【正文】 滅菌前綁扎，但在做手術(shù)切口前充氣。 3．綁扎部位在上臂上段或大腿上段。 4．止血帶和皮膚之間用軟紗布墊平順地襯墊，止血帶外再用繃帶包扎。 5．止血帶的充氣橡皮管和壓力表置于肩部或髖部。 6．阻斷血流前，須將患肢抬高，用無菌橡皮驅(qū)血帶從肢體遠端向近端繃扎，驅(qū)去肢體內(nèi)血液。 7．阻斷血流的壓力，上肢為250～300mmHg，下肢為350～400mmHg，不宜過高，以免壓傷軟組織。 8．阻斷血流時間應(yīng)在1h以內(nèi)，不可過久，以免發(fā)生缺血壞死或神經(jīng)麻痹。 (四)皮膚滅菌 四肢手術(shù)需由巡回護士協(xié)助支托患肢，直至鋪巾(單)完畢。對上肢手術(shù)，可托住肘部或上臂。也可提起手指，先將手、前臂和上臂皮膚滅菌，然后由助手用無菌紗布墊托起前臂，再作手指皮膚滅菌。對下肢手術(shù)，可用手托起足跟部，或用繃帶將踝部懸在輸液架上，做足、小腿、大腿部皮膚滅菌，然后由助手用無菌紗布墊托起小腿，將繃帶剪斷，再將踝部皮膚滅菌。滅菌范圍與術(shù)前皮膚準備基本相同。現(xiàn)將皮膚滅菌的方法簡述如下。 1．％～3％碘酊，擦手術(shù)區(qū)皮膚，～1min后碘酊即自然干燥。避免碘酊流出需要準備的皮膚范圍，以免灼傷。2．用紗布拭子充分浸透70％乙醇，擦凈皮膚上的碘酊。如滅菌區(qū)很大，需用2～3塊碘酊、乙醇紗布拭子滅菌。涂擦碘酊和乙醇時須由手術(shù)區(qū)向外圍順序涂擦。面部或供皮區(qū)的皮膚滅菌不用碘酊。會陰部手術(shù)的皮膚準備需先用肥皂水擦洗幾次，然后用無菌水沖洗擦干，再用70％乙醇涂搽即可。進行皮膚滅菌時，需注意自己的手不可與病人的皮膚或其他物品碰觸。準備好皮膚后，術(shù)者須將自己的雙手浸泡在乙醇盆內(nèi)，用紗布涂擦2～3min，以確保滅菌。經(jīng)椎弓根脊柱內(nèi)固定術(shù)自1959年Boucher采用長螺釘經(jīng)椎板、椎弓根達椎體固定腰骶關(guān)節(jié)取得成功以來，經(jīng)椎弓根脊柱內(nèi)固定術(shù)已經(jīng)在世界范圍內(nèi)廣泛地應(yīng)用。以椎弓根內(nèi)固定術(shù)為基礎(chǔ)的各種內(nèi)固定器也發(fā)展了起來。目前，有“鋼板與螺釘系統(tǒng)”，如Steffee系統(tǒng)、Roycamille系統(tǒng)以及“桿與螺釘系統(tǒng)”，如CD、CDH、TSRH、isola、USS、Moss Miami等系統(tǒng)。椎弓根螺釘可以固定到脊柱的前中后三柱，固定椎間盤和兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等活動部分。椎弓根內(nèi)固定技術(shù)的優(yōu)點是通過椎弓根將螺釘擰入椎體中，從而起到錨固作用。這種錨固強度足以保證通過短節(jié)段內(nèi)固定裝置上的椎弓根釘與縱向連接棒（板）之間的撐開、加壓等作用力，提供三圍矯正和堅強的內(nèi)固定，恢復(fù)脊柱的正常排列，同時最大限度地保留了脊柱的活動節(jié)段，這是其他任何非椎弓根內(nèi)固定技術(shù)所不能達到的。這些內(nèi)固定方法廣泛地應(yīng)用于治療脊柱畸形、腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷、退行性腰椎病變等各種脊柱疾患，取得了較為理想的療效。目前，經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)已是脊柱外科常用的經(jīng)后路固定脊柱的手術(shù)方法。經(jīng)椎弓根內(nèi)固定手術(shù)的關(guān)鍵是掌握好進針點及進針角度，準確地將螺釘經(jīng)椎弓根擰入椎體。由于脊柱的解剖復(fù)雜，錯誤的進針可導致嚴重的并發(fā)癥，如椎弓根皮質(zhì)破裂或穿透、脊髓及神經(jīng)損傷、深部感染、大血管損傷、硬膜撕裂及腦脊液漏等。為避免并發(fā)癥，骨科醫(yī)師必須對椎弓根的應(yīng)用解剖學充分了解。