【正文】 s 類(lèi)癌 Carcinoid tumor 非上皮性腫瘤腺癌Nonepithelial tumors平滑肌瘤 Leiomyoma 脂肪瘤 Lipoma 顆粒細(xì)胞瘤 Granular cell tumor 胃腸間質(zhì)瘤 Gastrointestinal stromal tumor 良性 benign 不確定，惡性?xún)A向 uncertain malignant potential 惡性 malignant平滑肌肉瘤 Leiomyosara 橫紋肌肉瘤 Rhabdomyosara Kaposi肉瘤 Kaposi sara 惡性黑色素瘤 Malignant melanoma 其他 others 繼發(fā)性腫瘤8560/3 8430/3 8200/3 8041/3 8020/38240/38890/0 8850/0 9580/0 8936/18936/0 8936/18936/3 8890/3 8900/3 0140/3胸外科分冊(cè) 食管癌的分期 治療前分期：目前主要應(yīng)用CT和超聲內(nèi)鏡進(jìn)行分期，具體見(jiàn)食管癌的影像檢查。2．N分期標(biāo)準(zhǔn)——區(qū)域淋巴結(jié) Nx：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定； NO：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； NI:l2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N2:36枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N3：≥7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3．M分期標(biāo)準(zhǔn)——遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。食管癌的國(guó)際TNM分期（AJCC 2009）表1 食管鱗狀細(xì)胞癌及其他非腺癌TNM分期TNM 分期 T分期 N分期 M分期 G分期 腫瘤部位0期 Tis N0 M0 G1,X 任何部位 ⅠA期 T1 N0 M0 G1,X 任何部位 ⅠB期 T1 N0 M0 G23 任何部位T23 N0 M0 G1,X 下段，X ⅡA期 T23 N0 M0 G1,X 中、上段T23 N0 M0 G23 下段，X ⅡB期 T23 N0 M0 G23 中、上段T12 N1 M0 任何級(jí)別 任何部位 ⅢA期 T12 N2 M0 任何級(jí)別 任何部位T3 N1 M0 任何級(jí)別 任何部位T4a N0 M0 任何級(jí)別 任何部位ⅢB期 T3 N2 M0 任何級(jí)別 任何部位 ⅢC期 T4a N12 M0 任何級(jí)別 任何部位T4b 任何級(jí)別 M0 任何級(jí)別 任何部位 任何級(jí)別 N3 M0 任何級(jí)別 任何部位 Ⅳ 期 任何級(jí)別 任何級(jí)別 M1 任何級(jí)別 任何部位注：腫瘤部位按腫瘤上緣在食管的位臵界定；x指未記載腫瘤部位胸外科分冊(cè)表2 食管腺癌TNM分期TNM 分期 T分期 N分期 M分期 G分期 0期 Tis N0 M0 G1,X ⅠA期 T1 N0 M0 G12,X ⅠB期 T1 N0 M0 G3 T2 N0 M0 G12,X ⅡA期 T2 N0 M0 G3 ⅡB期 T3 N0 M0 任何級(jí)別 T12 N1 M0 任何級(jí)別 ⅢA期 T12 N2 M0 任何級(jí)別 T3 N1 M0 任何級(jí)別 T4a N0 M0 任何級(jí)別 ⅢB期 T3 N2 M0 任何級(jí)別 ⅢC期 T4a N12 M0 任何級(jí)別 T4b 任何級(jí)別 M0 任何級(jí)別任何級(jí)別 N3 M0 任何級(jí)別 Ⅳ 期 任何級(jí)別 任何級(jí)別 M1 任何級(jí)別注：腫瘤部位按腫瘤上緣在食管的位臵界定；X指未記載腫瘤部位診斷 臨床診斷(低級(jí)別診斷)根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，符合下列之一者可作為臨床診斷吞咽食物時(shí)有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困難，食管造影發(fā)現(xiàn)食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺損或龕影等表現(xiàn)。