【正文】 a期:（T3 N1 M。）Ⅲb期:（T4 任何N M。IV期：（任何T 任何N M1）不多見(jiàn)的表淺腫瘤，不論其大小，局限于支氣管壁，即使在主支氣管仍屬T(三)分期依據(jù)：依據(jù)不同，分期尚有區(qū)別。(2)外科評(píng)價(jià)分期(STNM): 指經(jīng)外科開(kāi)胸探查或/和活檢可勾劃出病變范圍者。(4)再治分期(RTNM): 治療失敗者再給予其他治療者，此時(shí)常為CTNM。備注:(一)凡一側(cè)肺內(nèi)有一個(gè)以上病灶，指最大者的直徑計(jì)算。(二)T4 中有關(guān)侵犯大血管的一項(xiàng)，指侵及主動(dòng)脈，腔靜脈和肺動(dòng)脈總干。(四)組織學(xué)，細(xì)胞學(xué)證實(shí)的腫瘤分類(lèi)中，G34皆歸入未分化。附二、肺癌胸腔內(nèi)淋巴結(jié)分區(qū)站別(一)淋巴結(jié)分區(qū): 1區(qū)最高縱隔淋巴結(jié)3區(qū) 2區(qū)最高位上縱隔，氣管前淋巴結(jié) 氣管旁淋巴結(jié)氣管前，氣管后或后縱隔和前縱隔淋巴結(jié)氣管與支氣管交界處淋巴結(jié)(包括奇靜脈淋巴結(jié))主動(dòng)脈下淋巴結(jié)主動(dòng)脈(升主動(dòng)脈)旁淋巴結(jié) 隆突下淋巴結(jié) 隆突下食管旁淋巴結(jié) 肺下韌帶淋巴結(jié) 肺門(mén)(主支氣管)淋巴結(jié) 肺葉間淋巴結(jié)葉支氣管(上、中、下葉)淋巴結(jié) 段支氣管淋巴結(jié) 4區(qū)主動(dòng)脈區(qū)淋巴結(jié) 5區(qū) 6區(qū) 7區(qū)低位縱隔 區(qū)淋巴結(jié) 8區(qū) 9區(qū) 10區(qū) 11區(qū)支氣管肺12區(qū)明淋巴結(jié)13區(qū)胸外科分冊(cè)14區(qū)段以遠(yuǎn)支氣管淋巴結(jié)(二)淋巴結(jié)劃站: 淋巴結(jié)的站別是依據(jù)淋巴結(jié)距原發(fā)灶的遠(yuǎn)近而劃定的，近者為第一站，稍遠(yuǎn)者為第二站，再遠(yuǎn)者為第三站，最遠(yuǎn)者為第四站。第二站:包括10和11區(qū)淋巴結(jié)。第四站:包括8和9區(qū)淋巴結(jié)?！驹\斷】(一)病史。(二)體格檢查1．局部感染重，肺部可聽(tīng)到哮鳴音，管狀呼吸音或大、中水泡音，咳嗽排痰后可減輕或消失。(三)輔助檢查1．發(fā)生感染時(shí)白細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞增高，血沉快。3．X線檢查(1)胸部平片上多數(shù)病人無(wú)特征性表硯，少數(shù)病人見(jiàn)到肺紋理增粗，呈掃帚狀或呈囊形，卷發(fā)狀圈形陰影，部分病人可見(jiàn)肺不張，肺纖維化或斑片狀肺炎。4．纖維支氣管鏡檢查主要用于咯血來(lái)源不明，懷疑支氣管腫瘤，支氣管異物加以第一章 胸外科常見(jiàn)疾病診療常規(guī) 29 鑒別；同時(shí)可進(jìn)行支氣管造影?！局委煛?一)內(nèi)科治療:一般應(yīng)用于不適宜手術(shù)治療的病例或?yàn)槭中g(shù)治療進(jìn)行準(zhǔn)備。具體措施:抗菌素治療；體位引流排痰；中藥治療；全身支持療法。(2)雙側(cè)病變，但一側(cè)較輕，雙肺受累總?cè)萘坎怀^(guò)50%的年輕病人，可以一次或分次完成肺切除術(shù)，分次手術(shù)時(shí)，其間隔時(shí)間不得少于半年。