胸椎椎弓根螺釘技術(shù)由于胸椎解剖的特點，在胸椎置入椎弓根螺釘?shù)陌踩匀允且馉幷摵完P(guān)注的問題，其關(guān)鍵在于安全性。尤其是合并脊柱畸形者，胸椎的椎弓根形狀與大小，椎體的旋轉(zhuǎn)，以及脊髓的位移均有病理變化，胸椎椎弓根螺釘?shù)恼`置有可能造成嚴重的脊髓損傷。（1） 胸椎椎弓根的解剖學參數(shù)及相關(guān)數(shù)據(jù)椎弓根投影在椎體上部，高度比寬度大。椎弓根的內(nèi)側(cè)壁最厚。椎弓根軸的投影點位于關(guān)節(jié)面外緣內(nèi)側(cè)、橫突中線的上方。一般來說，從T1到T12椎弓根內(nèi)傾程度遞減。胸椎的關(guān)節(jié)面與頸椎和腰椎明顯不同，它的方向更偏于冠狀位，其在胸椎屈曲時起到了重要的固定作用。由于胸椎椎弓根的直徑明顯小于腰椎，且橫突變異較大；所以胸椎椎弓根螺釘置入后，穿透皮質(zhì)或皮質(zhì)破裂的發(fā)生率較高，T10以上更為嚴重，對脊髓造成損傷的潛在可能性明顯增高。這除與所使用的螺釘直徑有關(guān)，與進釘點和方向不當也有關(guān)系。T10以上應(yīng)慎用椎弓根固定，如果使用，最好在計算機導航輔助下進行。（2） 胸椎椎弓根螺釘進釘點的定位胸椎椎弓根螺釘進釘?shù)募夹g(shù)標準尚未確定，以下幾種方法比較常用。1. Margel和Roycamille提出以橫突中點水平線與上關(guān)節(jié)突外緣垂線的交點為進釘點。2. Ebraheim提出T1~T2椎弓根中心位于上關(guān)節(jié)突外緣內(nèi)7~8mm，橫突中心上3~4mm；T3~T12位于上關(guān)節(jié)突外緣內(nèi)4~5mm，橫突中心上5~8mm。3. 自下關(guān)節(jié)突中點外側(cè)3mm畫一垂線，自橫突基底部上方1/3處畫一水平線，兩線交點即為進釘點。盡管橫突在腰椎椎弓根定位中是可靠的外標記，但這種關(guān)系在胸椎變化較大，僅有中等程度的可靠性。因此，切除部分椎板，直視下置入椎弓根螺釘也不失為一種安全的旋轉(zhuǎn)。（3） 胸椎椎弓根螺釘?shù)倪M釘角度與深度從T1到T12椎弓根內(nèi)傾角遞減。上胸椎椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈10176。~20176。的內(nèi)傾夾角，中下段胸椎的椎弓根釘應(yīng)與矢狀面呈0176。~10176。的內(nèi)傾夾角。Ebraheim提出TT2椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈30176。~40176。內(nèi)傾夾角，T3~T11呈20176。~25176。，T12呈10176。，水平面上應(yīng)與上下終板平行。胸椎椎弓根從起點沿軸線到達椎體前緣的距離為40~42mm，螺釘一般選擇35~40mm長度。術(shù)中應(yīng)行側(cè)位X線檢查，以螺釘深度不超過椎體前后徑的80%為宜。（4） 胸椎椎弓根螺釘?shù)闹睆竭x擇一般選用的胸椎椎弓根螺釘直徑：T1~~,T6~~，T11~~。（5） 胸椎椎弓根螺釘技術(shù)注意事項在臨床應(yīng)用胸椎椎弓根螺釘技術(shù)應(yīng)注意以下內(nèi)容。1. 術(shù)前周密的檢查和計劃，包括術(shù)前行胸椎椎弓根的CT掃描，以獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，從而指導術(shù)中螺釘?shù)倪x擇、置入方向及深度等。2. 選用適當大小的螺釘，術(shù)中避免使用動力性器械置入螺釘。對于周圍結(jié)構(gòu)不清者，必要時可行部分椎板切除，于直視下置釘。3. 置入螺釘后進行旋轉(zhuǎn)撐開矯正操作時，要用力均勻，分段施加矯正力，避免椎弓根骨折及螺釘拔出。只要按照上述3點去做，就能較好地保證椎弓根螺釘置入的安全。腰椎椎弓根螺釘技術(shù)（1） 腰椎椎弓根螺釘?shù)慕馄蕦W參數(shù)及相關(guān)數(shù)據(jù)準確測定椎弓根的寬度可決定螺釘?shù)闹睆?，使之不但具有最大的抗疲勞能力，而且可完全包容于椎弓根的骨性界限?nèi)，建議用最大直徑的椎弓根螺釘固定，因為螺釘?shù)膹埩退闹睆狡椒匠烧?