臨床診斷食管癌病例需經(jīng)病理學(xué)檢查確診。纖維食管鏡檢查刷片細(xì)胞學(xué)或活檢陽(yáng)性。7 鑒別診斷 食管良性狹窄：食管化學(xué)性燒傷或返流性食管炎引起的瘢痕狹窄。鑒別主要靠食管鏡及活檢。 食管憩室：食管中段的憩室常有吞咽障礙、胸骨后疼痛等癥狀，而吞咽 困難較少。 食管結(jié)核：少見(jiàn)，可有吞咽困難，影像學(xué)表現(xiàn)為食管粘膜破壞，鑒別主要靠食管鏡及活檢。食管其他惡性腫瘤如食管肉瘤，臨床表現(xiàn)不易與食管癌鑒別，鑒別診斷依靠X線(xiàn)檢查和食管鏡檢查。8 治療 治療原則臨床上應(yīng)采取綜合治療的原則。對(duì)擬行放、化療的病人，應(yīng)做Karnofsky或ECOG評(píng)分（見(jiàn)附錄C）。 手術(shù)治療胸外科分冊(cè) 手術(shù)治療原則在任一非急診手術(shù)治療前，應(yīng)根據(jù)診斷要求完成必要的影像學(xué)等輔助檢查，并對(duì)食管癌進(jìn)行cTNM分期，以便于制訂全面、合理和個(gè)體化的治療方案。盡量做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除。經(jīng)胸食管癌切除是目前常規(guī)的手術(shù)方法。食管癌完全性切除手術(shù)應(yīng)常規(guī)行區(qū)域淋巴結(jié)切除，并標(biāo)明位臵送病理學(xué)檢查，應(yīng)最少切除11個(gè)淋巴結(jié)以進(jìn)行準(zhǔn)確的分期。食管癌放療后復(fù)發(fā)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般情況能耐受手術(shù)者。2009版新UICC分期中的IIIc～I(xiàn)V期（T4b或N3和M1）相對(duì)手術(shù)禁忌癥包括食管癌伴有穿孔至肺內(nèi)形成肺膿腫，胸下段食管癌出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或頸段食管癌出現(xiàn)腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。 原則應(yīng)在外科、放療科、腫瘤內(nèi)科共同研究和/或討論后決定食管癌患者的治療方案。對(duì)于可能治愈的患者，治療休息期間也應(yīng)予以細(xì)心的監(jiān)測(cè)和積極的支持治療。（）。 治療效果放射治療的療效評(píng)價(jià)參照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附錄D）。急性放射性肺損傷及急性食管炎參照RTOG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附錄E）。如條件允許可用于食管癌患者，并用CT機(jī)來(lái)進(jìn)行放療計(jì)劃的設(shè)計(jì)，確認(rèn)和實(shí)施。 原則必須掌握臨床適應(yīng)證。 治療效果化學(xué)治療的療效評(píng)價(jià)參照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附錄D）。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。內(nèi)鏡下粘膜切除僅限于粘膜癌，而粘膜下癌應(yīng)該行標(biāo)準(zhǔn)食管癌切除術(shù)。