大咯血不止危及生命者，應(yīng)當(dāng)急癥進(jìn)行搶救性手術(shù)，或行支氣管動(dòng)脈造影、栓塞術(shù)。(2)宜用雙腔氣管插管麻醉。【療效標(biāo)準(zhǔn)】(一)治愈: 咯血停止，膿痰消失，病灶已切除。第八節(jié) 慢性膿胸【定義】膿性滲出物積聚于胸膜腔內(nèi)引起的化膿性感染稱(chēng)為膿胸，分急性和慢性，病程超過(guò) 30 胸外科分冊(cè)3個(gè)月常稱(chēng)為慢性膿胸。絕大多數(shù)病人有急性膿胸病史。有支氣管胸膜瘺者?？饶撎?。2．患側(cè)胸廓塌陷、肋間變窄，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失，叩診呈實(shí)音，呼吸音明顯減低或消失，脊柱呈側(cè)彎凸向健側(cè)，氣管和縱隔偏移病側(cè)，曾作引流術(shù)者，胸壁可見(jiàn)瘺管。(三)輔助檢查1．化驗(yàn)有輕度貧血，血漿蛋白低。3．胸腔穿刺能抽出膿液。5．必要時(shí)可進(jìn)行支氣管碘油造影，了解是否存在支氣管胸膜瘺，膿胸范圍等。(一)手術(shù)指征1．經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療，病期超過(guò)3個(gè)月，病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，且常有反復(fù)發(fā)作，癥狀明顯。3．已明確支氣管有高度阻塞，感染難以控制者，病人全身狀況能勝任手術(shù)。(二)術(shù)前準(zhǔn)備1．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，充分改善全身狀況。3．抗菌素控制感染，改進(jìn)膿腔引流，使膿腔排膿降低至最低水平。2．胸廓成形術(shù)：手術(shù)切除與膿腔相應(yīng)的肋骨和壁層纖維板，保留肋骨骨膜和肋間肌，刮除臟層胸膜纖維板上的肉芽組織，清洗后，使胸壁軟組織下陷；填塞膿腔，從而消滅膿腔。此手術(shù)適用于病程較長(zhǎng)，肺組織纖維化較重而不能復(fù)張者。3．胸膜、肺切除術(shù)：慢性膿胸伴肺內(nèi)廣泛病變，如肺膿瘍，支氣管擴(kuò)張，嚴(yán)重肺結(jié)核或支氣管胸膜瘺，宜作胸膜纖維板剝脫并和肺一同切除。4．帶蒂大網(wǎng)膜胸腔內(nèi)移植：適用各種類(lèi)型慢性膿胸以及難以用其它方法治愈者；支氣管胸膜瘺者用大網(wǎng)膜填塞瘺口并將之縫合固定于其周?chē)?，剩余腔隙用肋間肌瓣嚴(yán)密填塞。(二)好轉(zhuǎn)：(1)膿腔未完全消除。第九節(jié) 肺結(jié)核病【定義】肺部結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病【診斷】(一)病史: 1．部分患者有肺或肺外器官結(jié)核病史及結(jié)核病接觸史。重癥患者可有寒戰(zhàn)高熱。4．消瘦、衰弱、貧血、心悸，呼吸困難等癥狀見(jiàn)于慢性纖維空洞型肺結(jié)核，病程遷延多年，多并發(fā)肺氣腫、肺心病。2．當(dāng)肺部廣泛纖維化及胸膜粘連肥厚時(shí)，患側(cè)胸廓塌陷，肋間隙變窄，氣管移向患側(cè)。2．胸部X線檢查，可有纖維硬結(jié)鈣化，浸潤(rùn)灶和球形病灶以及各種類(lèi)型的空洞，常為多種性質(zhì)的病灶混同并存。4．1:1000O OT試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性或血清抗結(jié)核抗體測(cè)定陽(yáng)性有診斷價(jià)值。