，扭力和直徑的立方成正比。椎弓根的寬度自L1至L5逐漸增加，但高度卻因人而異。自脊柱后方經(jīng)椎弓根到椎體前緣的距離一般為43~45mm，因此，沿椎體矢狀軸鉆入螺釘?shù)拈L度在腰椎45mm是適宜的。若向前內(nèi)傾斜10176。~15176。鉆入，則螺釘?shù)纳疃瓤稍黾?mm。椎弓根的內(nèi)傾角由L1至L5遞增。通常從胸椎向腰椎方向移動椎弓根的傾斜度會逐漸增加，范圍從0176。~10176。，最大的角度約27176。，位于L5椎體水平。（2） 腰椎椎弓根螺釘進釘點的定位經(jīng)椎弓根內(nèi)固定手術(shù)成敗的關(guān)鍵是螺釘能否準確地經(jīng)椎弓根到達椎體。因此從后路正確地找到椎弓根標志，進而確定螺釘?shù)娜朦c及進針方向極為重要。目前文獻中報道了以下幾種定位方法。1. Roycamille提出以下述2條線的交點為進針點：垂直線為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的延長線，水平線為橫突中軸線。2. Magerl采用的進釘標志為沿固定椎體上關(guān)節(jié)突外緣的垂線與橫突中軸線交點。3. Krag對Magerl方法進行了改進，進釘點較Magerl方法更靠外，其水平線為橫突上2/3與下1/3的交界線。4. “AO”推薦的腰椎椎弓根定位點為上關(guān)節(jié)突外緣的切線與橫突中軸線的交點，該點位于上關(guān)節(jié)突與橫突基底之間的交角處。5. Weinstein建議定位點應(yīng)避免損傷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，以免影響非固定階段的運動，他推薦的進釘點為上關(guān)節(jié)突的外下角，并稱其為“上關(guān)節(jié)突的項部”。6. 單云官的“十字定位法”，L1~L4在上關(guān)節(jié)突的乳突后緣中點畫垂直線，在橫突的副突上方畫水平線，兩線的交點為進釘點；L5的進釘點則在上關(guān)節(jié)突的乳突和橫突副突之間最深處的重點。7. 鄭祖根等提出腰椎定位點為橫突中軸線與上下關(guān)節(jié)面縱向連線的交點。8. 陳耀然提出，L1~L3椎弓根進釘點以相應(yīng)椎骨上關(guān)節(jié)突外下緣交點之下外1mm處為進釘標志，并推薦在T9~T12使用長4cm的螺釘，對于進針角度則強調(diào)矢狀位擰入，與Roycamille所訴一致。9. 人字嵴頂點法，以上關(guān)節(jié)突基底、橫突及椎板外側(cè)緣的交匯點為進釘點，此交匯點類似于“人”字頂部，故稱之為“人字嵴”。以人字嵴頂點為進釘點。無論采用何種定位方法，術(shù)中均用“C”形臂X線機檢查椎弓根螺釘位置是否正確。（3） 腰椎椎弓根螺釘?shù)倪M釘角度與深度椎弓根螺釘進針方向及深度對于正確地擰入螺釘至關(guān)重要，由于各家選擇的進釘點不同，所以進釘角度及深度也不同。Roycamille建議螺釘與椎體上下終板平行擰入椎弓根，螺釘不向內(nèi)側(cè)成角，與矢狀面平行，即“直線朝前”法（straightahead），螺釘進入50%~60%的椎體前后徑的深度。Magerl提出螺釘與椎體終板平行，螺釘與矢狀面呈15176。的夾角，向內(nèi)傾斜經(jīng)椎弓根進釘至椎體前皮質(zhì)下。Krag則提出方向朝內(nèi)上，上界以不穿破上終板為限?！癆O”推薦在腰椎聯(lián)合部，螺釘應(yīng)向中線傾斜5176。，L2~L5則傾斜10176。~15176。單云官提出進釘向內(nèi)側(cè)傾斜2176。~5176。（L1~L4）；L5則向內(nèi)傾斜15176。，進釘深度為40~50mm。以上資料可以看出，不管哪一種定位方法，均以橫突和關(guān)節(jié)突為定位標志，大多數(shù)以橫突中軸線與關(guān)節(jié)突垂線的交點作為定位點。當很土變異、畸形、骨折或缺如時會造成定位標志喪失。