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。對(duì)于完全性切除的T3N0M0和T12N1M0患者，術(shù)后行輔助放療可能提高5年生存率。對(duì)于食管腺癌，可以選擇術(shù)后輔助化療。與單純手術(shù)相比較，不推薦術(shù)前化療，術(shù)前放療并不能改善生存率。對(duì)于不能手術(shù)的Ⅲ期患者，目前的標(biāo)準(zhǔn)治療是放射治療，有條件的醫(yī)院可以開(kāi)展同步放化療的研究（含鉑方案的化療聯(lián)合放射治療）。對(duì)于食管鱗癌，不推薦術(shù)后化療。d）Ⅳ期以姑息治療為主要手段，能直接化療者；首選化療，治療目的為延長(zhǎng)生命，提高生活質(zhì)量。化療方案參見(jiàn)化學(xué)治療部分。治療后頭兩年每4個(gè)月1次，兩年后每6個(gè)月1次，直到4年，以后每年1次?？烧`認(rèn)為潰瘍病或胃炎，但按潰瘍或胃炎治療無(wú)效。3．隱性出血是賁門(mén)癌的常見(jiàn)征象。4．腫瘤侵及后腹膜或胰腺時(shí)，有腰背部持續(xù)性疼痛。(二)體格檢查1．早期病人無(wú)陽(yáng)性體征。晚期病人出現(xiàn)惡液質(zhì)。肛門(mén)指診可觸及腫物。(三)輔助檢查1．上消化道X線(xiàn)鋇餐檢查可見(jiàn)胃底、賁門(mén)處粘膜中斷、充盈缺損，胃壁僵硬及食管擴(kuò)張，甚至可見(jiàn)腫瘤軟組織陰影。3．食管拉網(wǎng)法行脫落細(xì)胞檢查，可查到腫瘤細(xì)胞?！局委煛?一)診斷明確、病變局限于賁門(mén)或部分食管下段及胃小彎垂直部、胃體，能夠手術(shù)切除者，應(yīng)予手術(shù)切除上半胃或全胃，重建消化道。(三)不宜手術(shù)治療的病人可考慮化學(xué)藥物治療?！驹\斷】(一)病史: 1．多見(jiàn)于20~40歲中青年。晚期因嚴(yán)重吞咽梗阻，食物反流誤吸入氣管出現(xiàn)咳嗽等呼吸道癥狀。(二)體格檢查：常無(wú)陽(yáng)性體征，病程長(zhǎng)及嚴(yán)重吞咽困難者，可出現(xiàn)消瘦。2．內(nèi)窺鏡檢查：見(jiàn)食管腔擴(kuò)大，賁門(mén)口狹窄，但粘膜光滑，鏡管可通過(guò)，半數(shù)以上病例食管腔內(nèi)食物潴留，1/3病例有食管炎表現(xiàn)(粘膜充血，水腫、糜爛，潰瘍)，少數(shù)可見(jiàn)癌腫，除懷疑癌腫外，不作活檢，以免影響手術(shù)?！局委煛恳?、癥狀輕者，病人可自尋找出使食物能通過(guò)賁門(mén)的辦法，如細(xì)嚼慢咽，食后飲水，以水的重力作用沖壓使積存于食管內(nèi)食物通過(guò)狹窄部，或進(jìn)食時(shí)采取不同體位使食物進(jìn)入胃內(nèi)。二、癥狀重者，施行賁門(mén)肌層切開(kāi)術(shù)及胃底折疊或包繞術(shù)，即經(jīng)胸或經(jīng)腹切口，縱形切開(kāi)食管肌層使粘膜膨出，再將肌層粘膜分離達(dá)食管周經(jīng)的1/2，肌層切開(kāi)長(zhǎng)約810第一章 胸外科常見(jiàn)疾病診療常規(guī) 19 厘米，其中食管下段占4/5，為防止術(shù)后返流性食管炎，將胃底折疊或包繞肌層切開(kāi)后的粘膜膨出部。第五節(jié) 食管裂孔疝【定義】胃的一部分經(jīng)橫膈的食管裂孔凸入胸腔而引起的癥狀。2．嘔吐、反復(fù)咳嗽、嘔血、拉黑糞，燒心。(二)體格檢查：嬰幼兒發(fā)育差及營(yíng)養(yǎng)不良、貧血。2．食管測(cè)壓檢查：食管下括約肌區(qū)壓力下降。4．連續(xù)食管PH監(jiān)測(cè)，食管下段PH【治療】(一)癥狀輕者可口服制酸劑、胃復(fù)安或嗎叮啉減少胃酸，增強(qiáng)食管及胃蠕動(dòng)能力，促進(jìn)胃內(nèi)容物排空，減輕胃返流。胸外科分冊(cè)2．因返流性食管炎引起嘔血，拉黑糞，食管狹窄或癌變。重建食管胃結(jié)合部功能(胃底成角術(shù)或胃底折疊術(shù))。