【正文】 移性代謝性紊亂(柯興氏征、高血鈣、低血磷、男性乳腺肥大)?？p縮食管裂孔肌腳及胃底與膈頂固定。(二)手術(shù)適應(yīng)證: 1．癥狀持續(xù)，內(nèi)科治療無(wú)效。(三)輔助檢查: 1．X線食管鋇餐檢查：膈上出現(xiàn)疝囊，食管裂孔擴(kuò)大并有胃粘膜進(jìn)入膈上，可見(jiàn)鋇劑返流入食管。【診斷】(一)病史: 1．多見(jiàn)于嬰幼兒或中老年人。無(wú)效者可用氣囊、水囊或鋇囊等擴(kuò)張食管。(三)輔助檢查：1．X線食管鋇餐檢查：鋇餐通過(guò)賁門受阻狹窄，呈鼠尾形或漏斗狀，但粘膜光滑，其上食管不同程度擴(kuò)張，延長(zhǎng)，嚴(yán)重者呈“S”形或“Z”形，有食物潴留。2．早期為間歇性吞咽困難，胸骨后悶脹疼痛、嘔吐，癥狀時(shí)輕時(shí)重，常與情緒有關(guān)。(二)全身情況差、劇烈腰背痛、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重的心肺肝 18 胸外科分冊(cè)腎等重要臟器功能障礙者，均不宜手術(shù)治療。2．纖維胃鏡可見(jiàn)腫瘤的部位，大小等影象，活檢陽(yáng)性可以確診。2．晚期上腹部可觸及包塊或鎖骨上淋巴結(jié)腫大。5．晚期出現(xiàn)消瘦、惡液質(zhì)。2．腫瘤累及賁門口時(shí)，進(jìn)食出現(xiàn)阻擋感，且程度逐漸加重出現(xiàn)迸行性吞咽困難，食欲減退明顯。9 隨訪對(duì)于新發(fā)食管癌患者應(yīng)建立完整病案和相關(guān)資料檔案，治療后定期隨訪和進(jìn)行相應(yīng)檢查。建議病人對(duì)于食管腺癌，可以選擇術(shù)后輔助化療。但是對(duì)于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤外侵明顯，外科手術(shù)不易徹底切除的食管癌，通過(guò)術(shù)前放療可以增加切除率。對(duì)于食管鱗癌，不推薦術(shù)后化療。b）Ⅱ期：首選手術(shù)治療。 常用方案對(duì)于食管鱗癌：DDP+5Fu（順鉑加氟尿嘧啶）是最常用的化療方案，其他可選擇的有： DDP+ TXT（順鉑加多西紫杉醇）DDP+ PTX（順鉑加紫杉醇）Oxaliplatin+5Fu（奧沙利鉑加氟尿嘧啶）對(duì)于食管腺癌，常用的方案是： ECF方案（表阿霉素加順鉑加氟尿嘧啶） 食管癌分期治療模式： a)Ⅰ期：胸外科分冊(cè)首選手術(shù)治療?；瘜W(xué)治療食管癌化療分為姑息性化療、新輔助化療（術(shù)前）、輔助化療（術(shù)后）。 防護(hù)采用常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)注意對(duì)肺、腎、心臟和脊髓的保護(hù)，以避免對(duì)它們 的嚴(yán)重放射性損傷。術(shù)后放療設(shè)計(jì)應(yīng)參考患者手術(shù)病理報(bào)告和手術(shù)記錄。 放射治療（如無(wú)放療條件可轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院）食管癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術(shù)前和術(shù)后放療等。 下列情況可行手術(shù)治療（手術(shù)適應(yīng)證）：Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌(除外T4b和N3患者)。根據(jù)患者的病情、合并癥、腫瘤的部位以及術(shù)者的技術(shù)能力決定手術(shù)方式。食管癌的治療主要分為手術(shù)治療、放射治療和化學(xué)治療。 其他：如功能性吞咽困難，重癥肌無(wú)力，食管功能性痙攣以及食管外壓迫，均須根據(jù)患者病史、癥狀、體征以及X線檢查和食管鏡檢查來(lái)鑒別。食管憩室有發(fā)生癌變的機(jī)會(huì)，因此在診斷食管憩室的時(shí)候應(yīng)避免漏診。前者以兒童及年輕人較多，一般有誤服強(qiáng)酸或強(qiáng)堿的歷史，后者病變一般位于食管下段，常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。 病理診斷(高級(jí)別診斷)第一章 胸外科常見(jiàn)疾病診療常規(guī) 13根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查，符合下列之一者可診斷為食管癌。4．G分期標(biāo)準(zhǔn)——腫瘤分化程度 Gx：分化程度不能確定；第一章 胸外科常見(jiàn)疾病診療常規(guī) 11 Gl：高分化癌； G2：中分化癌； G3：低分化癌； G4：未分化癌。：目前食管癌的分期采用美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）公布的2009年食管癌國(guó)際分期：食管癌TNM分期中T、N、M的定義（AJCC 2009）1．T分期標(biāo)準(zhǔn)——原發(fā)腫瘤 Tx：原發(fā)腫瘤不能確定； To：無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)； Tis：重度不典型增生；T1：腫瘤侵犯黏膜固有層、黏膜肌層或黏膜下層； Tla：腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層； T1b：腫瘤侵犯黏膜下層； T2：腫瘤侵犯食管肌層； T3：腫瘤侵犯食管纖維膜； T4：腫瘤侵犯食管周圍結(jié)構(gòu)；T4a：腫瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手術(shù)切除；T4b：腫瘤侵犯其他鄰近結(jié)構(gòu)，如主動(dòng)脈、椎體、氣管等，不能手術(shù)切除。