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、內(nèi)聚或關(guān)節(jié)突骨折和畸形也會使縱線標志難以確認，這種情況下會造成定位困難，椎弓根螺釘進釘困難、失敗，甚至引起各種各樣的并發(fā)癥。通常情況下，在L1~L3，椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈5176。~10176。的內(nèi)傾夾角；在L4~L5，椎弓根螺釘應(yīng)與矢狀面呈10176。~15176。的內(nèi)傾夾角。在L1~L4，椎弓根螺釘應(yīng)與水平面平行，即垂直脊柱重心線方向；由于L5椎體本身是傾斜的，進入方向應(yīng)向下與水平面呈10176。夾角。腰椎椎弓根螺釘?shù)倪M釘深度一般情況下為40~45mm，行X線側(cè)位檢查，以定位針深度不超過椎體前后徑的80%為宜。（4） 腰椎椎弓根螺釘?shù)闹睆竭x擇。如果有條件，應(yīng)根據(jù)測量相應(yīng)椎弓根CT橫斷面的最窄直徑，所選擇的椎弓根螺釘應(yīng)小于此直徑。骶椎椎弓根螺釘技術(shù)(1) 骶椎椎弓根的相關(guān)數(shù)據(jù)骶骨椎弓根和骶骨翼處的骨量相對較少，因為骶骨為片狀骨，骶骨椎弓根螺釘可以從標準的前內(nèi)側(cè)放心擰入骶骨體或骨岬部，或者從前外方進入骶骨翼。對于任何外側(cè)骶骨螺釘?shù)姆胖?，最重要的是注意防止發(fā)生醫(yī)源性損傷神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。S1椎弓根高度的平均值：左側(cè)為（177。）cm，螺釘不宜穿出椎弓根的上、下緣。骶骨前方的神經(jīng)血管和臟器解剖的特點決定S1螺釘放置時最大的危險可能是損傷腰骶神經(jīng)干、髂內(nèi)靜脈和骶髂關(guān)節(jié)，S1螺釘放置的區(qū)域以前內(nèi)側(cè)最為安全。除非特殊情況，一般不進行S2節(jié)段的固定。（二）骶椎椎弓根螺釘進釘點的定位對于S1由于解剖上的變異，螺釘可以從不同的點、不同的方向進入，主要取決于器械和骨骼的質(zhì)量。在骶椎上不同的位置骨密度有著較大的差異，軟骨下骨最硬，而骶骨側(cè)塊相當疏松，有時甚至是空的。目前，文獻中有諸多后路確定骶骨螺釘進釘點的方法。Edwards以L5S1關(guān)節(jié)突的下緣作為進釘點；Guger將S1上關(guān)節(jié)突的外下緣作為進釘點；Louis則以LS1關(guān)節(jié)和第1骶后孔的外緣作為進釘點；Stefee提出進釘點在S1上關(guān)節(jié)突的下緣。國內(nèi)有學者提出S1的進釘點在冠狀位為S1上關(guān)節(jié)突下緣水平線與上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣的交點，而斜位和矢狀位進釘點為關(guān)節(jié)面下緣水平線與關(guān)節(jié)外側(cè)緣外1~3mm的垂線交點。亦有學者應(yīng)用“5點”和“7點”法，S1上關(guān)節(jié)突恒定存在，將其關(guān)節(jié)面視為表盤，分為12點，7點作為左側(cè)S1進釘點，5點作為右側(cè)S1進釘點。（3） 骶椎椎弓根螺釘?shù)倪M釘角度與深度由于進釘點的選擇不同，造成進釘?shù)慕嵌取⑸疃纫膊幌嗤?。Edwards提出進釘要求在水平面上應(yīng)指向L5棘突的方向，而在矢狀面沒有提及角度；Guyer則提出向內(nèi)側(cè)成25176。；Louis則提出向外側(cè)呈35176。~45176。，釘端指向骶髂關(guān)節(jié)；Stefee提出在橫斷面和矢狀面的角度均為0176。5點和7點進釘方法提出釘尾與正中矢狀面呈0176?；蛳騼?nèi)側(cè)偏斜10176。時，即內(nèi)偏角度在0176。~10176。時，應(yīng)在矢狀面上與骶骨上面平行。這種進釘方法，骶骨螺釘既可以與上位螺釘方向保持一致，又可以使釘尾在適當位置，橫斷面及X線片可以看出，此種進釘不進入骶管，還可以避開髂后上棘的阻擋，也符合生物力學要求。骶骨螺釘釘尾與上位的LL5螺釘?shù)姆较蛳嗖钌踹h，上下位螺釘順應(yīng)性差