6．血WBC大致正常，重癥可WBC降低或類(lèi)白血病反應(yīng)，血沉可作病情惡化，好轉(zhuǎn)參考指標(biāo)。二、抗結(jié)核藥物治療(略)三、外科手術(shù)治療: 1．手術(shù)適應(yīng)癥:(1)結(jié)核性空洞經(jīng)抗癆治療半年后空洞仍然開(kāi)放，痰菌陽(yáng)性者，厚壁或纖維厚壁空洞，以及空洞雖有縮小但痰不能轉(zhuǎn)陰者。第一章 胸外科常見(jiàn)疾病診療常規(guī) 33(3)毀損肺的一側(cè)有廣泛而不可恢復(fù)的病灶，痰菌持續(xù)陽(yáng)性，且有大出血的可能者(4)結(jié)核性支擴(kuò)。2．手術(shù)禁忌:(1)肺功能?chē)?yán)重障礙，肺通氣功能占預(yù)計(jì)值的45%。(3)合并活動(dòng)性肺外結(jié)核。第十節(jié) 縱隔腫瘤【定義】是縱隔部位生長(zhǎng)的腫瘤，來(lái)源復(fù)雜，良性多見(jiàn)【診斷】(一)病史，不少病例無(wú)臨床癥狀，僅在X線胸部檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。1．呼吸道癥狀:(1)胸悶、胸痛：一般在胸骨后或患側(cè)胸部，劇烈疼痛大多數(shù)惡性腫瘤侵及骨格或神經(jīng)。2．神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:(1)膈神經(jīng)受累可引起呃逆和膈肌運(yùn)動(dòng)麻痹。(3)頸交感神經(jīng)受累，可引起霍納綜合征。3．感染癥狀: 腫瘤感染或囊腫穿破到支氣管或肺，可引起肺部感染癥狀。(2)食管、氣管受壓，引起吞咽困難及氣急等呼吸困難癥狀。5．特殊癥狀:(1)畸胎瘤破入支氣管，可咳出豆渣樣皮脂物及毛發(fā)。(3)部分胸內(nèi)甲狀腺腫瘤，可能有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥狀。(二)體格檢查: 1．早期病人多無(wú)明顯體征。3．合并重癥肌無(wú)力者出現(xiàn)肌無(wú)力。(2)胸片(包括正，側(cè)位片，分層片):了解腫瘤位臵，密度，境界。胸部CT檢查: 能較準(zhǔn)確顯示縱隔腫瘤部位、范圍，與鄰近組織的關(guān)系，了解有無(wú)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2．在以下情況手術(shù)切除率低或不能根治，應(yīng)慎重考慮:(1)腫瘤侵及食管，出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難，食管吞鋇提示食管狹窄，僵直，不規(guī)則等。(3)出現(xiàn)上腔靜脈阻塞綜合征，胸壁淺表血管擴(kuò)張。(5)劇烈疼痛伴血性胸水，胸水找到瘤細(xì)胞。(7)侵及心包，出現(xiàn)心包積液。手術(shù)切口，后縱隔，中縱隔及前縱隔較大腫瘤選擇胸后外側(cè)切口；前縱隔腫瘤可選用胸前外側(cè)切口，第四肋間進(jìn)胸，或選用胸骨正中切口；胸腺瘤可選用胸骨正中切口。(2)縱隔腫瘤的切除一般先從容易的一面徐徐解剖分離。腫瘤囊壁必須徹底切除，以防復(fù)發(fā)。如腫瘤與這些器官粘連緊密分離困難時(shí)，可作腫瘤包膜內(nèi)分離。5．胸腺瘤伴有重癥肌無(wú)力者，術(shù)前須測(cè)定新斯明應(yīng)用劑量及間歇時(shí)間，肺功能和肌張力。