如已出現(xiàn)食管下段狹窄，可先行擴(kuò)張或激光治療，無(wú)效則施行食管部分切除后食管胃吻合術(shù)，食管與胃底側(cè)側(cè)吻合術(shù)或結(jié)腸代食管術(shù)?！驹\斷】(一)病史：早期多無(wú)癥狀，高年患者出現(xiàn)刺激性咳嗽（干咳），痰中帶血 或伴胸痛、反復(fù)同一部位的肺炎，應(yīng)高度懷疑肺癌。3．晚期癥狀：腫瘤外侵或轉(zhuǎn)移合并阻塞性肺炎、肺不張、聲音嘶啞、胸水、上腔靜脈壓迫綜合征，霍納氏綜合征、鎖骨上淋巴結(jié)腫大，肝、骨、腦等臟器轉(zhuǎn)移征象。2．隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)消瘦、乏力，食欲不振、貧血及腫瘤壓迫或轉(zhuǎn)移出現(xiàn)相應(yīng)的體征(見(jiàn)上述病史3)。部分病人有胸膜皺縮?V?宇征，胸腔積液，癌性空調(diào)多為厚壁、偏心性，內(nèi)壁不規(guī)則的空洞。如膈神經(jīng)受第一章 胸外科常見(jiàn)疾病診療常規(guī) 21 累則出現(xiàn)橫膈上抬，運(yùn)動(dòng)緩慢，吸氣時(shí)膈肌上升。3．纖維支氣管鏡檢查：中心型及周?chē)筒∽円牙奂皝喍螘r(shí)可見(jiàn)腫物，支氣管沖洗液及組織刷檢找到癌細(xì)胞，支氣管病變活檢陽(yáng)性者(找到癌細(xì)胞)均可確診。5．鎖骨上、前斜角肌淋巴結(jié)活檢或縱隔鏡縱隔淋巴結(jié)活檢，陽(yáng)性者可確診。7．放射性核素檢查：構(gòu)椽酸67Ga靜脈注射肺掃描陽(yáng)性者有助于肺癌的診斷。全身骨掃描有助于骨轉(zhuǎn)移的診斷。9．血卟琳衍生物一激光檢查：用血卟琳衍生物(HPD)，在4872小時(shí)內(nèi)通過(guò)纖維支氣管鏡用激光刺激，則腫瘤部位能發(fā)射紅色縈光。：接近體表或伴有胸水時(shí)超聲可探及腫瘤邊界輪廓不規(guī)則的低回聲區(qū)，內(nèi)回聲不均勻，并對(duì)胸腔積液有定位和一定的定量作用?！局委熢瓌t】肺癌的治療方案，應(yīng)根據(jù)病人全身健康情況，肺癌的組織學(xué)類(lèi)型，生物學(xué)特性和臨床病期等加以全面分析，然后擬定合理的治療方案，但手術(shù)，放射和化療都有一定的局限性，為獲得滿(mǎn)意的療效，應(yīng)采用適當(dāng)?shù)木C合治療措施。而小細(xì)胞肺癌的治療指征，方案有待臨床實(shí)踐不斷修正完善。)者，包括無(wú)肝、腦、腎上腺、骨等部位轉(zhuǎn)移。(3)無(wú)嚴(yán)重心、肺功能低下或近期內(nèi)心絞痛發(fā)作者。(5)下列病例一般應(yīng)慎作手術(shù)或需作進(jìn)一步檢查治療: ①年邁體弱，心肺功能欠佳者。③小細(xì)胞肺癌除Ⅰ期外，宜先行化癥或放療而后再確定能否手術(shù)治療。(2)經(jīng)各種檢查仍不能排除肺癌者，可行剖胸探查術(shù)，術(shù)中病理切片檢查以定性。(2)根治性切除(R):指原發(fā)癌切除(支氣管殘端無(wú)癌細(xì)胞殘留)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)完全切除干凈。根2(R2)：原發(fā)癌和2站淋巴結(jié)切除者。根4(R4)：原發(fā)癌和4站淋巴結(jié)切除者。(2)肺葉切除術(shù)：對(duì)于孤立周?chē)头伟?，癌局限于一個(gè)肺葉內(nèi)，無(wú)明顯淋巴結(jié)腫大，可行肺葉切除術(shù)。(3)支氣管袖狀肺葉切除和楔形支氣管肺切除術(shù)：右肺上、中葉肺癌，左上葉肺癌，第一章 胸外科常見(jiàn)疾病診療常規(guī) 23 癌瘤位于葉支氣管，且累及葉支氣管開(kāi)口者，可行支氣管袖狀肺葉切除，如末累及葉支氣管開(kāi)口，可行楔形支氣管肺葉切除。(5)隆突切除和重建術(shù)：腫瘤超過(guò)主支氣管累及隆突或氣管側(cè)壁時(shí): A 可作隆突切除重建術(shù)或袖狀全肺切除。(二)放射治療1．術(shù)前放療，用于下列情況:(1)非小細(xì)胞肺癌如術(shù)前估計(jì)瘤體較大手術(shù)難以切除，可作術(shù)前放療，手術(shù)宜在放療后進(jìn)行。