食管癌的分段、分類和分期：采用美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）2009分段標(biāo)準(zhǔn)：上接下咽，向下至胸骨切跡平面的胸廓入口，內(nèi)鏡檢查距門齒15一：上自胸廓入口，下至奇靜脈弓下緣水平，內(nèi)鏡檢查距門齒20一：上自奇靜脈弓下緣，下至下肺靜脈水平，內(nèi)鏡檢查距門齒25一：上自下肺靜脈水平，向下終于胃，內(nèi)鏡檢查距門齒3040cm：凡腫瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端5cm，并 已侵犯食管下段或食管胃交界者，均按食管腺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期；胃近端5 cm內(nèi)發(fā)生的腺癌未侵犯食管胃交界者，可稱為賁門癌，連同胃其他部位發(fā)生的腫瘤，皆按胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。此外，內(nèi)鏡檢查前必須充分準(zhǔn)備，建議應(yīng)用去泡劑和去粘液劑，仔細(xì)觀察各部位，采集圖片，對(duì)可疑部位應(yīng)用碘染色和放大技術(shù)進(jìn)一步觀察，進(jìn)行指示性活檢，這是提高早期食管癌檢出率的關(guān)鍵。MRI和PETCT：均不作為常規(guī)應(yīng)用, 需要時(shí)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。對(duì)隱伏型等早期食管癌無(wú)明確食管造影陽(yáng)性征象者應(yīng)進(jìn)行食管鏡檢查，對(duì)食管造影提示有外侵可能者應(yīng)進(jìn)行胸部CT檢查。食管癌病人血液堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血液堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。臨床診斷為食管癌的病人出現(xiàn)胸痛、咳嗽、發(fā)熱等，應(yīng)考慮有食管穿孔的可能。癌前病變指鱗狀上皮不典型增生，包括輕度、中度和重度不典型增生。 食管腺癌 adenocarcinoma of the esophagus 主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管狀分化的惡性上皮性腫瘤，偶爾起源于上段食管的異位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺體。第二節(jié) 食管癌 范圍本指南規(guī)定了食管癌的診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案?！局斡鷺?biāo)準(zhǔn)】 1．癥狀消失?！局委煛?一)閉合性氣胸：少量氣胸，肺萎陷在30%以下，癥狀輕微者，可暫時(shí)觀察，待其自行吸收，肺萎陷超過(guò)30%或癥狀較重者，應(yīng)行胸腔穿刺抽氣。胸外科分冊(cè)3〃張力性氣胸的病人有進(jìn)行性呼吸困難和休克，氣管移位，可有皮下氣腫?！驹\斷】(一)病史: 有胸部外傷史。2．體溫、血象正常。(三)凝固性血胸：最好在出血停止后數(shù)日內(nèi)剖胸，清除積血和血塊，以防感染或機(jī)化。(三)輔助檢查：1．X線檢查:可明確血胸范圍，或是否合并肋骨骨折，氣胸，金屬異物存留等。3．無(wú)其他并發(fā)癥存在。3．胸壁外固定牽引法：在局麻下以不銹鋼絲或布巾鉗穿繞胸壁軟化區(qū)的肋 骨作持續(xù)牽引固定12周，骨痂形成后拆除。2 胸外科分冊(cè)3．膠布固定：先清潔胸壁皮膚、剃毛。2〃胸部CT檢查:有助于肋骨骨折定位和血?dú)庑氐脑\斷。3〃如有胸膜、肺損傷，胸壁可們及皮下氣腫，合并血?dú)庑乜沙霈F(xiàn)氣管移位，患側(cè)呼吸音減弱，叩診鼓音(氣胸)或?qū)嵰?血胸)。第一篇：胸外科診療指南和操作規(guī)范目 錄第一章 胸外科常見(jiàn)疾病診療常規(guī).......................................1 第一節(jié) 胸部外傷....................................................1 第二節(jié) 食管癌.......................................................4 第三節(jié) 賁門癌......................................................17 第四節(jié) 賁門失馳緩癥................................................18 第五節(jié) 食管裂孔疝..................................................19 第六節(jié) 肺癌........................................................20 第七節(jié) 支氣管擴(kuò)張癥................................................28 第八節(jié) 慢性膿胸....................................................29 第九節(jié) 肺結(jié)核病....................................................31 第十節(jié) 縱隔腫瘤....................................................33 第十一節(jié) 電視胸腔鏡診療常規(guī).......................................36 第十二節(jié) 電視縱隔鏡術(shù).............................................40 第二章 胸部手術(shù)前后處理...........................................45 第三章 胸外科常用操作技術(shù)規(guī)范.....................................47 第一節(jié) 胸腔閉式引流術(shù)..............................................47 第二節(jié) 纖維（電子）支氣管鏡檢查術(shù)..................................48 第三節(jié) 