胸外科分冊(cè)(二)放射治療:適用于縱隔淋巴組織腫瘤或其他惡性縱隔瘤未能徹底切除，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。(二)好轉(zhuǎn)：惡性腫瘤經(jīng)姑息性切除后，癥狀好轉(zhuǎn)者，或經(jīng)化療放療后腫塊縮小，癥狀改善。術(shù)前準(zhǔn)備：一、常規(guī)準(zhǔn)備同常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證：一、診斷性胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證 （1）胸腔積液：A、胸腔積液原因不明，經(jīng)多次胸穿抽液不能確診。C、肺癌合并胸腔積液，明確有無(wú)胸膜轉(zhuǎn)移。E、胸膜病變位于縱隔、橫膈或肺表面，不宜胸穿活檢。G、轉(zhuǎn)移性腫瘤，需明確診斷。B、周?chē)头文[物：經(jīng)X線、CT或B超引導(dǎo)穿刺活檢失敗，不能確診；或考慮肺惡性腫瘤，不能耐受開(kāi)胸手術(shù)，需明確腫瘤病理類(lèi)型，以便為放射治療或化療提供依據(jù)?？v隔腫瘤：活檢可獲病理診斷。二、治療性胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證 （1）惡性胸水（2）膿胸 A、B、C、急性膿胸經(jīng)穿刺或閉式引流后，引流不暢，感染難以控制。慢性膿胸早期，肺表面纖維形成，經(jīng)閉式引流后，肺不能復(fù)張，胸腔殘腔難以消除。C、計(jì)較局限的胸膜轉(zhuǎn)移癌，原發(fā)腫瘤已完全控制，無(wú)其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（4）原發(fā)性肺癌（5）嚴(yán)重肺氣腫：適合肺減容手術(shù)。B、心包填塞：急、慢性填塞。C、縱隔其他良性腫瘤：如心包囊腫等。（2）賁門(mén)失遲緩癥。（1）血、氣胸。（3）胸腔異物。（1）神經(jīng)性血管病變 A、手汗癥。（2）心律失常：先天性QT間期延長(zhǎng)綜合征（3）癌性腹痛：胰頭癌等手術(shù)禁忌證：一、既往有患側(cè)胸部手術(shù)史或胸膜腔感染史，胸膜肥厚粘連嚴(yán)重，胸腔鏡不能進(jìn)入。三、肺功能?chē)?yán)重下降，不能耐受單肺通氣。（2）近期內(nèi)有嚴(yán)重心絞痛發(fā)作。（4）嚴(yán)重的室性心律失常。七、休克患者，經(jīng)輸液、輸血未能緩解。二、30度側(cè)仰臥位；適用前縱隔如胸腺、心包囊腫等手術(shù)。術(shù)后處理：一、術(shù)后常規(guī)處理：同常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)。（2）復(fù)張性肺水腫：控制輸液、給予呼氣末正壓通氣、強(qiáng)心、利尿等。（1）放臵套管的并發(fā)癥：可引起肺實(shí)質(zhì)、肋間神經(jīng)、肋間血管的損傷。（2）器械損傷：選用合適的器械，嚴(yán)格規(guī)范的操作。一旦發(fā)生，應(yīng)積極引流，選用敏感抗生素。第十二節(jié)電視縱隔鏡術(shù)一、縱隔鏡是一種在硬氣管鏡和食管鏡的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的專(zhuān)用于上縱隔探查及活檢的特殊內(nèi)鏡。近年來(lái)電視縱隔鏡的問(wèn)世進(jìn)一步提高這一技術(shù)的安全性和準(zhǔn)確性。