(3)有NN2的小細(xì)胞肺癌雖然經(jīng)化療有效，但估計(jì)范圍較大手術(shù)有困難，應(yīng)加術(shù)前放療。(2)術(shù)中因病變侵犯廣泛或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而未能全部清除，估計(jì)有殘留病灶，應(yīng)局部臵金屬標(biāo)記以備術(shù)后放療。(三)化學(xué)藥物治療1．術(shù)前化療，適合于下述情況: 已證實(shí)為小細(xì)胞癌的NN2患者，應(yīng)術(shù)前化療或加放療，爭(zhēng)取獲得手術(shù)指征再考慮手術(shù)與否；對(duì)少數(shù)非小細(xì)胞癌范圍雖廣泛，進(jìn)行化療獲得部分緩解后，也可再爭(zhēng)取手術(shù)治療。(2)非小細(xì)胞肺癌的Ⅱ和Ⅲ期病人術(shù)后應(yīng)作化療。3．對(duì)不宜手術(shù)治療的病人，可采用化療。有腦轉(zhuǎn)移時(shí)可加用環(huán)已亞硝脲；并發(fā)胸腔積液時(shí)，須待胸水排盡后選用卡鉑(或順鉑)，絲裂霉素或環(huán)磷酰胺注入胸腔。5．經(jīng)支氣管動(dòng)脈灌注化療藥物，經(jīng)股動(dòng)脈插入支氣管動(dòng)脈導(dǎo)管，再插入分布于肺癌的支氣管動(dòng)脈，緩慢注入卡鉑(或順鉑)，5氟脲嘧啶，絲裂霉素等藥物，每二周一次，根據(jù)病情灌注2～4次，適用于:(1)不適合手術(shù)及不能耐受手術(shù)的肺癌病人。(四)胸腔熱療針對(duì)伴有惡性胸水的晚期病人，可以達(dá)到減少或消滅胸水，殺滅部分癌細(xì)胞，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命的效果。2．術(shù)前治療，擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)征，縮小手術(shù)范圍。4．高齡、心肺功能差不宜手木者。2．原發(fā)灶已控制的轉(zhuǎn)移性肺癌。(七)免疫治療目前臨床應(yīng)用較多的是非特異免疫治療，如OK43干擾素，短小棒狀桿菌，免疫核糖核酸轉(zhuǎn)移因子，LAK細(xì)胞等，提高機(jī)體免疫功能。【療效標(biāo)準(zhǔn)】(一)治愈1．根治性切除，病人恢復(fù)良好。(二)好轉(zhuǎn)1．姑息性手術(shù)或單純癌切除，癥狀好轉(zhuǎn)者。附:一、1997年國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UIOC）新修訂的肺癌TNM分期 原發(fā)腫瘤（T）TX1：從原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估，或僅在痰或支氣管痰液中證明有癌，影像學(xué)或內(nèi)鏡檢查看不見(jiàn)。：無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)。T1*：腫瘤≤3cm，在葉支氣管或以遠(yuǎn)無(wú)局部侵犯，被肺、臟胸膜包繞。T3：腫瘤可以任何大小，位于主支氣管（距隆突≤2cm）；或伴有累及全肺的肺不張或阻塞性肺炎；侵及胸壁(包括肺上溝瘤)、膈肌、縱隔胸膜或心包。胸外科分冊(cè)NX：不能確定局部淋巴結(jié)受累 N。N2：轉(zhuǎn)移到同側(cè)縱隔和（或）隆凸下淋巴結(jié)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）MX：不能確定有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括同側(cè)非原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)腫瘤結(jié)節(jié)）TNM分期: 0期:（TisN。），1a期:（T1 N。）1b期:（T2 N。）Ⅱa期:（T1 N1 M。T3 N。）Ⅲ