支氣管造影術(shù)................................................50 第四節(jié) 胸部CT針吸活檢.............................................51 第五節(jié) 頸部前斜角肌淋巴結(jié)活組織檢查................................52 第六節(jié) 支氣動(dòng)脈造影及灌注化療......................................52 第七節(jié) 環(huán)甲膜穿刺術(shù)................................................53 第八節(jié) 食管擴(kuò)張術(shù)..................................................54 第四章 常用臨床技術(shù)操作............................................56 第一節(jié) 胸膜腔穿刺術(shù)...............................................56 第二節(jié) 腹腔穿刺...................................................57 第三節(jié) 心包腔穿刺術(shù)...............................................58 第四節(jié) 骨髓穿刺術(shù)及骨髓活體組織檢查術(shù).............................59 第五節(jié) 腰椎穿刺術(shù).................................................62 附錄一 大手術(shù)后深靜脈血栓及肺栓塞預(yù)防..............................64 附錄二 壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范.........................................70 附錄三心肺復(fù)蘇診療規(guī)范...........................................72第一章 胸外科常見(jiàn)疾病診療常規(guī)第一節(jié) 胸部外傷一、肋骨骨折【定義】肋骨的連續(xù)性中斷稱之，分單根和多根肋骨骨折，常由外傷引起。2〃嚴(yán)重肋骨骨折(特別合并血?dú)庑卣?有呼吸急促、鼻翼煽動(dòng)、紫紺，脈搏增快，血壓降低。如骨折在肋軟骨處，X線片不一定能顯示，如臨床上疑有骨折應(yīng)按骨折處理。2．肋間神經(jīng)阻滯：用12%普魯卡因作肋間神經(jīng)阻滯，每條神經(jīng)用量35ml，范圍除骨折處肋間神經(jīng)外，并包括其上、下各一條肋間神經(jīng)，每日12次。2．骨折內(nèi)固定法：骨折端可用鋼絲扭住或鋼板螺絲釘固定。2．局部壓痛減輕。(二)體格檢查：病人面色蒼白、出冷汗，心率增快，呼吸困難，血壓下降，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)叩診濁音，呼吸音降低。(二)進(jìn)行性血胸：閉式胸腔引流量持續(xù)3小時(shí)，每小時(shí)超過(guò)2OOml，即有進(jìn)行性出血；首先輸血，防治低血容量性休克，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，及時(shí)剖胸探查，尋找出血部位，予以止血處理。【治愈標(biāo)準(zhǔn)】 1．癥狀消失。三、氣胸【定義】胸腔內(nèi)積氣稱之氣胸。2〃開(kāi)放性氣胸可見(jiàn)胸壁創(chuàng)口與胸膜腔相通并有氣體進(jìn)出創(chuàng)口的響聲。張力性氣胸時(shí)有高壓氣體向外沖出(測(cè)壓力在+l5cmH2O以上)。胸腔內(nèi)器官組織損傷嚴(yán)重者應(yīng)作剖胸術(shù)進(jìn)行處理。四、嚴(yán)重的胸外傷如支氣管斷裂、進(jìn)行性血胸應(yīng)剖胸手術(shù)治療，肺挫傷應(yīng)呼吸機(jī)支持治療。 食管鱗狀細(xì)胞癌 squamous cell carcinoma of the esophagus 食管鱗狀細(xì)胞分化的惡性上皮性腫瘤。 食管的癌前疾病和癌前病變癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑癥、食管憩室、食管失弛緩癥、返流性食管炎和食管良性狹窄。吞咽食物時(shí)有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的癥狀，而出現(xiàn)明顯的吞咽困難一般提示食管病變?yōu)檫M(jìn)展期。 輔助檢查第一章 胸外科常見(jiàn)疾病診療常規(guī) 7 血液生化檢查：對(duì)于食管癌，目前無(wú)特異性血液生化檢查。 影像學(xué)檢查：食管造影檢查：是可疑食管癌患者影像學(xué)診斷的首選，應(yīng)盡可能采用低張雙對(duì)比方法。超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部臟器、腹部及頸部淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移。對(duì)擬行手術(shù)治療的患者必需的常規(guī)檢查項(xiàng)目。胸外科分冊(cè)d)支氣管鏡、胸腔鏡、縱隔鏡、腹腔鏡及鎖骨上淋巴結(jié)活檢術(shù)等有利于評(píng)估TNM 分期。 WHO食管癌組織學(xué)分類WHO食管癌組織學(xué)分類（2000）上皮性腫瘤 Epithelial tumours 鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤 Squamous cell papilloma 上皮內(nèi)瘤變 Intraepithelial neoplasia 鱗狀上皮 Squamous 腺上皮（腺瘤）Glandular(adenoma)癌 Carcinoma 鱗狀細(xì)胞癌 Squamous cell carcinoma8052/08070/3第一章 胸外科