這與過(guò)去國(guó)內(nèi)的分區(qū)法有所不同，特別是對(duì)從隔淋巴結(jié)分布最集中的氣管周?chē)M(jìn)行了詳細(xì)的分區(qū)，使之在CT或MRI等檢查上能更準(zhǔn)確的描述其腫大淋巴結(jié)的部位，便于肺癌分期的確定。3．2上述一區(qū)或多區(qū)的淋巴結(jié)腫大，同時(shí)伴有肺部或其他部位病變，經(jīng)痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查和經(jīng)皮肺穿刺或縱隔穿刺檢查等未能明確診斷者。4無(wú)手術(shù)和麻醉禁忌證者。4．2有嚴(yán)重的上腔胸脈壓迫綜合征明顯呼吸困難不能平臥者。4．4有嚴(yán)重的出血性疾病和凝血功能障礙者。五、手術(shù)步驟：標(biāo)準(zhǔn)縱隔鏡檢查術(shù)1．1術(shù)前準(zhǔn)備 ①詳細(xì)了解和記錄病人的現(xiàn)病史、過(guò)去史，注意有無(wú)心肺肝腎等重要器官疾病史；②完成術(shù)前各項(xiàng)必要的常規(guī)檢查：常規(guī)、肝腎功能、兩對(duì)半、心電圖、肺功能、腹部B超、胸部X光片及CT片；③完成術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作：備血、抗生素皮試等，無(wú)需常規(guī)備皮，如可能中轉(zhuǎn)開(kāi)胸應(yīng)按可能的手術(shù)備皮；④檢查各項(xiàng)準(zhǔn)備工作是否完成，尤其是做此項(xiàng)檢查的指征是否明確并應(yīng)向患者家屬交代有關(guān)問(wèn)題。1．3體位平臥位，墊高肩部，頭后仰并偏向右側(cè)，伸直頸部，類(lèi)似甲狀腺手術(shù)的體位。一定要判明確實(shí)進(jìn)入了此閩隙，判斷的標(biāo)準(zhǔn)是用手指可捫及氣管環(huán)并可沿氣骨前向下分離，直于手指可觸及主動(dòng)脈弓后壁等結(jié)構(gòu)。當(dāng)此較間隙疏檢時(shí)，可推進(jìn)于氣管前以有兩側(cè)氣管旁，主動(dòng)脈弓后、弓下、隆凸前及右肺門(mén)處。但當(dāng)病變組織外侵明顯，周?chē)M織粘連甚緊時(shí)，推進(jìn)比較困難，有時(shí)甚至無(wú)法進(jìn)入此間隙?？v隔鏡下止血比較困難，有時(shí)滲血面較寬，孔鏡下無(wú)法鉗夾結(jié)扎止血，使用電凝止血也不易操作，一般采用填塞紗布?jí)浩戎寡蚨谡麄€(gè)操作過(guò)程中應(yīng)小心分離，避免較大的出血。術(shù)畢須認(rèn)真檢查 無(wú)活躍出血后方可關(guān)閉切口。1．7放臵縱隔引流管 在關(guān)閉切口前，應(yīng)放臵縱隔引流管，以引流縱隔內(nèi)的滲血及滲液，減少感染，并可觀察縱隔內(nèi)滲血情況。1．8術(shù)后護(hù)理 大多數(shù)病人術(shù)畢可正常拔管安返病房。對(duì)于一些病人有嚴(yán)重的上腔靜脈壓迫綜合征或腫瘤壓迫氣管明顯呼吸困難較重，術(shù)后拔管困難者，可上呼吸機(jī)協(xié)助呼吸，待平穩(wěn)后再拔管。擴(kuò)大的縱隔鏡檢查術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備及操作要領(lǐng)同標(biāo)準(zhǔn)縱隔鏡檢查術(shù)，只是進(jìn)入縱隔的途徑不同。此路徑同作胸骨正中劈開(kāi)時(shí)分離胸骨后間隙的操作。第一章 胸外科常見(jiàn)疾病診療常規(guī) 432．