治療，為了便于觀察有無進行性出血，宜早期行閉式胸腔引流術(shù)，有效地排凈胸腔內(nèi)積血，促使肺膨脹。(二)進行性血胸：閉式胸腔引流量持續(xù)3小時，每小時超過2OOml，即有進行性出血；首先輸血，防治低血容量性休克，積極做好術(shù)前準備，及時剖胸探查，尋找出血部位，予以止血處理。(三)凝固性血胸：最好在出血停止后數(shù)日內(nèi)剖胸，清除積血和血塊，以防感染或機化。對機化血塊一般在傷后46周進行纖維組織剝除術(shù)。(四)血胸感染按膿胸處理。【治愈標準】 1．癥狀消失。2．體溫、血象正常。3．胸腔積血已抽盡或經(jīng)引流排出。4．X線檢查示胸膜腔無積液，肺擴張良好。三、氣胸【定義】胸腔內(nèi)積氣稱之氣胸?！驹\斷】(一)病史: 有胸部外傷史。傷側(cè)胸痛，胸悶，呼吸困難。(二)體格檢查: 1〃胸膜腔有大量氣體，可出現(xiàn)呼吸急促、鼻翼煽動，紫鉗，脈搏增快，血壓下降，氣管移向健側(cè)，傷側(cè)叩診鼓音，呼吸音減弱或消失。2〃開放性氣胸可見胸壁創(chuàng)口與胸膜腔相通并有氣體進出創(chuàng)口的響聲。胸外科分冊3〃張力性氣胸的病人有進行性呼吸困難和休克，氣管移位，可有皮下氣腫。(三)輔助檢查l〃X線檢查：可見傷側(cè)肺萎陷，縱隔向健側(cè)移位，有時合并血胸。2〃胸腔穿刺：抽出氣體。張力性氣胸時有高壓氣體向外沖出(測壓力在+l5cmH2O以上)?！局委煛?一)閉合性氣胸：少量氣胸，肺萎陷在30%以下，癥狀輕微者，可暫時觀察，待其自行吸收，肺萎陷超過30%或癥狀較重者，應(yīng)行胸腔穿刺抽氣。(二)開放性氣胸：胸壁有穿入性的傷口，應(yīng)立即用厚實敷料搭封蓋，包扎，然后積極作清創(chuàng)縫合，并作胸腔閉式引流。(三)張力性氣胸：應(yīng)立即于胸膜腔內(nèi)插入穿刺針排氣，然后進行胸腔閉式引流。胸腔內(nèi)器官組織損傷嚴重者應(yīng)作剖胸術(shù)進行處理?！局斡鷺藴省?1．癥狀消失。2．胸壁傷口愈合。3．X線檢查:氣體消失，無積液，肺擴張良好。四、嚴重的胸外傷如支氣管斷裂、進行性血胸應(yīng)剖胸手術(shù)治療，肺挫傷應(yīng)呼吸機支持治療。第二節(jié) 食管癌 范圍本指南規(guī)定了食管癌的診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。本指南適用于地市級、縣級具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)（二級）及其醫(yī)務(wù)人員對食管癌的診斷和治療。術(shù)語和定義第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 5下列術(shù)語和定義適用于本指南 食管癌 esophageal cancer 從下咽到食管胃結(jié)合部之間食管上皮來源的癌。 食管鱗狀細胞癌 squamous cell carcinoma of the esophagus 食管鱗狀細胞分化的惡性上皮性腫瘤。 食管腺癌 adenocarcinoma of the esophagus 主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管狀分化的惡性上皮性腫瘤，偶爾起源于上段食管的異位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺體。 早期食管癌 early stage esophageal cancer 指局限于食管粘膜和粘膜下層的腫瘤，不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括原位癌、粘膜內(nèi)癌和粘膜下癌。 Barrett食管 Barrett esophagus 指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所代替。 食管的癌前疾病和癌前病變癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑癥、食管憩室、食管失弛緩癥、返流性食管炎和食管良性狹窄。癌前病變指鱗狀上皮不典型增生，包括輕度、中度和重度不典型增生。3 規(guī)范化診治流程 食管癌診斷與治療的一般流程 胸外科分冊圖1 食管癌規(guī)范化診療流程診斷依據(jù) 高危因素食管癌高發(fā)區(qū), 年齡在40歲以上，有腫瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或 癌前病變者是食管癌的高危人群。 