2經(jīng)左側(cè)胸骨旁第二或第三肋間切口進(jìn)入主動(dòng)脈窗或左肺門(mén)或左前縱隔，顯露主動(dòng)脈窗、左肺門(mén)及左前縱隔的腫大淋巴結(jié)或其他腫物。2．3經(jīng)右側(cè)骨旁第二或第三肋間切口進(jìn)入右肺門(mén)或右前縱隔，主要適應(yīng)于腫瘤主要位于右前縱隔或右肺門(mén)處，經(jīng)氣管前間隙或胸骨后間隙顯露不滿(mǎn)意的患者。一旦發(fā)生大出血，在縱隔鏡下難于止血。有時(shí)縱隔呈凍結(jié)狀態(tài)，開(kāi)胸也難于止血。對(duì)于初期操作者應(yīng)嚴(yán)格選擇病例，先從容易操作的做起，積累一定經(jīng)驗(yàn)后再做較難的病例，避免發(fā)生意外。處理措施是：①吸氧；②對(duì)于較重喉頭水腫或組織間水腫可給地塞米松5－10mg靜脈沖入；③診斷為惡性淋巴瘤或小細(xì)胞未分化癌的患者可靜脈內(nèi)沖入5mg氮芥，15－30分鐘后可明顯緩解，此藥最好在獲取病理組織塊后使用，否則可能影響病理檢查結(jié)果，但遇嚴(yán)重上腔靜脈壓迫綜合征或嚴(yán)重呼吸困難不能平臥無(wú)法接受此項(xiàng)檢查的病人也可在術(shù)前使用；④對(duì)于不能拔管或拔管后又被迫重新插管的患者，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸直至平穩(wěn)后；⑤對(duì)于縱隔積血的病要要立即拆開(kāi)切口清除積血，根據(jù)出血量的大小決定止血措施。它的切口僅相當(dāng)于頸部淋巴結(jié)活檢的切口；其費(fèi)用比胸腔鏡檢查術(shù)低的多，僅相當(dāng)于小切口開(kāi)胸活檢術(shù)；如操作熟練，可在30－60分鐘內(nèi)完成檢查；它最大的優(yōu)點(diǎn)是取材滿(mǎn)意，能 44 胸外科分冊(cè)夠保證病理切片的用材和確保病理診斷的準(zhǔn)確，相當(dāng)于開(kāi)胸活檢，但創(chuàng)傷比開(kāi)胸要小得多。縱隔鏡檢查術(shù)的缺點(diǎn)主要有兩方面，一是需要在全麻下進(jìn)行，類(lèi)似一臺(tái)全麻手術(shù)，在國(guó)內(nèi)許多病人難于接受，從而限制此項(xiàng)檢查的臨床應(yīng)用。第二章胸部手術(shù)前后處理【手術(shù)前處理】(一)詢(xún)問(wèn)病史，完成體格檢查。(二)胸部透視，除完成各種X線檢查外，手術(shù)者應(yīng)爭(zhēng)取在術(shù)前親自為病人透視，取得第一手資料。2．有支氣管、肺部病變者，必要時(shí)可作纖維支氣管鏡檢查。4．某些類(lèi)型的心臟病可作心臟B超、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查等。(五)估計(jì)呼吸功能: 1．了解有無(wú)慢性咳嗽、多痰，反復(fù)呼吸道感染、支氣管哮喘，長(zhǎng)期吸煙，或一般活動(dòng)后氣急。3．X線檢查：有無(wú)肺氣腫，胸膜增厚，膈運(yùn)動(dòng)受限等。5．有心衰者，應(yīng)經(jīng)休息、治療，病情好轉(zhuǎn)后，方可手術(shù)?！臼中g(shù)前準(zhǔn)備】(一)術(shù)前一天洗澡、備皮。(三)術(shù)前24小時(shí)開(kāi)始肌注青、鏈霉素等抗菌素。(五)手術(shù)前12小時(shí)禁食?！臼中g(shù)后處理】(一)手術(shù)后病人床旁(或病室內(nèi))需備有氧氣、吸引器，急救藥品或器械