癥狀吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛，或明顯的吞咽困難等，考慮有食管癌的可能，應(yīng)進一步檢查。吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的癥狀，而出現(xiàn)明顯的吞咽困難一般提示食管病變?yōu)檫M展期。臨床診斷為食管癌的病人出現(xiàn)胸痛、咳嗽、發(fā)熱等，應(yīng)考慮有食管穿孔的可能。 體征 大多數(shù)食管癌病人無明顯相關(guān)陽性體征。 臨床診斷為食管癌的病人近期出現(xiàn)頭痛、惡心或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，骨痛，肝腫大，皮下結(jié)節(jié)，頸部淋巴結(jié)腫大等提示遠處轉(zhuǎn)移的可能。 輔助檢查第一章 胸外科常見疾病診療常規(guī) 7 血液生化檢查：對于食管癌，目前無特異性血液生化檢查。食管癌病人血液堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血液堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。血清腫瘤標志物檢查：癌胚抗原（CEA），鱗癌相關(guān)抗原（SCC），組織多肽抗原（TPA），細胞角質(zhì)素片斷19（cyfra211）等?？捎糜谑彻馨┑妮o助診斷，療效檢測，但尚不能用于食管癌的早期診斷。 影像學(xué)檢查：食管造影檢查：是可疑食管癌患者影像學(xué)診斷的首選，應(yīng)盡可能采用低張雙對比方法。對隱伏型等早期食管癌無明確食管造影陽性征象者應(yīng)進行食管鏡檢查，對食管造影提示有外侵可能者應(yīng)進行胸部CT檢查。CT檢查：胸部CT檢查目前主要用于食管癌臨床分期、確定治療方案和治療后隨訪，增強掃描有利于提高診斷準確率。CT能夠觀察腫瘤外侵范圍，T分期的準確率較高，可以幫助臨床判斷腫瘤切除的可能性及制訂放療計劃；對有遠處轉(zhuǎn)移者，可以避免不必要的探查術(shù)。超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部臟器、腹部及頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。MRI和PETCT：均不作為常規(guī)應(yīng)用, 需要時到上級醫(yī)院進一步檢查。MRI和PETCT有助于鑒別放化療后腫瘤未控、復(fù)發(fā)和瘢痕組織；PET檢查還能發(fā)現(xiàn)胸部以外更多的遠處轉(zhuǎn)移。 其它檢查：細胞、組織病理學(xué)檢查a)食管拉網(wǎng)細胞學(xué)檢查b)內(nèi)鏡檢查：是食管癌診斷中最重要的手段之一，對于食管癌的定性定位診斷和手術(shù)方案的選擇有重要的作用。對擬行手術(shù)治療的患者必需的常規(guī)檢查項目。此外，內(nèi)鏡檢查前必須充分準備，建議應(yīng)用去泡劑和去粘液劑，仔細觀察各部位，采集圖片，對可疑部位應(yīng)用碘染色和放大技術(shù)進一步觀察，進行指示性活檢，這是提高早期食管癌檢出率的關(guān)鍵。提高食管癌的發(fā)現(xiàn)率，是現(xiàn)階段降低食管癌死亡率的重要手段之一。c)超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）：是評價食管癌臨床分期最重要的檢查手段，對T和N分期的準確性優(yōu)于CT 檢查。胸外科分冊d)支氣管鏡、胸腔鏡、縱隔鏡、腹腔鏡及鎖骨上淋巴結(jié)活檢術(shù)等有利于評估TNM 分期。食管癌的分段、分類和分期：采用美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）2009分段標準：上接下咽，向下至胸骨切跡平面的胸廓入口，內(nèi)鏡檢查距門齒15一：上自胸廓入口，下至奇靜脈弓下緣水平，內(nèi)鏡檢查距門齒20一：上自奇靜脈弓下緣，下至下肺靜脈水平，內(nèi)鏡檢查距門齒25一：上自下肺靜脈水平，向下終于胃，內(nèi)鏡檢查距門齒3040cm：凡腫瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端5cm，并 已侵犯